domanda di iscrizione

(IN BOLLO DA € 14,62)
DOMANDA D’ISCRIZIONE AL COLLEGIO DELLE OSTETRICHE
DELLA PROVINCIA DI LECCE
Al Collegio delle Ostetriche della Provincia di LECCE
Il/la sottoscritta/o ___________________________________________________________
nato/a a _________________________________________, il__________________,
residente in ________________________________________________ C.A.P._______________
via __________________________, Tel ______________________________________________
in
possesso
della
Laurea
in
Ostetricia
conseguita
presso
l’Università
di
______________________________________________,
in data ___________________
CHIEDE
L’Iscrizione all’Albo di codesto Collegio.
Dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere dipendente di______________________,
(oppure) di non essere dipendente da Enti o Amministrazioni Pubbliche.
Dichiara, inoltre, di avere il seguente codice fiscale ________________________________
Allega alla presente domanda i documenti richiesti.
Documenti da allegare (o autocertificazione):
1. Certificato plurimo rilasciato dal Comune di residenza comprendente: Nascita, Residenza,
Cittadinanza Italiana e Pieno Godimento dei diritti politici;
2. Certificato Generale rilasciato dal Casellario Giudiziario;
3. Certificato di Capacità Civile rilasciato dal Casellario Giudiziario;
4. Certificato di Laurea;
5. Ricevuta del versamento di € 168,00 per tassa sulle Concessioni Governative da versarsi ad
un ufficio postale sul c.c.p. n. 8003 – intestato a Ufficio Registro – Tasse – Concessioni
Governative;
6. Contributo e tassa d’iscrizione: € 150,00 su c.c.b. intestato al Collegio delle Ostetriche della
Provincia di Lecce c/o UNICREDIT BANCA, C.so Leopardi, Lecce,
IBAN: IT57S0200816012000110089562.
Data _________________________
FIRMA
___________________
DOMANDA D’ISCRIZIONE AL COLLEGIO DELLE OSTETRICHE
DELLA PROVINCIA DI LECCE
E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE
Al Collegio delle Ostetriche della Provincia di LECCE
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a _________________________________________, il__________________,
residente in ________________________________________________ C.A.P._______________
Via __________________________, Tel ______________________________________________
Codice Fiscale n. _____________________________________________,
in possesso della Laurea in Ostetricia conseguita presso l’Università di ______________________
in data____________________,
CHIEDE
l’iscrizione all’Albo di codesto Collegio e
ai sensi e per gli effetti dell’art. 2 L. 4 Gennaio 1968 n. 15 e successive modifiche e
integrazioni, consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere nel caso di dichiarazione
mendace,
DICHIARA:
-
Di essere nato/a a
________________________________, il _________________;
Di essere residente a ________________________________, prov. ______________;
Di essere cittadino/a (indicare la nazionalità) _________________________________;
Di godere dei diritti politici;
Di non avere precedenti penali, né pendenze giudiziarie e di godere della capacità civile;
Di aver conseguito la laurea presso l’Università degli Studi di ____________________
in data ________________;
Di non essere iscritto presso altro Collegio e di essere o meno dipendente di
____________________________________________________________
Si allegano i seguenti documenti:
- Fotocopia di idoneo documento d’identità1 e del codice fiscale;
- Ricevuta del versamento di € 168,00 per tassa sulle Concessioni Governative da versarsi
ad un ufficio postale sul c.c.p. n. 8003 – intestato a Ufficio Registro – Tasse –
Concessioni Governative;
- Contributo e tassa d’iscrizione: € 150,00 su c.c.b. intestato al Collegio delle Ostetriche
della Provincia di Lecce c/o UNICREDIT BANCA, C.so Leopardi, Lecce,
IBAN: IT57S0200816012000110089562.
Data __________________
FIRMA
______________________________
1
Carta d’identità in corso; patente solo se emessa da prefettura; passaporto.

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