GRUPPO DI LAVORO DIMISSIONI DIFFICILI Relazione finale Maggio 2013-febbraio 2014 Il gruppo di lavoro dimissioni difficili, costituitosi all’interno del progetto di innovazione dei Tavoli Tematici partecipativi attivi nella programmazione di zona, si è riunito in fase iniziale per 4 incontri (29 maggio 2013, 19 giugno 2013, 16 settembre 2013, 8 ottobre 2013). Durante questi primi incontri ci si è concentrati sulla ricognizione del fenomeno “dimissioni difficili” la cui complessità, come peraltro altri fenomeni sociali, risiede nelle multidimensionalità delle problematiche ad esso connesse. Il gruppo ha lavorato, in un clima altamente cooperativo e con forte interesse al confronto, peraltro già rodato negli anni in esperienze partecipative di vario tipo e nella quotidiana collaborazione, alla descrizione e condivisione dell’oggetto di lavoro, nella costruzione di ipotesi problematiche che, partendo dalle esperienze e visioni dei singoli servizi/soggetti componenti del sistema, tutte costituenti verità parziali, potessero trasformarsi in oggetti di lavoro condivisi e prendibili. La discussione approfondita nel corso degli incontri ha portato ad invidiare quattro aree di lavoro sulle quali il gruppo, allargandosi ad altre partecipazioni e definendosi in sottogruppi, si è cimentato in dimensione progettuale. In sintesi e a grandi titoli, le problematiche evidenziate sono state: - TEMA DELL’ACCOMPAGNAMENTO: grande complessità delle figure che ruotano intorno al paziente, mancanza di conoscenza dei nostri servizi da parte delle famiglie, cittadini che portano bisogni non completamente elaborati, perno sulle famiglie spesso anche nelle comunicazioni tra servizi, bisogni sanitari spesso rilevanti (molto più rilevanti che in passato) - TEMA DELLA COMUNICAZIONE: percorsi strutturati tra PUA/OSPEDALE, PUA/SSO, PUA/SST, PUA/SERT/DSM, SSO/SST, OSPEDALE/CRA, CRA/OSPEDALE, CRA/MCA, rendere più fluidi i percorsi e la reciproca conoscenza. - TEMA DEL TEMPO: utilizzo delle nostre strutture (in particolare posto il tema della lungodegenza), tempi sanitari di diagnosi non coincidenti con i tempi della diagnosi sociale: come ulteriormente avvicinarli? - TEMA DELLA CONOSCENZA RECIPROCA: approfondire la conoscenza di come funzionano i vari servizi (individuati: SST, SSO, CRA, PUA, ancora da individuare i vari “pezzi” dell’Ospedale) per accrescere l’efficienza della comunicazione (alla base di comunicazioni efficaci sta la conoscenza). I sottogruppi creati sono stati: 1. sottogruppo PUA con obiettivo di entrare nel dettaglio del progetto PUA complessivamente con la prospettiva di sviluppo in particolare sui temi: • analisi procedure coinvolte (facilitazione alle dimissioni sia con prevalenza di problematiche sanitarie che con prevalenza di problematiche sociali, ADI, erogazione ausili, modalità e strumenti di segnalazione dai reparti etc) • organizzazione attuale e futura (apertura al pubblico quando e come, con che modalità coinvolgendo quali servizi anche di supporto – es. possibile ruolo dello sportello assistenti familiari -, quali modalità di coinvolgimento della comunità nell’individuazione del PUA Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 1 • come luogo risorsa – es. potenziale ruolo del volontariato, coinvolgimento dei tavoli di quartiere) affondo con i gestori del sistema informativo rispetto alla scheda di accoglienza in comune tra SST e SSO 2. sottogruppo PAZIENTI CON PROBLEMATICHE COMPLESSE (c.d. “olders”) per l’elaborazione di linee di dimissioni più efficienti per gli utenti dei servizi di salute mentale e dipendenze patologiche e non solo – tutti quegli utenti per i quali la marginalità sociale acutizza ogni evento patologico e pone problemi di emergenza/urgenza e trasversalità e complessità di problematiche. 3. sottogruppo CRA – MCA – MMG di struttura – OSPEDALE – VILLA VERDE per capire come strutturare meglio i reciproci rapporti, in particolare rispetto a: • ricoveri notturni con dubbi di appropriatezza • “cartelle”/informazioni sanitarie reperibili in struttura • dimissioni su CRA da struttura ospedaliera 4. sottogruppo FORMAZIONE con l’obiettivo di individuare tematiche formative sul tema della conoscenza reciproca con riflessioni che possiamo utilizzare nell’ambito dei vari progetti formativi cui le organizzazioni stanno lavorando. Quelli che seguono sono gli esiti dei sottogruppi che si sono riuniti altre 3 o 4 volte. Il giorno 28 gennaio 2014, inoltre, il gruppo si è ritrovato in plenaria per condividere e discutere gli esiti dei vari lavori di gruppo e valicare i documenti finali che si trovano qui di seguito. I coordinatori: Mirco Pinotti, Silvia Guidi Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 2 Gruppo dimissioni difficili sottogruppo PUA COORDINATORI: Silvia Guidi, Sonia Romani COMPONENTI GRUPPO: Sabina Giovanardi e Lorena Ficarelli (SSO) Dorella Pane (SST) Mattia Rossi (SST) Marzia Prandi (ASMN) Maria Beatrice Bassi (CURE PRIMARIE) Paola Castellini (ASP RETE) Rino Fornaciari (ASP OPUS CIVIUM) Linda Bottazzi (COOPSELIOS) 1. PREMESSA – CIO’ CHE C’E Il Punto Unico di Accesso (PUA) alle cure domiciliari secondo la più recente normativa (PSSR 2008-2010 e relative linee di indirizzo regionali – DGR n.427/09) rappresenta uno dei presupposti fondamentali per lo sviluppo delle cure domiciliari, in quanto ha la funzione di promuovere la conoscenza e l’accesso alle cure. Nell’Accordo di Programma sull’integrazione socio-sanitaria (area anziani) il PUA è quindi definito come “porta di accesso per i cittadini alla rete delle risorse socio-sanitarie” ed è stato incardinato in particolare nell’ambito delle dimissioni protette o difficili. Si definisce inoltre che il PUA dovrà “realizzare una fase di accoglienza della domanda, una fase di valutazione e di presa in carico e una fase di dimissione che corrisponderà al passaggio al servizio di competenza”. (servizio sociale territoriale, SID, attivazione ADI, NAD, attivazione e assegnazione ausili, attivazione consulenze specialistiche a domicilio). Il Punto Unico di Accesso (PUA) del Dipartimento Cure Primarie del Distretto di RE è attivo da marzo 2012, dopo un primo periodo presso l’ex Ospedale Spallanzani è oggi collocato presso l’ASMN nella zona retrostante gli sportelli CUP. In questa prima fase gli operatori ad esso assegnati svolgono funzioni prioritariamente nell’alveo del SID di: accoglienza, valutazione della domanda, valutazione integrata dei bisogni in un’ ottica multidimensionale, al fine di indirizzare la risposta al servizio della rete assistenziale più idoneo ed avviare la presa in carico dei pazienti dimessi dai reparti dell’ASMN. Troppo spesso le segnalazioni ai servizi territoriali avvengono con tempistiche non sufficienti (minimo tre giorni) all’attivazione di tutti gli interventi necessari alla presa in carico. Nell’anno 2010 delle 503 dimissioni ospedaliere segnalate al Servizio Infermieristico Domiciliare (SID) , solo l’8,8% (n.44) è’ stata comunicata nei 3 giorni precedenti la data di dimissione. L’obiettivo principale del servizio è quello di raccogliere e gestire richieste/segnalazioni dall’ospedale e promuovere la presa in cura complessiva dell’utente attraverso l’integrazione funzionale dei servizi dell’area sociale e dell’area sanitaria. La componente sanitaria del PUA è inserita all’interno del Servizio Cure Domiciliari ed è costituita da: • 2 infermieri • 1 OSS In base alla procedura concordata con i reparti i pazienti vengono segnalati al PUA attraverso la scheda BRASS (informatizzata) entro le 72h dall’ingresso o dalla stabilizzazione delle condizioni, le infermiere si recano in reparto per approfondire la conoscenza del caso e raccogliere le informazioni necessarie alla eventuale presa in carico del SID (su scheda cartacea). In caso si preveda l’attivazione di un ADI viene informato il ROAD. Il PUA formalizza la dimissione all’MMG (tramite mail) ed al SID almeno 24 ore prima dell’effettiva uscita del paziente (inviando la scheda compilata durante il ricovero attraverso la scannerizzazione). I pazienti segnalati vengono registrati in un file Excel per il monitoraggio dei dati di attività. Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 3 Alla fine del 2012 (9 mesi di attività) le dimissioni avvenute attraverso il PUA sono state 999 di cui 443 (44%) segnalate dai reparti attraverso la scheda BRASS (i restanti intercettati dalle infermiere durante le visite in reparto. Di questi 356 (36%) sono stati intercettati entro i tre giorni dall’ingresso e per 341 (34%) la dimissione è stata confermata almeno 24 ore prima dell’uscita. Nel 2013 le dimissioni avvenute attraverso il PUA sono state 1862 di cui 1685 (90%) segnalate dai reparti attraverso la scheda BRASS (i restanti intercettati dalle infermiere durante le visite in reparto. Sul numero totale, 832 (45%) sono stati intercettati entro i tre giorni dall’ingresso e per 481 (26%) la dimissione è stata confermata almeno 24 ore prima dell’uscita. Durante questi anni sono stati attivati due percorsi collegati a bisogni specifici: • Per i pazienti chi evidenziano disturbi del comportamento che vengono segnalati dal PUA al Centro Disturbi Cognitivi di Albinea attraverso specifica scheda informatizzata proveniente dai reparti di : neurologia, geriatria e pronto soccorso • Per pazienti che accedono al PS per i quali il medico evidenzi una critica gestione del quadro al domicilio. Il PUA, in caso di segnalazione tramite mail del PS, comunica il nominativo al SID, se paziente in carico, o al ROAD se il paziente non è noto per la comunicazione al MMG. La componente sociale del PUA è inserita all’interno del Servizio Sociale del Distretto di RE e composta da : • 4 assistenti sociali • 1 amministrativo Prende in carico le dimissioni con prevalenza o compresenza di problematiche di tipo sociale. Il ruolo di accoglienza delle segnalazioni che possono arrivare da familiari, dall’interessato/a e dalle unità operativi dell’ASMN, dalla Lungodegenza di Villa Verde e dalla RSR di Albinea, dai servizi sociali e sanitari territoriali viene svolto dal SSO. Le segnalazioni possono essere dirette: verbali e/o scritte. Le UO ospedaliere utilizzano la scheda informatizzata, le segnalazioni dal PS, spesso con tempi stretti ed emergenze, utilizzano un’apposita linea telefonica sulla quale il SSO riconosce la priorità. Il SSO prende contatti diretti in reparto con il paziente, con il personale sanitario referente, con la rete familiare se presente o con altre figure di riferimento significative per il paziente (tra cui anche servizi sociali o sanitari pubblici e privati, volontariato sociale ecc. già presenti sul caso o da coinvolgere) al fine di raccogliere informazioni per la conoscenza del caso cui farà seguito l’impostazione di un percorso che proseguirà fuori dalla struttura ospedaliera, sul territorio e dovrà essere condiviso e coordinato tra tutti gli interlocutori sia interni che esterni all’ospedale. Se nel percorso è prevista e necessaria, si ha l’attivazione del SST di residenza della persona ricoverata tramite mail inviata all’assistente sociale competente per territorio (sottogruppo “accoglienza” per il Comune di Reggio Emilia). Entro 24/48 ore dalla segnalazione il SST comunica al SSO il nominativo dall’AS responsabile del caso. L’integrazione della parte sociale nel PUA appare ancora incompleta per motivi prevalentemente logistici (sedi di lavoro non integrate) e per la fase di avvio ancora “fresca” del PUA stesso, ma appare uno dei principali obiettivi del prosieguo del lavoro. 2. LE AZIONI PROGETTUALI CONCRETE E PROPOSTE Per il 2014 si sono progettate alcune linee di miglioramento e sviluppo del servizio, accomunate da un’ottica di facilitazione agli utenti rispetto ai percorsi delle dimissioni difficili e di identificazione del PUA come un vero punto unico, riconosciuto ed identificabile nella struttura ospedaliera ed addetto al raccordo con il territorio: • Migliorare il percorso di prescrizione degli ausili, attraverso la diretta collaborazione del personale infermieristico assegnato al servizio protesica del Dipartimento, che a partire dal mese di febbraio 2014 sarà presente (uno o due giorni a settimana) presso la sede del PUA per una consulenza diretta ai reparti e per il ritiro della documentazione redatta dai medici Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 4 • • • • • - di reparto. Inoltre, nei confronti dell’utenza si svilupperà un’azione di attivazione diretta degli ausili presso lo sportello PUA presente all’Ospedale senza dover ulteriormente rivolgersi allo sportello di Viale Monte San Michele come attualmente avviene, attuando quindi nei confronti dell’utenza un’azione di back office che coordina i servizi tra di loro evitando ulteriori passaggi alle famiglie Ampliare la sede, per consentire alla componente sociale (servizio sociale ospedaliero che è parte integrante della dotazione del PUA) e sanitaria di lavorare in spazi attigui e creare spazi per collaboratori esterni e per eventuali colloqui. Al momento si possono ipotizzare 5 uffici (con due postazioni), 1 ufficio con una postazione da utilizzare in modo condiviso per colloqui o incontri. Lo spazio individuato dovrà essere accessibile, facilmente identificabile e possibilmente introdotto da una piccola reception. Adottare un sistema informatico/informativo che consenta la registrazione dei pazienti e la conseguente condivisione con il servizio infermieristico domiciliare nel caso si realizzi la presa in carico e l’elaborazione diretta dei dati di attività. Il personale infermieristico potrebbe essere dotato di tablet dedicati, per l’inserimento diretto delle informazioni al momento della visita in reparto. Si eviterebbero in questo modo: la compilazione della scheda cartacea, la scannerizzazione della scheda per l’invio al SID e la trascrizione dei dati nel file Excel. Le ipotesi potrebbero essere quelle di lavorare direttamente sul programma attualmente in uso al SID (ASDOM) o, al fine di evitare un suo ulteriore appesantimento, creare uno specifico data base in grado poi di interfacciarsi con lo stesso ASDOM. Si intende inoltre valutare, tramite l’attivazione di uno specifico gruppo di lavoro, la condivisione del sistema informativo utilizzato dal Servizio sociale territoriale (GARSIA) per la definizione di termini comuni di accoglienza tra i servizi sociali (del territorio SST e dell’ospedale SSO) garante altresì di passaggi e segnalazioni e feedback tra i due servizi (es. è possibile per il SSO reperire già da subito il Responsabile del Caso ove presente e la “storia” dell’utente nei servizi; è possibile per il SSO organizzare l’accoglienza del caso tramite l’iter “di pensiero” e rilevazione già presente nel SST in modo da consentire una più efficiente presa in carico; è possibile per il SSO tracciare le fasi seguenti della presa in carico tramite il sistema informativo ecc.) Rivedere il sistema di segnalazione al MMG. Ipotizzabile l’istituzione di un piccolo gruppo di lavoro (ROAD, PUA ed MMG) per definire in che momento del ricovero realizzare la segnalazione e quali informazioni trasmettere. Anche in questo caso si ipotizza di sfruttare l’informatizzazione delle informazioni per evitare trascrizioni o compilazioni di nuovi documenti da parte del personale del PUA Progettare un utilizzo (tramite approfondimento della conoscenza e con l’istituzione di un piccolo gruppo di lavoro PUA, SST, SSO, OPUS CIVIUM e RETE) del sistema tutoring domiciliare/Sportello Assistenza Familiare (del Comune di Reggio Emilia e dell’Unione Terra di Mezzo) tramite l’attivazione anche diretta (su tipologie di casistica da definire) della visita domiciliare del servizio stesso e dell’intervento eventuale dello Sportello Assistenza Familiare ed utilizzando il servizio stesso come terminale di collegamento con il domicilio dell’utente in dimissione. Trasformare il PUA in snodo centrale della rete dei servizi mediante due fondamentali linee di lavoro: conoscenza specifica ed approfondita da parte del PUA della rete dei servizi mediante incontri in situazione (piccoli stage?) dei servizi coinvolti (Poli territoriali di servizio sociale, tutti i servizi territoriali a cominciare dai servizi territoriali anziani intesi in senso ampio, residenze anziani e residenze disabili ecc.) così da commisurare il proprio lavoro all’effettiva conoscenza dei setting assistenziali, dei margini di flessibilità e delle potenzialità dei servizi coinvolti Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 5 - • • • viceversa spargere la conoscenza tra i servizi coinvolti delle attività del PUA, creare referenze e modalità di accesso ed attivazione appropriate e riconoscibili (il gruppo concorda che più che la formazione in questo ambito vale l’incontro e l’osservazione delle modalità di lavoro) in modo da consentire al PUA l’ampliamento della propria modalità di attivatore e segnalatore di dimissioni difficili. Dare riconoscibilità, identificazione ai case manager al di fuori dello stretto ambito ospedaliero e fornire loro conoscenza approfondita (in modo del tutto analogo a quanto descritto nel paragrafo precedente) della rete dei servizi elevando il loro livello di riconoscibilità esterna e il loro livello di conoscenza delle specificità della rete dei servizi. A seguito del consolidamento delle funzioni dei Case Manager presenti in Area Medica e Chirurgica presso ASMN, verranno individuate le modalità di diffusione del loro profilo, allo scopo di migliorare il livello di integrazione all’interno della Rete dei servizi preposti e garantire la continuità assistenziale. E’ stato sollevato il tema dell’assistenza privata in corsia. L’Azienda Ospedaliera, si impegna a verificare il fenomeno attraverso una ricognizione interna di cui darà conto al gruppo di lavoro. Si propone di avviare un progetto di ricerca qualitativa allo scopo di rappresentare il vissuto dei pazienti e dei familiari (soggetti dei percorsi di dimissione) quale utile stimolo al miglioramento, utilizzando ad esempio il metodo della narrazione (già applicato all’assistenza al paziente oncologico). 3. TEMPISTICA, IMPEGNI E RUOLO DEL GRUPPO Le azioni progettuali previste presentano ovviamente tempistica e livelli di realizzazione e complessità molto diversi. Ad opinione del gruppo di lavoro si tratta di azioni progettuali prendibili e concrete che possono essere attuate nell’arco dei prossimi 12/18 mesi – alcune di queste tra l’altro presuppongono un’azione continua di implementazione. Vorremmo proporre un duplice ruolo dell’attuale gruppo di lavoro che si sostanzierebbe essenzialmente in: - riportare da parte di ogni componente del gruppo nelle proprie organizzazioni di appartenenza non solo gli esiti ma anche gli impegni che ogni organizzazione si prende in carico rispetto alle azioni progettuali previste, facendosi garante per conto dell’organizzazione stessa - un ruolo di monitoraggio sulle azioni progettuali previsto su una cadenza semestrale in cui il gruppo nella sua composizione si riattiva per stilare una ricognizione ed un monitoraggio dello stato di attuazione delle azioni progettuali stesse, una loro valutazione e riaggiornamento/attualizzazione, nonché messa in campo delle ulteriori riflessioni generate dalle azioni in corso. (Documento finale degli incontri del gruppo tenutisi in data: 20 novembre 2013, 10 dicembre 2013 e 24 gennaio 2013) Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 6 Gruppo dimissioni difficili sottogruppo PROBLEMATICHE COMPLESSE E PERSONE IN CONTESTI DI MARGINALITÀ SOCIALE. COORDINATORI: Mirco Pinotti (AUSL), Antonio Lanzoni (Ceis) COMPONENTI GRUPPO: Roberto Bosi e Nicola Bussolati (Sert AUSL), Lucilla Cabrini, Elena Davoli e Germana Corradini (Comune Reggio E.), Mila Bertocchi (SSU Unione Terre di Mezzo), Elisabetta Negri (DASS AUSL), Ruta Rosaria (DSM DP AUSL), Paola Bigi (La Quercia), Donatella Rimoldi (Papa Giovanni XXIII), Noemi Sgarlata (Ceis), Sonia Romani (PUA AUSL), Lucia Cavazzuti (ASMN) Sintesi dei tre incontri che si sono tenuti il 21/11/2013, 18/12/2013, 15/01/2014 Sempre più di frequente i nostri servizi impattano situazioni ad elevato grado di complessità che si acutizzano in corrispondenza di alcune specifiche circostanze legate ad accadimenti imprevisti e ingovernabili. Gli esili equilibri a cui queste persone ancorano le loro esistenze possono venir pesantemente compromessi a seguito dell’insorgere o dell’aggravarsi di una malattia, dal riacutizzarsi della patologia, dal venir meno di figure di riferimento importanti, dall’aver perso l’abitazione, dal perdurare di situazioni conflittuali nelle relazioni familiari, anche per le semplici dimissioni da una struttura sanitaria.. Come i servizi possono attrezzarsi, di quali dispositivi possono dotarsi per evitare di rimanere trappola dell’emergenza quando tutto ciò accade? Quali criteri adottare per orientare le prassi secondo logiche condivise.. Servono servizi nuovi o un modo nuovo di concepire l’uso e la fruizione degli attuali sistemi? Come poter sostenere gli operatori in questo faticoso compito di riposizionamento? Che spesso è culturale ancor prima che organizzativo? Gli accordi di programma di più recente sottoscrizione (Dipendenze e Salute mentale, e disagi sociali correlati) avevano già intercettato le contraddizioni e le fatiche del Sistema dei servizi e in particolare con articolo di cui in allegato – tratto dall’adp dipendenze patologiche…. - è stato fatto un tentativo per andare nella direzione di formulare alcuni criteri orientativi nei quali riconoscersi e sperimentare. In tale prospettiva può essere interessante ripartire da qui per riattraversare insieme alcuni dati esperienziali e così, a partire dai dati di alcune storie difficili, di situazioni che ci hanno messo in scacco, così come da qualche sperimentazione condotta sull’intuizione di cosa potesse essere più utile a partire dai bisogni immediati di queste persone, ne sono uscite le note che proponiamo. A quale tipologia di persone ci riferiamo? Che disagio esprimono? Le situazioni che sono state oggetto del confronto presentano tratti e caratteristiche che sono rintracciabili nel sintetico quadrante A – cfr articolo 4 dell’AdP – con un profilo personale e di contesto alquanto deprivato, compromesso, difficilmente trattabile con le più consolidate modalità e accompagnamenti, e con le forme della presa in carico tradizionale; ma la cui gravosità è tale da richiedere investimenti in termini di risorse umane e progettuali alquanto intensi, quanto articolati e flessibili. Cosa emerge da un primo quadro d’analisi – cfr Bosi: Circa 25 persone, solo del distretto di Reggio Emilia forse esplorare anche il resto?… Proviamo a tratteggiarne alcuni elementi descrittivi utili per una più efficace progettazione degli interventi. - sono persone che presentano trascorsi di tossicodipendenza e altre patologie importanti croniche e associate a problemi cognitivi, e problemi sociali rilevanti Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 7 - - soggetti poco complianti, non in grado di costruire una qualsiasi rete con alcuno e nemmeno con i servizi, con tripla e multipla diagnosi, in alcuni casi sono persone i cui problemi alcolcorrelati vengono fuori in età più avanzata, quindi forse risposte in Cra ci sono anche i malati di Aids non td alcuni non usano sostanze, hanno un’età media tra i 45/60 anni, superiore a quella delle tradizionali tipologie di utenti td, e talvolta con caratteristiche di non autosufficienza tali da renderli assimilabili agli anziani ma non per questo così facilmente comparabili ad essi nella fruizione delle opportunità offerte da questo ambito di servizi situazioni dove prevale la componente psicosociale, e il quadro clinico e le stesse patologie sono talvolta correlate allo stile di vita comportamenti ed agiti faticosamente gestibili specie nei ricoveri nelle strutture sanitarie Criticità di contesto - le collaborazioni fra servizi (afferenti alle diverse organizzazioni) hanno consentito di trovare delle risposte, anche se non sempre appropriate (ad esempio: degenze prolungate nei reparti o nelle Case di cura o in strutture residenziali dedicate ad altre tipologie di utenza), sottraendo risorse per altre destinazioni più coerenti - ci sono difficoltà a costruire i percorsi variamente articolati così come richiesto nei casi di dimissioni ospedaliere e a connettersi con il territorio - non è sempre così chiaro di quali risorse si dispone e ad appannaggio di quali ambiti di spesa - le sole realtà del volontariato non sempre sono in grado di sopperire a tale complessità - fatica delle organizzazioni a connettersi su ipotesi progettuali condivise e sufficientemente rappresentate - scarsa chiarezza delle “regole” e delle prassi - regia progettuale discontinua, poco visibile e/o non riconosciuta Preservare i legami: un obiettivo che orienta il nostro lavoro Seppur in contesti di marginalità estrema, di precarietà e di fragilità, di grandi difficoltà di fronte a situazioni conflittuali, in questi anni è molto migliorata la compliance. L’esperienza ci restituisce che l’essenziale è lavorare per preservare i legami che queste persone, negli anni, hanno costruito. Separare i conflitti dai legami: questo è il solco nel quale collocare le nostre azioni progettuali. Ogni nostro intervento, ogni servizio va allestito avendo cura di lavorare per la costruzione/conservazione dei legami, sia fra le persone che fra servizi; in questo senso il cardine essenziale che caratterizza questi interventi è “l’essere luogo che preserva i legami”. Relazioni e legami, seppur frammentati e discontinui esistono e vanno recuperati: persone del contesto familiare o sociale, rete parentale o amicizie dei contesti territoriali, operatori dei servizi … tutti possono rappresentare quel legame su cui articolare il cammino Se questo è il paradigma attorno a cui riformulare i nostri interventi, ne derivano alcune conseguenze: il significato (traduzione operativa) che diamo alla parola legami: ad esempio, riattraversare le vite e le storie e recuperare legami anche esili, ma significativi per quella persona, contatti avuti in precedenza con operatori o semplici amicizie….concedersi tempo per leggere e analizzare le risorse materiali e immateriali legate all’utente e al suo contesto di vita i risvolti operativi/organizzativi: concetti come espulsione, interruzione vanno rivisti; i cosiddetti criteri di trattamento rientrano in un quadro più ampio, con uno sguardo sulla persona, per farne uno strumento di negoziazione e reciprocità, non in una logica ricattatoria ma come strumento su cui ancorare patti..; così pure in venir meno o disattendere agli accordi non implica un giudizio di merito quanto un farne un ulteriore elemento di lavoro con l’utente: perché ha Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 8 - - - - agito così? Cosa ci sta dicendo con quel comportamento? Con chi possiamo aprire sguardi di confronto e/o alleanza progettuali?.. smettere di ragionare in sequenzialità ma assumere un approccio CIRCOLARE, e più flessibile: con la persona si valutano i percorsi, le tappe del cammino dove il ruolo dei servizi è essenziale nel garantirne la tenuta, l’accompagnamento, la regia ….con flessibilità, adattamento, senso del limite e consapevolezza della parzialità di ciascuno. Anche qui semplici esempi: una badante, un contributo economico, un appartamento, un vicino di casa, una rete amicale, vicinanza con l’ospedale, un pranzo in struttura … complementarietà fra servizi: sociali, sanitari, educativi; operatori di strada, drop in, strutture, operatori domiciliari… Spesso l’azione di uno diviene fondamentale per l’efficacia dell’altro. Esempio: ricercare un contatto con il medico di base, utilizzare la consulenza di un altro servizio… Se questo è lo sfondo cosa diviene strategico? Le competenze nella gestione dei legami, stare nella relazione, sviluppare accompagnamento Uscire dalla logica dei servizi esclusivi e specialistici riposizionare l’esistente Spostare l’asse dell’attenzione sui luoghi organizzativi Unità di valutazione (flessibile e modulare) composta da tutti quei professionisti che per quella persona e in quel particolare momento vi concorrano con un apporto progettuale che ancor prima è di analisi del problema e di individualizzazione delle ipotesi su cui allestire mandati operativi; e di monitoraggio e verifica e accompagnamento. Responsabilità e coordinamento. identificazione del responsabile del caso non su ruoli e funzioni definite ma secondo criteri di vicinanza e prossimità alla persona che ha cura del presidio delle relazioni, dei passaggi informativi, delle comunicazioni in una logica di cocostruzione progettuale; è riconosciuto dagli altri professionisti per le attivazioni delle UvM e di ogni altro passaggio concordato congiuntamente … Monitoraggio dei costi nella costante ricerca di una maggior efficacia di sistema rimodulazione dell’attuale offerta;analisi integrata delle elaborazioni della Commissione di monitoraggio, del Gruppo Interistituzionale dell’Adp, di Servizi diversi e agenzie esterne; attenzione (ricerca) alle opportunità offerte dai contesti locali.. Osservazione e analisi delle sperimentazioni che vengono realizzate dal sistema sia interno alla rete che esterno esperienze come quella realizzata dal Ceis con Casa Flora cosa ci dicono? Cosa osservare? Con chi condividerne le letture? Come suscitare la condivisione delle esperienze e degli apprendimenti?…. esiste altro di analogo? .. Le risorse e gli strumenti di lavoro Oggi il nostro sistema può avvalersi di alcuni strumenti così come identificati dall’AdP anche se non adottati nella pratica operativa quali ad esempio le: - Tipologie/scheda utente - Mappa dell’offerta/servizi e interventi della rete Restano sicuramente da approfondire l’analisi e la conoscenza di altri materiali (documenti, dispositivi, modulistica…) in uso alle diverse organizzazioni coinvolte, a supporto dei processi di lavoro. MMG: un’alleanza professionale imprescindibile In questo contesto appare più che mai indispensabile un appropriato coinvolgimento del Medico di medicina Generale: appare scontato ma l’esperienza ci insegna che seppur ritenuto snodo essenziale nell’accompagnamento dei percorsi di cura, e non solo, degli utenti (pazienti), il loro ruolo non è sempre reciprocamente ben identificato, valorizzato e attivato; ma laddove le sensibilità e le competenze si sono alleate si sono potute registrare pratiche virtuose anche a fronte di situazioni molto complesse. In tal senso – nello specifico di questo ambito progettuale – anche la Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 9 collaborazione con il Mmg deve essere assunta come un oggetto di lavoro perseguibile: laddove questo già avvenga va preservato e dove non sia ancora così va ricercato e promosso, forse introducendo qualche accorgimento dedotto dall’esperienza e dalla pratica di questi anni, magari facendo leva su sensibilità e motivazioni personali. Per una coerente visione delle cose è doveroso riconoscere che il panorama è fortemente eterogeneo, in termini di competenze, di preparazione, di possibilità di coinvolgimento: a fronte di ciò potrebbe essere utile l’individuazione di un gruppo di approfondimento dedicato, facendo di questa interazione professionale un’area di lavoro articolato, variamente strutturato per corrispondere alle molteplici caratteristiche/esigenze di questa parte del sistema sanitario locale. Come tradurre questi orientamenti in pratica quotidiana e accompagnarne l’implementazione? Quanto sin qui delineato va nella direzione di sostenerne l’immissione nel quadro operativo attuale, tuttavia ci parrebbe opportuno immaginare alcune fasi più connotate su cui avviare un percorso di accompagnamento e monitoraggio con alcuni operatori magari designati quale espressione di questo nostro Gruppo interistituzionale, che ne individua mandato ed obiettivi. In questo senso ci potrebbe aiutare .. partire dalle situazioni conosciute, provando a tracciarne un’analisi articolata che ne definisca un profilo in termini di caratteristiche prevalenti, problematiche rilevanti, risorse personali e di contesto….in modo da individuarne le tipologie di bisogno (ad esempio sul versante assistenziale, sanitario, di socializzazione…) e le possibilità in termini di offerte del sistema sia quelle più strutturate e più note come quelle più informali; elaborare qualche ipotesi progettuale identificandone i diversi aspetti con particolare riferimento al processo di lavoro e alla tenuta in termini di presidio/responsabilità accompagnamento alla realizzazione di alcune Unità di valutazione (e monitoraggio sul funzionamento in termini di responsabilità, coordinamento, attivazioni…così come anche in precedenza richiamato) identificazione degli attori del sistema prioritariamente coinvolti, accompagnamento alle eventuali modifiche operative, condivisione degli orientamenti….eventuali identificazione di ruoli di referenza progettuale… co-costruzione e definizione di alcuni criteri di valutazione e modalità operative analisi e valutazione del sistema complessivamente inteso: cosa c’è e come funziona e come potrebbe riformularsi alla luce delle nuove esigenze/opportunità. In particolare – e solo a titolo esemplificativo - nel corso della discussione sono più volte emerse alcune opportunità rappresentate da realtà quali la Caritas, il SEEd, le stesse comunità ..: forse non ne sono noti, con chiarezza a tutti gli attori del sistema, i funzionamenti e, dall’altra, l’attuale contesto richiederebbe la messa a punto di nuove modalità di intervento?… verifica degli esiti A parziale completamento delle riflessioni proposte si richiama la necessità di riportare questo specifico ambito d’analisi progettuale – attualmente incardinato nel contesto sociosanitario del Distretto di Reggio Emilia – ad una livello organizzativo più esteso, in particolare per quanto riguarda l’Azienda Ausl, all’ambito Dipartimentale con uno sguardo anche ai diversi distretti della provincia. Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 10 allegato ART. 6.2.3 - DIMISSIONI OSPEDALIERE DI PERSONE AFFETTE DA DIPENDENZA PATOLOGICA E QUADRO COMPLESSO DI NON AUTOSUFFICIENZA. Le persone affette da dipendenza patologica e ricoverate in strutture sanitarie per le quali si siano verificati cambiamenti significativi nelle autonomie e nelle abilità devono essere inserite in un percorso protetto di dimissione. Ciò necessita una conoscenza e un coordinamento tra i diversi servizi che necessariamente concorrono, con proprie metodologie e strumenti, ad approfondimenti di contesto (familiare, sociale) ed elaborazione di un progetto di sostegno socio-sanitario che garantisca la continuità assistenziale. Da qui possono prendere forma eventuali interventi psico-sociali di sostegno, socio-sanitari, di orientamento e di cura. DESTINATARI. Persone in situazioni di fragilità e con problematiche sociali e sanitarie che devono essere individuate il più precocemente possibile da parte di operatori sia sanitari che sociali. Sono in particolare le persone con ridotta autonomia a seguito di patologia acuta che presentano una situazione di precarietà assistenziale e/o sanitaria, persone sole con difficoltà ambientali e/o economiche, persone con importanti patologie croniche e degenerative che necessitano di assistenza domiciliare programmata o integrata con eventuali interventi infermieristici da realizzare al domicilio del paziente e/o presso altre strutture residenziali. L’Area Sociale del Settore Ospedaliero si pone l’obiettivo di creare un raccordo di rete con i Servizi Territoriali competenti, la struttura sanitaria e la famiglia, in modo da ipotizzare e programmare insieme percorsi socio-assistenziali e socio-sanitari adeguati. Tra i possibili interventi socio-sanitari si evidenziano: Case di Convalescenza per malati di AIDS, percorsi di accompagnamento residenziale per pazienti multiproblematici e/o parzialmente autosufficienti e di rientro a domicilio con attivazione di assistenza domiciliare integrata o programmata di tipo sanitario (infermiere del DCP, MMG) e/o sociale (assistenza domiciliare comunale), SSED, progetti a bassa o media intensità. ART. 6.2.4 - INTERVENTI MIRATI PER PERSONE TOSSICO-ALCOLDIPENDENTI CON GRAVI PATOLOGIE MULTIPLE E CRONICHE. Malati di AIDS È presente nel territorio del Distretto una Casa di Convalescenza (“Casa Flora”) con una recettività complessiva di 10 posti. L’accoglienza è rivolta a persone residenti in provincia di Reggio Emilia, prevalentemente affette da AIDS conclamato. L’accesso è regolato da una procedura che prevede una richiesta documentata inviata, dai Servizi Sociali e/o Sanitari competenti che hanno in carico i pazienti, ad una Commissione di Valutazione composta da Dipartimento Cure Primarie, Area Sociale-AUSL, SERT, Malattie Infettive-ASMN. Fin dall’ingresso ogni paziente dispone di un piano socio-assistenziale e sanitario condiviso tra i Servizi di riferimento, che prevede un percorso di uscita supportato da soluzioni domiciliari, a diverso grado di protezione. La Commissione di Valutazione prevista dalla procedura e di cui fa cenno la Convenzione tra AUSL e Casa di Convalescenza,potrà valutare eccezionalmente la possibilità di accesso anche per pazienti con dipendenza patologica affetti da gravi patologie correlate (cirrosi epatica, neuropatie centrali e/o periferiche, casi affetti da patologie che rappresentano un pericolo per la salute pubblica come ad es. gravi malattie contagiose che necessitino di un analogo livello assistenziale) in soggetti che presentano fragilità sociali e/o familiari e per questo non in grado di garantire la continuità di cure. Allo scopo verrà utilizzata una scheda di valutazione del grado di autonomia e del fabbisogno assistenziale medico e infermieristico, compilata dall'inviante e valutata dalla commissione, insieme all'altra documentazione sanitaria. Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 11 Pazienti con gravi patologie e in condizione di marginalità sociale 1. Interventi del Servizio Socio-Educativo Domiciliare – SSED. Obiettivo del progetto è offrire un sistema (pubblico e privato sociale) nell’area del disagio complesso, secondo criteri di forte integrazione fra servizi sociali, sanitari e le organizzazioni del privato sociale attraverso il consolidamento del percorso di accompagnamento educativo, a supporto di persone con disagio psico-fisico e sociale grave. Il progetto si fonda sulla presa in carico e monitoraggio da parte di una equipe multiprofessionale afferente ai diversi Servizi coinvolti. 2. Interventi educativi territoriali a bassa e media intensità assistenziale, realizzati da operatori del Privato sociale. A fronte di progettazioni sperimentali per situazioni estreme, si attuano percorsi personalizzati, modulati, flessibili, volti ad “accompagnare” persone in situazioni di estrema marginalità e compromissione psichica o fisica verso livelli di autonomia progressivamente maggiore. La gradualità dei passaggi fra interventi con diversa intensità assistenziale è finalizzata al raggiungimento del massimo grado di autonomia clinicamente possibile sia in contesti residenziali protetti che in soluzioni abitative autonome. 3. Percorsi di Accoglienza Residenziale Socio-Sanitaria, rivolti a pazienti multiproblematici con abuso alcolico e con autonomie parziali, pazienti con deficit cognitivi e problemi sanitari acquisiti come esito di abuso di sostanze e stili di vita a rischio, che necessitano di accoglienza residenziale e accompagnamento a lungotermine, finalizzato al mantenimento delle abilità residue e alla protezione dalla ricaduta nella dipendenza da alcol e sostanze. Per la complessità delle problematiche da trattare possono rendersi necessarie collaborazioni con i Servizi Disabili Adulti, Servizio Infermieristico Domiciliare, Servizi Sociali (AUSL e Territoriali). In questi casi è fortemente raccomandata una progettazione socio-sanitaria riferita, oltre che a singoli casi, anche alla ricerca di soluzioni per tipologie. Per questa tipologia di utenti si ritiene indispensabile l’attivazione di UVM. Pazienti con Comorbilità Psichiatrica Presentano problematiche tali da richiedere risposte articolate che in parte rientrano a pieno titolo nel sistema di cura ambulatoriale (SERT, CSM), residenziale (La Mandria, COD Carpineti, Comunità Specializzate e non, Residenze a Trattamento Intensivo e Protratto - RTI e RTP), ospedaliero (SPDC, SPOI) e in parte evidenziano criticità nella costruzione dei percorsi postdimissione. Si tratta infatti di soggetti esposti sia ai rischi della ricaduta nell’uso di sostanze sia nello scompenso psichico che richiedono, a lungotermine, accompagnamento e protezione sociale e sanitaria da eventi troppo stressanti e stili di vita a rischio. Anche per questa tipologia di utenti si ritiene indispensabile l’attivazione di UVM. Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 12 Gruppo dimissioni difficili sottogruppo “Criticità di invio dell’ospite dalla CRA a PSASMN e successiva dimissione verso strutture territoriali” Dal tavolo madre delle dimissioni difficili si è costituito un sottogruppo che ha valutato le criticità relative all’invio di pazienti “fragili” (soprattutto dal punto di vista sanitario) da strutture territoriali al Pronto Soccorso e, viceversa , dimissioni degli stessi pazienti, con cambiamenti delle condizioni cliniche di base, verso strutture territoriali (CRA e Villa Verde). L’obiettivo è quello di apportare miglioramenti dei percorsi per tutelare i bisogni assistenziali del paziente. Criticità emerse: ● Comunicazione fra i vari professionisti ed operatori coinvolti nel percorso assistenziale ● “Isolamento” della MCA rispetto alle altre strutture assistenziali (cure primarie, PS, CRA, SID ecc) ● Mancanza di infermiera notturna all’interno delle CRA ● Necessità di un documento/griglia di invio del paziente al PS ● Necessità di formazione congiunta Per quanto riguarda la comunicazione è emerso che manca un profilo del paziente con bisogni assistenziali che viene allocato in strutture territoriali, ad esempio paziente con PEG, paziente con ossigeno, e più in generale una mancanza di conoscenza dei bisogni assistenziali del paziente da parte del personale assistenziale e sanitario che dovrà farsi carico del paziente nella struttura residenziale.. Il miglioramento della comunicazione facilita la dimissione e la presa in carico sul territorio e può consentire di non trattenere in ospedale pazienti dimissibili il sabato o la domenica (in OBI il paziente può rimanere fino a 24 h, poi se non è possibile dimetterlo deve essere ricoverato). Si porta ad esempio di buona pratica la comunicazione tra i case manager dell’ospedale ed il case manager di Villa Verde (percorso in fase di strutturazione). In analogia si ipotizza una simile comunicazione, almeno 72 ore prima della dimissione, con un referente/case manager delle CRA; talvolta, infatti, la lettera di dimissione non approfondisce il dettaglio assistenziale e non è sufficientemente tempestiva rispetto ai tempi necessari alla struttura di accoglienza per organizzarsi a ricevere ospiti con complesse necessità assistenziali. L’esperienza attuale del PUA porta a valutare la possibilità di un passaggio comunicativo attraverso questa struttura, in analogia alla dimissione dei pazienti a domicilio o in hospice; l’ipotesi è praticabile ma è vincolata ad un aumento del personale del PUA.. Sempre nell’ambito di una carente comunicazione, emerge la necessità di avere una “griglia”univoca, condivisa fra tutte la strutture, che accompagni il paziente in fase di invio al PS. Tale documento deve contenere le patologie principali, l’anamnesi recente, la terapia in corso ed il motivo di invio e un recapito telefonico o di posta elettronica della struttura inviante a cui fare riferimento per successive comunicazioni. È preferibile che criticità di gestione, in casi di particolare complessità, siano comunicate al personale delle CRA ai recapiti indicati nella griglia, piuttosto che direttamente ai famigliari. Da tutti è condiviso che la mancanza dell’infermiere notturno nelle CRA può essere la causa di maggiori invii, durante la notte, dei pazienti in PS. D’altra parte l’esperienza condotta con la presenza di un infermiere notturno reperibile è fallita in quanto era completamente avulso dal sistema e non conosceva né pazienti né organizzazione delle strutture. La mancanza di un infermiere e di un medico nelle strutture di notte impone la necessità da parte del MMG responsabile clinico di compilare accuratamente la cartella e di esplicitare per iscritto tutto ciò che può essere utile ad un intervento da parte del medico della continuità assistenziale (ad Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 13 esempio la volontà del paziente o della sua famiglia di non precedere ad un ricovero in fase di terminalità). Alla stessa maniera, l’infermiere del turno pomeridiano deve comunicare per iscritto agli OSS del turno di notte i bisogni assistenziali degli ospiti. Viene proposto di creare una mini-equipe medico MCA-infermiere dedicata agli interventi nelle CRA. La complessità degli utenti dimessi sul territorio fa sì che sia necessaria una formazione congiunta e continua sulla gestione, nelle CRA che ricevono pazienti ad alta valenza assistenziale, di presidi complessi (PEG, tracheotomie) e di applicazioni di linee guida condivise rispetto a vari aspetti assistenziali (lesioni da decubito, prevenzione delle cadute ecc). Strumenti/azioni di miglioramento: a. Strutturazione di una griglia di invio del paziente al PS b. Predisposizione di una linea guida di dimissione protetta del paziente verso le strutture, in analogia con quanto già in corso con Villa Verde c. Formazione di personale referente all’interno delle CRA per gestire pazienti particolarmente complessi (accordo con sottogruppo del tavolo madre sulla formazione) d. Miglioramento del “passaggio” di consegne tra i vari operatori/professionisti e. Valutazione periodica delle azioni di miglioramento a. è stata strutturata una griglia (vedi allegato) che accompagna il paziente al Pronto Soccorso; la scheda viene compilata dal coordinatore della CRA o dall’OSS durante la notte. Alla scheda viene allegata copia del foglio di terapia, dell’ultima lettera di dimissione e il diario clinico più recente. La scheda è stata sperimentata presso le Esperidi e verrà adottata in tutte le CRA; sarà inoltre illustrata a tutti gli operatori del PS. b. È stata strutturata una scheda di dimissione (vedi allegato) utilizzata dal responsabile infermieristico della CRA o di Villa Verde per condurre un’intervista telefonica 24 prima della dimissione per raccogliere dati utili per organizzare l’assistenza in struttura dal case manager ove presente o dal coordinatore. La scheda è stata sperimentata presso le Esperidi è verrà adottata dalle altre strutture, anche per passaggi da struttura ad altra struttura (ad esempio su posto protetto a posto definitivo).Dal 1 Febbraio Villa Verde utilizzerà la scheda integrata di dimissioni verso tutte le CRA ed i MMG; è inoltre in fase di completamento un percorso di dimissione protetta con l’ASMN. c. Viene ipotizzata formazioni sul campo: - per gestire pazienti complessi con infermieri esperti del reparto che ha in carico il paziente e con il personale che lo prenderà in carico nelle strutture territoriali - per gestire pazienti complessi ricoverati nell’ospedale di Correggio - per gestire pazienti con pompa elastomerica o VAC al domicilio con infermiere del SID d. per migliorare il passaggio di consegne fra professionisti coinvolti nel percorso di cura del paziente (in particolare MMG e MCA) il Dipartimento Cure Primarie si impegna ad organizzare un tavolo di lavoro e confronto fra MMG, MCA, medici del PS e personale di assistenza sulla “corretta” compilazione della scheda sanitaria al fine di facilitare il raccordo fra ospedale e territorio e fra medici del territorio. Si inserirà tra gli obiettivi dei medici di casa protetta( da parte del Direttore di Dipartimento) l’impegno alla comunicazione con i colleghi della MCA. Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 14 e. Nel secondo semestre 2014 il gruppo di lavoro effettuerà la valutazione degli strumenti messi in atto; Incontro periodico di confronto annuale tra i componenti del gruppo. Partecipanti al Gruppo: Marina Greci (Dipartimento Cure primarie Distretto RE) , Cavazzuti Laura (ASMN), Lattuada Ivana (PS ASMN), Prandi Marzia (Direzione Infermieristica ASMN) ,Monica Venturi.(Hesperidi), Rino Fornaciari (OPUS CIVIUM Castelunovo Sotto), Bortolzzi Patrizio (RETE), Gorini Sibilla (Casa Insieme) Gabbi Monica (SAA) Cassiani Orazio (Villa Verde) Filetti Giuseppe(MMG) Bazzoli Anna (MCA) Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 15 Coordinatore infermieristico: Guardiola Infermieri 0522 - XXXX Fax 0522 - XXXXXX SCHEDA INFORMATIVA Cognome Nome Nato/a a Codice fiscale Tessera sanitaria Esenzioni Famigliare di riferimento Tel Tutore tel Patologie/Problematiche prevalenti: □ Demenza □ Scompenso cardiaco □ Disturbi comportamentali □ Dispnea □ BPCO □ Emiparesi sx □ Insufficienza renale □ Diabete □ Emiparesi dx □ Pregresso infarto □ Cardiopatia ischemica □ Afasia □ __________________ □ _________________ □ _________________ Eventuali Allergie: _______________________________________________________ ___________________________________________________ ____ AUTONOMIE deambula SI NO wondering SI NO alimentazione autonoma usa l’ausilio ____________ SI NO Medico __________________________ tel 0522 - 605276 Firma del compilante __________________ in data _________________ Data ultima evacuazione:_________________________________ Allegare: - fotocopia terapia farmacologica in atto (indicare nella scheda successiva se somministrata terapia al bisogno o in emergenza) Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 16 - fotocopia ultima pagina diario clinico - fotocopia ultima lettera di dimissione ospedaliera (se recente) A cura di: MEDICO IP OSS Motivo dell’invio: data: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Somministrata terapia in urgenza ____________________________________________ _______________________________________________________________________ Segnalare eventuali malesseri manifestati nelle ultime 12 ore: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ FIRMA DEL COMPILANTE ______________________________ Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 17 NOME COGNOME DATA DI NASCITA U. O. DI PROVENIENZA DIAGNOSI DEL RICOVERO PATOLOGIE CONCOMITANTI MOTIVO TRASFERIMENTO DEL TERAPIE PARTICOLARI ALLERGIE CONTESTO SOCIALE SERVICE ATTIVATO □ SÌ □ NO STATO DI COSCIENZA Orientamento spazio-tempo Disorientamento spazio-tempo Agitazione psico-motoria Sopore/Coma/Demenza MOBILITA’ Completamente autonoma Deambulazione e trasferimenti con ausili …………………………………… …………… Si sposta solo con l’aiuto di altre persone Allettato, deve essere alzato e mobilizzato ELIMINAZIONE ultima evacuazione ……………… Continente e completamente autonomo Dipendente nell’utilizzo di ausili/presidi …………………………………… …………… Presenza ureterostomie/catetere vescicale/stomia intestinale ………………………………………… ……… Incontinente a feci e urine OSSIGENOTERAPIA □ NO □ SÌ LT/MN______ ALIMENTAZIONE Completamente autonoma Necessita di supervisione ai pasti Deve essere imboccato NPT/NET SONNO Senza problemi Non continuativo ma riposante Compensato dalla terapia ipnotica Agitazione psicomotoria e confusione mentale notturna CUTE Integra Ferita chirurgica ……………………………… Rischio potenziale di sviluppare lesioni Lesioni da decubito …………………………… NOTE Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 18 IGIENE E CURA DI SE’ Autonoma Necessita di supervisione minima Igiene intima a letto ma uso quotidiano dei servizi Totalmente dipendente Riferimento di provenienza Data Firma compilatore _______________________ _____________ ___________________ Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 19 Gruppo dimissioni difficili sottogruppo FORMAZIONE COMPONENTI DEL SOTTOGRUPPO: Gabbi Monica (Coord. SAA), Saccani Federica (SST Bagnolo), Eleonora Zodiaco (Coop.Ancora), Gorini Sibilla(Coord. Casa Insieme), Perone Palma(Coord.CoopElios), Tosini Serena(ASP Opus Civium), Venturi Patrizia(Coop.Ancora), Rita Lorenzutti (Coop.Ancora), Guidetti Isabella Fedisa) Il mandato del sottogruppo formazione è stato di individuare tematiche formative sul tema della conoscenza reciproca con riflessioni che possono essere utilizzate nell’ambito ad esempio del progetto formativo sull’area anziani che stanno congiuntamente elaborando AUSL e Servizi Sociali Comunali . Durante i tre incontri programmati si sono condivisi , discussi vari aspetti legati alle dimissioni difficili, ci si è confrontati su problematiche che si verificano nei vari servizi territoriali rappresentati. Sono state fatte riflessioni sulla non conoscenza dei percorsi , dei vari servizi presenti sul territorio, sulla non adeguata formazione per la gestione di casi complessi . La dimissione è “ meno difficile” se i vari setting si conoscono, se l’operatore che gestisce l’anziano lavora utilizzando approcci , tecniche basate su evidenze scientifiche …. Dal gruppo sono emerse alcune criticità, per cui si sono ipotizzate soluzioni o azioni di miglioramento attraverso la progettazione di eventi formativi . Va evidenziato che numerosi sono stati gli eventi formativi organizzati in passato , volti alla conoscenza dei servizi ,ad una visione del lavoro multidisciplinare, multi professionale. Ci siamo chiesti : “Cosa non ha funzionato in queste formazioni? A chi dovremmo rivolgere le nostre proposte formative? Quale approccio metodologico dovremmo utilizzare per non rischiare ancora di incorrere nello stesso risultato?” Si è convenuto che “NON C’E’ CAMBIAMENTO SE LA PERSONA NON VUOLE CAMBIARE”, è indispensabile riuscire ad individuare all’interno dei nostri servizi le persone “giuste “ da formare , da plasmare per farle diventare operatori di “rete” , che si faranno divulgatori, da agente contaminante verso i colleghi . Le criticità individuate sono : 1. Mancanza di conoscenze dei servizi presenti sul territorio -> Quali sono, dove sono ubicati, chi può afferirvi , con quali modalità? Come sono organizzati ? Quali professioni vi operano? Quali servizi/prestazioni erogano? 2. Non adeguata conoscenza dei percorsi di ricovero ospedaliero, in seguito alla riorganizzazione per intensità di cura . 3. Inadeguate conoscenze rispetto all’attivazione di percorsi di presa in carico sociosanitaria,sia da parte del personale coinvolto che da parte della cittadinanza con il rischio di sbagliare il setting assistenziale. 4. Necessità di approfondire le conoscenze sui ruoli, competenze e responsabilità delle varie figure professionali che operano all’interno dei servizi, occorre creare percorsi di integrazione multi professionale. 5. Mancanza di percorsi formativi per la gestione di casi clinicamente complessi 6. Non adeguato aggiornamento su tecniche sanitarie – assistenziali complesse. Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 20 7. Necessità di costruire e/o mantenere relazioni con chi opera sul territorio,in particolare per i casi che fruiscono di più servizi nel percorso di gestione. Fra le criticità segnaliamo l’assenza a questo di gruppo di lavoro di un rappresentante del ASMN , probabilmente avremmo potuto esplorare , approfondire meglio alcuni aspetti , auspichiamo una loro rappresentanza ai prossimi incontri se dovessero esserne organizzati. Il gruppo ha deciso di esplorare quattro piste di lavoro , auspicando possano diventare progetti formativi da sviluppare in futuro,12/18 mesi : 1. FORMAZIONE SPETTACOLO 2. FORMAZIONE SUL CAMPO PER CASE-MANAGER E OPERATORI PUA 3. FORMAZIONE COMPLESSE SUL CAMPO PER TECNICHE ASSISTENZIALI 4. AGGIORNAMENTO PER TEMATICHE SPECIFICHE 1.FORMAZIONE SPETTACOLO: Premessa: Le pratiche teatrali costituiscono una preziosa e insolita risorsa per osservare, esaminare e comprendere i comportamenti nelle organizzazioni. I comportamenti rappresentano la nostra essenza, il nostro saper essere, la dimensione emotiva, l’interazione tra le nostre capacità, le nostre conoscenze e i nostri valori interiorizzati. Scomporre la realtà esistente in minuscoli frammenti per poi ricomporli in modelli originali e vedere ogni problema da tutti i punti di vista e attraverso differenti tecniche facilita la percezione del problema. Inoltre, il percorso pedagogico attraverso le pratiche teatrali induce numerosi vantaggi permettendo di rafforzare in ognuno la fiducia in sé, l’energia nelle principali fonti di piacere e di volontà, l’indipendenza di pensiero e di azione, l’acutezza di percezione, l’intuizione, la tolleranza dell’ambiguità, l’accoglienza delle immagini mentali e della ricchezza del sogno, l’ampiezza dei propri centri di interesse, lo spirito di squadra, la propensione a pensare e agire in modo creativo. In definitiva, ciò che si chiede è di provare a cambiare paradigma, di cercare di rileggere in modo parziale o complessivo quelle verità e comportamenti che costituiscono da anni il nostro indiscusso quadro di riferimento. Non è sufficiente che il cambiamento sia accettato, occorre anche che sia integrato e che le persone lo realizzino con intelligenza e spirito di adattamento. Ogni cambiamento è una sfida a una realtà esistente. Il clima di non giudizio e lo stile relazionale del teatro incoraggiano tutti coloro che hanno delle idee da esprimere, idee piccole o grandi, tracce appena delineate o sviluppate con ordine. Pensare a un’organizzazione come a una compagnia di teatro può essere molto interessante, perché stimola un atteggiamento partecipativo. La cosciente rappresentazione di ogni collega di lavoro come un attore della stessa compagnia teatrale è un primo importante passo verso una reale Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 21 interazione di gruppo. Il teatro evoca emozioni, sviluppa empatia, stimola le capacità riflessive e critiche, facilita il lavoro in equipe degli operatori sanitari. Goffman sostiene che i rapporti sociali fra singoli soggetti o tra i gruppi siano determinati da procedimenti teatrali: nella vita di tutti i giorni ci comportiamo come se fossimo su una sorta di palcoscenico dell’esistenza. Recentemente la ricerca nel campo della salute ha iniziato a mostrare interesse verso il teatro quale esperienza formativa privilegiata per lo sviluppo di competenze professionali degli operatori sanitari e quale pratica e linguaggio per la prevenzione, la promozione della salute, l’accessibilità ai servizi e il sostegno alla cittadinanza attiva (vedi fact sheet Teatro e Salute di DoRS). Le prime esperienze formative di teatro e salute risalgono agli anni Settanta e sono state realizzate in ambito psichiatrico. Quelle più strettamente connesse alla formazione professionale del medico e dell’infermiere sono invece attive in Italia da circa dieci anni. Ad esempio, nella Regione Piemonte sono state realizzate diverse esperienze teatrali, che sono state raccolte in un recente volume (Teatro e Salute, la scena della cura a cura di Alessandra Rossi Ghiglione Ananke, 2011) e che hanno coinvolto pazienti oltre ad interessanti progetti di formazione rivolti ai soli operatori. Il “percorso teatrale” è stato elaborato con la finalità di creare con gli operatori uno spazio di rielaborazione critica dei loro vissuti, stimolandoli a prendere consapevolezza delle proprie potenzialità e dei propri limiti e facendo da ponte tra l’esperienza teatrale e la realtà professionale e personale. Ciò consente di partire dalla riflessione sugli elementi più significativi emersi nella relazione di cura sperimentata sul campo per poi favorire, attraverso il percorso teatrale, i processi di cambiamento. Il percorso teatrale prevede diverse fasi e livelli di approfondimento: incontri, laboratori, scrittura di narrazioni ad hoc, costruzione del testo teatrale, performance conclusiva. L’attore e lo spettatore, come tutti gli operatori in campo assistenziale che cooperano quotidianamente, sono in presenza l’uno dell’altro, uno in relazione con l’altro, in uno spazio delimitato dall’azione di corporeità e all’interno di un’intensa comunicazione. Attraverso la rappresentazione, il teatro riproduce la realtà della vita quotidiana, con i suoi riti, ma in una situazione che, proprio perché simulata, consente di portare a consapevolezza questa ritualità. L’esplicitazione di questa quotidianità attraverso la rappresentazione scenica, che nel caso delle professioni sanitarie, si riferisce soprattutto alla messa in scena di situazioni legate alla pratica assistenziale, consente di vivere un’esperienza nella quale non si è più semplici esecutori inconsapevoli, ma attori di un processo che costituisce un’importante tappa formativa per il futuro professionista della salute che dovrà inserirsi in un complesso sistema organizzativo, quello sanitario, che fa della ritualità la sua struttura fondante. L’idea di mettere in scena “chi fa che cosa” permette di capire come a volte ci si arena nella messa in atto di ritualità portandoci spesso lontano dall’obbiettivo, invece che avvicinarci ad esso. Chiarire, capire, sentire e vivere come le diverse figure sanitarie possano, nella cura del paziente/ospite, allinearsi, coordinarsi e così raggiungere il fine comune è l’obiettivo da mettere in scena! ( Rita Lorenzutti 2014) La formazione spettacolo potrebbe divenire proposta come formazione congiunta AUSL /Comune OBBIETTIVO-> prendere coscienza della realtà che vive il soggetto “rimpallato “ nei vari setting organizzativi. Ridere prendendo coscienza della realtà DESTINATARI -> dirigenti,coordinatori infermieristici , case manager ospedalieri ,SID, personale del PUA,assistenti sociali ospedalieri e territoriali, MMG, rappresentanti dei Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 22 Caff. INTERVENTI -> i componenti del gruppo metteranno in scena un testo dal titolo “ CHI FA CHE COSA” in cui il protagonista,il paziente, viene “ rimpallato” nei vari servizi ospedalieri e territoriali . Verranno fatte emergere le criticità della valutazione, del setting assistenziale Ideale, la perdita di vista dell’obbiettivo . Al termine verrà aperto un dibattito guidato , per approcciarsi meglio alla criticità esplorata. 2.FORMAZIONE SUL CAMPO PER CASE-MANAGER E OPERATORI PUA Premessa: Nella nuova organizzazione del ASMN per intensità di cura si sta sviluppando la figura del Casemanager, fra i cui mandati rientra quello di seguire il percorso delle dimissioni protette lavorando in stretta collaborazione con il personale del PUA per i soggetti che rientreranno al proprio domicilio. Vogliamo ipotizzare in un prossimo futuro che il personale del PUA si occuperà anche delle situazioni provenienti dalle CRA o che ad esse accederanno dopo il percorso di ricovero ospedaliero. Questa ipotesi , se realizzata, permetterebbe di seguire il percorso del paziente nella sua complessità , il PUA diventerebbe attivatore , promotore , intermediario fra il case manager ospedaliero e il personale della CRA. A Villa Verde la figura del case-manager è già attiva da anni , si rapporta con il personale del SID per le dimissioni verso il domicilio e con il personale delle CRA per le dimissioni protette e su posti temporanei. Per poter attuare questa nuova metodologia di lavoro è necessario che i case manager e il personale del PUA conoscano come sono organizzati , strutturati i servizi territoriali di cui la cittadinanza anziana può fruire OBBIETTIVI -> conoscere le finalità,l’organizzazione dei servizi territoriali quali CRA, Cd e AD. Apprendere quali figure professionali operano all’interno dei servizi territoriali , quali il loro ruolo, le loro potenzialità e limiti. Conoscere le modalità d’accesso , le modalità progettuali ecc ecc. DESTINATARI -> i case –manager ospedalieri , di Villa Verde , gli operatori del PUA, INTERVENTI -> organizzare un periodo di stages presso le CRA che effettuano ricoveri a tempo indeterminato , temporaneo , di dimissione protetta e di NSD. Prevedere una giornata formativa/informativa con un equipe UVM, altre presso il servizio di assistenza domiciliare e il centro diurno. Fornire al PUA e i case manager di brochure, di materiale informativo da distribuire ai cittadini interessati. Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 23 3.FORMAZIONE SUL CAMPO PER TECNICHE ASSISTENZIALI COMPLESSE Premessa: L’aumento della prospettiva di vita , l’evoluzione della scienza medica e infermieristica fanno si che all’interno dei servizi territoriali vengano inseriti soggetti clinicamente “complessi” , per cui è necessario avere conoscenze , competenze adeguate , costantemente aggiornate, supportate da evidenze scientifiche. E’ inutile prevedere eventi formativi per insegnare la gestione di complessità non presenti nelle strutture , si apporterebbero informazioni che andrebbero perse , perché non applicabili alla realtà lavorativa. Prevedere formazioni sul campo nel momento in cui si presenta il bisogno , porta gli operatori ad un maggiore interesse nell’apprendimento , ad un confronto con operatori esperti , a instaurare relazioni continuative. OBBIETTIVI-> apprendere tecniche , acquisire competenze necessarie alla gestione di casi complessi all’interno delle CRA DESTINATARI -> infermieri delle CRA,infermieri esperti del ASMN o degli ospedali AUSL e del SID. INTERVENTI -> prima della dimissione del paziente “complesso” dalla U.O ospedaliera organizzare un percorso di formazione , di addestramento alla gestione della complessità. Esempio : il paziente dovrà rientrare in struttura con dialisi peritoneale o con tracheotomia o con CVC, è fondamentale che prima della dimissione il personale della struttura venga istruito,da personale esperto, adeguatamente e raggiunga le competenze necessarie per essere autonomo nella successiva gestione del paziente in struttura . Il case manager e/o il personale del PUA dovranno mantenere i contatti con il personale sanitario della struttura e farsi da promotori nell’organizzazione del percorso. Lo stesso percorso formativo è ipotizzato per quei pazienti in carico al SID per cui si prevede un ingresso in CRA temporanea o definitiva . Esempio: paziente in tx palliativa che utilizza pompe elastomeriche oppure paziente con LDD per cui è necessario l’utilizzo della VAC. 4. AGGIORNAMENTO CONTINUO PER TEMATICHE SPECIFICHE Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 24 Premessa: Occorre prevedere momenti di aggiornamento su tecniche infermieristiche, assistenziali , note e presenti nelle varie realtà territoriali,come ad esempio la gestione della PEG , dei SNG , dei CV. Purtroppo accade che si continuino ad applicare tecniche sbagliate o non completamente corrette per abitudini consolidate nel tempo, senza o con poche evidenze scientifiche , correndo il rischio di effettuare ricoveri ospedalieri impropri . OBBIETTIVO-> garantire un adeguata formazione su tecniche “tipiche “ presenti nelle varie realtà territoriali. Uniformare a livello distrettuale le modalità di esecuzione , gestione di tecniche non complesse . DESTINATARI -> infermieri e personale medico delle CRA INTERVENTI -> organizzare eventi formativi per il personale delle strutture territoriali , dove i “formatori” sono il personale AUSL e/o ASMN. Esempio: il team nutrizionale in collaborazione con l’infermiere esperto del ASMN o AUSL illustra come gestire al meglio i soggetti portatori PEG e i SNG I partecipanti hanno fatto emergere quanto sia importante , indispensabile confrontarci fra le varie realtà territoriali ed ospedaliere , abbiamo un obbiettivo comune “ L’ANZIANO”, avere dei momenti di condivisione, di discussione , fa rendere meno pesante il nostro lavoro e ci apre la mente alle varie soluzioni possibili . Patto per il Welfare comune.re.it/welfare 25
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