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3 TERAPIA DEL PAZIENTE CON INFEZIONE DA HCV GENOTIPO 1 NON TRATTATO
PRECEDENTEMENTE
Nei pazienti con epatopatia cronica compensata da HCV genotipo 1 mai sottoposti a trattamento
antivirale, le combinazioni terapeutiche ad oggi disponibili in Italia, ed in grado di garantire risultati
soddisfacenti in termini di risposta virologica sostenuta, comprendono regimi di terapia a base di
Interferone Peghilato (PegIFN) e Ribavirina (RBV) da soli (in pazienti con elevata probabilità di
SVR), o in combinazione con inibitori di prima generazione della proteasi virale NS3/NS4a quali
Telaprevir (TVR) o Boceprevir (BOC). Nel prossimo futuro potrà essere disponibile l’inibitore della
polimerasi virale NS5B come il Sofosbuvir (SOF), e l’inibitore di seconda generazione della
proteasi virale NS3/NS4a come il Simeprevir (SMV). Nei pazienti in cui sia controindicato un
trattamento a base di interferone potrà essere utile una terapia di combinazione di SOF con SMV
con o senza RBV.
Stadio di
malattia
Regime terapeutico
Durata della
terapia
SVR
(%)
N°
pazienti
trattati
(settimane)
PegIFN+RBV
48
57
333
PegIFN+RBV*
48
83
135
67
668
75
342
PegIFN+RBV+BOC
PegIFN+RBV+TVR
Non cirrotico
28 o 48
24 o 48
PegIFN+RBV+SOF
12
92
273
SOF+RBV
24
12
73
84
33
25
PegIFN+RBV+SMV
24
81.9 460
12
100
7
12
93.7
16
24
100
6
24
94.1
17
SOF+SMV^
SOF+SMV+RBV^
SOF+SMV^
SOF+SMV+RBV^
Linee di indirizzo AISF – HCV, Giugno 2014
Referenze
Manns MP, et al. Lancet.
2001;358:958-965.
Thompson A,
Gastroenterology
2010;139:120-129.
Poordad F, NEJM
2011;364:1195-206
Jacobson IM,
NEJMed 2011;364:240515
Lawitz E., NEJM 2013;
368:1878-87
Osinusi A, JAMA 2013
Gane E, NEJM 2013
Jacobson I, et al EASL
2013 & Manns MP et al,
EASL 2013
Lawitz E., et al EASL
2014
Lawitz E., et al EASL
2014
Lawitz E., et al EASL
2014
Lawitz E., et al EASL
2014
4 PegIFN+RBV
48
44
136
PegIFN+RBV"
48
88
8
41
24
62
21
PegIFN+RBV+BOC
PegIFN+RBV+TVR
Cirrotico
*
"
°
^
ç
48
48
PegIFN+RBV+SOF
12
79
54
SOF+RBV°
24
38
13
PegIFN+RBV+SMV
24
60.4
48
SOF+SMVç
12
85.7
7
SOF+SMV+RBVç
12
90.9
11
SOF+SMVç
24
100
10
SOF+SMV+RBVç
24
92.3
13
Manns MP, et al. Lancet.
2001;358:958-965.
Thompson A,
Gastroenterology
2010;139:120-129.
Poordad F, NEJM
2011;364:1195-206
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368:1878-87
Osinusi A, JAMA
2013
Jacobson I, et al EASL
2013 & Manns MP et al,
EASL 2013
Lawitz E., et al EASL
2014
Lawitz E., et al EASL
2014
Lawitz E., et al EASL
2014
Lawitz E., et al EASL
2014
Riferito a pazienti F0-F2 ed applicabile se RVR
Riferito a pazienti F3-F4 ed applicabile se RVR
Riferito a pazienti F3-F4
Riferito a pazienti F3 naive e non responder considerati insieme
Riferito a pazienti naive e non responder considerati insieme
Dai dati riportati in tabella relativi a schedule, efficacia e profilo di sicurezza dei differenti regimi
terapeutici, si evince come sia possibile ottenere una SVR in una elevata proporzione di pazienti.
Appare inoltre rilevante sottolineare come:
a) nei pazienti non cirrotici tutti i regimi valutati hanno un buon profilo di efficacia e di sicurezza;
b) nei pazienti con cirrosi epatica compensata e senza ipertensione portale, e quindi con una forte
indicazione al trattamento, i dati di efficacia e di sicurezza con l’utilizzo dei farmaci antivirali ad
azione diretta e derivanti dagli studi registrativi appaiono discreti ma andrebbero comunque
interpretati con cautela in considerazione del piccolo numero di pazienti arruolati. A tale proposito,
gli studi di real-life su TVR e BOC, per quanto eseguiti su coorti di pazienti con cirrosi epatica e
talvolta con ipertensione portale e/o in classe B di Child, hanno fornito ulteriori dati su efficacia e
sicurezza di tali farmaci. Dati simili relativi a strategie terapeutiche a base di PegIFN/RBV e SOF o
SMV non sono ancora disponibili;
c) il sottotipo virale di HCV, per quanto non influenzi in modo significativo i tassi di risposta a
PegIFN e RBV, interferisce con la risposta a triplice terapia. Sono infatti riportati tassi di SVR più
elevati nei genotipi 1b rispetto agli 1a in trattamenti a base di TVR o BOC, e più elevati nei genotipi
1a rispetto agli 1b in trattamenti a base di SOF. Per quel che riguarda SMV i tassi di risposta nella
Linee di indirizzo AISF – HCV, Giugno 2014
5 combinazione con PegIFN e RBV sono considerevolmente più bassi nei pazienti genotipo 1a con il
polimorfismo Q80K nella proteasi N3/4A. Nella combinazione con Sofosbuvir la presenza della
mutazione Q80K pur associandosi ad un tasso di risposta numericamente inferiore non sembra
influenzare la risposta terapeutica. Pertanto l’identificazione di tale mutazione non è mandatoria, ma
è consigliata, prima del trattamento con Simeprevir in combinazione con Sofosbuvir, soprattutto nei
pazienti cirrotici;
d) i dati relativi al regime IFN free con SOF e RBV vanno interpretati con estrema cautela alla luce
del piccolo numero di pazienti finora trattati, e dei tassi di SVR. Questa considerazione vale
soprattutto per i pazienti con fibrosi avanzata nei quali il tasso di SVR è del 38% nei 13 pazienti
trattati. Pertanto tale regime va considerato solo in pazienti con controindicazioni all’IFN, in cui la
terapia antivirale sia fortemente indicata, e laddove vi siano controindicazioni al o non disponibilità
del SMV da usare in combinazione con SOF;
d) i dati relativi al regime IFN free con SOF e SMV, per quanto ottenuti su un piccolo numero di
pazienti appaiono molto incoraggianti soprattutto per pazienti con controindicazioni a regimi a base
di IFN. I dati ad oggi disponibili suggeriscono la non inferiorità di un regime terapeutico di 12
rispetto a 24 settimane, mentre non sono in grado di chiarire se la ribavirina possa incrementare
l’efficacia della terapia in alcuni sottogruppi di pazienti;
e) I tassi di SVR riportati per regimi con differenti farmaci non sono fra loro direttamente
confrontabili in quanto relativi a studi differenti e non ad un unico studio randomizzato.
KeyPoints: Dai dati fino ad ora disponibili, gli schemi terapeutici PegIFN+RBV+SOF e PegFN+RBV+SIM nei pazienti senza controindicazioni all’IFN, e nei pazienti con controindicazioni all’IFN, SOF+SMV si candidano come quelli con probabilità di SVR elevate ed effetti collaterali e durata del trattamento ridotti rispetto alle terapie ora disponibili. Nel paziente Genotipo 1a che presenta la mutazione Q80K, non è raccomandabile un trattamento a base di Simeprevir in associazione con PegIFN+RBV. In attesa della disponibilità dei farmaci, si consideri che:  I pazienti Genotipo 1 naive con elevata probabilità di guarigione (fibrosi lieve/moderata, IL28 CC, bassa carica virale e RVR) beneficiano di terapia duplice con PegIFN+RBV.  I pazienti naive che non raggiungono una RVR, o i pazienti con fibrosi significativa (F2‐F3)/cirrosi compensata trovano indicazione a triplice terapia con PegIFN+RBV+PI (BOC/TVR).  I pazienti con fibrosi F0/F1 possono essere “differiti”, mantenendo però uno stretto monitoraggio del paziente per valutare un’eventuale evoluzione /progressione della malattia epatica. Linee di indirizzo AISF – HCV, Giugno 2014

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