SCHEDA D’ISCRIZIONE: “Approccio cardiologico al paziente respiratorio” Pagamento con bonifico bancario intestato a Bravovet srl, IBAN IT11A0538702413000001961357, causale: partecipazione al seminario “Approccio cardiologico al paziente respiratorio” Inviare la ricevuta di pagamento e la scheda seguente entro e non oltre il 18 marzo via fax al 051.6313158 oppure via mail : [email protected] SOCI CVB :-partecipazione GRATUITA NON SOCI :-Quota di partecipazione euro 50(IVA incl) , STUDENTI : Quota di partecipazione euro 30 (IVA incl) ISCRIZIONE IN SEDE CONGRESSUALE : euro 70 (IVA incl) COGNOME e NOME ………………………………………………. CIRCOLO VETERINARIO BOLOGNESE DOMENICA 23 MARZO 2014 “Approccio cardiologico al paziente respiratorio” Cod. Fisc …………………………………………………………... Via ……………………………………………………………………… Città ……………………………… cap ………………. Prov …….… Tel …………………………………………………………………… Email ………………………………………………………………….. P. IVA ……………………………………………………………… Dati intestazione fattura se diversi: COGNOME e NOME …………………………………………….. Domicilio fiscale ……………………………………………… Tel ……………………………………………………………... P. IVA ………………………………………………………… Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (G.U. luglio2003, Serie Generale n.174, Supplemento ordinario n. 123/L), il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati sopra indicati, consapevole che l’esecuzione dei servizi richiesti non può avere luogo senza la comunicazione dei dati personali alla Società organizzatrice dell’evento e ai soggetti a cui la stessa deve rivolgersi. □ do il consenso □nego il consenso Firma ______________________________ Per ulteriori informazioni Segreteria CVB: fax 051.6313158cell 340.5186635 E-mail: [email protected], Sito : www. cvbolognese.it Relatori: Dr.ssa Christine Castellitto Prof. Francesco Porciello Responsabile scientifico Dott.ssa Laura Frisini Con il Patrocinio dell’Ordine dei Medici Veterinari della Provincia di Bologna Organizzato da BRAVOVET srl GREEN PARK BOLOGNA Via San Donato, 3/3, 40050 Quarto Inferiore Bologna