Modulo di adesione – BIG BAND ADSL

Modulo di adesione – BIG BAND ADSL
valido solo nella province di Modena, Reggio Emilia, Parma e Piacenza
Bologna e Ferrara
codice venditore _____________________________ numero contratto __________ codice cliente __________________
1. DATI DEL CLIENTE
1.1 Sede Legale
Ragione sociale _________________________________ Rappresentata legalmente da _________________________________
Indirizzo ________________________________________ Città ____________________ Provincia |__|__| CAP |__|__|__|__|__|
Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
1.2 Riferimento interno azienda (contattabile per esigenze amministrative e tecniche legate al servizio e per la registrazione del dominio)
Nominativo _________________________________ Telefono ____________________ e-mail ___________________________
1.3 Sede amministrativa (solo se diverso dal punto 1.1) / Indirizzo di fatturazione
Presso _____________________________________________ Indirizzo _____________________________________________
Città ____________________________________________________________________ Provincia |__|__| CAP |__|__|__|__|__|
1.4 Indirizzo di installazione (solo se diverso dal punto 1.1)
Ragione sociale _________________________________________ Indirizzo _________________________________________
Città ____________________________________________________________________ Provincia |__|__| CAP |__|__|__|__|__|
1.5 Modalità di pagamento
[ ] Addebito Diretto in Conto (RID) - Intestatario conto _____________________
(compilare solo se diverso dal sottoscrittore (1) della sezione RID)
Natoil___________________________________a_________________________________PV____________________________
Codice fiscale del sottoscrittore |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Il sottoscritto autorizza la Banca ___________________________________________ Agenzia ___________________________
ad addebitare sul c/c indicato, nella data di scadenza dell’obbligazione o data prorogata d’iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini
di incasso elettronici inviati dall’Azienda e contrassegnati con le coordinate dell’Azienda creditrice riportate (o aggiornate d’iniziativa dell’Azienda), a condizione che vi siano
disponibilità sufficienti e senza necessità per la banca di inviare la relativa contabile di addebito.
Coordinate bancarie Codice IBAN
IT |__|__|
CIN |__| ABI |__|__|__|__|__|
CAB |__|__|__|__|__|
N. C/C |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Il sottoscritto ha facoltà di opporsi all’addebito entro 5 gg. lav. dopo la data scadenza o la data prorogata dal creditore.
Le parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest’ultimo
rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza
sottoscritto fra le Parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto nonespressamente previsto dalle presenti
disposizioni, sono applicabili le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi” a suo tempo sottoscritte dalle Parti, che formano parte integrante del
Contratto.
Nome e Cognome sottoscrittore ____________________________________________ Firma ____________________________
Il sottoscrittore della sezione RID deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica, coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel c
coincide con il titolare medesimo o con il soggetto delegato ad operare sullo stesso.
(1)
[ ] addebito su carta di credito a 30 gg data fattura
O Amex
O CartaSì/Visa
O CartaSì/Mastercard
titolare della carta di credito ....................................................................................................
(compilare solo se diverso dall’intestatario del contratto)
numero carta di credito ....................................................................................................
scadenza (mese/anno) |__|__|/|__|__|
In caso di rinnovo della carta il titolare si impegna a comunicare la nuova data di scadenza; in caso di sostituzione, a comunicare il nuovo numero di carta e la relativa scadenza;
in caso di rinuncia o disdetta della carta si impegna a comunicare la nuova modalità di pagamento prescelta e tutti i dati relativi.
firma del titolare della carta di credito .......................................................
Il sottoscritto si impegna a comunicare a ACANTHO S.p.A. qualsiasi variazione dei dati sopra riportati.
[ ] Bonifico Bancario a 30 gg data fattura
2. SERVIZIO BIG BAND ADSL
2.1 Linea telefonica
2.1.1 Tipologia della linea
[
[
[
[
Numero telefonico (1) (5) ________________________________________________________________________________
] Linea analogica semplice (2)
] Linea analogica complessa (3)
Splitter [ ]
] Linea ISDN, GNR (4) (5)
] Richiesta Nuova Linea Telefonica - indicare numero pilota___________________________
versione 1.0 del 01012010
____________________________________________________________________________________________________________
ACANTHO S.p.A. - Società soggetta all’attività di coordinamento di HERA S.p.A. - Capitale Sociale € 22.500.000
Sede Legale: Via Molino Rosso 8 - 40026 Imola (BO) - C.F./P.IVA/Registro delle Imprese di Bologna 02081881209
tel. +39 0542 369000 - fax +39 0542 843349
www.acantho.com
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2.2 Profili BIG BAND ADSL (6)
[ ] BIG BAND ADSL 128
[ ] BIG BAND ADSL 256
[ ] BIG BAND ADSL 512
2.3 Dominio
[ ] Opzione 20 MEGA
[ ] nuova registrazione
[ ] cambio maintainer
Indicare il dominio di 2° livello (.it, .org, .net, .com, .biz, .info) (7) ___________________________________ (dominio per il servizio di posta)
Informazioni indispensabili per l’attivazione del servizio mailbox nel caso di cambio maintainer
Login
Password
2.4 Dispositivo di accesso ADSL
DISPOSITIVO DI ACCESSO (CPE)
Installazione a domicilio CPE – specificare provincia
Router
Router wireless
Router per back up con ISDN
3. PREZZI (riservato ACANTHO)
PROFILO SCELTO
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Listino di riferimento (versione e data) ________________________________ Promozione _______________________________
Note ____________________________________________________________________________________________________
Tutti i prezzi riportati sono espressi in Euro e sono da intendersi IVA esclusa
BIG BAND ADSL
Servizio base (specificare)
- profilo
- CPE
Contributo di attivazione
unitario
q.tà
totale
TOTALE 1
SERVIZI OPZIONALI
Servizio (specificare)
- IP statici richiesti
Contributo di attivazione
unitario
q.tà
totale
TOTALE 3
Valore annuale del contratto (TOTALE 1+TOTALE 2*12+TOTALE 3+TOTALE 4*12)
unitario
Canone mensile
q.tà
totale
Canone mensile
q.tà
totale
TOTALE 2
unitario
TOTALE 4
Totale (OYOV)
4. APPROVAZIONE
Dichiaro di aver preso visione del Contratto - composto da Descrizione del Servizio (v. 1.0), Condizioni Generali di Contratto e
Condizioni Contrattuali delle Migrazioni, dal presente Modulo di Adesione, dal Modulo di Adesione per Servizi Opzionali - e richiedo
Data _______________________ Firma del Cliente ___________________________________________
Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del codice civile, il Cliente dichiara di aver letto attentamente, di accettare e di
approvare specificamente i seguenti articoli delle presenti Condizioni Generali di Contratto: Art.2 (Conclusione del Contratto ed
Firma del Cliente ___________________________________________________________________________
Il Cliente dichiara inoltre di aver preso visione e di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti ai sensi e per
gli effetti dell’articolo 19 delle Condizioni Generali sottoscritte. Il titolare del trattamento è ACANTHO S.p.A. con sede in Sassuolo
Firma del Cliente ____________________________________________________________________________
versione 1.0 del 01012010
____________________________________________________________________________________________________________
ACANTHO S.p.A. - Società soggetta all’attività di coordinamento di HERA S.p.A. - Capitale Sociale € 22.500.000
Sede Legale: Via Molino Rosso 8 - 40026 Imola (BO) - C.F./P.IVA/Registro delle Imprese di Bologna 02081881209
tel. +39 0542 369000 - fax +39 0542 843349
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Firma del Cliente ____________________________________________________________________________
(1) Se l’intestatario del contratto ACANTHO è diverso dal titolare della linea Telecom Italia, è obbligatoria la compilazione, da parte di quest’ultimo, della Lettera Liberatoria per Telecom Italia.
(2) Linea analogica non attestata su centralini, sistemi intercomunicanti, dialer/smart box, sistemi di teleallarme, telesoccorso e telecontrollo o altri prodotti/servizi che utilizzano in generale l'impianto telefonico.
(3) Linea analogica attestata su centralini, intercomunicanti, dialer/smart box, sistemi di teleallarme, telesoccorso e telecontrollo o altri prodotti/servizi che utilizzano in generale l'impianto telefonico.
(4) Linea non compatibile con il Servizio ADSL. ACANTHO richiederà a Telecom Italia l’installazione gratuita di una nuova linea analogica non abilitata alla fonia, da utilizzarsi per l’accesso ADSL.
(5) GNR: Gruppo Numerazione Ridotta. In caso di GNR, il Cliente dovrà indicare la radice del numero (es. 0536...); in caso di GNR con selezione passante il Cliente dovrà indicare il primo numero riportato sulla fattura (es. 0536...) .
(6) La password per l'accesso ai Servizi sarà comunicata al Cliente dal Servizio Clienti al momento dell’attivazione della linea ADSL. Il Cliente custodisce i propri codici ed amministra la propria password e potrá modificarla, servizio per servizio.
(7) E' obbligatoria, per la registrazione/cambio maintainer di domini .it, la compilazione da parte del Cliente della documentazione necessaria allegata al presente Modulo di Adesione.
Prerequisito per la fornitura del Servizio la registrazione del dominio del Cliente, la login coinciderà con l'indirizzo di posta e sarà del tipo [email protected], .com, .org, .biz, .info.
versione 1.0 del 01012010
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ACANTHO S.p.A. - Società soggetta all’attività di coordinamento di HERA S.p.A. - Capitale Sociale € 22.500.000
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tel. +39 0542 369000 - fax +39 0542 843349
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