Protocollo Al Sindaco del Comune di VENOSA Ufficio Relazioni con il Pubblico SEGNALAZIONI/COMUNICAZIONI DAL CITTADINO Segnalazione/comunicazioni : per posta posta elettronica di persona telefonica Il/La sottoscritto/a.……………………………………………………………………………… nato/a a……………………....., prov. di ………………...., il ………………………………… e residente in …………………………, alla via………………………………………….……., n…………, tel…………………….…………. e-mail…………………………………………. SEGNALA/COMUNICA OGGETTO: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Luogo ove è ubicato l’oggetto della segnalazione/comunicazione: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Venosa, lì _________________ Firma (per esteso e leggibile) ______________________________ N.B. Qualora la sottoscrizione non avvenga in presenza di personale addetto, allegare copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore (art.38 DPR 445/2000). Riservato agli Uffici A cura dell’Ufficio Relazioni con il Pubblico Acquisita dall’U.R.P. in data______________________ Inoltrata all’Ufficio Competente_________________________________________________ in data _____________________ L’addetto all’ U.R.P. _____________________________ A cura dell’Ufficio destinatario della segnalazione/comunicazione All’Ufficio Relazioni con il Pubblico SEDE Ιntervento eseguito Ιntervento non eseguito Eventuali motivi della mancata esecuzione dell'intervento: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Venosa, lì____________________ Il Responsabile dell’Ufficio Competente __________________________________ Ai sensi del D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati personali raccolti con il presente modulo sono trattati dal Comune di Venosa nell'ambito delle proprie finalità istituzionali al fine di consentire l'espletamento della richiesta in oggetto.All'interessato è in qualsiasi momento riconosciuto l'esercizio dei diritti di cui all'art.7 (D.Lgs 196/2003. Aperto dal lunedì al venerdì: 11.00 - 13.00; martedì e giovedì 16.00 - 18.00 tel. 0972/308632 - 308631 fax 0972/308637 - e-mail: [email protected]