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IN QUESTO NUMERO:
Presentazione
Focus on…
Dalla Letteratura internazionale
alla pratica clinica
A cura di Giorgio Guarnera
Update sulle ultime Linee Guida
Internazionali sulla malattia
venosa cronica
A cura di Claudio Allegra
Update della terapia laser
(EVLT) per la cura delle varici
degli arti inferiori
V. Aversano
EVRF–fCare Systems®: nuova
metodica a radiofrequenze nella
patologia varicosa
S. Zan, L. Contessa, G. Varetto
Percorso del paziente con
malattia venosa cronica dal
medico di medicina generale
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Giuseppe Maria Andreozzi
Pier Luigi Antignani
Alessandro Apollonio
Guido Arpaia
Ugo Baccaglini
Pier Antonio Bacci
Michele Ballo
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Salvino Bilancini
Ferdinando Binaghi
Corradino Campisi
Lucio Capurso
Anita Carlizza
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Marco Ciccone
Leonardo Corcos
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Giuseppe Genovese
Maurizio Guerrini
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Massimo Lucchi
Marzia Lugli
Oscar Maleti
Sergio Mancini
Fabrizio Mariani
Sandro Michelini
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Giovanni Mosti
Salvatore Novo
Enrico Oliva
Augusto Orsini
Carlo Pagnan
Domenico Palombo
Luciano Pedrini
Mario Pescatori
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Giuseppe Pollari
Carlo Pratesi
Camillo Riccioni
Daniele Righi
Lanfranco Scaramuzzino
Carlo Setacci
Lorenzo Tessari
Adriana Visonà
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Vol. 14 N. 0
2013
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via Luca Passi, 85
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Sped. Abb. Post. - 70% - Filiale di Cuneo
Vice-Direttore di Redazione
Giorgio Guarnera
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10DN007FO Depositato presso l’AIFA il 10/06/2010
Direttore di Redazione
Claudio Allegra
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dall’Ufficio proprietà letteraria, artistica e
scientifica della Presidenza del Consiglio dei
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NORME PER GLI AUTORI
La rivista Flebologia Oggi pubblica articoli scientifici
di vasto interesse su argomenti di clinica e terapia
medica e chirurgica della malattia venosa. I contributi
possono essere redatti come editoriali, articoli originali,
reviews, casi clinici, note di tecnica, note di terapia,
nuove tecnologie, articoli originali brevi, articoli
speciali, lettere alla direzione. I lavori in lingua italiana
devono essere inviati in triplice copia (incluse figure
anche a colori e tabelle con relative didascalie) alla
Redazione della rivista:
Flebologia Oggi c/o Servier Italia - Via Luca Passi,
85 - 00166 Roma.
Tutto il materiale iconografico deve essere originale.
L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere
corredata da permesso dell’Editore.
La rivista recepisce i principi presentati nella
Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le
ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte
in conformità ad essi.
La rivista recepisce altresì gli International Guiding
Principles for Biomedical Research Involving Animals
raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le
ricerche su animali siano condotte in conformità ad essi.
Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente
dichiarazione firmata da tutti gli Autori: «I sottoscritti
Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore alla
rivista Flebologia Oggi, nella eventualità che il loro
lavoro sia pubblicato sulla stessa rivista. Dichiarano
inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro è stata
eseguita nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki e
dei Principi internazionali che regolano la ricerca sugli
animali».
Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga
sottoposto all’esame del Comitato Editoriale e della
Segreteria di Redazione e in caso di accettazione, a
revisione del Comitato Editoriale.
A tutti sarà dato cenno di ricevimento.
La correzione delle bozze di stampa dovrà essere
limitata alla semplice revisione.
Le bozze dovranno essere rispedite entro 15 giorni al
Direttore di Redazione della Rivista:
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In caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà
correggere d‘ufficio le bozze in base all’originale
pervenuto.
GLI ARTICOLI SCIENTIFICI POSSONO ESSERE
REDATTI NELLE SEGUENTI FORME
Articolo scientifico. Deve portare un contributo
originale all’argomento trattato. Sono ammesse da
6 a 10 pagine di testo dattiloscritto e 20 citazioni
bibliografiche (ad eccezione per le reviews). L’articolo
deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione,
materiali e metodi, risultati, discussione, conclusioni.
Caso clinico. Descrizione di casi clinici di particolare
interesse (senza alcun riferimento all’utilizzo di farmaci).
Sono ammesse da 4 a 6 pagine di testo dattiloscritto
e 20 citazioni bibliografiche. L’articolo deve essere
suddiviso nelle sezioni: introduzione, caso clinico o
casistica clinica, discussione, conclusioni.
Nota di tecnica. Descrizione di una nuova tecnica
o di modifiche di tecniche già in uso. Sono ammesse
da 6 a 10 pagine di testo dattiloscritto e fino ad un
massimo di 20 citazioni bibliografiche. L’articolo può
essere suddiviso in sezioni a discrezione dell’Autore.
Nota di terapia. Presentazione e valutazione di
farmaci. Sono ammesse da 6 a 10 pagine di testo
dattiloscritto e fino ad un massimo di 20 citazioni
bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle
sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati,
discussione, conclusioni.
Nuove tecnologie. Presentazione e valutazione di
nuove attrezzature. Sono ammesse da 6 a 10 pagine
di testo dattiloscritto e fino ad un massimo di 20
citazioni bibliografiche.
PREPARAZIONE DEL MANOSCRITTO
L’articolo dovrà essere presentato con spaziatura
doppia con margini di almeno 2,5 cm su cartelle del
formato 210×297 stampato su un solo lato del foglio.
Il lavoro deve essere articolato nelle seguenti
sezioni:
Pagina di titolo
- Titolo conciso, senza abbreviazioni
- Nome, Cognome e firme degli Autori
- Istituto e Università o Divisione e Ospedale di
appartenenza ciascun Autore
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- Nome, indirizzo e numero telefonico dell’Autore al
quale devono essere inviate la corrispondenza e le
bozze di stampa
- Dati di eventuali Congressi ai quali il lavoro sia già
stato presentato
- Ringraziamenti
- Sommario
- Parole chiave
Testo
Il testo deve essere composto da:
Introduzione
Illustrante lo stato attuale delle conoscenze
sull’argomento trattato e lo scopo della ricerca.
Materiali e metodi
Descrivere chiaramente i soggetti sottoposti a
osservazioni o a esperimento (pazienti o animali
da esperimento, inclusi i controlli). Identificare
metodologie, impianti (nome e indirizzo del costruttore,
tra parentesi) e procedure con dettaglio sufficiente a
per mettere ad altri studiosi di riprodurre i risultati.
Menzionare le metodologie già definite, incluse quelle
statistiche; menzionare e fornire brevi descrizioni
circa metodologie che sono state pubblicate ma
non sono ben conosciute: descrivere metodologie
nuove o modificate in modo sostanziale: giustificare
il loro utilizzo e valutarne i limiti. Di tutti i farmaci
si deve citare nome generico, dosaggio e vie di
somministrazione. I nomi commerciali dei farmaci
vanno citati tra parentesi. Unità di misura, simboli,
abbreviazioni devono essere conformi agli standard
internazionali. Le misure di lunghezza, altezza, peso e
volume dovrebbero essere riportate in unità del sistema
metrico (metro, chilogrammo, litro) o in loro multipli
decimali. Le temperature dovrebbero essere espresse
in gradi Celsius. Le pressioni in millimetri di mercurio
o centimetri d’acqua. Tutte le misurazioni ematologiche
e di chimica clinica dovrebbero essere espresse in
unità del sistema metrico nei termini dell’International
System of Units. Si scoraggia l’uso di simboli e sigle
poco comuni. Essi vanno comunque spiegati alla prima
apparizione nel testo.
Risultati
I risultati vanno riportati sotto forma di tabelle e
grafici eventualmente elaborati statisticamente, con
una presentazione concisa nel testo.
Discussione e conclusioni
Commento sui risultati con eventuale confronto con i
dati della letteratura. Bisogna inoltre definire il loro
significato ai fini della pratica clinica e, della ricerca
sperimentale. L’argomentazione logica deve essere
rigorosa ed attenersi ai dati sperimentali.
Bibliografia
La bibliografia, che deve comprendere i soli Autori
citati nel testo, va numerata con numeri arabi in ordine
consecutivo di prima citazione nel testo. Il richiamo
delle voci bibliografiche nel testo deve essere fatto
con numeri arabi posti tra parentesi. La bibliografia
deve essere citata nello stile standardizzato approvato
dall’International Committee of Medical Journals Editors.
Riviste. Per ogni voce si devono riportare il cognome
e l’iniziale del nome degli Autori (elencare tutti gli
Autori sino a sei, se sette o più elencare soli i primi sei
nomi seguiti da: et al.), il titolo originale dell’articolo, il
titolo della rivista (attenendosi alle abbreviazioni usate
dall’Index Medicus), l’anno di pubblicazione, il numero
del volume, il numero di pagina iniziale e finale.
Nelle citazioni bibliografiche seguire attentamente la
punteggiatura standard internazionale.
(Esempio: Sutherland DE, Simmons RL. Intracapsular
technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol
Obstet 1978;146:951-2).
Libri e Monografie. Per pubblicazioni non periodiche
dovranno essere indicati i nomi degli Autori, il titolo,
l’edizione, il luogo di pubblicazione, l’editore e l’anno
di pubblicazione.
(Esempio: Rossi G. Manuale di otorinolaringoiatria.
IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1987).
Tabelle
Ogni tabella deve essere presentata, in foglio separato,
correttamente dattiloscritta, preparata graficamente
secondo lo schema di impaginazione della rivista,
numerata in cifre romane, correlata da un breve titolo.
Eventuali annotazioni devono essere inserite al piede
della tabella e non nel titolo. Le tabelle devono essere
richiamate nel testo.
Figure
Le fotografie devono essere inviate sotto forma di
nitide copie su carta. Esse devono riportare sul retro
un’etichetta che indichi la numerazione in cifre arabe,
il titolo dell’articolo, il nome del primo Autore.
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Focus on…
Dalla Letteratura internazionale alla pratica
clinica
A cura di Giorgio Guarnera
Update sulle ultime Linee Guida Internazionali
sulla malattia venosa cronica
A cura di Claudio Allegra
Update della terapia laser (EVLT) per la cura
delle varici degli arti inferiori
V. Aversano
EVRF–fCare Systems®: nuova metodica a
radiofrequenze nella patologia varicosa
S. Zan, L. Contessa, G. Varetto
Percorso del paziente con malattia venosa
cronica dal medico di medicina generale
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n giornale di Flebologia on-line può essere considerato, ad una prima valutazione un po’ troppo immediata e superficiale, come qualcosa di ripetitivo, già visto.
Ma a pensarci bene, la routine è il principale rischio di tutto ciò che attiene alla Flebologia: troppi atti vengono spesso compiuti seguendo
abitudini consolidate, senza revisioni critiche. D’altra parte bisogna evitare di cadere nell’eccesso opposto della ricerca ad oltranza dell’innovazione, forzando indicazioni e atteggiamenti terapeutici.
Studio ed esperienza, riflessione e confronto dovrebbero essere le guide del nostro agire clinico.
In questo contesto si pone questa proposta editoriale, che da una parte offre una periodica rilettura dei principali articoli apparsi nella Letteratura Internazionale dall’altra dà voce ad esperienze che nascono dalla realtà clinica di ogni giorno e sono focalizzate su aspetti molto
pratici e proprio per questo sempre attuali
La formula on-line, agile e moderna, permette in tempo reale di cogliere un suggerimento e uno spunto di riflessione.
Confidiamo che questa formula si riveli vincente e costituisca una occasione importante di cammino comune e di arricchimento culturale
reciproco.
PRESENTAZIONE
Buona lettura a tutti
Claudio Allegra Giorgio Guarnera
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Focus on…
Dalla Letteratura internazionale alla pratica clinica
A cura di Giorgio Guarnera
Influence of the competence of the sapheno-femoral junction on the mode of treatment of varicose veins by surgery
Chastanet S, Pittaluga P
Phlebology 2014;29(1S):61-65
FOCUS ON…
DALLA LETTERATURA
INTERNAZIONALE ALLA
PRATICA CLINICA
Gli autori rivisitano in chiave critica il concetto tradizionale che una incontinenza della giunzione safeno femorale sia una indicazione a
una ablazione della grande safena.
Attraverso un’analisi retrospettiva di 389 pazienti studiati con eco-Doppler e operati per varici degli arti inferiori, sottolineano che una
incontinenza della giunzione safeno femorale era presente nel 48,6% dei casi.
L’atto chirurgico è consistito in una abolizione del reflusso safenico mediante stripping (peraltro quasi sempre senza legatura alta della
safena) o radiofrequenza nel 20,1% dei casi, mentre nel 79,9% dei casi è stato eseguito un intervento di flebectomie con conservazione del
tronco safenico.
I criteri di scelta di abolizione del reflusso safenico erano rappresentati, oltreché dall’incontinenza giunzionale, dal calibro del vaso, età e
peso del paziente, classe CEAP elevata, segni e sintomi di patologia avanzata.
Il lavoro richiama l’attenzione dei clinici a non assumere mai un atteggiamento routinario di fronte a un paziente affetto da varici. È fondamentale utilizzare bene l’eco-Doppler per costruire una mappa emodinamica che individui i modelli emodinamici del reflusso. Lo studio
della grande safena lungo tutto il suo decorso può evidenziare dilatazioni segmentarie, punti di fuga e rientro del reflusso, che devono
orientare l’atteggiamento terapeutico. È auspicabile ove possibile preservare la safena che rappresenta la principale via di drenaggio del
circolo superficiale e in prospettiva il condotto ideale per un intervento di rivascolarizzazione.
Infine va sottolineata l’importanza di uno studio accurato del circolo profondo: la concomitanza di un reflusso superficiale e profondo, a
secondo che quest’ultimo sia segmentario o assiale, può influenzare la strategia terapeutica.
Evaluation of pain in patients with venous ulcers after skin grafting
Salomè GM, de Almeida SA, Ferreira LM
Journal of Tissue Viability [In press]
Gli autori presentano uno studio prospettico, non-randomizzato, multicentrico condotto su 200 pazienti affetti da ulcere venose degli arti
inferiori.
I pazienti sono stati trattati con innesto cutaneo autologo o con terapia conservativa (medicazioni avanzate e compressione) e seguiti con
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controlli seriati per un periodo di 6 mesi. Lo studio del dolore è avvenuto mediante scala visuoanalogica (VAS) e McGill Pain Questionnaire per indagarne l’intensità e le componenti emozionale e sensoriale. Nel 86,4% dei casi era presente dolore, nocicettivo (legato a danno
tessutale) o neuropatico (per lesione di terminazioni nervose).
A 6 mesi nessun paziente sottoposto a intervento chirurgico presentava dolore, mentre nell’altro gruppo non si registravano significative
variazioni rispetto all’inizio del trattamento.
Lo studio costituisce un’ulteriore testimonianza volta a sfatare il luogo comune che le ulcere venose non provochino dolore. Le ulcere
venose, che rappresentano la componente più rilevante delle lesioni ulcerative, sono causa di dolore (in media 5-6 della VAS) che deve
essere trattato utilizzando farmaci adeguati. Sempre più il dolore e la qualità di vita sono diventati parametri di riferimento, assieme alle
percentuali di guarigione e al tempo necessario per ottenerla, per valutare l’efficacia di un presidio o di una metodica.
Quando il fondo della lesione è preparato con tecniche di debridement e medicazioni, deve essere preso in considerazione un intervento
di innesto cutaneo.
In caso di età avanzata e mancata compliance del paziente o dimensioni considerevoli o estensione in profondità della lesione è possibile
ricorrere a prodotti di ingegneria tessutale con buone possibilità di successo terapeutico.
FOCUS ON…
DALLA LETTERATURA
INTERNAZIONALE ALLA
PRATICA CLINICA
Pelvic congestion syndrome and pelvic varicosities
Koo S, Fan C-M
Tech Vasc Interventional Rad 2014;17:90-95
Gli autori offrono una revisione anatomica, fisiopatologica e clinica della sindrome da congestione pelvica, una importante causa di dolore pelvico cronico nella donna. La predisposizione genetica e le gravidanze rappresentano le più importanti concause. La vena ovarica
sinistra e la vena iliaca interna destra sono i vasi più frequentemente implicati. I sintomi di dispareunia e dolore dopo i rapporti si associano con segni clinici di insufficienza venosa degli arti inferiori in considerazione degli stretti rapporti anatomici dei vasi implicati con
il territorio della grande safena. Gli esami diagnostici di riferimento sono rappresentati dall’eco-Doppler transvaginale e dalla flebografia
discendente selettiva. CT e RM trovano indicazione ove sia necessario escludere cause secondarie compressive. Il trattamento elettivo consiste nell’embolizzazione selettiva della vena ovarica sinistra. Recenti studi prospettici osservazionali testimoniano una sensibile riduzione
del dolore in seguito a questa metodica.
L’inquadramento clinico di una paziente flebopatica deve prevedere uno studio anamnestico e clinico rivolto a indagare la presenza di un
reflusso pelvico.
Un tale reflusso è spesso testimoniato dalla presenza di varici in sede atipica (glutea, vulvare, perineale).
Infine, la comparsa di una recidiva varicosa dopo intervento chirurgico può essere in correlazione a varici pelviche.
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Update sulle ultime Linee Guida Internazionali
sulla malattia venosa cronica
A cura di Claudio Allegra
Nell’agosto del 2013 è stata pubblicata la revisione delle Linee Guida sulle malattie delle vene e dei linfatici quale revisione delle precedenti
Linee Guida pubblicate nel 2005 su International Angiology a cura del Collegio Italiano di Flebologia. A distanza di meno di 1 anno, sulla
stessa rivista, Andrew Nicolaides e altri colleghi di chiara fama pubblicano le Linee Guida sulla malattia venosa cronica. Quattro anni
prima l’American Venous Forum aveva pubblicato la revisione, terza edizione, delle Linee Guida sui “disordini venosi”.
Se paragoniamo questi 3 diversi approcci allo stesso problema, notiamo subito differenze sostanziali e formali, nello stesso titolo: per i
colleghi Americani si tratta di “venous disorders” cioè qualsiasi affezione riguardante il sistema venoso nella sua globalità; per il gruppo
di Nicolaides le Linee Guida si riferiscono alla malattia venosa cronica; per il Collegio Italiano di Flebologia si ampliano a tutte le affezioni del sistema venoso, compresi i linfatici, che di questa fanno parte integrante. Una visione dunque più amplia da parte della Società
Italiana, in cui la non esclusione del sistema linfatico non è solo arricchimento culturale ma anche una visione più completa dei rapporti
veno-linfatici essenziale nella comprensione della evoluzione della malattia venosa.
Come tutti sanno le Linee Guida rappresentano un insieme di Raccomandazioni basate sulle evidenze, a loro volta espressione di trial
internazionali controllati e su numero di popolazione presa in esame.
Il gado di raccomandazione, secondo le Linee Guida americane ed Europee, è predittivo di un comportamento medico corretto, “a good
medical practice”, o è un suggerimento; per i Colleghi Italiani è fondamentalmente un suggerimento con gradi più o meno forti a seconda delle evidenze scientifiche, con la differenza che tra i gradi di raccomandazione viene da noi inserita anche l’esperienza sul campo del
medico che ha l’obbligo di informarsi di quanto pubblicato nel mondo ma mantiene quella identità clinica, detta anche esperienza, atta a
limare la severità e l’aridità di semplici osservazioni basate su parametri numerici controllati.
Vengono anche da noi inserite tra i livelli di raccomandazione, il gradimento da parte del paziente, l’informazione su ricerche in atto ma
non ancora corroborate, la negazione assoluta di procedure al limite con l’improvvisazione e la stregoneria.
Altra differenza sostanziale è la sintesi da noi applicata dando per scontato quanto è ormai codificato o non è cambiato negli ultimi 4 anni
(intervallo di attendibilità delle Linee Guida), limitandoci dunque alla verifica di procedure diagnostico-terapeutiche con evidenze affermative o negative. Dunque sintesi e percorso rapido di consultazione.
Due le principali novità ormai verificate, l’approccio endovascolare e la terapia medica.
L’approccio endovascolare, il trattamento endolaser e la radiofrequenza, hanno ormai superato l’esame di affidabilità e di risultati a distanza
che non esclude la vecchia chirurgia diretta ma è divenuto un trattamento alla pari, però con maggiore gradimento da parte del paziente.
La terapia sclerosante con schiuma ha assunto un ruolo significativo sia per i risultati che per la “trivialità del costo”, come soleva dire e
scrivere John Bergan di S. Diego. Rimane qualche interrogativo sulla preparazione delle schiuma secondo il metodo Tessari, che si vorrebbe invece più standardizzato.
UPDATE SULLE ULTIME LINEE
GUIDA INTERNAZIONALI SULLA
MALATTIA VENOSA CRONICA
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Il trattamento medico sembra ormai definito attraverso molteplici trial su vasta popolazione e su amplie meta-analisi, anche se esistono
differenze di raccomandazioni tra le diverse Linee Guida, legate non alla efficacia farmacologica ma alle differenze di metodo valutativo.
La diosmina-esperidina micronizzata è al primo posto rispetto a tutta la farmacopea ufficiale sia per efficacia che per risultati a distanza.
Possiamo considerare una importante novità l’associazione diosmina-esperidina micronizzata alla terapia invasiva sia chirurgica che sclerosante, in quanto tale associazione porta a una migliore qualità di vita per il paziente.
UPDATE SULLE ULTIME LINEE
GUIDA INTERNAZIONALI SULLA
MALATTIA VENOSA CRONICA
RIASSUNTO DELLE RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE GUIDA
PER L’USO DEI FARMACI VASOATTIVI SECONDO IL SISTEMA GRADE
Raccomandazioni per l’uso
Qualità
Dell’evidenza
Grado
Frazione Flavonoica
Purificata Micronizzata
Forte
Moderata
1B
Diosmina non micronizzata
o Diosmina sintetica
Debole
Povera
2C
Rutosidi
Debole
Moderata
2B
Antocianine (Vitis vinifera)
Debole
Moderata
2B
Calcio dobesilato
Debole
Moderata
2B
Estratto di semi di ippocastano
Debole
Moderata
2B
Estratto di Ruscus
Debole
Moderata
2B
Ginkgo biloba
Debole
Povera
2C
Altri farmaci vasottivi
Debole
Povera
2C
Frazione Flavonoica
Purificata Micronizzata
Forte
Moderata
1B
Indicazioni
Trattamento
dei sintomi associati
a malattia
venosa cronica
in pazienti
nelle classi CEAP
da C0 a C6
e in quelli
con edema venoso
(CEAP classe C3)
Guarigione di ulcere
venose primarie
(CEAP classe C6),
oltre a terapia
compressiva e locale
Farmaco
Rielaborazione grafica da: Management of Chronic Venous Disorders of The Lower Limbs. Guideline According to Scientific Evidence. Int Angiol 2014; 33: 135.
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Le Linee Guida europee non riportano risultati sull’uso dei MPS nella MVC, probabilmente per la scarsità di evidenze ma soprattutto
perché tali farmaci non sono presenti sul circuito europeo e di oltre mare.
Ulteriori studi per questa nuova categoria di farmaci dovrebbero essere più specifici.
Capitolo importante è l’approccio alla trombosi venosa superficiale mediante l’uso delle eparine a b.p.m., ormai consigliato attraverso
varie Consensus Conferences. L’ultima fu coordinata dalla Kalodiki e dalla Stvrtinova.
Sui nuovi anticoagulanti orali per il trattamento della trombosi venosa profonda e sulla trombo-embolia polmonare, discreto riserbo è
legato sia alla assoluta novità sia al costo. Sul costo le diatribe sorgono perché il SSN non tiene conto dei costi indiretti, né del fatto che i
nuovi coagulanti non solo permettono un’equiparazione con i vecchi anticoagulanti ma addirittura un risparmio.
Un concetto che fa sempre più capolino e di cui il Collegio Italiano di Flebologia si fa antesignano, è la sostenibilità da parte del SSN rispetto alle raccomandazioni delle Linee Guida.
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GUIDA INTERNAZIONALI SULLA
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Update della terapia laser (EVLT) per la
cura delle varici degli arti inferiori
V. AVERSANO
Responsabile US di Angiologia e Chirurgia Flebologica,
Casa di Cura Villa Fiorita, Capua, Caserta, Italia
Le tecniche termoablative con apparecchiature laser sono ormai validate dalla letteratura scientifica internazionale. Il procedimento sfrutta un effetto fototermico
secondo la legge di Lambert-Beer. L’intervento viene eseguito in regime di day surgery con ottimi risultati e l’applicazione terapeutica viene eseguita, oltre che per
gli assi safenici, anche per le vene perforanti. Le complicanze risultano molto limitate e con risoluzione a breve termine. I vantaggi riguardano la mini-invasività
della procedura, che consente una immediata ripresa delle attività quotidiane e lavorative.
Parole chiave: Terapia laser - Vene varicose - Trattamento laser 1470 nm.
L
e tecniche termoablative sono validate dalla letteratura scientifica internazionale e sono attualmente considerate preferibili ad un intervento di crossectomia e safenectomia per stripping (Linee guida CIF 2013, Grado B 1a) 1.
Sono ormai trascorsi 15 anni dalla prima pubblicazione relativa al trattamento termoablativo di Bone (“Tratamiento endoluminal de las
varices con laser diodo”, Estudio preliminary.
Rev. Patol. Vasc. 1999) ma vale la pena di ricordare che già molti anni prima alcuni colleghi italiani avevano scritto sulla metodica 2, 3.
Per trattamento con laser endovenoso delle varici si intende: “l’eliminazione di varici sottocutanee e/o intrafasciali con applicazione di
laser endoluminale. Ciò istologicamente si traduce in un danno termico dell’endotelio con restringimento variabile, fino all’obliterazione
della vena trattata. Obiettivo finale è certamente l’obliterazione definitiva del vaso stesso” (Figura 1).
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CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA
Principi fisici
Il procedimento sfrutta un effetto foto termico, ovvero la trasformazione della luce laser in energia termica secondo il principio della fototermolisi (legge di Lambert-Beer).
Questo fenomeno dipende dalla relazione diretta tra potenza e durata impulso secondo la relazione:
E (J/cm): POTENZA (W) × TEMPO (s) × Nr. Impulsi
In questi 15 anni l’evoluzione tecnologica ha portato a una variazione della lunghezza d’onda e del cromoforo del laser a diodi partendo da
810 nm con target prevalente sull’emoglobina fino al più recente 1470 nm con target prevalente sull’acqua.
Il coefficiente di assorbimento in acqua, infatti, è 40 volte superiore rispetto alla lunghezza d’onda di 810-980 nm (Figura 2).
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Il laser 1470 (Figura 3) utilizza come cromoforo l’acqua contenuta nel sangue e quella contenuta nella parete della vena, limitando al massimo la dispersione di energia nei tessuti limitrofi al vaso trattato.
Inoltre, l’avvento delle fibre radiali, rispetto alle precedenti, garantisce una diffusione dell’energia erogata a 360 °C con maggiore efficacia
nell’effetto termolitico.
Le nuove fibre possono essere dotate di una doppia testina erogante (double ring) e posseggono diversa grandezza in rapporto alle dimensioni del vaso da trattare (da 200 e 600 µ).
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CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA
Figura 1. — Immagine al microscopio di obliterazione safenica completa.
Figura 2. — Coefficiente di assorbimento in acqua con laser 1470 nm.
Figura 3. — Apparecchiatura laser 1470 nm.
Preparazione ed esecuzione dell’intervento
Fondamentale è il mappaggio preoperatorio con eco-color-Doppler, durante il quale, tra l’altro, si traccia con matita dermografica il decorso della safena, lo sbocco in femorale comune ed eventuali rami collaterali da asportare contestualmente al procedimento laser.
Il procedimento è stato da noi effettuato in anestesia locale o loco-regionale con tumescenza eseguita utilizzando soluzione salina fredda
con controllo ecografico intraoperatorio.
Il controllo immediato nel postoperatorio, sempre con la supervisione ecografica, è volto a evidenziare il successo dell’obliterazione anche
con l’ausilio di manovre di compressione al polpaccio, per escludere eventuali reflussi residui.
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Casistica personale
Dal 01 dicembre 2003 al 30 gennaio 2014 (Figura 4):
—— Totale interventi con procedura laser: 822 (di cui 72 con 1470 nm)
—— Femmine: 601 (79%)
—— Maschi: 221 (21%)
—— Safene interne: 689 (83%)
—— Safene esterne: 123 (17%)
Risultati a 1 anno:
—— 26 casi di ipodermite localizzata per lo più al terzo inferiore di coscia (2 casi con 1470)
—— 39 casi di parestesie lungo il decorso safenico (2 casi con 1470)
—— 56 ecchimosi (0 con 1470)
—— 0 TVP
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PREPARAZIONE ED
ESECUZIONE DELL’INTERVENTO
CASISTICA PERSONALE
IL TRATTAMENTO DELLE
PERFORANTI
Figura 4. — Suddivisione dei pazienti trattati per classi
CEAP.
CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA
Il trattamento delle perforanti
Abbiamo utilizzato il laser 1470 anche per il trattamento delle perforanti allo scopo di obliterare vene refluenti che alimentano e mantengono una situazione di ipertensione venosa in grado di creare cronicizzate e far recidivare ulcere cutanee degli arti inferiori.
Il criterio di inclusione per le perforanti è stato quello di selezionare vasi di calibro superiore ai 4 mm con tributarie marcatamente dilatate.
Lo strumentario utilizzato è stato il laser 1470 con fibre “slim” e aghi introduttori da 14 G a 24 G.
Le perforanti trattate andavano da una lunghezza di 0,80 a 1,90 cm con diametro da 0,53 a 1,30 cm.
Risultati
Nell’arco di 14 mesi sono state trattate 19 perforanti, con il 95% di obliterazione completa delle perforanti trattate (a 1 anno).
Complicanze
Tra le complicanze si sono registrate:
—— 1 trombosi venosa muscolare (immediata)
—— 1 parestesia durata oltre 1 mese
—— 0 TVP
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Conclusioni
I vantaggi della procedura LASER 1470 nm sono legati soprattutto alla mini-invasività dell’intervento chirurgico, con netta riduzione
delle complicanze e del dolore postoperatorio. Ciò consente una immediata ripresa lavorativa, ma anche ottimi risultati estetici.
Lo svantaggio principale è sicuramente legato al costo delle fibre ottiche che permane, nonostante la diffusione della metodica, elevato.
Le problematiche ancora attive legate alla procedura riguardano la scelta della modalità di utilizzo del laser nell’erogazione dell’energia
(pulsato o continuo?) e la quantità di energia (in J/cm) da erogare, soprattutto nel tratto prossimale del segmento safenico. Infine si discute
sul tipo di fibra più idoneo (single o double ring) e sul suo spessore (standard o slim). Le scelte operate spesso sono il frutto delle singole
esperienze e non di una standardizzazione procedurale dettata da Linee Guida 4-9.
Bibliografia
1. Linee Guida CIF per la diagnosi e terapia delle malattie delle vene e dei linfatici. Revisione Anno 2013, a cura del Collegio Italiano di Flebologia.
2. Puglisi B, Tacconi A, San Filippo F. L’application du Laser ND YAG dans le traitement du sindrome variquex. Phlebologie 1989;839-42.
3. Magi G et al. Aportacion de la flebo scopia in diagnostico y al tratamiento de la insufficiencia venosa de los membros inferiores. Flebologia Estetica 1990, Cap I: 20-1.
4. Agus GB, Allegra C, Arpaia G et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels. Evidence based report by the Italian College of Phlebology. Inter
Angiol 2001;20(Suppl. 2 to N.2);13-7.
5. Navarro L et al. EVLT preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001.
6. Min RJ et al. EVLT of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2001.
7. Proebstle TM et al. EVLT with a 940 nm diode laser. J Vasc Surg 2002.
8. Gerard JL et al. Peut on traiter les grandes saphénes variqueuses par laser endoveineux en ambulatoire. J Mal Vasc 2002.
9. Perrin M. Lower limb varicose veins endoluminal treatment by endovenous laser and radiofrequency. Phlebologie 2004;57N. 2:125-33.
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EVRF–fCare Systems®:
nuova metodica a radiofrequenze nella patologia varicosa
S. ZAN 1, L. CONTESSA 1, G. VARETTO 2
1Chirurgia
Vascolare, Città della Salute, Ospedale Molinette, Torino, Italia
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Torino, Torino, Italia
2Ricercatore
La novità della metodica EVRF-fCare Systems® consiste nel concentrare in una sola stazione di lavoro la possibilità di eseguire, ambulatorialmente, una gamma completa di trattamenti rivolti alle varie manifestazioni cliniche della Malattia Venosa Cronica (MVC) degli arti inferiori. Tale apparecchiatura, tramite un generatore
di radiofrequenze (RF) collegato ad appositi “kit”, consente di trat-tare per via endovascolare i tronchi safenici, le collaterali e le perforanti, e per via transcutanea le
teleangectasie. Il catetere CR45i, tramite tecnica di Seldinger, viene utilizzato per la termoablazione dei tronchi safenici. L’intervento è di facile esecuzione, fattibile
in anestesia locale con tumescenza e sedazione; il dolore postoperatorio nella nostra limitata esperienza è praticamente assente. I manipoli CR12i e CR30i emettono
RF tramite una fibra lunga 10 cm, il cui segmento distale attivo ha una lunghezza di 1 cm; la fibra, fatta fuoriuscire da un manipolo, viene introdotta in vena tramite
una comune ago-canula, 24G o 21G. Tali set sono utilizzabili per vasi del diametro varia-bile da 1 a 5 mm. La procedura richiede un’anestesia per tumescenza e può
rappresentare un’alternativa alle flebectomie multiple e alla scleroterapia. Il trattamento percutaneo delle teleangectasie rappresenta un‘alternativa, a nostro parere
valida e maneggevole, al trattamento laser. È indipendente dal fototipo cutaneo ed è caratterizzata da complicanze quasi nulle. Le RF sono emesse da aghi di diametro
variabile da 0,075 a 0,15 mm, secondo un range di potenza da 5 a 16 Watt, commisurato al diametro del vasellino da trattare (da 0,3 a 1 mm). La maggior efficacia del
trattamento si ottiene abbinando questa metodica alla scleroterapia. La nostra esperienza è del tutto preliminare e il giudizio si basa al momento su un numero di casi
limitato. Va precisato che non esiste una letteratura di riferimento. L’opinione da noi maturata in anteprima è tuttavia positiva e ci disponiamo pertanto ad ampliare la
casistica e a sottoporre criticamente alla verifica di un follow-up i risultati finora ottenuti.
Parole chiave: R
adiofrequenze - Termoablazione - Arti inferiori, varici.
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BIBLIOGRAFIA
L
a termoablazione con radiofrequenze (RF) dei tronchi safenici negli ultimi 15 anni ha conosciuto una progressiva diffusione ed evoluzione, diventando, come il laser endovenoso e la sclerosi ecoguidata con schiuma, una valida alternativa allo “stripping” 1, 2.
Le recenti Linee Guida nordamericane SVS e AVF, riprese in parte dal Collegio Italiano di Flebologia nel 2013, assegnano alle procedure
termoablative con laser o RF il ruolo di pratiche “gold standard” nel trattamento dei reflussi della v. grande e piccola safena, o quanto meno
attribuiscono ad esse un’efficacia sicuramente non inferiore alla chirurgia tradizionale 3, 4.
Verificati nella pratica clinica la sicurezza, la maneggevolezza ed i risultati nell’obliterazione dei tronchi venosi maggiori, si sono successivamente applicate le stesse tecnologie, adeguandone i dispositivi operativi, al trattamento delle collaterali varicose e delle perforanti insufficienti. Un’ulteriore applicazione del laser nella Malattia Venosa Cronica (MVC) era addirittura antecedente e riguardava il trattamento
transcutaneo degli inestetismi rappresentati dalle teleangectasie: la FDA ha consentito l’uso delle RF in tale ambito nel 2009.
Il razionale alla base dell’impiego delle procedure termoablative sta nell’obiettivo di minimizzare l’invasività della cura della sindrome
varicosa e renderlo totalmente ambulatoriale. In questa prospettiva si colloca l’impiego da parte nostra dell’apparecchio EVRF-fCare Systems®, approvato dalla FDA nel 2013, che, con un unico generatore di RF, consente di eseguire una vasta gamma di trattamenti delle varie
tipologie di MVC:dalle teleangectasie e varici reticolari, alle perforanti e collaterali insufficienti fino ai tronchi safenici refluenti.
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Materiali e metodi
Nella nostra esperienza abbiamo utilizzato a partire dal mese di ottobre 2012 l’EVRF f-Care Systems®,
costituito da un generatore di RF (Figura 1), con il quale, tramite l’inserimento di appositi “kit”, è
possibile trattare per via endovascolare i tronchi safenici, le collaterali e le perforanti, e per via transcutanea le teleangectasie.
I parametri delle modalità erogazione delle RF per i vari tipi di trattamento vengono programmati
direttamente sul display touch-screen della consolle (Figura 2).
Il catetere CR45i tramite tecnica di Seldinger (con introduttore da 6F) viene utilizzato per la termoablazione dei tronchi safenici (di diametro compreso fra 6 e 18 mm); le RF sono emesse radialmente
dall’estremo distale della sonda (il segmento irradiante attivo ha una lunghezza di 0,5 cm); di solito
vengono utilizzate potenze variabili da 16 a 25 Watt. La durata della procedura è in genere di 5-6 Figura 1. — Sistema operativo EVRF (EndoVeminuti. L’intervento è di facile esecuzione, fattibile in anestesia locale con tumescenza e sedazione; il nousRadioFrequency)- fCareSystems®.
dolore postoperatorio nella nostra limitata esperienza è praticamente assente.
I manipoli CR12i e CR30i emettono RF tramite una fibra lunga 10 cm, il cui segmento distale attivo
ha una lunghezza di 1 cm; la fibra, fatta fuoriuscire da un manipolo, viene introdotta nella vena da
trattare tramite una comune ago-canula, 24 o 21 G. Tali set sono utilizzabili per il trattamento di vene
dal diametro variabile da 1 a 5 mm. La procedura richiede anestesia locale per tumescenza e può rappresentare un ‘alternativa ambulatoriale alle flebectomie multiple e alla scleroterapia.
Il trattamento percutaneo delle teleangectasie è erede della metodica Veinwave® da anni utilizzata non
solo per la cura delle lesioni degli arti inferiori, ma anche per la couperose del volto. Le RF sono emesse da aghi di diametro variabile da 0,075 a 0,15 mm (si tenga presente che un ago da 30 G ha un calibro
di 0,3 mm), secondo un range di potenza da 5 a 16 Watt, commisurato al diametro del vasellino da Figura 2. — Immagine del display della consoltrattare (da 0,3 a 1 mm). Gli aghi sono montati su di un manipolo collegato al generatore, che rilascia le dell’apparecchio EVRF-fCareSystems® con la
un’onda di frequenza molto elevata (4 milioni di Hertz), la quale provoca una lesione termica progres- visualizzazione delle tre opzioni di trattamento.
siva delle microvaricosità con conseguente sclerosi e scomparsa delle stesse. Abbiamo sempre abbinato questa metodica alla scleroterapia.
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Risultati
Abbiamo trattato 4 pazienti con reflusso della v. grande safena alla coscia. In tutti e 4 i casi abbiamo ottenuto un’obliterazione immediata
e completa del tronco safenico (diametro A-P alla coscia in posizione supina variabile da 0,6 a 0,8 cm). La procedura è stata eseguita in
sala operatoria, utilizzando anestesia locale con tumescenza e sedazione. Abbiamo utilizzato potenze variabili da 20 a 25 W; la durata del
trattamento è variata da 5 a 9 minuti. Il decorso postoperatorio è stato in tutti casi regolare, con assenza di dolore. A distanza di oltre 1
anno dall’intervento non ab-biamo evidenziato ricanalizzazioni.
I manipoli CR 12i e CR 30i sono stati da noi utilizzati in15 pazienti per il trattamento di collaterali varicose di diametro variabile da 1 a 5
mm. È necessario praticare un’anestesia per tumescenza lungo il tragitto del vaso (con soluzione fisiologica 0,9% NaCl fredda ‑ 4 °C ‑ con
lidocaina allo 0,2%). La procedura è stata eseguita in ambulatorio; lo stesso “device” può essere utilizzato nello stesso paziente per più vasi.
In tutti i casi abbiamo ottenuto l’obliterazione del segmento trattato, utilizzando potenze di erogazione variabili da 6 a 12 W. Abbiamo registrato una sola complicanza, rappresentata da una piccola escara della lunghezza di 3 mm in una paziente nella quale avevamo praticato
una tumescenza non sufficiente.
Il trattamento delle teleangectasie, da noi sperimentato su una cinquantina di pazienti in associazione alla scleroterapia, è relativamente
semplice, ma richiede precisione e metodo riogoroso. Abbiamo riscontrato i seguenti vantaggi: scomparsa immediata delle microvaricosità, assenza di manifestazioni allergiche, assenza di pigmentazione duratura, assenza di necrosi, adattabilità a qualsiasi tipo e colorito di
pelle. Il dolore dovuto alla procedura è stato di solito ben tollerato, scom-parendo del tutto appena finita l’applicazione delle RF. Le controindicazioni sono poche: pace-maker, allergia al nickel (in tal caso si utilizza un ago d’oro), infezione cutanea.
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Discussione
La novità della metodica EVRF-fCare Systems® non è da ricercare tanto nell’impiego nella terapia della patologia varicosa delle RF, tecnologia ormai comune e di provata efficacia nella pratica flebologica, quanto piuttosto nella peculiarità di racchiudere in una sola stazione di
lavoro, peraltro di minimo ingombro e facilmente trasportabile, la possibilità di eseguire, in un’ottica ambulatoriale, una gamma completa
di trattamenti rivolti alle varie manifestazioni cliniche della MVC.
Il trattamento endovascolare dei tronchi safenici ci è parso efficace, ben tollerato e sicuro, anche se deve confrontarsi con il “gold standard”
rappresentato dalla metodica VNUS Closure Fast® 5. Il momento dell’obliterazione endovasale dura pochi minuti e il controllo sotto guida
ecografica è agevole.I pazienti riferiscono assenza di dolore significativo nel post-operatorio.
L’obliterazione endovenosa delle collaterali varicose può essere un’alternativa alla scleroterapia e alle flebectomie. Rispetto alla scleroterapia non presenta l’incoveniente delle allergie e delle ipercromie residue; tuttavia è più costosa e richiede un’anestesia per tumescenza. In
confronto alle flebectomie multiple sec. Muller può essere vantaggiosa in vasi a decorso relativamente rettilineo.
Il trattamento delle teleangectasie degli arti inferiori rappresenta una zona promiscua nelle quale operano con alterne fortune flebologi,
dermatologi, esperti in medicina estetica. La scleroterapia rappresenta il trattamento più diffuso e il termine di paragone al quale fare riferimento qualora si faccia ricorso ad altri presidi terapeutici.
L‘esigenza di proporre terapie alternative nasce dalla costatazione quotidiana di come le iniezioni di mezzo sclerosante, in una discreta
percentuale di casi (20-30% circa), non ottengano il risultato sperato e non siano scevre da effetti indesiderati 6.
I cultori della materia nel corso dei decenni hanno cercato pertanto di percorrere strade diverse dalla via farmacologica inettiva. La microelettrosclerosi, il trattamento laser e la luce pulsata costituiscono tentativi di eliminare con mezzi fisici (sostanzialmente attraverso un
danno termico) le teleangectasie 7. Anche le RF sono state proposte a partire dal 1998 in questo ambito terapeutico. ll primo dispositivo di
questo tipo ad essere utilizzato nella pratica clinica è stato il Veinwave™ al quale ha fatto seguito il Thermavein™, ambedue rivolti al trattamento delle teleangectasie del volto e degli arti inferiori. In questa scia si è venuto a collocare EVRF-fCare Systems®.
L’utilizzo della metodica è semplice e presenta rispetto alla scleroterapia i seguenti vantaggi: scomparsa immediata delle microvaricosità,
assenza di ecchimosi, manifestazioni allergiche solo in casi eccezionali, assenza di pigmentazione residua duratura, assenza di necrosi;
inoltre si adatta a qualsiasi tipo e colorito di pelle. Il dolore dovuto alla procedura è di solito ben tollerato e scompare del tutto appena
finita l’applicazione delle RF. Non sono necessarie medicazioni o compressione elastica; può essere eseguita anche nel periodo caldo. Pochissimi gli effetti indesiderati: rari eritemi, rarissime iperpigmentazioni.
Va precisato, tuttavia, che, per ottimizzare i risultati, è consigliabile che il trattamento percutaneo con Rf sia impiegato in modo complementare alla scleroterapia tradizionale. La percentuale di mancati risultati è ancora al momento difficilmente quantificabile; in realtà le
RF sono state da noi utilizzate prevalentemente su teleangectasie di calibro difficilmente aggredibile con la scleroterapia, per cui diventa
un confronto poco agevole.
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L’EVRF-fCare Systems® è una metodica interessante, che consente di eseguire un’ampia gamma di trattamenti delle varici degli arti inferiori; è di relativamente facile apprendimento e sicura; l’efficacia non è assoluta e va ancora dimostrata pienamente; dipende naturalmente
dalla manua-lità e dall’acume clinico dell’operatore; è un completamento ideale al trattamento scleroterapico delle teleangectasie ed in
alcuni casi una valida alternativa.
La nostra esperienza è del tutto preliminare e il giudizio si basa al momento su pareri e suggestioni piuttosto che su casistiche corpose e
dati di letteratura.
L’opinione da noi maturata in anteprima è tuttavia positiva e ci disponiamo pertanto ad ampliare la casistica e a sottoporre criticamente
alla verifica di un follow-up i risultati finora ottenuti.
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Bibliografia
1. Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C, Attia J, Thakkinstian A. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical
intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:214-33.
2. Health Quality Ontario. Endovascular radiofrequency ablation for varicose veins: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Asses Ser 2011;11:1-93.
3. Gloviczki P et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous
Forum. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S.
4. Collegio Italiano di Flebologia. Linee guida per la diagnosi ed il trattamento delle malattie delle vene e dei linfatici. Torino: Minerva Medica S.p.A.
5. Pavlovic MD, Schuller-Petrovic S, Pichot O, Rabe E, Maurins U, Morrison N et al. Guidelines of the first international consensus conference on endovenous thermal ablation for varicose
vein disease. ETAV Consensus meeting 2012. Phlebology 2014 [Epub ahead of print].
6. Guex JJ. How to obtain good results with sclerotherapy of reticular varices and teleangectasias. In Sclero Guide, Rabe E, Wollmann JC, editors. Bonn: Rabe Med Publ; 2009. p. 77-84.
7. Mancini S. Manuale di flebologia. Colle Val d’Elsa, Seina: Laris Editrice; 2009.
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Percorso del paziente con malattia venosa cronica
dal medico di medicina generale
A. PORTO
Medicina generale
Riassunto
La malattia venosa cronica (MVC) è una patologia complessa e multifattoriale. Il paziente che si presenta all’ambulatorio di medicina generale presenta segni e
sintomi, epifenomeni di una più vasta malattia dominata da un’alterata distensibilità della parete vascolare. La visita medica del paziente flebopatico comprende
un’accurata anamnesi, ispezione e palpazione. Il passaggio successivo alla visita medica è lo studio mediante ultrasonografia Doppler CW ed eco-color-Doppler.
Questi passaggi sono fondamentali per una differenziazione tra paziente “medico” e paziente “chirurgico”.
Parole chiave: M
alattia venosa cronica - Calze elastiche - Diosmina micronizzata.
PERCORSO DEL PAZIENTE
CON MALATTIA VENOSA
CRONICA DAL MEDICO
DI MEDICINA GENERALE
L
a malattia venosa cronica (MVC) è una patologia complessa e multifattoriale con fattori scatenanti acquisiti (obesità, sedentarietà, gravidanza, carico idrostatico prolungato, alterata risposta del sistema nervoso simpatico agli sbalzi di temperatura) correlato con fattori
genetici (ben nota la frequenza familiare).
Il paziente che si presenta all’ambulatorio di medicina generale presenta segni e sintomi (teleangectasie, varici, edemi, ulcere), epifenomeni di una più vasta malattia dominata da un’alterata distensibilità della parete vascolare.
La visita medica del paziente flebopatico comprende un’accurata anamnesi, ispezione e palpazione.
—— All’anamnesi, il paziente è spesso preoccupato delle conseguenze estetiche della patologia, ma poi anche dei disturbi che riducono la
sua qualità di vita: un dolore sordo o un senso di compressione agli arti inferiori dopo periodi di prolungata posizione sedentaria o in
piedi, comparsa di edemi alle caviglie, comparsa di ulcere;
—— All’esame obiettivo, l’esposizione delle vene degli arti inferiori comprende dapprima la visita in posizione eretta (a statua greca), poi in
posizione distesa per evidenziare il decorso delle vene, lo stato di tensione o riempimento delle vene, le varici mascherate (cioè nascoste
da edemi, adipe, da dermo-ipodermite), le varici atipiche (in regione perineale, vulvare, glutee, sovrapubiche), il termotatto. Le prove di
Rima, Trendelemburg, di Pratt, di Schwartz e di Perthes sono, ancora oggi, test molto utili.
Il passaggio successivo alla visita medica è lo studio mediante ultrasonografia Doppler CW ed eco-color-Doppler.
Questi passaggi sono fondamentali per una differenziazione tra paziente “medico” e paziente “chirurgico”.
Il paziente “medico” viene generalmente da me indirizzato verso un trattamento farmacologico ed elastocompressivo, attraverso l’utilizzo
delle calze elastiche, presidio di fondamentale importanza, soprattutto nella prevenzione di soggetti a rischio.
La terapia compressiva, però, non sempre viene vissuta dai pazienti con positività, soprattutto nei mesi più caldi, e ciò comporta un uso
spesso osteggiato e discontinuo.
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A seconda del grado dell’insufficienza venosa cronica, prescrivo calze preventive o terapeutiche.
Le prime vengono consigliate a pazienti che hanno condizioni di vulnerabilità momentanea, come la gravidanza, o a pazienti che, soprattutto per lavoro, sono costretti a condurre la propria quotidianità in prolungata stazione eretta o seduta.
Le seconde, invece, vengono consigliate in pazienti che hanno già un’insufficienza venosa manifesta.
Il paziente “chirurgico” viene da me indirizzato verso strutture di competenza (ospedali… cliniche… ASL) dove, attraverso l’esame eco-color-Doppler è possibile eseguire una mappatura dei reflussi e instaurare una corretta strategia terapeutica.
Particolare interesse e attenzione si ha attualmente verso il paziente appartenente alla classe CEAP 0, e del quale, molto spesso, si banalizzano i sintomi, anche se lievi, perché mancano segni evidenti di malattia venosa cronica.
Questi pazienti, che si rivolgono principalmente al medico di medicina generale, sono spesso giovani donne, talvolta adolescenti, per le
quali, agire subito con norme dietetiche e posturali e consigli terapeutici significa non solo evitare il progredire della patologia ma anche
prevenire un problema estetico che, a quella età, si amplifica maggiormente soprattutto da un punto di vista psicologico.
In questi casi, la terapia farmacologica con l’uso di bioflavonoidi, e in particolare di diosmina micronizzata, si è rivelata estremamente
utile.
PERCORSO DEL PAZIENTE
CON MALATTIA VENOSA
CRONICA DAL MEDICO
DI MEDICINA GENERALE
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Eventi e congressi (settembre – novembre 2014)
AUSTRIAN SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY
GRAZ, 11 – 13/09/2014
EVENTI E CONGRESSI
(SETTEMBRE – NOVEMBRE 2014)
SYMPOSIUM TRAITEMENTS INTERVENTIONNELS DES VARICES DES MEMBRES INFÉRIEURS ET VARICES PELVIENNES
TOULOSE, 13/09/2014
SIMPOSIO SUL PIEDE DIABETICO – UPDATE SULLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA
CASERTA, 19/09/2014
40TH ESL CONGRESS - EUROPEAN SOCIETY OF LYMPHOLOGY
GENOVA, 25 – 27/09/2014
1° GIORNATA NAZIONALE AIUC – ASSOCIAZIONE ITALIANA ULCERE CUTANEE
ROMA, 26-27/09/2014
WFVS CONGRESS 2014
STELLENBOSCH- WESTERN CAPE (SOUTH AFRICA), 2 – 5 OTTOBRE 2014
XVII CONGRESSO NAZIONALE COLLEGIO ITALIANO DI FLEBOLOGIA
FIRENZE, 3-5/10/2014
THE 23RD EADV CONGRESS – EUROPEAN ACADEMY OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY
AMSTERDAM, 8-12/10/2014
5TH BALKAN VENOUS FORUM 2014 - BNSAVS
SOFIA (BULGARIA), 9-12/10/2014
XIVème RÉUNION DE L’ASSOCIATION EUROPÉENNE CHIVA
EL-JADIDA (MAROC), 9-10/10/2014
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ANOTHER PHLEBOLOGY
BUDAPEST, 10-11/10/2014
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EVENTI E CONGRESSI
(SETTEMBRE – NOVEMBRE 2014)
ITALIAN ACADEMY IN WOUND CARE E MASTERCLASS “MEDICINA RIGENERATIVA IN WOUND CARE”
ASTI, 10-12/10/2014
116° CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA
ROMA, 12-15/10/2014
9° CONGRESSO DEL CENTRAL EUROPEAN VASCULAR FORUM
ROMA, 16-18 OTTOBRE 2014
51 INTERNATIONAL CONGRESS EUROPEAN SOCIETY OF PHLEBECTOMY (SEP)
BARCELONA, 25/10/2014
CONGRESS ON CONTROVERSIES IN THROMBOSIS AND HEMOSTASIS (CITH)
BERLIN, 30/10/2014 – 1/11/2014
SIDV/GIUV - INTERNATIONAL VASCULAR COURSE
RIMINI, 7-9/11/2014
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l’unico flebotropo con il più alto grado
di raccomandazione in tutti gli stadi
della malattia venosa cronica nelle
ultime linee guida internazionali 2
rado
1B
O M NDA
A
Dalla micronizzazione...
Assorbimento rapido per una efficacia clinica maggiore *-3-4
Medicinale non soggetto a prescrizione medica. Classe C
1) Riassunto delle caratteristiche del prodotto.
2) Management of Chronic Venous Disorders of The Lower Limbs. Guideline According to Scientific Evidence. Int Angiol 2014;33:87-208.
3) Garner RC et al. J Pharm Sci. 2002; 91: 32-40.
4) Cospite M et al. Int Angiol 1989; 8 (suppl 4): 61-65
* VS diosmina semplice
Depositato presso l’AIFA il 17/07/2014
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Il RCP contenuto nella newsletter è aggiornato alla data di deposito all’AIFA riportata in copertina
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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO:
• 1) DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE: DAFLON 500 mg
compresse rivestite con film • 2) COMPOSIZIONE QUALITATIVA
E QUANTITATIVA: ogni compressa rivestita con film contiene:
Principio attivo frazione flavonoica purificata, micronizzata
mg 500 costituita da: diosmina mg 450 flavonoidi espressi in
esperidina mg 50. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere
il paragrafo 6.1 • 3) FORMA FARMACEUTICA: compresse
rivestite con film • 4) INFORMAZIONI CLINICHE: 4.1 Indicazioni
terapeutiche: sintomi attribuibili a insufficienza venosa; stati di
fragilità capillare. 4.2 Posologia e modo di somministrazione:
2 compresse rivestite con film al giorno (1 a mezzogiorno e 1 alla
sera) al momento dei pasti, anche nell’insufficienza venosa del
plesso emorroidario. 4.3 Controindicazioni: ipersensibilità al
principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. 4.4 Avvertenze
speciali e precauzioni di impiego: nessuna. 4.5 Interazioni
con altri medicinali e altre forme di interazioni: non segnalate.
4.6 Gravidanza e Allattamento: gravidanza La sicurezza del
farmaco in gravidanza non è stata determinata, pertanto è opportuno
non somministrare il prodotto durante la gravidanza. Allattamento:
In assenza di dati sull’escrezione nel latte, il trattamento deve
essere evitato durante l’allattamento. 4.7 Effetti sulla capacità
di guidare veicoli e di utilizzare macchinari: non pertinente.
4.8 Effetti indesiderati: i seguenti effetti o reazioni avverse
sono stati riportati e sono stati classificati secondo la seguente
frequenza: molto comune (>1/10); comune (>1/100, <1/10); non
comune (>1/1.000, <1/100); raro (>1/10.000, <1/1.000); molto
raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita
sulla base dei dati disponibili). Patologie del sistema nervoso.
Raro: vertigini, cefalea, malessere Patologie gastrointestinali.
Comune: diarrea, dispepsia, nausea, vomito. Non comune: colite.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Raro: rash, prurito,
orticaria. Non nota: casi isolati di edema al volto, alle labbra,
alla palpebra. Eccezionalmente edema di Quincke. Patologie del
sistema emolinfopoietico. Sono stati segnalati nel post-marketing
alcuni casi di trombocitopenia la cui frequenza non è nota.
4.9 Sovradosaggio: Non sono stati riportati casi di
sovradosaggio.• 5) PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE: 5.1 Proprietà
farmacodinamiche: Categoria farmacoterapeutica: vasoprotettore
e venotonico. Codice ATC: C05CA03 - Farmacologia Il prodotto
esercita la sua attività: - a livello delle vene, diminuendone la
distensibilità e riducendo la stasi; - a livello della microcircolazione,
normalizzando la permeabilità e aumentando la resistenza capillare.
- Farmacologia clinica: Le proprietà farmacologiche del prodotto
sono state confermate nell’uomo da studi condotti in doppio cieco
con metodiche che hanno permesso di obiettivare e quantizzare
la sua attività sull’emodinamica venosa. Relazione dose/effetto:
l’esistenza di relazioni dose/effetto statisticamente significative,
è stata stabilita sulla base dei parametri pletismografici venosi:
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capacità, distensibilità e tempo di svuotamento. Il miglior rapporto
dose-effetto è stato ottenuto con 2 compresse. Attività venotonica:
aumento del tono venoso: la pletismografia strain gauge evidenzia
una diminuzione dei tempi di svuotamento venoso. Attività
microcircolatoria: l’attività valutata da studi controllati in doppio
cieco, risulta statisticamente significativa nei confronti del
placebo. Nei pazienti con fragilità capillare, aumenta la resistenza
capillare controllata con l’angiosterrometria. - Clinica: l’attività
terapeutica del farmaco, nel trattamento dell’insufficienza venosa
cronica funzionale e organica degli arti inferiori, è dimostrata da
studi controllati in doppio cieco. 5.2 Proprietà farmacocinetiche:
nell’uomo dopo somministrazione per via orale di diosmina marcata
al carbonio14, si osserva che: - l’escrezione è essenzialmente
fecale mentre l’escrezione urinaria rappresenta, in media, il 14%
della quantità somministrata; l’emivita di eliminazione è di 11
ore, il prodotto è estensivamente metabolizzato, come dimostrato
dalla presenza di differenti fenoli acidi nelle urine. 5.3 Dati
preclinici di sicurezza: i dati preclinici hanno scarsa rilevanza
clinica alla luce della vasta esperienza acquisita con l’uso
nell’uomo del principio attivo contenuto nel prodotto medicinale.
• 6) INFORMAZIONI FARMACEUTICHE: 6.1 Elenco degli
eccipienti: carbossimetilamido sodico, cellulosa microcristallina,
gelatina, glicerina, ipromellosa, sodio laurilsolfato, ossido di
ferro giallo E172, ossido di ferro rosso E 172, titanio diossido,
macrogol 6000, magnesio stearato, talco. 6.2 Incompatibilità:
Non pertinente. 6.3 Periodo di validità: 3 anni. 6.4 Precauzioni
particolari per la conservazione: questo medicinale non
richiede alcuna condizione particolare per la conservazione.
6.5 Natura e contenuto del contenitore: le compresse rivestite
con film sono confezionate in blister termoformati costituiti da un
accoppiato PVC/alluminio e contenenti ciascuno 15 compresse.
I blister sono racchiusi in astuccio di cartone che contiene anche
il foglio illustrativo. Confezioni contenenti 15, 30 o 60 compresse
rivestite con film. E’ possibile che non tutte le confezioni
siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo
smaltimento e la manipolazione: Nessuna istruzione particolare.
• 7) TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN
COMMERCIO: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot
92284 - Suresnes cedex - Francia. Rappresentante per l’Italia:
SERVIER ITALIA S.p.A. - Via Luca Passi, 85 00166 Roma.
• 8) NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN
COMMERCIO: AIC n° 023356052 - “500 mg compresse rivestite
con film” 15 compresse. AIC n° 023356025 - “500 mg compresse
rivestite con film” 30 compresse. AIC n° 023356049 - “500 mg
compresse rivestite con film” 60 compresse. • 9) DATA DELLA
PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE:
data del rinnovo: 03/2011 • 10) DATA DI REVISIONE DEL TESTO:
07/2014 Regime di fornitura: medicinale non soggetto a
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