Richiesta agibilità - Comune di Pontedassio

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bollo
COMUNE DI PONTEDASSIO
PROVINCIA DI IMPERIA
Al Responsabile dell’Area Tecnica
Settore 1 Urbanistica ed Edilizia Privata
OGGETTO: RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’ ai sensi dell’art. 37 della L.R. n. 16/2008 ed
s.m.i. “Disciplina dell’attività edilizia“.
per l’immobile sito in Questo Comune Via/Piazza ___________________________________________
identificativi catastali:
FOGLIO
MAPP.
SUB.
RICHIEDENTE/I titolare/i del PdC o soggetto/i che ha/hanno presentato la SCIA o la DIA obbligatoria o
la DIA alternativa al PdC, ovvero successore/i o avente/i causa
Il/la sottoscritto/a ___________________________________nato a ___________________________
il __________________________________residente in ______________________Prov.___________
via___________________________n.___________ C.F. n. __________________________________
in caso di ulteriori richiedenti, proseguire di seguito
Il/la sottoscritto/a ___________________________________nato a ___________________________
il __________________________________residente in ______________________Prov.___________
via___________________________n.___________ C.F. n. __________________________________
in qualità di____________________________________
Il/la sottoscritto/a ___________________________________nato a ___________________________
il __________________________________residente in ______________________Prov.___________
via___________________________n.___________ C.F. n. __________________________________
in qualità di____________________________________
Il/la sottoscritto/a ___________________________________nato a ___________________________
il __________________________________residente in ______________________Prov.___________
via___________________________n.___________ C.F. n. __________________________________
in qualità di____________________________________
Rif.
Modulo Istanza agibilità – ultimo agg. Luglio 2014
P.d.C. (num/del)
SCIA (num/del)
DIA (num/del)
PRATICA E.P. N.
A tal fine, in applicazione degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n° 445, consapevole/i della responsabilità
penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del dPR 28/12/2000 n. 445:
DICHIARA/NO
- Di essere titolare/i del:
P.d.C. (num/del)
SCIA (num/del)
DIA (num/del)
PRATICA E.P. N.
- Di aver terminato i lavori il giorno ________________________ come da Comunicazione di Fine Lavori
trasmessa a Questo Ufficio il ________________________ prot. n. ________________________
ALLEGATI
1)
Tassa di concessione comunale di €/vano 12,00 oppure €/mq 0,75, ai sensi della deliberazione
della Giunta Comunale n. 34/2012, da corrispondersi a mezzo bonifico bancario IBAN IT31X06175
10500 00000 1617890 oppure su C/C postale 11247186 intestato a Comune di Pontedassio - Tesoreria.
2)
Dichiarazione, attestata dal progettista o da tecnico abilitato, di conformità
dell’opera
realizzata rispetto al progetto approvato con PdC o presentato con SCIA o DIA, ivi comprese le eventuali
varianti in corso d’opera già eseguite di cui all’art. 25 della L.R. 16/08, nonché della rispondenza della
stessa ai requisiti di sicurezza, igiene, salubrità, e risparmio energetico richiesti dalla normativa vigente
in relazione alla destinazione d’uso dell’immobile o del manufatto oggetto di intervento,-VEDI
STAMPATO 1 ALLEGATO-.
3)
Documentazione relativa al collaudo statico opere in cemento armato:
- Copia del certificato di collaudo statico previsto dall’art. 67 comma 8 del D.P.R. N° 380/01, per le
opere realizzate in conglomerato cementizio armato, normale, pre-compresso ed a struttura metallica
(contenente altresì la conformità delle opere in zona sismica, ai sensi alle disposizioni di cui al Capo IV
della Parte II ,art. 62 del D.P.R. 380/01), corredato del timbro di avvenuto deposito in Provincia;
- Certificato di idoneità statica a firma tecnico abilitato per interventi non soggetti a collaudo statico
(fabbricati esistenti in muratura, interventi oggetto di condono edilizio, recupero sottotetti, ecc.);
¨ Le opere realizzate non hanno interessato gli elementi strutturali per cui non occorre il
certificato
di
collaudo
statico
né
di
idoneità
statica
(Il
tecnico
abilitato:____________________________________ firma__________________ data____________);
4)
Dichiarazione di potenzialità dell’Impianto a gas (se superiore ai 35 Kw necessita la
progettazione, se inferiore, dichiarazione in cui si attesta l’esenzione dall’obbligo di presentazione di tale
progettazione);
Modulo Istanza agibilità – ultimo agg. Luglio 2014
5)
Dichiarazione di conformità degli impianti (o certificato di collaudo degli impianti tecnologici),
corredata dagli allegati obbligatori stabiliti dal D.M. n. 37 del 22/01/2008 ex L. 46/90, che attesta la
conformità degli impianti installati negli edifici alle condizioni di sicurezza igiene e salubrità risparmio
energetico valutate secondo la vigente normativa:
SI
NO
¨
¨
Impianto elettrico
¨
¨
Impianto idrico
¨
¨
Impianto Gas
¨
¨
Impianto Riscaldamento e climatizzazione
¨
¨
Impianto Ascensori, montacarichi, scale mobili
¨
¨
Impianto Protezione antincendio
¨
¨
Altro ________________________________
Il sottoscritto dichiara che le conformità degli impianti, indicate con una crocetta nelle caselle
“NO”, non sono allegate alla presente domanda in quanto:
¨ Non sono soggette all’obbligo di presentazione ai sensi art. 1 del D.M. n. 37/2008.
¨ Sono riferite ad impianti non presenti nel fabbricato/unità immobiliare oggetto della presente
domanda di agibilità
6)
Copia della “Dichiarazione per l’iscrizione al Catasto “ restituita dall’ Agenzia del Territorio –
Ufficio Provinciale di Imperia, con attestazione dell’avvenuta presentazione e relative planimetrie
catastali;
7)
Documentazione relativa all’isolamento termico
- Relazione tecnica sensi art. 28 L. 09/01/1991 n° 10 e s.m.i.;
- Dichiarazione asseverata dal direttore lavori di conformità al progetto e alla relazione tecnica di
cui all’art.28 c.1 L.10/91, attestante l’osservanza delle disposizioni della L. 09/01/1991 n° 10, delle
disposizioni del D.lgs. 192/2005 modificato e integrato dal D.Lgs. 311/2006 nonché della L.R.
22/2007–VEDI STAMPATO 2 ALLEGATO-;
- Attestato di prestazione energetica (APE) dell’edificio o dell’unità immobiliare;
¨ Non sussiste l’obbligo all’osservanza delle disposizioni in materia di contenimento dei consumi
energetici (Il tecnico abilitato:_________________________ firma_________________ data_______);
8)
Certificato di collaudo degli ascensori depositato in data_____________, prot.__________;
Il sottoscritto dichiara:
¨ Nel fabbricato non sono presenti ascensori.
¨ Gli ascensori non sono in funzione e rimarranno disattivati fino a che saranno collaudati.
9)
Autorizzazione definitiva allo scarico in fognatura comunale, nel sottosuolo o in altri recapiti –
rilasciata in data____________________da__________________________________;
- Dichiarazione a firma tecnico abilitato con la quale si attesti che l’intervento non ha richiesto
modifiche agli allacci preesistenti e che comunque non richiede l’acquisizione di nuova autorizzazione
e/o collaudo;
10) Documentazione relativa al rispetto delle norme di prevenzione incendi:
Modulo Istanza agibilità – ultimo agg. Luglio 2014
- Si allega certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del
Fuoco di
in data
;
- Si allega copia della dichiarazione di inizio attività, ai sensi del D.P.R. 12/01/1998 n° 37, con
riferimento prot. VV.FF. n° _____________ del ___________
- Si allega dichiarazione, attestata dal progettista o da tecnico abilitato della rispondenza dell’opera
realizzata ai requisiti di prevenzione incendi;
¨ L’opera è esente dall’obbligo della presentazione del certificato di prevenzione incendi (Il tecnico
abilitato:______________________________________ firma_________________ data__________);
11) Documentazione relativa al rispetto delle norme sulle barriere architettoniche
- Si allega dichiarazione resa sotto forma di perizia giurata redatta da tecnico abilitato
_____________________________________________________
iscritto
al
Collegio/Ordine
dei_____________________________________ della Provincia di Imperia al n__________
data_______________________ (art.11., comma 3 , L.R. n. 15/89 e n. 11/92 ; art. 24 L. 104/92;
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, art. 62 comma 2; decreto legislativo n. 267 del 2000
artt. 107 e 109, artt. 77 e 82 T.U.) – VEDI STAMPATO 3 ALLEGATO-;
- Si allega dichiarazione, attestata dal progettista o da tecnico abilitato della rispondenza dell’opera
realizzata alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche;
¨ Il sottoscritto tecnico abilitato _____________________________ attesta la non obbligatorietà di
adeguamento delle opere in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche;
firma_________________ data__________;
12) Dimostrazione dell’avvenuto pagamento degli oneri di urbanizzazione, in caso di rateizzazione;
13) Certificato della regolare esecuzione delle opere di urbanizzazione, in caso di scomputo, resa
dall’U.T.C. ;.
14) Copia del titolo di identità personale
Con osservanza.
Pontedassio, lì ________________________
IL/I RICHIEDENTE/I
______________________________
Modulo Istanza agibilità – ultimo agg. Luglio 2014

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