ALLEGATO 3 - SCHEMA OFFERTA ECONOMICA

ALLEGATO 3 – SCHEMA OFFERTA ECONOMICA
OFFERTA ECONOMICA
GARA A PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI PACEMAKERS,
DEFIBRILLATORI E MONITOR CARDIACI IMPIANTABILI E RELATIVI ACCESSORI
PER IL PERIODO DI 3 ANNI, RINNOVABILE PER ULTERIORI 2 ANNI.
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato a ______________________________il_______________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
della Ditta/GEIE/ Consorzio_____________________________________________________
con sede legale in: via/piazza ____________________________________________________
Comune____________________________________________Prov._____________________
Codice fiscale_______________________________ Partita IVA________________________
Iscrizione al Registro delle Imprese N.________________________ di __________________
DICHIARA:
•
che la seguente offerta è vincolata per il periodo indicato nel Bando di gara;
•
la presente offerta economica viene presentata per i seguenti lotti (barrare con una “X” i lotti di
interesse):
lotto n. 1 - PACEMAKER MONOCAMERALI RATE-RESPONSIVE (SSIR) CON
RELATIVO CATETERE – CIG. N. 58364631A2
lotto n. 2 - PACEMAKER MONOCAMERALI RATE-RESPONSIVE (SSIR)
COMPATIBILI CON LA RISONANZA MAGNETICA COMPLETO DI
ELETTROCATETERE - CIG N. 5836535D09
lotto n. 3 - PACEMAKER PER STIMOLAZIONE VENTRICOLARE
ATRIOGUIDATA MONOCATETERE (VDD, VDDDR) CON RELATIVO
CATETERE - CIG N. 58365590DB
lotto n. 4 - PACEMAKER BICAMERALI DDD RATE-RESPONSIVE CON
RELATIVI CATETERI - CIG N. 5836574D38
lotto n. 5 - PACEMAKER BICAMERALI DDD RATE-RESPONSIVE
COMPATIBILI CON LA RISONANZA MAGNETICA COMPLETO DI
ELETTROCATETERI - CIG N. 5836593CE6
lotto n. 6 - DEFIBRILLATORI CARDIACI IMPIANTABILI MONOCAMERALI
CON RELATIVI CATETERI (VVIR) - CIG N. 58366056CF
lotto n. 7 - DEFIBRILLATORI AUTOMATICI TRANSVENOSI BICAMERALI
RATE RESPONSIVE (DDDR) CON RELATIVI CATETERI (uno da defriblilazione e
uno atriale) - CIG N. 5836629A9C
lotto n. 8 - MONITOR CARDIACI IMPIANTABILI PER IL MONITORAGGIO
DELLA SINCOPE E DELLA FIBRILAZIONE ATRIALE (LOOP.RECORDER) - CIG
N. 58366468A4
E FORMULA LA PROPRIA MIGLIORE OFFERTA ECONOMICA COME SEGUE:
Lotto n. 1
PACEMAKER MONOCAMERALI RATE-RESPONSIVE (SSIR) CON RELATIVO
CATETERE – CIG. N. 58364631A2;
descrizione dispositivo e
catetere offerti e codice ditta
offerente
RDM
CND
q.tà numero
annuale
prezzo unitario
(IVA escl.)
importo annuale
(IVA escl.)
40
Per un importo complessivo annuale, IVA esclusa, per quanto concerne il lotto n. 1 pari ad
euro €……………(in lettere………………);
aliquota IVA applicata, …..%;
Lotto n. 2
PACEMAKER MONOCAMERALI RATE-RESPONSIVE (SSIR) COMPATIBILI
CON LA RISONANZA MAGNETICA COMPLETO DI ELETTROCATETERE –
CIG. N. 5836535D09;
descrizione dispositivo e
catetere offerti e codice ditta
offerente
RDM
CND
q.tà numero
annuale
prezzo unitario
(IVA escl.)
importo annuale
(IVA escl.)
40
Per un importo complessivo annuale, IVA esclusa, per quanto concerne il lotto n. 2 pari ad
euro €……………(in lettere………………);
aliquota IVA applicata, …..%
Lotto n. 3
PACEMAKER PER STIMOLAZIONE VENTRICOLARE ATRIOGUIDATA
MONOCATETERE (VDD, VDDDR) CON RELATIVO CATETERE –
CIG. N. 58365590DB;
descrizione dispositivo e
catetere offerti e codice ditta
offerente
RDM
CND
q.tà numero
annuale
prezzo unitario
(IVA escl.)
importo annuale
(IVA escl.)
40
Per un importo complessivo annuale, IVA esclusa, per quanto concerne il lotto n. 3 pari ad
euro €……………(in lettere………………);
aliquota IVA applicata, …..%;
Lotto n. 4
PACEMAKER BICAMERALI DDD RATE-RESPONSIVE CON RELATIVI
CATETERI – CIG. N. 5836574D38;
descrizione dispositivo e
catetere offerti e codice ditta
offerente
RDM
CND
q.tà numero
annuale
prezzo unitario
(IVA escl.)
importo annuale
(IVA escl.)
40
Per un importo complessivo annuale, IVA esclusa, per quanto concerne il lotto n. 4 pari ad
euro €……………(in lettere………………);
aliquota IVA applicata, …..%;
Lotto n. 5
PACEMAKER BICAMERALI DDD RATE-RESPONSIVE COMPATIBILI CON LA
RISONANZA MAGNETICA COMPLETO DI ELETTROCATETERI –
CIG. N. 5836593CE6;
descrizione dispositivo e
catetere offerti e codice ditta
offerente
RDM
CND
q.tà numero
annuale
prezzo unitario
(IVA escl.)
importo annuale
(IVA escl.)
40
Per un importo complessivo annuale, IVA esclusa, per quanto concerne il lotto n. 5 pari ad
euro €……………(in lettere………………);
aliquota IVA applicata, …..%;
Lotto n. 6
DEFIBRILLATORI CARDIACI IMPIANTABILI MONOCAMERALI CON
RELATIVI CATETERI (VVIR) – CIG. N. 58366056CF;
descrizione dispositivo e
catetere offerti e codice ditta
offerente
RDM
CND
q.tà numero
annuale
15
prezzo unitario
(IVA escl.)
importo annuale
(IVA escl.)
Per un importo complessivo annuale, IVA esclusa, per quanto concerne il lotto n. 6 pari ad
euro €……………(in lettere………………);
aliquota IVA applicata, …..%;
Lotto n. 7
DEFIBRILLATORI AUTOMATICI TRANSVENOSI BICAMERALI RATE
RESPONSIVE (DDDR) CON RELATIVI CATETERI (uno da defriblilazione e uno
atriale) – CIG. N. 5836629A9C;
descrizione dispositivo e
catetere offerti e codice ditta
offerente
RDM
CND
q.tà numero
annuale
prezzo unitario
(IVA escl.)
importo annuale
(IVA escl.)
15
Per un importo complessivo annuale, IVA esclusa, per quanto concerne il lotto n. 7 pari ad
euro €……………(in lettere………………);
aliquota IVA applicata, …..%;
Lotto n. 8
MONITOR CARDIACI IMPIANTABILI PER IL MONITORAGGIO DELLA
SINCOPE E DELLA FIBRILAZIONE ATRIALE (LOOP.RECORDER) –
CIG. N. 58366468A4;
descrizione dispositivo e
catetere offerti e codice ditta
offerente
RDM
CND
q.tà numero
annuale
prezzo unitario
(IVA escl.)
importo annuale
(IVA escl.)
10
Per un importo complessivo annuale, IVA esclusa, per quanto concerne il lotto n. 8 pari ad
euro €……………(in lettere………………);
aliquota IVA applicata, …..%;
I costi per la sicurezza interna aziendale ai sensi dell’art. 87 comma 4 del D.Lgs. 163/2006 sono pari a:
€……………IVA esclusa (in lettere………………).
Data____________________
L’IMPRESA
Timbro e firma
del Legale Rappresentante
(INDICARE GENERALITÀ E QUALIFICA)
___________________________________

Download Report