LA FOLGORE A.S.D. “FIGHTERS”

LA FOLGORE A.S.D. “FIGHTERS”
DOCUMENTO ISCRIZIONE
DICHIARAZIONE LIBERATORIA RESPONSABILITÀ e CONSENSO PRIVACY
Oggetto: Stage M.M.A. Con Cristian Binda “mani di pietra” – Macomer 21 Giugno 2014,
in Via E. Lussu – Macomer (NU) c/o Palestra Judo Yano
Il/La sottoscritto/a ___________________________________nato/a a _________________________il ___________
residente in___________________________________________prov. ______
Via _______________________________________________n. ______
tel._______________________________e-mail__________________________________________
Puoi stampare questo modulo di iscrizione che una volta compilato ci invierai via e-mail a:
[email protected]
insieme alla copia del *bonifico e/o *Conto Corrente, con causale: stage mma cognome nome
*IBAN : IT08E0760117200001020101877 Intestato La Folgore A.S.D.
*Conto Corrente Postale : 001020101877 Intestato La Folgore A.S.D.
In qualità di: Spettatore/Osservatore 15,00 €____________(si/no) -: Praticante 30,00 €______________(si/no)
DICHIARA e SOTTOSCRIVE
•
di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle attività proposte;
•
di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria, come è strettamente
volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante lo svolgimento delle attività;
•
di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni,
sia civilmente che penalmente.
•
rinuncio a qualsiasi azione volta ad ottenere il risarcimento di eventuali danni subiti al relativo diritto, sollevo
gli organizzatori da ogni responsabilità derivante dalla perdita, sottrazione o deterioramento di oggetti lasciati
negli spogliatoi o altrove.
•
di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione pena l’esclusione.
•
dichiaro d’essermi recentemente sottoposto/a a visita medica e di essere risultato/a idoneo/a alla pratica di
sport da combattimento e delle arti marziali.
•
Autorizza con la presente la pubblicazione di foto (con la propria immagine) effettuate durante lo Stage in
oggetto nei mezzi di comunicazione usati dall’organizzazione.
•
La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo
completamente gratuito.
•
Il/La sottoscritto/a, preso atto del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., autorizza l’organizzazione dello Stage di Cristian
Binda ”mani di pietra” del 21 Giugno 2014 al trattamento dei dati personali che lo riguardano; tale trattamento,
cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà
LA FOLGORE A.S.D. “FIGHTERS”
esclusivamente per finalità legate all’evento/gara/manifestazione.
•
In conseguenza di quanto sopra, il/la sottoscritto/a assolve con la presente l’organizzazione, le associazioni ed i
suoi organi direttivi, dalle responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della sua
partecipazione alle attività per qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello
svolgimento delle stesse.
•
Dichiaro di aver letto attentamente e di aver compreso il significato e l’importanza di quanto scritto.
•
Con riferimento all’art. 1341 del Codice Civile, il sottoscritto dichiara di approvare tutte le condizioni di cui
sopra ed in particolare quelle che escludono la responsabilità dell’Associazione per eventuali infortuni.
Data, ________________________ firma (leggibile) _____________________________
- – - SOLO PER I MINORENNI – - Per i partecipanti minori di 18 anni, la liberatoria deve essere obbligatoriamente firmata e compilata dal genitore o da
chi ne fa le veci.
Data, _________________________firma(leggibile) _____________________________

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