Dichiarazione Sostitutiva Di Certificazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445, come modificata dalla L. 183/2011)
IL SOTTOSCRITTO
Nome
Cognome
DATI
Luogo di nascita
ANAGRAFICI
Data di nascita
Codice fiscale
Città
RESIDENZA
Via/Piazza
Numero
CONTATTI
telefono
Indirizzo mail
Consapevole delle sanzioni penali richiamate all’articolo 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di
dichiarazioni mendaci e della decadenza di benefici in caso di dichiarazioni non veritiere, di cui all’articolo 75 del
DPR del 28 dicembre 2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 47 del citato DPR 445 del 2000, sotto al
propria responsabilità
DICHIARA
DI ESSERE DIPENDENTE PUBBLICO
DI AVERE N° FIGLI
1
2
OLTRE 2
INDICARE EVENTUALMENTE TRAMITE QUALE ENTE PROMOTORE SI ISCRIVE (NOME CONVENZIONE):
(ESEMPIO: sono un dipendente pubblico ma mi iscrivo tramite……………………..…(nome convenzione); oppure, sono
un dipendente pubblico ma mi iscrivo tramite…………………………....(Sigla Sindacale)
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DI NON ESSERE DIPENDENTE PUBBLICO
DI ESSERE UNO STUDENTE “CONVENZIONATO”
SE SI INDICARE QUALE CONVENZIONE:
INDICARE EVENTUALMENTE TRAMITE QUALE ENTE PROMOTORE SI ISCRIVE:
(ESEMPIO: rientro nel progetto giovani ma mi iscrivo tramite………………………….. (nome convenzione); oppure
rientro nel progetto sapienza ma mi iscrivo tramite………………………….... (sigla sindacato)
DICHIARA ALTRESI’ (obbligatorio)
DI NON ESSERE MAI STATO ISCRITTO AD ALTRA UNIVERSITA’
DI ESSERE STATO ISCRITTO AD ALTRA UNIVERSITA’
SE SI, SPECIFICARE QUALE
ANNO ACCADEMICO DI PRIMA IMMATRICOLAZIONE
DATA ESATTA DI PRIMA IMMATRICOLAZIONE
(specificare anno accademico e data in cui si è immatricolato/a per la prima volta in un Ateneo;
1987/1988 ‐ 01/11/1998 – Università degli studi di Roma La Sapienza)
DI AVER RICHIESTO TRASFERIMENTO AD UNITELMA SAPIENZA DA ALTRA UNIVERSITA’
SE SI, SPECIFICARE QUALE
DI AVER EFFETTUATO RICHIESTA DI RINUNCIA AD ALTRA UNIVERSITA’
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esempio:
SE SI, SPECIFICARE QUALE
DICHIARA ALTRESI’
DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI TITOLI DI STUDIO (barrare se in possesso del titolo)
DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA SECONDARIA SUPERIORE
TIPOLOGIA DIPLOMA
NOME ISTITUTO
SEDE ISTITUTO
DATA CONSEGUIMENTO
VOTO DI MATURITÀ
TITOLO DI STUDIO UNIVERSITARIO
TIPOLOGIA TITOLO
NOME UNIVERSITÀ
SEDE UNIVERSITÀ
DATA CONSEGUIMENTO
VOTO DI LAUREA
DI AVER CONSEGUITO I SEGUENTI ESAMI UNIVERSITARI (barrare se in possesso del titolo)
ESAMI UNIVERSITARI VECCHIO ORDINAMENTO
NOME ESAME
UNIVERSITÀ
E CORSO DI LAUREA
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DATA
ESAME
VOTO
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DI AVER CONSEGUITO I SEGUENTI ESAMI UNIVERSITARI (barrare se in possesso del titolo)
ESAMI UNIVERSITARI NUOVO ORDINAMENTO
NOME
ESAME
UNIVERSITÀ
E CORSO DI
LAUREA
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DATA
ESAME
VOTO
SSD
Settore
Scientif.
Discipl.
CFU
Crediti
Formativi
Univers.
DICHIARA ALTRESI’ CHE AI FINI DELL’EVENTUALE VERIFICA, DA PARTE DELL’UNIVERSITA’, DELLE DICHIARAZIONI DA
ME RIPORTATE, E’ POSSIBILE CONTATTARE I SEGUENTI SOGGETTI:
SOGGETTO/ENTE
INDIRIZZO E‐MAIL
INDIRIZZO
Luogo ......................
Data ........................
Firma
………………………………………………........
Informativa ai sensi del D. L.gs. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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