Variazione massimale in corso d´anno

COPERTINA FAX
ATTENZIONE
Il presente modulo debitamente sottoscritto deve essere compilato e
firmato (n. 3 firme) in ogni sua parte ed inviato ad Aon S.p.A. a mezzo
fax al n. 02.45463117.
Per poter variare il massimale in corso d’anno è necessario essere già
assicurato con la polizza Tutela Legale Das Mod. CA 2014.04/CGPA .
Il massimale può essere variato esclusivamente in caso di aggravamento
del rischio per acquisizione di una o più cariche o variazione di una o più
cariche, che è necessario comunicare al Broker a mezzo del Modulo di
“Variazione Rischio”.
Customer Care Service
800.243.191
da lunedì a giovedì:
ore 10.00-12.30 e 14.00-17.00
venerdì: ore 9.30-12.30
@mail:
[email protected]
Diversamente il massimale può essere variato solo in occasione del rinnovo annuale, a mezzo del modulo “Variazione
massimale in occasione del rinnovo annuale”.
Il presente modulo deve essere ricevuto dal Broker entro e non oltre 30 giorni dalla data di aggravamento del rischio.
Qualora il modulo sia ricevuto tardivamente, la data di decorrenza della validità del nuovo massimale non sarà più
coincidente con la data di variazione del rischio.
Il presente modulo deve essere conservato con cura, poiché, unitamente al Modulo di Sottoscrizione, alla Polizza ed alle
Condizioni Generali di Assicurazione, costituisce parte integrante del contratto di assicurazione e rappresenta il documento che
ne prova l’esistenza.
NOTA BENE: la variazione di Massimale può essere effettuata solo in aumento e solo sulla stessa opzione di copertura
(Modulo Base o Completo) in essere al momento della richiesta
Da:
A:
Aon S.p.A. / Segmento Affinity
Convenzione Tutela Legale Das Mod. CA 2014.04/CGPA
Data:
Note
Documenti da allegare:
1. Modulo di variazione massimale Polizza Tutela Legale Das Mod. CA 2014.04/CGPA – Variazione in corso d’anno per
aggravamento del rischio debitamente sottoscritto
MODULO DI VARIAZIONE MASSIMALE
POLIZZA TUTELA LEGALE DAS MOD. CA 2014.04/CGPA
VARIAZIONE IN CORSO D’ANNO PER AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO
DATI DELL’ASSICURATO
Cognome
________________________________________
Nome
________________________________________
Codice fiscale
________________________________________
@-mail
________________________________________
Telefono
________________________________________
DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO
Il sottoscritto dichiara di aver preso attenta visione dell’ “Articolo 12- calcolo del premio” e dell’ “Articolo 16 – variazione del massimale” delle
Condizioni Generali di Assicurazione e di essere già assicurato con Polizza Tutela Legale Das Mod. CA 2014.04/CGPA con il seguente
massimale:
Modulo Base:
40.000,00
50.000,00
Modulo Completo:
50.000,00
70.000,00
_________________
(Data)
_________________________________________
100.000,00
Firma:_______________________________________
(L’Assicurato)
(Nome e Cognome)
Il sottoscritto dichiara di volere acquisire il seguente massimale, manifestando la volontà a mezzo della sottoscrizione del presente modulo:
Modulo Base:
40.000,00
50.000,00
Modulo Completo:
50.000,00
70.000,00
_________________
(Data)
_________________________________________
100.000,00
Firma:_______________________________________
(L’Assicurato)
(Nome e Cognome)
DICHIARAZIONE DI ASSENZA SINISTRI
ASSENZA DI CONTROVERSIE E/O CONTENZIOSI PRECEDENTI E/O IN CORSO
L’Assicurato dichiara di non essere a conoscenza di controversie e/o contenziosi:
_________________
(Data)
_________________________________________
Firma:_______________________________________
(L’Assicurato)
(Nome e Cognome)
OVVERO
CONOSCENZA DI CONTROVERSIE E/O CONTENZIOSI PRECEDENTI E/O IN CORSO
(Nota bene: per ogni controversia e/o contenzioso è necessario segnalare data, tipologia di procedimento controversia e/o contenzioso, ed
importo)
L’Assicurato dichiara di essere a conoscenza dei seguenti fatti:
___________________________________________________________________________________________________________________
_________________
(Data)
_________________________________________
(Nome e Cognome)
Firma:_______________________________________
(L’Assicurato)
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