Linee guida terapeutiche urologiche - D. MARCHIORI

LINEE GUIDA UROLOGICHE
TERAPIA DEL RCC
Dr. Debora Marchiori
Clinica Gynepro Medical
Bologna
COSA SONO LE LINEE GUIDA….
BIGNAMI
ENCICLOPEDIA
SANTO PROTETTORE
Sono delle raccomandazioni di
comportamento clinico relative ad un
quesito diagnostico-terapeutico
A COSA SERVONO LE LINEE GUIDA….
Servono a fornire un supporto basato
sulle evidenze alla esperienza del
medico nelle decisioni cliniche
COSA SONO LE LINEE GUIDA….
Raccomandazioni derivate da un processo di
revisione sistematica della letteratura;
Valutano il rapporto beneficio/danno;
Assistono il medico nella decisione clinica;
MA….
Esistono diverse linee guida per la stessa
patologia;
Non tutte le linee guida sono uguali;
Non tutte le linee guida forniscono le
stesse informazioni;
COME INTERPRETARLE ?
METODOLOGIA
Le linee guida sono raccomandazioni fondate sugli studi disponibili:
La qualità di uno studio condotto su un determinato argomento, e quindi il
livello della prova di efficacia, risiede nel minimizzare i bias e nella capacità
di poter generalizzare un risultato
VALUTAZIONE dei LIVELLI di EVIDENZA:
NCCN Categories of evidence and consensus
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence
SIGN
Ecc…
Le raccomandazioni vengono quindi graduate in classi PER FORZA DI
RACCOMANDAZIONE, generalmente indicate con le lettere maiuscola A, B, C, D.
MA…
Formulazione di un quesito clinico con scelta e valutazione formale
degli outcome ad esso correlati;
Valutazione sistematica della letteratura scientifica e della qualità
delle prove reperite;
Valutazione di benefici e rischi associati all’intervento considerando
le preferenze dei pazienti, la fattibilità e l’impiego di risorse
necessario;
Definizione formale della forza della raccomandazione;
Valide
Le più usate dagli oncologi
ma…
Non chiara l’esaustività e la sistematicità del processso di
revisione
Livello di evidenza non è adeguato alla quantità delle
evidenze
La qualità dell’evidenza non è separata dalla forza della
raccomandazione
Oxford Centre for Evidence-based
Medicine Levels of Evidence
( marzo 2009)
Valide
Le più usate dagli urologi
ma…
La forza della raccomandazione è basata solo sulle evidenze
Nessun dato sul rapporto rischio beneficio
livello delle prove di efficacia e la forza delle raccomandazioni
SPESSO SONO CONSEGUENTI
Linee guida
TUMORI del RENE
Edizione 2013
Linee guida
TUMORI del RENE
Edizione 2013
QUALITA’ delle EVIDENZE
FIDUCIA della QUALITA’
dell’’EVIDENZA
Linee guida
TUMORI del RENE
Valide
Edizione 2013
Le più usate dagli oncologi
ma…
La forza della raccomandazione è basata sulle evidenze
Dati relativi al rapporto rischio/beneficio
GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF THE CLINICAL STAGE 1 RENAL MASS
Panel Members: Andrew C. Novick, MD, Chair; Steven C. Campbell, MD, PhD, Co-Chair; Arie
Belldegrun, MD; Michael L. Blute, MD; George Kuoche Chow, MD; Ithaar H. Derweesh, MD; Jihad H. Kaouk,
MD; Raymond J. Leveillee, MD, FRCS-G; Surena F. Matin, MD; Paul Russo, MD; Robert Guy Uzzo, MD
H LE
M LE
H /M LE ma R/B
bilanciato /non
chiaro
Valide
Non sono le più usate dagli urologi
ma…
La forza della raccomandazione è basata sulla valutazione
complessiva delle evidenze su un determinato quesito e non
sulla qualità dei singoli studi
la raccomandazione viene formulata sulla base della qualità
delle evidenze e l’opinione del panel sul rapporto
rischio/beneficio
PREMESSA
STADIO del RCC e RUOLI:
LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: Eau ed.2013
Indicazioni:
NEFRECTOMIA parziale vs radicale
Assenza di studi di qualità
Studi clinic ben fatti ; no
RCT
LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato:
AIOM ed.2013
Indicazioni:
NEFRECTOMIA parziale vs radicale
LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: Eau ed.2013
TECNICHE:
NEFRECTOMIA RADICALE laparoscopica vs open
assenza di studi di qualità
LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: AIOM ed.2013
TECNICHE:
NEFRECTOMIA RADICALE laparoscopica vs open
LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: Eau ed.2013
TECNICHE:
NEFRECTOMIA PARZIALE laparoscopica vs open
assenza di studi di qualità
LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: AIOM ed.2013
Tecniche:
NEFRECTOMIA PARZIALE laparoscopica vs open
NEFRECTOMIA PARZIALE laparoscpica classica vs robotica
LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato / localmente avanzato :
Eau ed.2013
Indicazioni:
SURRENALECTOMIA
assenza di studi di qualità
LINFOADENECTOMIA ESTESA
studi di buona qualità
di cui almeno 1 RTC
LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato / localmente avanzato
AIOM ed.2013
SURRENALECTOMIA
LINFOADENECTOMIA
LINEE GUIDA trattamnto : Eau /AIOM ed.2013
( RCC localizzato non candidato alla chirurgia )
Indicazioni:
SORVEGLIANZA ATTIVA
assenza di studi di qualità
LINEE GUIDA trattamento: Eau /AIOM ed.2013
( RCC localizzato non candidato alla chirurgia )
Indicazioni:
TERAPIE ABLATIVE
assenza di studi di qualità
LINEE GUIDA trattamento:
Eau /AIOM ed.2013 ( RCC avanzato )
Indicazioni:
NEFRECTOMIA CITORIDUTTIVA
studi di buona qualità di
cui almeno 1 RTC
LINEE GUIDA trattamento:
Eau /AIOM ed.2013 ( RCC avanzato )
Indicazioni:
METASTASECTOMIA
assenza di studi di qualità
Do Clinical Practice Guidelines Contribute to Better
Patient Care?
evidence-based medicine isn't necessarily the best medicine;
guidelines can be very successful when they address more
controversial topics, because those are the issues where you're likely
to have more variability in opinions;
no CPG is perfectly suited for any patient, nor is any patient a perfect
fit for a practice guideline;
never forget to be a doctor, to emphasize clinical judgment, and to
pay attention to the individual patient.
MEDSCAPE Oncology: An Expert Interview with Drs. Joseph O. Jacobson and Antonio C. Wolff
LINEE GUIDA PER IL FOLLOW UP DEL
PAZIENTE
DAL PUNTO DI VISTA DELL’UROLOGO
Dr. Debora Marchiori
Clinica Gynepro Medical
Bologna
PREMESSA
follow up nei pazienti sottoposti a chirurgia permette:
1. valutazione delle complicanze post operatorie;
2. monitoraggio funzionalità renale;
3. monitoraggio della recidiva;
Timing non definito
Setting non definito
Non trial clinici ma solo follow up a lungo termine
APPROCCIO RISK ADAPTED
NO DATA ON TIMING….!!!
Linee guida
TUMORI del RENE
Edizione 2013
No raccomandazioni
Follow up basati sul rischio
Nessun dato confermato con RCT
sulla durata ottimale del follow up
Legenda:
S: standard; R:reccomandation;
E.O: expert opinion; O: option;
CL.P; clinical principle
Follow-Up Measure
Radical or Partial Nephrectomy
CL.P
Physical Exam and History
•
History & physical exam directed at detecting signs/symptoms of metastatic spread or local recurrence
Laboratory Testing
•
•
•
Basic laboratory testing to include BUN/creatinine, UA and eGFR;
CBC, LDH, LFTs, ALP and calcium level tests may be used at the discretion of the physician; E.O.
Progressive renal insufficiency should prompt a nephrology referral
•
Acute neurological signs should prompt neurologic cross sectional (CT or MRI) scan1 of the head or spine based on
localized symptomatology
•
Elevated ALP, clinical symptoms such as bone pain, and/or radiographic findings suggestive of a bony neoplasm
should prompt a bone scan;
A bone scan should not be performed in the absence of these symptoms
CNS Scan
S;A.
Bone Scan
R; C
•
Follow-Up Measure
Low Risk
Partial Nephrectomy—Obtain a baseline abdominal scan1 (CT or
E.O. MRI) within three to twelve months following surgery;
• If the initial postoperative scan is negative, abdominal
imaging2 (US, CT OR MRI) may be performed yearly for
O; C three years based on individual risk factors
Moderate to High Risk
•
Abdominal Scan1/Imaging2
Radical Nephrectomy—Patients should undergo abdominal O;
E.O. imaging2 (US, CT or MRI) within three to twelve months
following renal surgery;
• If the initial postoperative imaging is negative, abdominal
imaging2 beyond twelve months may be performed at the
O; C
discretion of the clinician
Chest Imaging/scan
•
R; C
Obtain a yearly chest x-ray for three years and only as
clinically indicated beyond that time period
R; C
C
•
•
•
•
1In
to e c h
nt ext of oti s dscume nt, “ can” hdictates tfs e u e h
ro CT
I o M
R.
A baseline abdominal scan1 (CT or MRI) within
three to six months following surgery with
continued imaging2 (US, CT or MRI) every six
months for at least three years and annually
thereafter to year five.
Imaging2 beyond five years may be performed at
the discretion of the clinician.
Perform site specific imaging as symptoms
warrant.
Obtain a baseline chest scan (CT) within three to
six months following surgery with continued
imaging3 (CXR or CT) every six months for at least
three years and annually thereafter to year five.
Imaging3 beyond five years is optional and should
be based on individual patient characteristics and
tumor risk
h factors
FOLLOW del RCC e RUOLI:
PRIMA
UROLOGO
ONCOLOGO MEDICO
PAZIENTE
METASTATICO
Martedì 24 giugno 11.30-12.30 :
Spazio siuro giovani
- I "mai più" e i "mai più senza" nel percorso
diagnostico terapeutico dei tumori del rene: report
dell'evento Young Specialist in Renal Care -

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