Modulo di tesseramento

Associazione Sportiva Dilettantistica
Centro Universitario Sportivo Piemonte Orientale
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C.F. 94033320022 - P.IVA 0249734002
DOMANDA DI TESSERAMENTO
Al Presidente del
C.U.S. Piemonte Orientale
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il _____/ _____ / ____
residente in Via/Corso/Piazza ________________________________________________N. _____
Comune di ___________________________________________ C.A.P___________ Prov. _______
e-m@il: ___________________________@_____________________
Telefono: ________________________________________________
Cellulare: ________________________________________________
C.F.
Sport praticato: ________________________________________________ Livello:
CHIEDE
□ Agonistico
□ Amatoriale
di essere tesserato per questo Anno Sportivo al C.U.S. Piemonte Orientale.
DICHIARA DI ESSERE:
□ studente U.P.O., dottorando di ricerca o specializzando (quota di tesseramento gratuita),
Dipartimento ___________________________
numero di matricola _____________________
□ ex studente U.P.O. (quota di tesseramento 10,00 €) già iscritto alla Facoltà
______________________
numero di matricola _______________________ A.A. __________________________________
□ studente universitario altro Ateneo (quota di tesseramento 12,00 €) indicare quale ________________
Dipartimento __________________ numero di matricola _______________
□ personale U.P.O. , assegnista di ricerca, borsista laureato o iscritto al Master
(quota di tesseramento 12,00 €)
□ ragazzo con età inferiore ai 18 anni (quota di tesseramento 10,00 €)
□ esterno (quota di tesseramento 15,00 €)
Sede legale:
Alessandria:
Novara:
Via Duomo 6 13100 Vercelli
Di.S.I.T. Viale T. Michel 11 15121 Alessandria
Di.S.E.I. Via Perrone 18 28100 Novara
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DICHIARA INOLTRE:
 di avvalersi e di accettare le condizioni previste dalla polizza assicurativa stipulata dal C.U.S Piemonte
Orientale, e di liberare conseguentemente il C.U.S Piemonte Orientale da ogni e qualsiasi responsabilità
per quanto dovesse accadermi prima, durante e dopo lo svolgimento delle attività o delle esercitazioni
ginnico sportive, esonerando lo stesso C.U.S. anche da ogni responsabilità per quanto, eventualmente,
non dovesse essere contemplato dalla stessa polizza assicurativa.
 di avere preso esatta conoscenza delle condizioni di polizza.
 di aver letto lo statuto del C.U.S. Piemonte Orientale.
 di potere effettuare la pratica sportiva non agonistica, allegando a conferma di ciò, la certificazione
medica redatta in conformità alle vigenti normative.
 di adeguarsi a tutte le indicazioni fornitemi dal C.U.S. circa le attività organizzate, i corsi, le convenzioni
da esso stipulate e accettarne la relativa regolamentazione e di esonerare esonerare il C.U.S. Piemonte
Orientale da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti da indisciplina, inosservanza delle norme
prescritte, e delle indicazioni degli istruttori e del personale di custodia del C.U.S. e delle strutture
convenzionate.
Data ____ / ____ / ________
Firma
____________________________________
(di un genitore nel caso di minore)
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS. N.196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
Gentile socio,
ai sensi dell’art. 13 D.Lgs.n.196/2003 (di seguito T.U.), ed in relazione ai dati personali di cui la “Associazione
Sportiva dilettantistica Centro Universitario Sportivo Piemonte Orientale” (di seguito Associazione) entrerà in
possesso, La informiamo di quanto segue:
1. Finalità del trattamento dei dati
Il trattamento è finalizzato alla realizzazione delle finalità istituzionali promosse dalla Associazione nei limiti
delle disposizioni statuarie previste (Ia). Il trattamento, previo consenso dell’interessato, potrà essere
finalizzato altresì alla pubblicazione , per i soli fini istituzionali, di fotografie ed immagini atte a rivelare
l’identità dell’interessato sul sito web dell’associazione (www.cuspo.it), sul periodico edito dalla medesima
ed in apposite bacheche affisse nei locali dell’Associazione (Ib), e/o all’invio di informazioni di natura
commerciale e promozionale da parte di aziende terze con le quali l’Associazione ha rapporti di natura
contrattuale (Ic), in conformità a quanto stabilito dal D.lgs. n.196/2003.
2. Modalità del trattamento dei dati
a. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art.4,
comma I, lett. a, T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione,
elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco,
comunicazione, cancellazione e distribuzione dei dati.
b. Le operazioni possono essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti elettronici o comunque
automatizzati.
c. Il trattamento è svolto dal titolare, dal responsabile e/o dagli incaricati del trattamento.
3. Conferimento dei dati
Il conferimento di dati personali comuni è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di
cui al punto Ia. Il consenso per l’utilizzo dei dati per le finalità di cui ai punti Ib e Ic è, invece, facoltativo.
4. Rifiuto di conferimento di dati
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3
comporterebbe l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto Ia. Un eventuale rifiuto al trattamento
dei dati per le finalità di cui ai punti Ib e Ic, invece, non avrà conseguenza alcuna sulla richiesta di ammissione
all’Associazione .
5. Comunicazione dei dati
I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati,
per le finalità di cui al punto Ia, a collaboratori esterni e, in genere, a tutti quei soggetti cui la comunicazione
sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate nel punto Ia. Le aziende alle quali possono
altresì essere comunicati i dati per le finalità di cui al punto Ic opereranno in qualità di Titolari autonomi del
trattamento.
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6. Diffusione dei dati
I dati personali non sono soggetti a diffusione, se non previo esplicito consenso dell’interessato.
7. Trasferimento dei dati all’estero
I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto
all’Unione Europea nell’ambito delle finalità di cui al punto Ia.
8. Diritti dell’interessato
L’art.7 T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tracci quello di ottenere dal titolare la
conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile;
l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del
trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti di cui i dati possono essere comunicati;
l’interessato ha inoltre diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la
cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; il
titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
9. Titolare del trattamento
Titolare del trattamento è la “Associazione Sportiva Dilettantistica Centro Universitario Sportivo Piemonte
Orientale ” con sede in Via Duomo 6 Vercelli, e-mail [email protected].
Il responsabile del trattamento dei dati è il Presidente protempore sig.ra Alice Cometti.
Per presa visione
Vercelli, _____/______/______
Sede legale:
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Novara:
Firma
Via Duomo 6 13100 Vercelli
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Di.S.E.I. Via Perrone 18 28100 Novara

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