MODULO DOMANDA "IL MERITO MERITA!"

Sub D
TERMINE PERENTORIO SCADENZA
PRESENTAZIONE DOMANDE:
MODULO DOMANDA PER MAGGIORENNI
ore 12:00 del 23/06/2014
All’Amministrazione Provinciale di Pordenone
Settore Politiche Sociali
Largo San Giorgio, 12
33170 – PORDENONE
OGGETTO: Progetto “Giovani e Famiglie – cittadini europei – anno 2014” – Linea 2: “IL
MERITO MERITA!”
Domanda per l’assegnazione di una misura di sostegno economico a favore delle
famiglie degli studenti frequentanti la scuola secondaria di secondo grado.
Anno scolastico 2013/2014.
Il/La sottoscritto/a______________________________ nato/a a ____________________________
il ________________ residente a _____________________________________________________
in Via ________________________________ n. civ. ________ tel./cell. ______________________,
iscritto/a per l’anno scolastico 2013/2014 al
Primo
Secondo
Terzo
Quinto
anno
dell’Istituto d’Istruzione Superiore di 2° grado (denominazione)_________________________________
________________________________________________________________________________
(indirizzo) ________________________________________________________________________
chiede
di accedere al Progetto “Giovani e Famiglie – cittadini europei – anno 2014” – Linea 2: “IL MERITO
MERITA!” per l’assegnazione di una misura di sostegno economico a favore delle famiglie degli
studenti frequentanti la scuola secondaria di secondo grado
A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole:
1) delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti o uso di atti falsi (art.
76 D.R.P. 445/2000);
2) degli idonei controlli a campione che le Amministrazioni sono tenute a effettuare sulla veridicità
del contenuto delle dichiarazioni sostitutive (art. 71 D.R.P. 445/2000);
3) che qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante
decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera (art. 75 D.R.P. 445/2000)
dichiara
 di essere residente nella provincia di Pordenone;
 di essere regolarmente iscritto/a nell’anno scolastico 2013/2014 al
Primo
Secondo
Terzo
Quinto
anno
dell’Istituto d’Istruzione Superiore di 2° grado (denominazione) ____________________________
_____________________________________ di _____________________________________;
 di avere conseguito, nell’anno scolastico 2013/2014, la promozione, senza debiti e/o recuperi,
riportando la seguente media: ________________________ (escluso il voto di religione e/o di
eventuali materie opzionali);
 che nel proprio nucleo familiare è presente un componente nella seguente condizione:

Disoccupazione/Mobilità/Cassaintegrazione
senza
indennità
(non
antecedente
all’anno 2012), indicare Nome e Cognome: ____________________________________

Disoccupazione/Mobilità/Cassaintegrazione con indennità (non antecedente all’anno
2012), indicare Nome e Cognome: ___________________________________________
 che il proprio nucleo familiare è così costituito:
NOME E COGNOME
GRADO DI
DATA DI
PARENTELA
NASCITA
CODICE FISCALE
Allega in carta semplice:

Fotocopia di un proprio valido documento d’identità personale fronte/retro (carta d’identità,
patente, ecc..);

Fotocopia del proprio codice fiscale;

Copia dell’ Attestazione I.S.E.E. del nucleo familiare (completa dell’allegata Dichiarazione Unica)
a cui appartiene, in corso di validità.
Allega inoltre:
Certificato attestante la percezione di indennità;
Allega inoltre (solo per gli studenti extra comunitari):

Copia del permesso di soggiorno in corso di validità dello studente richiedente;
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre:

di aver preso visione di tutte le disposizioni contenute nelle “Modalità e termini del
procedimento per la realizzazione del progetto “Giovani e famiglie – cittadini europei – anno
2014” – Linea 2: “IL MERITO MERITA!” per l’assegnazione di misure di sostegno economico
a favore delle famiglie degli studenti frequentanti un Istituto d’Istruzione Secondaria Superiore
di secondo grado che si distinguono per merito scolastico;

di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e, pertanto, di essere
consapevole che l’Amministrazione provinciale può trattare tutti i dati contenuti nella presente
domanda esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della stessa;

che l’eventuale concessione dovrà essere erogata a mezzo:
 Mandato di pagamento per cassa (verrà inviato all’indirizzo sopra indicato e dovrà
essere incassato presso le filiali di Banca FriulAdria);
 Bonifico bancario (in tal caso l’intestatario del conto corrente bancario sotto
indicato deve corrispondere alla persona che compila e sottoscrive la domanda).
Banca: _________________________________________________________
Intestatario del conto: _____________________________________________
N.B. DEVONO ESSERE COMPILATI TUTTI I CAMPI DEL CODICE IBAN E VA VERIFICATA LA CORRETTEZZA
DEI DATI INSERITI AL FINE DI EVITARE PROBLEMI IN FASE DI BONIFICO
Pordenone, _______________________
___________________________________
firma dello/la Studente/essa
INFORMATIVA AGLI INTERESSATI IN ORDINE AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
(Artt. 7, 13 del D.Lgs. n.196/2003)
L’Amministrazione Provinciale informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n°196/2003, e secondo quanto previsto
dall’art. 48, comma 2 del D.P.R. 445/2000 che:
i dati conferiti con il presente modello saranno utilizzati dal Settore Politiche Sociali o altro Servizio della
Provincia di Pordenone competente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi
sono specificati e conseguenti allo stesso; il trattamento dei dati è effettuato con strumenti
cartacei/informatici; le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità
istituzionali proprie della Provincia in materia di Politiche Sociali e giovanili;
i dati raccolti potranno essere comunicati agli uffici della Provincia interessati al procedimento, nonché ad
altri soggetti pubblici o privati nei soli casi previsti dalla norma di legge o da regolamento;
il conferimento dei dati da parte dell’Interessato ha natura obbligatoria, il mancato conferimento
comporterà l’esclusione dalla procedura di concessione del prestito relativo al progetto “Giovani e famiglie –
cittadini europei – anno 2014”;
l’interessato può in ogni momento ottenere che i dati conferiti siano aggiornati, rettificati, integrati,
cancellati, trasformati in forma anonima, bloccati se trattati in violazione di legge;
l’interessato ha diritto di ottenere l’attestazione che le operazioni di cui al punto precedente sono state
portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, salvo il caso in cui tale
adempimento si riveli impossibile o sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
il titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Provinciale di Pordenone con sede in Pordenone,
Largo S. Giorgio n.12;
il responsabile al trattamento dei dati è il Dirigente del Settore Politiche Sociali della Provincia di
Pordenone.
________________________________________________________________________________
NOTE:
Il requisito della residenza nella provincia di Pordenone e la composizione dello stato di famiglia verranno accertati d’ufficio.
Verranno inoltre effettuati controlli concernenti il conseguimento della promozione e la media dei voti e/o del giudizio finale
e di condotta riportati nell’anno scolastico 2013/2014.
Elenco firmatari
ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E
INTEGRAZIONI
Questo documento è stato firmato da:
NOME: GIANFRANCO MARINO
CODICE FISCALE: MRNGFR48R19B180S
DATA FIRMA: 15/04/2014 03:08:37
IMPRONTA: 7BCDA25A6F827EE4E6A5B2A9A260A259BF960DC48405CCBF502215A3122B1815
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