Clara Oli: BPCO - Il Senso della Medicina

BPCO
1. Patologia sottostimata rispetto all'impatto
epidemiologico.
1. Numerose diagnosi non corrette e di conseguenza
terapie inappropriate.
1.Terapie inappropriate in presenza di diagnosi
corrette.
1. Perchè sottostimata?
Perchè non si fa diagnosi:

Ha una sintomatologia ambigua e poco specifica


Perchè si da maggiore importanza ad altri tipi di
patologie (es. cardiovascolari) e che determinano un
pericolo di vita più immediato
Perchè si fa diagnosi tardiva:

La maggior parte dei pazienti si presenta dal MMG
quando la malattia è già in stadio avanzato, quindi
poco controllabile con i farmaci standard.

Nonostante ciò:
Il 40-50% dei fumatori sviluppa una BPCO negli anni.
Prevalenza al 2011 a livello europeo= 4-7%
Prevalenza dei sintomi aumenta con l'età e interessa
>50% dei fumatori over 60.
Nel 2020 diventerà la 3° causa di morte nel mondo.
(La morte avviene soprattutto per comorbidità.
Solo 1/3 dei pazienti muore per insufficienza
respiratoria)
BPCO e comorbidità:
Insufficienza cardiaca cronica

Coronaropatia e IMA

Vasculopatia periferica

Neoplasia polmonare

Sindrome metabolica e/o diabete

Osteoporosi

Depressione

IRC

Embolia polmonare

Aritmie

Chi considerare per un'eventuale diagnosi:
Paziente con TOSSE PROTRATTA, tosse catarrosa
per più giorni consecutivi o a cadenza periodica,
episodi infettivi respiratori che tardano a guarire o
che si ripresentano frequentemente
Oppure
Paziente con DISPNEA CRONICA e/o intolleranza
progressiva all'esercizio
+
Fattori di rischio congeniti o acquisiti (FUMO,
esposizione a inquinanti)
Questionario modificato del Medical Research Council
(per valutazione dei sintomi):
GRADO 0: dispnea per sforzi intensi
GRADO 1: dispnea camminando veloce in piano o in
lieve salita
GRADO 2: dispnea camminando alla stessa velocità
dei coetanei o necessità di fermarsi per respirare
quando cammino a passo normale
GRADO 3: necessità di fermarsi dopo circa 100m
GRADO 4: dispnea per le normali attività quotidiane
e/o a riposo.
Ogni sintomo deve essere comunque contestualizzato e
ogni paziente inquadrato dal proprio MMG
2. Perchè si fanno diagnosi non corrette?
Perchè si tenta di fare diagnosi solo con la clinica o
con RX torace.
Ma l' RX torace non mostra alcuna alterazione finchè
l'ostruzione delle vie aeree non è moderatamente
avanzata.
Per fare diagnosi di BPCO serve la SPIROMETRIA
GLOBALE , che documenti un' ostruzione al flusso
aereo con Indice di Tiffenau VEMS/CVF < 0.7, dopo
inalazione di broncodilatatore a breve durata d'azione.

In pazienti con VEMS/CVF < 0.70:

GOLD 1 LIEVE:
VEMS > 80%

GOLD 2 MODERATA: 50% < VEMS < 80%

GOLD 3 GRAVE:

GOLD 4 MOLTO GRAVE:
30% < VEMS < 50%
VEMS <30%
A completamento diagnostico eseguire anche TEST di
REVERSIBILITA' con beta-agonisti (salbutamolo):
Miglioramento della VEMS >12% o >200ml del livello
basale 20' dopo salbutamolo spray: indicativo di
ASMA, da accertare con visita specialistica.
Nessun miglioramento o miglioramento parziale:
indicativo di BPCO, quindi di ostruzione non
reversibile delle vie aeree.
Altri test:

RX torace: soprattutto per valutare comorbidità e fare
diagnosi di esclusione.

Diffusione alveolo-capillare (DLCO)

Elettrocardiogramma

Test del cammino da 6 minuti

Test da sforzo

Saturimetria e/o EGA
Nonostante queste indicazioni:
la spirometria si posiziona solo al 7° posto tra gli
esami prescritti nel paziente con sospetto di patologia
ostruttiva respiratoria.
(1° posto: RX torace, 2° posto: test allegici cutanei...)
3. Perchè le terapie sono inadeguate?
Contrariamente alle LG internazionali i medici
continuano a prescrivere associazioni di farmaci
(es. LABA+ CSI) già agli stati lievi-moderati di
BPCO, senza alcuna riacutizzazione.
Non fanno ricorso alla riabilitazione respiratoria,
né ai Centri Antifumo nonostante le loro evidenze
di efficacia.
Quale terapia?
1° linea: Sempre BRONCODILATATORI:


B2-agonisti (a lunga -LABA e breve durata
-SABA)
Anticolinergici (a lunga -LAMA e breve durata
-SAMA)

Teofilline

Associazioni di broncodilatatori
LABA:
Salmeterolo (Salmetedur, Arial), formoterolo (Eolus).
SABA:
Salbutamolo (Broncovaleas), fenoterolo, terbutalina
LAMA:
Tiotropio bromuro (Spiriva)
SAMA:
Ipratropio bromuro (Atem)
SABA+LAMA:
Salbutamolo+ipratropio (Biwind)
Fenoterolo+ipratropio (Duovent)
Valutazione combinata della
gravità della BPCO tramite:



Paziente
Caratteristiche
Gravità di ostruzione bronchiale
Punteggio mMRC
Numero di riacutizzazioni
Classificazione
Spirometrica
Riacutizzazioni/
anno
CAT
mMRC
A
Basso rischio
Sintomi lievi
GOLD 1-2
≤1
< 10
0-1
B
Basso rischio
Sintomi gravi
GOLD 1-2
≤1
≥ 10
>2
C
Alto rischio
Sintomi lievi
GOLD 3-4
>2
< 10
0-1
D
Alto Rischio
Sintomi gravi
GOLD 3-4
>2
≥ 10
>2
TERAPIA CONSIGLIATA
PAZIENTE
PRIMA
SCELTA
SECONDA SCELTA
A
SABA oppure
SAMA
LABA oppure LAMA
oppure SABA e SAMA
TEOFILLINA
B
LABA oppure
LAMA
LABA e LAMA
SABA e/o SAMA e/o
TEOFILLINA
C
LABA+CSI
oppure LAMA
LABA e LAMA oppure
LAMA e iPDE4 oppure
LABA e iPDE4
SABA e/o SAMA
oppure TEOFILLINA
LABA+CSI e/o
LAMA
CSI+LABA e LAMA o
CSI+LABA e iPDE4
oppure LAMA e LABA
oppure LAMA e iPDE4
Carbocisteina
SABA e/o SAMA
TEOFILLINA
D
SCELTA
ALTERNATIVA
LABA+CSI:
Salmeterolo+fluticasone (Aliflus e Seretide Diskus)
Formoterolo+budesonide (Formodual, Foster, Inuver)
Riducono la frequenza di riacutizzazioni nei pazienti
con BPCO di grado moderato-grave.
Infatti:
Secondo nota EMA/AIFA:
Salmeterolo 50+Fluticasone 500mcg bid da utilizzare
in pazienti con VEMS<60% prebroncodilatatore e
con riacutizzazioni ripetute.
ATTENZIONE:
Il trattamento con CSI può determinare un aumento del
rischio di polmonite.
Evitare trattamento con CS sistemici per lungo tempo.
Utili solo per brevi periodi in fase di riacutizzazione.
Come trattare le riacutizzazioni?
(peggioramento/nuovi sintomi o sovrainfezioni
virali/batteriche):
In fase acuta indicati i Beta2 agonisti short acting.
Dose standard= 1-2 puff ogni 4-6 h per lo spray predosato.
Gli anticolinergici short acting sono più lenti nel
raggiungere l'effetto terapeutico, ma con durata d'azione
più lunga.
Dose standard= 1-2 puff ogni 8 h
I broncodilatatori long acting non sono indicati nella
fase acuta delle riacerbazioni, ma sono una buona
alternativa nei giorni successivi.
CS sistemici es. 40 mg/die di prednisone per 7gg.
Si associano antibiotici solo in caso di aumento della
dispnea e incremento di volume e purulenza
dell'espettorato
Mucolitici:
Danno benefici limitati.
Sono di dimostrata utilità per prevenire le
riacutizzazioni:


Vaccino antinfluenzale,
LAMA o LABA o anticolinergici o LABA+CSI
oppure LABA+LAMA+CSI,

Sospensione fumo,

CS sistemici per brevi periodi post-riacutizzazione.
GRAZIE A TUTTI PER
L'ATTENZIONE

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