disturbi alimentari fenomeno frequente riscontrato nella pratica clinica eta’ più’ a rischio 12 – 25 anni 8 - 10 ragazze su 100 soffrono di qualche disturbo alimentare mortalità’ imponente: 5 – 18% anoressia 7% bulimia 1° passo: consultazione diagnostica diagnosi descrittiva sintomi: rifiuto del cibo digiuno abbuffate purging (condotte di alimentazione) disturbi dell’alimentazione patologia caratterizzata da una alterazione del rapporto che una persona ha con il cibo e con il proprio corpo • rifiuto del cibo • digiuno • abbuffate • vomito • purging distorsioni cognitive verso l’aspetto corporeo ed il peso atteggiamenti alterati verso l’aspetto corporeo e il peso portano alle diete e quindi all’abbuffata (Fairburn) 1 cognitivamente ridurre le ristrettezze dietetiche e’ importante perché elimina il pericolo del pensiero dicotomico (tutto o nulla) sul cibo ridurre le restrizioni dietetiche porta a diminuire le abbuffate e il purging efficacia della terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi alimentari migliori risultati per la bulimia nervosa valutati in termini di riduzione percentuale media di abbuffate purging studi media riduzione purging 78% remissione 57% tassi medi di remissione 51% -71% abbuffate 36% - 56% lassativi riduzioni significative • restrizioni dietetiche • miglioramento atteggiamenti verso il corpo (cognitivo) per un anno e più criteri diagnostici anoressia nervosa: peso sceso al di sotto del 15% bulimia nervosa: almeno due episodi di abbuffate alla settimana disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti abbuffate in assenza di comportamenti di purging, diete rigide o esercizio fisico 2 anoressia nervosa bulimia nervosa interesse anni ‘70 interesse anni ’80 anni ’90 binge eating sintomo presente in tutti i disturbi del comportamento alimentare (non altrimenti identificato) anoressia sindromi parziali nervosa, bulimia nervosa, obesità, i comportamenti alimentari si distribuiscono lungo un continuum. comportamenti anoressici e bulimici si combinano e succedono per la scelta comune di un codice di espressione del malessere psicologico legato all’atto alimentare per l’inserirsi di un circolo vizioso. restrizione abbuffata colpa/allarme restrizione terapia cognitivo-comportamentale e disturbi alimentari indicata per modificare le distorsioni cognitive relative all’aspetto corporeo e del peso, sostituire il regime patologico con normali abitudini dietetiche e sviluppare capacità di coping per resistere alle abbuffate e ai metodi purgativi di purging. terapia cognitivo-comportamentale è più efficace del trattamento con farmaci antidepressivi 3 bulimia nervosa (modello di fairburn ’80) obiettivi primari del trattamento cognitivo-comportamentale: modifica delle convinzioni patologiche sul significato personale dell’aspetto e del peso corporeo e la sostituzione delle ristrettezze dietetiche patologiche con modelli alimentari più normali. presente focalizzate su futuro essenziale una buona relazione terapeutica. struttura terapeuta attivo 1° step 1) 2) 3) 4) informazione e orientamento sulla terapia cognitivo-comportamentale. obiettivi – vantaggi. informazione sulla nutrizione regolazione del peso importanza critica per l’eliminazione del disturbo alimentare. introduzione di tecniche comportamentali basilari. automonitoraggio strategie di autoregolazione controllo dello stimolo (per ridurre la frequenza delle abbuffate e normalizzare il modello alimentare). obiettivo: tre pasti al giorno più assunzione di cibi sani obiettivo terapeutico aiutare il paziente a raggiungere una comprensione dei meccanismi che perpetuano il disturbo alimentare e a rendersi conto della necessita’ del cambiamento sia cognitivo che comportamentale 4 anoressia nervosa modello cognitivo tecniche di rinforzo bulimia nervosa aspetto corporeo e peso nella considerazione disfunzionale di se’ obiettivi: sconfiggere la restrizione dietetica patologica e sostituirla con un modello alimentare più’ sano differenze più importanti: carattere egosintonico dell’anoressia nervosa. più resistenza ai cambiamenti relativi ai loro atteggiamenti verso l’aspetto fisico e attività fisica (per terapia più coinvolgimento familiare) cbt anoressia e bulimia • • • • • • bulimia educazione su come seguire un’alimentazione regolare il trattamento ha un effetto minimo sul peso corporeo anoressia educazione su come seguire un’alimentazione regolare sostenere la motivazione al cambiamento 5 tre cluster del concetto di se’ svitousek & ewald • • • se’ senza valore :1)sentimenti di impotenza; 2)scarsa autostima;3)senso di identità scarsamente sviluppato;4)ricerca di conferme esterne;5)estrema sensibilità alle critiche; 6)conflitto autonomia /indipendenza. se’perfettibile:1)perfezionismo;2)grandiosità;3)ascetismo;4)stile cognitivo tipo”new years’resolution”. se’sopraffatto: 1)preferenza per la semplicità;2)preferenza per la certezza:3)tendenza a ritirarsi da ambienti sociali complessi o intensi fattori socioculturali • • • • • • ruolo centrale nei modelli patogenetici esposizione alla continua pressione sociale verso la dieta al fine di conformarsi all’ideale estetico della magrezza modelli imperativi per la forma del corpo gravitano verso la forma più magra forte preoccupazione verso l’aspetto fisico paura del grasso maggiore prevalenza tra le ballerine e le atlete disprezzo dell’obesità (mass media) anoressia nervosa multifattorialità • • • • • multideterminata si sviluppa dall’interazione di tre ampie classi di fattori predisponenti: culturali individuali familiari è mantenuta da fattori perpetuanti 6 automonitoraggio (1°seduta) • • • • aggiungere essenziale per raggiungere i primi progressi necessita’ di una pianificazione dei pasti (per fornire maggiore struttura al momento del pasto illustrare il ciclo perpetuante delle abbuffate e della dieta (diagramma della cbt) stabilire gli obiettivi della terapia modello cognitivo-comportamentele dei disturbi dell’alimentazione importanza dell’obiettivo della magrezza, quando è raggiunto,il processo viene ulteriormente perpetuato dai sintomi emotivi e psicologici secondari alla denutrizione che tendono a mantenere pensieri disfunzionali e comportamenti di controllo del peso che porta ad aumentare le abbuffate, intensificando la paura di ingrassare resoconti cognitivo-comportamentali fattori motivazionali possono avere origine da una interpretazione della dottrina culturale che glorifica la magrezza intensificati da fattori psicologici ed interpersonali (Garner) intervento psicoeducazionale • • • • • • • meccanismi biologici compensatori che tendono a difendere il “set point” modello di mantenimento delle abbuffate aree di vulnerabilità deficit di auto-stima funzione adattiva dell’anoressia stabilire un range di peso pianificazione dei pasti 7 per aiutare la paziente a riformulare le ricadute il terapeuta deve incoraggiarla a mettere in pratica le cosiddette “quattro regole”: 1) riformula l’episodio come una “scivolata” e non come una “ricaduta”. 2) rinnova l’impegno per raggiungere una guarigione a lungo termine. 3) ritorna a pianificare l’alimentazione in modo regolare senza usare condotte compensatorie. 4) riprendi il controllo sul tuo comportamento per evitare episodi futuri di perdita di controllo. se le abbuffate continuano, il terapeuta e la paziente devono rivedere il piano alimentare per assicurare che la qualità di cibo sia sufficiente a diminuire il desiderio di cibo. gli esempi seguenti mostrano i temi interpersonali disfunzionali comunemente osservati nell’anoressia nervosa: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) relazioni rinforzanti i sintomi dell’anoressia nervosa o “il ruolo di malato”; assunzione del ruolo di crocerossina nelle relazioni con gli altri; evitamento dei conflitti o presenza di seri conflitti; difficoltà nella transizione di ruolo (adolescenza, lasciare la casa, università, matrimonio); mancanza di supporto sociale; bisogno di approvazione, paura del rifiuto, eccessiva dipendenza; mancanza di assertività; scelta ripetuta di partner insoddisfacenti, danneggiamento delle relazioni; relazioni abusive; conflitti sessuali; incapacità a mantenere le relazioni intime; gelosia; lutti non risolti. i sintomi dell’anoressia nervosa spesso trasmettono un messaggio o una funzioni interpersonale. essi sono un modo relativamente “sicuro” per comunicare rabbia e richiedere sostegno, ma possono anche essere scatenati da situazioni problematiche interpersonali. 8 modello di mantenimento della bulimia nervosa il disturbo cognitivo centrale nella bulimia nervosa, oggi considerato la psicopatologia specifica di questo disturbo, è un caratteristico set di attitudini e preoccupazioni nei confronti del peso e delle forme corporee (weight related selfschemata). al cuore della psicopatologia c’è la tendenza a giudicare il proprio valore esclusivamente o in gran parte in funzione del peso e delle forme corporee (fairburn, 1997a). molti pazienti affette da bulimia nervosa hanno una seconda caratteristica cognitiva centrale (vitousek, 1996): lo scarso concetto di sé (general self-schemata). ciò può essere dovuto a due motivi (fairburn, 1997a): le forme corporee e il peso sono più controllabili di altri aspetti della vita; la dieta e la perdita di peso sono comportamenti socialmente rinforzati. il disturbo cognitivo centrale della bulimia nervosa (la preoccupazione per il peso e le forme corporee) rende comprensibili la maggior parte degli aspetti comportamentali di questo disturbo: la dieta ferrea, il vomito auto-indotto, l’uso dei lassativi e di diuretici, il pesarsi frequentemente. tali comportamenti infatti, si possono verificare solo se una persona crede che il peso e le forme corporee siano di estrema importanza per giudicare il suo valore e che entrambi debbano essere mantenuti sempre sotto strettissimo controllo (fairburn, 1997a). fase I (prime 8 sedute) 1) spiegare in dettaglio alla paziente il razionale della terapia cognitivo comportamentale. 2) sostituire le abbuffate con un pattern regolare di alimentazione. fase I 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) orientamento della paziente descrizione del modello cognitivo di mantenimento della bulimia nervosa automonitoraggio revisione del diario alimentare automonitoraggio del peso intervento educativo consigli nei confronti dell’alimentazione, vomito e uso improprio di lassativi e diuretici 8) incontro con i familiari e/o gli amici 9 fase II eliminazione della restrizione alimentare: 1) eliminazione di alcuni cibi (che cosa mangiare); 2) riduzione delle porzioni (quanto mangiare) un esercizio utile può esser quello di farle compilare , durante la visita a un supermercato, una lista di tutti i cibi che evita per paura di aumentare di peso o di andare incontro a un’abbuffata (fairburn, marcus & wilson, 1993). ogni cibo va poi classificato in una lista divisa in 4 gruppi in base al grado di riluttanza. nelle settimane successive dovrebbe cercare di assumere gradualmente i cibi evitati partendo da quelli che creano meno problemi. devono essere assunti durante pasti prefissati e solo quando la paziente si sente di essere in uno stato di ragionevole controllo. fase II affrontare la preoccupazione nei confronti del peso e delle forme corporee: 1) 2) 3) identificare e ristrutturare i pensieri disfunzionali nei confronti del peso e delle forme corporee: annotazione del pensiero argomenti ed evidenze che supportano il pensiero argomenti ed evidenze che non supportano il pensiero raggiungere una conclusione ragionevole che dovrebbe essere usata per governare il comportamento identificare e ristrutturare le assunzioni disfunzionali nei confronti del peso e delle forme corporee: identificazione e specificazione delle assunzioni disfunzionali argomenti ed evidenze che le supportano argomenti ed evidenze che non le supportano vantaggi di quella particolare assunzione disfunzionale svantaggi di quella particolare assunzione disfunzionale origini conclusioni ragionevoli procedure comportamentali d’esposizione 10 fase III prevenire le ricadute ♦ se si verificano delle abbuffate occorre per prima cosa diventare consapevoli di che cosa si sta verificando. ♦ utilizzare sempre l’automonitoraggio per analizzare le circostanze che hanno portato a perdere il controllo. ♦ applicare costantemente le tecniche che durante il programma hanno permesso di raggiungere un buon controllo alimentare. ♦ usare le tecniche di problem solving per gestire le circostanze di vita che favoriscono le abbuffate. ♦ usare le tecniche di ristrutturazione cognitiva finalizzate a ridurre l’importanza attribuita al peso e alle forme corporee o per gestire altri fattori stressanti. struttura del cambiamento ♦ fase I cambiamento comportamentale ♦ fase II cambiamento cognitivo ♦ fase III prevenzione delle ricadute 11 BIBLIOGRAFIA Abramson E. 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Verona: Positive Press Schmidt U., Treasure J. Migliorare morso dopo morso. Verona: Positive Press Si consigliano le seguenti riviste: European Eating Disorders Review – The journal of the eating disorders association – Wiley, London Eating and Weight Disorders – Studies on anorexia, bulimia and obesity – Editrice Kurtis, Milano 14 15
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