Modulistica EDUCATIVA DOMICILIARE in favore di Minori

"Allegato A" all'Avviso indagine mercato
approvato con determinazione n°127
del 25/07/2014
Spett.le Settore Socio/Culturale
e/o Comune di Valguarnera Caroprpe
— Piazza della Repubblica n. 13
- 94019 Valguarnera Caropepe -ENAWISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE Al FINI DELL'INDIVIDUAZIONE DI
SOGGETTI DA INVITARE ALLA PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO, AI SENSI DELL'ART, 125,
COMMA 11, D. LGS. N. 163/2006, PER L'AFFIDAMENTO DI SERVIZI DI EDUCATIVA DOMICILIARE 2014 C.I.G.:ZOA1049CBB
ISTANZA DI AMMISSIONE
Il/La
a
Sottoscritto/a
nato
Comune
Via/Piazza
di
n°
_nella qualità di _ titolare, _ legale rappresentante, _ procuratore,_
C. Fiscale
altro
(specificare).
(eventualmente)
giusta
del
procuragenerale/speciale n°
(che si allega in copia conforme
alForiginale)autorizzato
a
rappresentare
legalmente
il
seguente
soggetto
co n co rre nte
_con C.Fiscale nc
e con partita I.V.A. n°
sede
legale
con
nel
Comune
di
Provincia
Via/Piazza
_con sede operativa nel Comune di
n°
Con recapito corrispondenza presso: _ sede legale _
Via
sede operativa telefax
telefono
e-mail:
_C.C.N.L applicato:
Relative lavorazioni/attività:
Dimensione Aziendale:
_ d a 1 a 5 _ d a 6 a 15_da 16 a 50 _ da 51 a 100 _ oltre 100 Il/i cui ufficio/l DELL'Agenzia delle
Entrate competente/i ai fini delle verifiche di regolarità, di cui alla lettera g) deH'art.38 del D.Lgs.
163/2006, è/sono il/i seguente/i:
residente
nel
con espresso riferimento al soggetto concorrente che rappresenta,
C H I E D E DI ESSERE INVITATO ALLA PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO, Al
SENSI DELL'ART. 125, COMMA 11, D. LGS. N. 163/2006, PER L'AFFIDAMENTO DEL
SERVIZIO DI EDUCATIVA DOMICILIARE C.I.G.: ZOA1049CBB
a cui intende partecipare come: (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione del
soggetto concorrente)
•
soggetto previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera a) del D.Lgs. n. 163/2006;
oppure
• consorzio previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006;
•
impresa
per
conto
della
quale
il
consorzio
,
• previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006, ha dichiarato di
concorrere;
oppure
• consorzio previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006;
•
impresa per conto della quale il consorzio
previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006, ha dichiarato di
concorrere;
oppure
• capogruppo/mandataria del RII
già
costituito,
• previsto ai sensi dell'ari. 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006;
• oppure
• capogruppo/mandataria del RTI
da
costituirsi, ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006;
• mandante del RTI
da
costituirsi,
• previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006;
• oppure
•
capogruppo/mandataria del consorzio
già
costituito, previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006;
• oppure
•
come capogruppo/mandataria del consorzio
da
costituirsi previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006;
• come consorziata/mandante del consorzio
da
costituirsi previsto ai sensi dell'ari 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006;
. NONCHÉ' DICHIARA
• di autorizzare l'Amministrazione alla trasmissione di tutte le comunicazioni attinenti alla
presente gara d'appalto, a mezzo fax, ai seguente numero:
• Posta certificata
di aver preso visione integrale dell'avviso in
intestazione e di possedere i requisiti in esso indicati, allegando in merito n°
dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà e di certificazioni.
•
Letto confermato e sottoscritto.
(Luogo e data)
FIRMA
Avvertenze: a pena di esclusione,
> in caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti già costituito:
l'istanza deve essere presentata dall'impresa mandataria;
> in caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti non ancora
costituito: l'istanza deve essere presentata da tutte le imprese associate (mandataria e mandanti);
> in caso di Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane ed in
caso di Consorzio stabile: l'istanza deve essere presentata dal Consorzio e dalle singole consorziate
esecutrici dell'appalto;
> nella compilazione dell'istanza devono essere barrate, in presenza di situazioni alternative, le caselle
relative alle situazioni interessate oppure depennare quelle non interessate
"Allegato B" all'Avviso indagine mercato
approvato con determinazione n° 127 del 25/07/2014
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ' E DI CERTIFICAZIONI (Arti.
46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445) PER LA PARTECIPAZIONE ALLA
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE Al FINI DELL'INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DA
INVITARE ALLA PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO, Al SENSI DELLART. 125, COMMA
11, D. LGS. N. 163/2006, PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI EDUCATIVA DOMICILIARE
2014COMUNE DI VALGUARNERA CAROPEPE - CIG n° ZOA1049CBB
Il/La sottoscritto/a
Nato/a a
il
in qualità di
della Ditta/Consorzio
con sede legale in:
via/piazza
n°
Comune
Prov.
.
Codice fiscale
PartitalVA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole della responsabilità e delle
conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti
falsi, richiamate dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n° 445/2000
Ai fini della partecipazione alla procedura in intestazione e della verifica del possesso dei requisiti
richiesti
DICHIARA
1) di essere abilitato ad impegnare il soggetto concorrente sopra indicato;
2) attesa la qualità di procuratore/institore, che la procura o la preposizione institoria è stata
conferita da
in qualità di
con atto sottoscritto
a__
in
data
ed
autenticato
da
al rep.
3) che la Ditta è iscritta :
3a) al Registro delle Imprese della C.C.l.A.A. di
al n°
dal
3 b) all'Albo Regionale delle Cooperative Sociali, istituito ai sensi dell'ari 26 della L.R. 22/86 della Regione
Sicilia al n°
in corso di validità;
4) che i soggetti di cui all'art.38, comma 1, leti e) del D.Lgs. n° 163/2006 (i titolari e i direttori tecnici per le
ditte individuali, i soci e il/i Direttore/i Tecnico/i per le Snc, i soci accomandatari e il/i Direttore/i Tecnico/i per
le Sas, gli amministratori muniti di rappresentanza e il/i Direttore/i Tecnico/i o il socio unico persona fìsica,
ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per le altre società ed i Consorzi),
attualmente in carica sono i seguenti:
• Nome
Cognome
qualifica_
il
codice fiscale
Nato a
qualifica
Coqnome
Nome
il
codice fiscale
Nato a
Coqnome
qualifica
Nome
il
codice fiscale
Nato a
qualifica
Coqnome
Nome
il
codice fiscale
Nato a
5) che (barrare la casella di interesse) non esistono soggetti di cui alPart.38, comma 1, leti e) del D.Lgs. n°
163/2006 , cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del
bando/awiso/richiesta dell'offerta;
i soggetti di cui all'art.38, comma 1, leti e) del D.Lgs. n° 163/2006, cessati dalla carica nell'anno
antecedente la data di pubblicazione del bando/avviso/richiesta dell'offerta sono i seguenti:
• Nome
Cognome
qualifica
•
•
•
•
•
Nato a
Nome
Nato a
Nome
Nato a
il
Cognome
il
Cognome
il
codice fiscale
qualifica
codice fiscale
qualifica
codice fiscale
ATTENZIONE: in caso di cessione d'azienda o di ramo d'azienda, incorporazione o fusione societaria devono essere
dichiarati anche i soggetti di cui all'art.38, comma 1, lett e) del D.Lgs. n°163/2006 che hanno operato presso la società
cedente, incorporata o le società fusesi nell'ultimo anno ovvero che sono cessati dalla carica in detto periodo.
6) che il concorrente e le persone fisiche sopra indicate ai punti 4) e 5) non si trovano in alcuna delle cause
di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall'ari 38, comma 1, lettere da a)
ad m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e sue modifiche ed integrazioni;
(barrare la casella che interessa)
Dichiara, altresì, l'assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2,
del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.), owero di irrogazione di pene patteggiate per i reati che precludono la
partecipazione a gare d'appalto
oppure
Dichiara, altresì, che al/ai soggetto/i sotto citati sono state inflitte le seguenti condanne con il beneficio della
non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) owero sono state irrogate le seguenti
pene patteggiate:
• Cognome
Nome
• Condanna patteggiata
• Condanna non menzione
Cognome
Nome_
Condanna patteggiata
Condanna non menzione
7) che nei confronti dei soggetti di cui al punto 4 (attualmente in carica) e di cui al punto 5 (cessati dalla
carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando/awiso/richiesta offerta), ad esclusione delle
condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, delie condanne revocate
e di quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione:
(barrare la casella che interessa)
non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna
divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del
codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incìdono sulla moralità
professionale; che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di
partecipazione ad un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti
comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 ;
oppure
è stata/sono state pronunciata/e la/le seguente/i sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure
emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della
pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello
Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure è/sono stata/e pronunciata/e
sentenza/e di condanna/e passata/e in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un'organizzazione
criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1,
direttiva CE 2004/18, di seguito specificata/e:
• Cognome
Nome
Condanna in data
per il reato di
ex art.
c.p.p
Cognome
Nome_
Condanna in data
per il reato di
. ex art.
. c.p.p.
ma che l'impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente
sanzionata:
ATTENZIONE- relativamente ai punti 6) e 7): se gli elementi oggetto di dichiarazione non sono a diretta conoscenza
del dichiarante anche per quanto riguarda tutti o alcuni degli altri soggetti indicati ai precedenti punti 4) e 5) è necessario
che tali dichiarazioni vengano rese anche da detti singoli soggetti che pertanto dovranno sottoscrivere una propria
separata dichiarazione ed allegare fotocopia del proprio documento d'identità. Tale dichiarazione dovrà essere unita alla
presente. In merito barrare una delle seguenti caselle e, se ricorre il caso, compilare:
Relativamente
ai
punti
6)
e
7)
si
allegano
le
separate
dichiarazioni
dei
Sigg.i:
_ Non sì allegano separate dichiarazioni perché tutti gli elementi di cui ai punti 5) e 6) sono a diretta
conoscenza del dichiarante
8) che (barrare la casella che interessa)
l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12
marzo 1999, n. 68;
oppure
l'Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L 12 marzo
1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori - costituenti base di computo ai sensi dell'art.
5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - inferiore a quindici;
oppure
l'impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori — costituenti base di computo ai sensi dell'art. 5
comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al 18.01.2000 - ad assunzioni che abbiano incrementato l'organico, non è attualmente
obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all'ari 9 della L.68/99.
oppure
l'Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo
1999, n. 68) per i seguenti altri motivi:
9) [in caso di consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro, consorzi tra imprese artigiane (di cui
all'articolo 34, comma 1, lettera b ) ed articolo 37, comma 7, del D.lgs 163/2006 ed s.m.i.) ed in caso di
consorzi stabili (di cui all'ari 34, comma 1, lettera e) ed all'ari. 36 comma 5 del D.Lgs 163/06 s.m.i.)]: che
le/la Ditte/Ditta consorziata/e per le/la quali/quale il consorzio concorre e che
eseguiranno/eseguirà il contratto non partecipa/partecipano alla presente procedura in altra forma e che:
(barrare la casella che interessa)
il Consorzio eseguirà il contratto in proprio
oppure
la/e Ditta/e consorziata/e che eseguirà/anno il contratto è/sono la/e seguente/i
10) che non sussiste alcuna delle cause ostative alla stipulazione del contratto di cui agli artt. 67 e 76,
comma 8, del D.Lgs. n° 159/2011 nei confronti dell'impresa e degli altri soggetti previsti dal!' art. 85, comma
3, del medesimo D.Lgs;
11) che non esiste alcuna altra causa ostativa alla partecipazione alla successiva gara d'appalto ed a
contrarre con la pubblica amministrazione.
12) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di iscrizione presso più
sedi, indicarle tutte):
INPS: sede di
matricola n°
sede di
matricola n°
sede di
matricola n°
sede di
matricola n°
INAIL: sede di
matricola n°
sede di
matricola n°
sede di
matricola n°
sede di
matricola n°
e di essere in regola con i relativi versamenti;
13) di essere in regola con la vigente normativa in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi
di lavoro e che, relativamente alla procedura in intestazione, l'impresa possiede i requisiti di idoneità tecnico
professionale in relazione al servizio da prestare, come prescritto dall'ari 26 del D.Lgs. n° 81/2008;
14) in relazione al punto 7) dell'Avviso di manifestazione di interesse, di aver effettuato negli ultimi tre
esercizi (triennio 2011-2013) i seguenti servizi di assistenza domiciliare minori per conto di pubbliche
amministrazioni:
Anno
Pubblica Amm.ne committente il servizio Soggetto della P.A. committente che potrà fornire alla stazione
appaltante l'attestazione di veridicità della presente dichiarazione (denominazione ufficio e n° fax) Valore
fornitura (Iva esclusa) Euro
Tali servizi sono stati svolti senza che si siano verificate inadempienze gravi formalizzate con provvedimenti,
anche amministrativi, aventi caratteristiche ed effetti sanzionatoli
(Eventualmente, in relazione al punto 7 dell'Avviso di indagine dì mercato)
14) di (barrare la casella qualora ricorra questo caso)
essere in possesso della certificazione, in corso di validità, attestante la conformità del Sistema di Qualità
Aziendale alle norme internazionali UNI EN ISO 9001:2008 per attività assistenziali territoriali o in centri
diurni o comunità alloggio per Minori, rilasciata da Ente di certificazione accreditato;
(Eventualmente, in relazione al punto 7 dell'Avviso di manifestazione di interesse)
15) di (barrare la/le casella/e interessata/e qualora ricorra questo caso)
avere in corso un contratto d'appalto per il servizio d'assistenza domiciliare minori
in uno dei Comuni
confinanti con Valguarnera e precisamente con il Comune di
;
• avere in corso un contratto d'appalto per il servizio di assistenza domiciliare minori
nel/i
seguente/i Comuni
:
• Comune di
la cui sede municipale dista Km
dalla sede
• municipale del Comune di Valguarnera;
• Comune di
la cui sede municipale dista Km
dalia sede
• municipale del Comune di Valguarnera;
• -Comune di
la cui sede municipale dista Km
dalla sede
• municipale del Comune di VAIguarnera.
•
Letto confermato e sottoscritto.
Luogo e Data
Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante
N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la
fotocopia,nonautenticata3 del documento di identità del sottoscrittore, pena l'esclusione dalla gara.
In caso dì RTI, Consorzi ordinar!, di cui alle lettere d), e) ed f) dell'Ari 34 comma 1 del D, Lgs 163/2006 s.m.ì. già
costituiti, la presente Dichiarazione dovrà essere presentata, a pena di esclusione, da tutte le imprese associate.
In caso di RTI, Consorzi ordinarie , dì cui alle lettere d), e) ed f) dell'Ari. 34 comma 1 del D.lgs. 163/2006 s.m.i. , non
ancora costituiti, la presente Dichiarazione dovrà essere presentate, a pena di esclusione, da tutte le imprese
associande (mandataria e mandanti).
In caso di Consorzi di cui alle lettere b) e e) dell'Art.34 comma 1 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. la presente Dichiarazione
sostitutiva dovrà essere presentata, a pena di esclusione, dal Consorzio e dalle Consorziate esecutrìci dell'appalto
Ai sensi del D.Lgs. 196/03, esprimo il mio consenso e autorizzo il Comune di Valguarnera al trattamento dei
miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura.
Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante

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