Winter Dog Trekking 2014 - 23 Febbraio

Winter Dog Trekking 2014 - 23 Febbraio Zampa5stelle Centro di Cultura Eco Cinoﬁla
Da compilare ed inviare entro e non oltre il 16 Febbraio 2014
E-mail : [email protected] – Tel : 328.91.84.595
-Quota di partecipazione € 15
Quota di partecipazione soci Z5S € 13
Quota partecipazione gratuita per i bambini sotto i 12 anni
-Quota pranzo presso il rifugio Piero Merlino € 18
Menu bambino € 15
-le iscrizioni s’intendono a persona
indipendentemente dal numero di cani portati.
Co ndutto re
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Numero di
telefo no
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Pranzi al rifugio
co n no i?
Pae s e
SI
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Speciﬁcare
numero adulti per
pranzo
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numero bambini
1
per pranzo
Cane
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Speciﬁcare quanti
cani
Mo dalità di pagamento
TRAMITE BONIFICO BANCARIO PRESSO UNICREDIT s.p.a INTESTATO A ZAMPA5STELLE
a.s.d IBAN: IT 36 C 02008 04682 000300701762 INDICARE NELLA CAUSALE NOME DEL
PROPRIETARIO, NOME E NUMERO DEI CANI ISCRITTI E NUMERO PRESONE PRANZO
PRESSO LA NOSTRA STRUTTURA SITA IN BOLOGNETTA PREVIA COMUNICAZIONE
TELEFONICA AL 3289184595
(PER I RESIDENTI A PALERMO) TRAMITE LA NOSTRA COLLABORATRICE SIG.RA MAREBE
CORSELLI CONTATTANDOLA AL NUMERO: 347.6404205
LE ISCRIZIONI INCOMPLETE, ILLEGIBILI, PRIVE DELL’ ATTESTAZIONE DI
AVVENUTO PAGAMENTO
O NON PERVENUTE ENTRO I TERMINI DATI SARANNO RITENUTE NULLE.
Il sot t oscrit t o ............................ dichiara di voler part ecipare con il proprio
cane.........................all’event o Wint er Dog Trekking 2014 organizzat o per giorno
23.02.2014, e dichiara di assumersi ogni responsabilit à per qualsiasi event o possa
veriﬁcarsi in suo danno o del proprio animale olt re che per i danni che quest 'ult imo possa
causare a t erzi, esonerando l'associazione zampa5st elle a.s.d e i suoi collaborat ori da
qualsiasi responsabilit à. Inolt re, con la sot t oscrizione della present e, concedo
all’organizzazione il dirit t o di ut ilizzare, senza alcun compenso a mio favore, le fot o, i
ﬁlmat i, le video regist razioni, ecc., fat t i durant e il Wint er Dog Trekking.
Accetto
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D. LGS. 196/96
del 30/06/2003
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