MODELLO COMUNE DI MILANO Direzione Centrale Casa Settore Politiche per la Casa e Valorizzazione Sociale Spazi Via Larga 12 20122 MILANO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AVVISO PUBBLICO PER L’ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI AD ASSOCIAZIONI ED ENTI SENZA SCOPO DI LUCRO PER PROGETTI DI SUPPORTO ALL’ABITARE E ACCOMPAGNAMENTO SOCIALE DA REALIZZARE IN AMBITI URBANI CARATTERIZZATI DA GRAVE DISAGIO ABITATIVO Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________, nato/a a ______________________________, (Prov. )____, il _________________________________, in qualità di (carica sociale) _____________________________________________________________, dell’Associazione/Ente senza scopo di lucro _______________________________________________, con sede legale in Via _________________________________________________________, n. _________, C.A.P _______________________(Comune) _________________________, (Prov.)_____________, e con sede operativa in Via ____________________________________________________, n. _________, C.A.P _______________________(Comune) _________________________, (Prov.)_____________, tel. ___________________, fax _________________, e-mail _______________________________, Codice Fiscale/Partita IVA ____________________________________________________________ CHIEDE di partecipare all’Avviso pubblico in oggetto per l’ambito ………………………………………………………………… o o in forma singola; in forma associata (indicare la forma specifica) con _______________________________________ (indicare la denominazione e la ragione sociale dei soggetti componenti l’associazione), costituita in data …………………./da costituire, in qualità di capofila; (in caso di associazione da costituire, con la domanda deve essere presentata la delega dei soggetti in nome dei quali il capofila presenta la domanda di partecipazione) A tal fine, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci, e delle relative sanzioni penali previste dal D.P.R. n. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA a) di essere legittimato ad agire in nome e per conto dell’ente richiedente in forza di …………………………. (indicare l’atto e i relativi estremi: es. statuto, delibera assembleare, ecc.); 1 b) di essere a conoscenza delle norme che regolano i contributi; c) di accettare, senza condizioni e riserva alcuna, le disposizioni contenute nell’avviso publico indicato in oggetto; d) di aver/non aver presentato domanda per altro ambito oggetto del presente Avviso Pubblico (in caso affermativo, indicare il secondo ambito e dichiarare l’ambito prioritario ai sensi del punto 3 dell’Avviso) DICHIARA INOLTRE e) di non avere contenzioso alcuno con il Comune di Milano; f) che l’Associazione/Ente di cui è rappresentante beneficia/non beneficia dell’uso di locali di proprietà del Comune di Milano e, in caso affermativo, di essere in regola con quanto previsto dal relativo contratto; g) che l’Associazione/Ente di cui è rappresentante ha/non ha conseguito, per lo stesso periodo di sviluppo progettuale previsto dall’Avviso pubblico, contributi da altri Enti Comunali e/o da Aziende e/o Società partecipate dal Comune di Milano; h) che l’Associazione/Ente di cui è rappresentante è/non è titolare di contratti di servizio in atto, stipulati con il Comune di Milano; i) che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta del Comune, la documentazione attestante la veridicità delle dichiarazioni; j) di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento e di acconsentire al trattamento ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003; k) (solo in caso di partecipazione in forma associata non ancora costituita) di impegnarsi, qualora il progetto presentato con la presente domanda venga ammesso al contributo, a formalizzare l’associazione (indicare la forma specifica) entro il termine assegnato dal Comune per la stipula della Convenzione. (In caso di partecipazione in forma associata, la domanda deve essere accompagnata dalle dichiarazioni ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 di cui alle lettere da e) a j)/k) sottoscritte dal legale rappresentante di ciascun soggetto associato/associando e accompagnate da fotocopia del relativo documento di identità). DATA ……………….. FIRMA …………………………………….. Secondo le indicazioni dell’Avviso, con la presente domanda si consegna la seguente documentazione: - (elencare la documentazione) Luogo e data _____________________ FIRMA __________________________ 2