Domanda di partecipazione 1 CIG 5638886BEC

Domanda di partecipazione
CIG 5638886BEC
Spett.le
E.A. FIERA DEL LEVANTE
Lungomare Starita 4
70132 Bari
Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA AD OFFERTA
ECONOMICAMENTE PIÙ VANTAGGIOSA, AI SENSI DELL’ART. 83 DEL D. LGS.
163/2006 E S.M.I., PER L’INDIVIDUAZIONE DI UNA SOCIETÀ DI CONSULENZA DI
COMUNICAZIONE E DI SERVIZI MULTIMEDIALI DELLE ATTIVITÀ DI
COMUNICAZIONE DELLA FIERA DEL LEVANTE PER IL PERIODO 2014 – 2015
La Società _______________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________,
Via____________________________________________________________ n. _______
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numero di telefono fisso |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
qui rappresentata dal/la Sig./ra _______________________________________________
nato/a _______________ il __ /__ /____/ e residente a ____________________________
Via____________________________________________________________ n. _______
nella qualità di legale rappresentante pro- tempore, domiciliato per la carica presso la
sede,
CHIEDE
di partecipare alla procedura in oggetto.
Il legale rappresentante della Società di seguito indicato, in conformità con quanto previsto
dal Bando di gara e dai documenti di gara, il cui contenuto accetta integralmente, e
consapevole delle responsabilità e delle conseguenze penali comminate dalla legge in
caso di rilascio, formazione od uso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più
rispondenti a verità, ai sensi del combinato disposto di cui agli artt. 71 e 76, D.P.R. 445 del
28 dicembre 2000,
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Domanda di partecipazione
IL/LA SOTTOSCRITTO/A___________________________________________________
NATO/A A _______________________ IL |__|__|__|__|__|__|__|__|
CODICE FISCALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
RESIDENTE A ________________________________
C.A.P.|__|__|__|__|__| IN VIA/PIAZZA_________________________________________
IN QUALITÀ DI _________________ DELL’IMPRESA ____________________________
PARTITA I.V.A. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
FORMA GIURIDICA _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e C.A.P.) ________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e C.A.P.) _____________________________________
NUMERO DI TELEFONO FISSO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NUMERO DI TELEFONO CELLULARE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PEC ____________________________________________________________________
E-MAIL _________________________________________________________________
in qualità di (barrare il caso ricorrente)
-
Unica impresa concorrente;
-
Raggruppamento temporaneo di imprese costituito ai sensi dell’art. 37 del
d.lgs. 163/06;
-
Capogruppo del Raggruppamento Temporaneo di Imprese non costituito,
obbligandosi in caso di aggiudicazione a conformarsi a quanto disposto
dall’art.37 co. 8 del d.lgs. 163/2006
-
Mandante del Raggruppamento Temporaneo di Imprese, obbligandosi in
caso di aggiudicazione a conformarsi a quanto disposto dall’art. 37 co. 8 del
d.lgs. 163/06;
-
Consorzio;
-
Consorziata appartenente al costituendo consorzio ordinario ex art. 34 co. 1
lett. e) del d.lgs. 163/06;
-
GEIE;
-
operatore economico, ai sensi dell’articolo 3, comma 22, stabilito in altro Stati
membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo
Paese;
-
operatore economico, ai sensi della Direttiva 2004/18/CE.
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Domanda di partecipazione
dichiara, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali sensi
degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000:
1. l’inesistenza delle situazioni indicate al comma 1, lett. a), b), d), e), f), g), h), i), l),
m), m bis) ed m quater) dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
2. insussistenza della condizione di esclusione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della
legge 383/2001
3. insussistenza delle cause di esclusione di cui alla Legge Regionale Puglia 28/2006.
4. che l’impresa è iscritta dal ____________ al registro delle imprese della Camera di
Commercio Industria e Artigianato di ____________________________________
numero REA____________________ ovvero iscrizione in analogo registro dello
Stato di appartenenza (All. XI del Codice dei Contratti), e che nell’oggetto sociale
dell’impresa risulta il campo di attività: SERVIZI PUBBLICITARI
oppure
di non essere tenuto all’obbligo di iscrizione al registro delle imprese della Camera
di Commercio Industria e Artigianato e allega pertanto autocertificazione ai sensi
del D.P.R. n. 445/2000, con la quale si dichiara l’insussistenza del suddetto obbligo,
copia dell’Atto Costitutivo e dello Statuto da cui risulti l’operatività del concorrente
nel settore oggetto della presente gara: servizi pubblicitari.
5. che l’amministrazione è affidata a: (Amministratore Unico, o Consiglio di
Amministrazione composto da n. __ membri), i cui titolari o membri sono:
nome, cognome, nato a _______, il _______, codice fiscale ___________,
residente in ___________________, carica (Amministratore Unico, Presidente del
Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato), nominato il _______ fino
al ______,
6. Dichiara, ai fini dell’acquisizione in via telematica del DURC da parte della Stazione
Appaltante,

che la sede operativa dell’IMPRESA è in ___________________________ alla via
__________________________________________________________________

di avere le sotto elencate posizioni INPS e INAIL:
INPS matricola n. _______________;
Settore CCNL applicato ___________________;
INAIL matricola n. _______________;
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Domanda di partecipazione
 di avere n. _____ dipendenti.
Si trasmettono, in allegato alla presente domanda di partecipazione, pena l’esclusione:

Curriculum vitae in formato europeo, redatti in autocertificazione ai sensi del DPR
n. 445/2000, relativi al gruppo di lavoro indicato all’art. 5, debitamente sottoscritti in
modo leggibile dagli interessati, da cui si evincano le esperienze professionali.

Copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore, o
di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 secondo
comma del D.P.R. n. 445/2000.

Per i soggetti non tenuti all’obbligo di iscrizione al registro delle imprese della
Camera di Commercio Industria e Artigianato
-
autocertificazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, con la quale si dichiara
l’insussistenza del suddetto obbligo,
copia dell’Atto Costitutivo e dello Statuto da cui risulti l’operatività del
concorrente nel settore oggetto della presente gara: servizi pubblicitari.

Busta B) Offerta Tecnica.

Busta C) Offerta Economica.
Luogo e Data
__________________________
Firma e timbro del dichiarante
Informativa ai sensi dell’art.7, D.Lgs 196/03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati
esclusivamente a tale scopo.
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