disturbi alimentari fenomeno frequente riscontrato

disturbi alimentari
fenomeno frequente riscontrato nella pratica clinica
eta’ più’ a rischio 12 – 25 anni
8 - 10 ragazze su 100 soffrono di qualche disturbo alimentare
mortalità’ imponente:
5 – 18% anoressia
7% bulimia
1° passo: consultazione diagnostica
diagnosi descrittiva
sintomi: rifiuto del cibo
digiuno
abbuffate
purging (condotte di alimentazione)
disturbi dell’alimentazione
patologia caratterizzata da una alterazione del rapporto che una persona ha con il cibo
e con il proprio corpo
• rifiuto del cibo
• digiuno
• abbuffate
• vomito
• purging
distorsioni cognitive verso l’aspetto corporeo ed il peso
atteggiamenti alterati verso l’aspetto corporeo e il peso portano alle diete e quindi
all’abbuffata (Fairburn)
1
cognitivamente ridurre le ristrettezze dietetiche e’ importante perché elimina il
pericolo del pensiero dicotomico (tutto o nulla) sul cibo
ridurre le restrizioni dietetiche porta a diminuire le abbuffate e il purging
efficacia della terapia cognitivo-comportamentale per i
disturbi alimentari
migliori risultati per
la bulimia nervosa
valutati in termini di
riduzione percentuale media di
abbuffate
purging
studi
media riduzione purging 78%
remissione 57%
tassi medi di remissione
51% -71% abbuffate
36% - 56% lassativi
riduzioni significative
• restrizioni dietetiche
• miglioramento atteggiamenti verso il corpo (cognitivo) per un anno e più
criteri diagnostici
anoressia nervosa: peso sceso al di sotto del 15%
bulimia nervosa: almeno due episodi di abbuffate alla settimana
disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti abbuffate in assenza di
comportamenti di purging, diete rigide o esercizio fisico
2
anoressia nervosa
bulimia nervosa
interesse anni ‘70
interesse anni ’80
anni ’90
binge eating
sintomo presente in tutti i disturbi del comportamento alimentare (non altrimenti
identificato)
anoressia
sindromi parziali
nervosa,
bulimia
nervosa,
obesità,
i comportamenti alimentari si distribuiscono lungo un continuum.
comportamenti anoressici e bulimici si combinano e succedono per la scelta comune
di un codice di espressione del malessere psicologico legato all’atto alimentare per
l’inserirsi di un circolo vizioso.
restrizione
abbuffata
colpa/allarme
restrizione
terapia
cognitivo-comportamentale e disturbi alimentari
indicata per modificare le distorsioni cognitive relative all’aspetto corporeo e del
peso, sostituire il regime patologico con normali abitudini dietetiche e sviluppare
capacità di coping per resistere alle abbuffate e ai metodi purgativi di purging.
terapia
cognitivo-comportamentale è più efficace del trattamento con farmaci antidepressivi
3
bulimia nervosa
(modello di fairburn ’80)
obiettivi primari del trattamento cognitivo-comportamentale:
modifica delle convinzioni patologiche sul significato personale dell’aspetto e del
peso corporeo e la sostituzione delle ristrettezze dietetiche patologiche con modelli
alimentari più normali.
presente
focalizzate su
futuro
essenziale una buona relazione terapeutica.
struttura
terapeuta attivo
1° step
1)
2)
3)
4)
informazione e orientamento sulla terapia cognitivo-comportamentale.
obiettivi – vantaggi.
informazione sulla nutrizione
regolazione del peso
importanza critica per l’eliminazione del disturbo alimentare.
introduzione di tecniche comportamentali basilari.
automonitoraggio
strategie di autoregolazione
controllo dello stimolo
(per ridurre la frequenza delle abbuffate e normalizzare il modello alimentare).
obiettivo: tre pasti al giorno più assunzione di cibi sani
obiettivo terapeutico
aiutare il paziente a raggiungere una comprensione dei meccanismi che
perpetuano il disturbo alimentare e a rendersi conto della necessita’ del
cambiamento sia cognitivo che comportamentale
4
anoressia nervosa
modello cognitivo
tecniche di rinforzo
bulimia nervosa
aspetto corporeo e peso nella considerazione disfunzionale di se’
obiettivi:
sconfiggere la restrizione dietetica patologica e sostituirla con un modello alimentare
più’ sano
differenze più importanti:
carattere egosintonico dell’anoressia nervosa.
più resistenza ai cambiamenti relativi ai loro atteggiamenti verso l’aspetto fisico e
attività fisica (per terapia più coinvolgimento familiare)
cbt anoressia e bulimia
•
•
•
•
•
•
bulimia
educazione su come seguire un’alimentazione regolare
il trattamento ha un effetto minimo sul peso corporeo
anoressia
educazione su come seguire un’alimentazione regolare
sostenere la motivazione al cambiamento
5
tre cluster del concetto di se’ svitousek & ewald
•
•
•
se’ senza valore :1)sentimenti di impotenza; 2)scarsa autostima;3)senso di
identità scarsamente sviluppato;4)ricerca di conferme esterne;5)estrema
sensibilità alle critiche; 6)conflitto autonomia /indipendenza.
se’perfettibile:1)perfezionismo;2)grandiosità;3)ascetismo;4)stile cognitivo
tipo”new years’resolution”.
se’sopraffatto: 1)preferenza per la semplicità;2)preferenza per la
certezza:3)tendenza a ritirarsi da ambienti sociali complessi o intensi
fattori socioculturali
•
•
•
•
•
•
ruolo centrale nei modelli patogenetici
esposizione alla continua pressione sociale verso la dieta al fine di conformarsi
all’ideale estetico della magrezza
modelli imperativi per la forma del corpo gravitano verso la forma più magra
forte preoccupazione verso l’aspetto fisico paura del grasso
maggiore prevalenza tra le ballerine e le atlete
disprezzo dell’obesità (mass media)
anoressia nervosa
multifattorialità
•
•
•
•
•
multideterminata si sviluppa dall’interazione di tre ampie classi di fattori
predisponenti:
culturali
individuali
familiari
è mantenuta da fattori perpetuanti
6
automonitoraggio
(1°seduta)
•
•
•
•
aggiungere essenziale per raggiungere i primi progressi
necessita’ di una pianificazione dei pasti (per fornire maggiore struttura al
momento del pasto
illustrare il ciclo perpetuante delle abbuffate e della dieta (diagramma della cbt)
stabilire gli obiettivi della terapia
modello cognitivo-comportamentele dei disturbi dell’alimentazione
importanza dell’obiettivo della magrezza, quando è raggiunto,il processo viene
ulteriormente perpetuato dai sintomi emotivi e psicologici secondari alla denutrizione
che tendono a mantenere pensieri disfunzionali e comportamenti di controllo del peso
che porta ad aumentare le abbuffate, intensificando la paura di ingrassare
resoconti cognitivo-comportamentali
fattori motivazionali possono avere origine da una interpretazione della dottrina
culturale che glorifica la magrezza intensificati da fattori psicologici ed interpersonali
(Garner)
intervento psicoeducazionale
•
•
•
•
•
•
•
meccanismi biologici compensatori che tendono a difendere il “set point”
modello di mantenimento delle abbuffate
aree di vulnerabilità
deficit di auto-stima
funzione adattiva dell’anoressia
stabilire un range di peso
pianificazione dei pasti
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per aiutare la paziente a riformulare le ricadute il terapeuta deve incoraggiarla a
mettere in pratica le cosiddette “quattro regole”:
1) riformula l’episodio come una “scivolata” e non come una “ricaduta”.
2) rinnova l’impegno per raggiungere una guarigione a lungo termine.
3) ritorna a pianificare l’alimentazione in modo regolare senza usare condotte
compensatorie.
4) riprendi il controllo sul tuo comportamento per evitare episodi futuri di perdita di
controllo.
se le abbuffate continuano, il terapeuta e la paziente devono rivedere il piano
alimentare per assicurare che la qualità di cibo sia sufficiente a diminuire il desiderio
di cibo.
gli esempi seguenti mostrano i temi interpersonali disfunzionali comunemente
osservati nell’anoressia nervosa:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
relazioni rinforzanti i sintomi dell’anoressia nervosa o “il ruolo di malato”;
assunzione del ruolo di crocerossina nelle relazioni con gli altri;
evitamento dei conflitti o presenza di seri conflitti;
difficoltà nella transizione di ruolo (adolescenza, lasciare la casa, università,
matrimonio);
mancanza di supporto sociale;
bisogno di approvazione, paura del rifiuto, eccessiva dipendenza;
mancanza di assertività;
scelta ripetuta di partner insoddisfacenti, danneggiamento delle relazioni;
relazioni abusive;
conflitti sessuali;
incapacità a mantenere le relazioni intime;
gelosia;
lutti non risolti.
i sintomi dell’anoressia nervosa spesso trasmettono un messaggio o una funzioni
interpersonale. essi sono un modo relativamente “sicuro” per comunicare rabbia e
richiedere sostegno, ma possono anche essere scatenati da situazioni problematiche
interpersonali.
8
modello di mantenimento della bulimia nervosa
il disturbo cognitivo centrale nella bulimia nervosa, oggi considerato la
psicopatologia specifica di questo disturbo, è un caratteristico set di attitudini e
preoccupazioni nei confronti del peso e delle forme corporee (weight related selfschemata). al cuore della psicopatologia c’è la tendenza a giudicare il proprio valore
esclusivamente o in gran parte in funzione del peso e delle forme corporee (fairburn,
1997a).
molti pazienti affette da bulimia nervosa hanno una seconda caratteristica cognitiva
centrale (vitousek, 1996): lo scarso concetto di sé (general self-schemata). ciò può
essere dovuto a due motivi (fairburn, 1997a): le forme corporee e il peso sono più
controllabili di altri aspetti della vita; la dieta e la perdita di peso sono comportamenti
socialmente rinforzati.
il disturbo cognitivo centrale della bulimia nervosa (la preoccupazione per il peso e le
forme corporee) rende comprensibili la maggior parte degli aspetti comportamentali
di questo disturbo: la dieta ferrea, il vomito auto-indotto, l’uso dei lassativi e di
diuretici, il pesarsi frequentemente. tali comportamenti infatti, si possono verificare
solo se una persona crede che il peso e le forme corporee siano di estrema importanza
per giudicare il suo valore e che entrambi debbano essere mantenuti sempre sotto
strettissimo controllo (fairburn, 1997a).
fase I (prime 8 sedute)
1)
spiegare in dettaglio alla paziente il razionale della terapia cognitivo
comportamentale.
2)
sostituire le abbuffate con un pattern regolare di alimentazione.
fase I
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
orientamento della paziente
descrizione del modello cognitivo di mantenimento della bulimia nervosa
automonitoraggio
revisione del diario alimentare
automonitoraggio del peso
intervento educativo
consigli nei confronti dell’alimentazione, vomito e uso improprio di lassativi e
diuretici
8) incontro con i familiari e/o gli amici
9
fase II
eliminazione della restrizione alimentare:
1)
eliminazione di alcuni cibi (che cosa mangiare);
2)
riduzione delle porzioni (quanto mangiare)
un esercizio utile può esser quello di farle compilare , durante la visita a un
supermercato, una lista di tutti i cibi che evita per paura di aumentare di peso o di
andare incontro a un’abbuffata (fairburn, marcus & wilson, 1993). ogni cibo va poi
classificato in una lista divisa in 4 gruppi in base al grado di riluttanza. nelle
settimane successive dovrebbe cercare di assumere gradualmente i cibi evitati
partendo da quelli che creano meno problemi. devono essere assunti durante pasti
prefissati e solo quando la paziente si sente di essere in uno stato di ragionevole
controllo.
fase II
affrontare la preoccupazione nei confronti del peso e delle forme corporee:
1)
2)
3)
identificare e ristrutturare i pensieri disfunzionali nei confronti del peso e delle
forme corporee:
annotazione del pensiero
argomenti ed evidenze che supportano il pensiero
argomenti ed evidenze che non supportano il pensiero
raggiungere una conclusione ragionevole che dovrebbe essere usata per
governare il comportamento
identificare e ristrutturare le assunzioni disfunzionali nei confronti del peso e
delle forme corporee:
identificazione e specificazione delle assunzioni disfunzionali
argomenti ed evidenze che le supportano
argomenti ed evidenze che non le supportano
vantaggi di quella particolare assunzione disfunzionale
svantaggi di quella particolare assunzione disfunzionale
origini
conclusioni ragionevoli
procedure comportamentali d’esposizione
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fase III
prevenire le ricadute
♦ se si verificano delle abbuffate occorre per prima cosa diventare consapevoli di
che cosa si sta verificando.
♦ utilizzare sempre l’automonitoraggio per analizzare le circostanze che hanno
portato a perdere il controllo.
♦ applicare costantemente le tecniche che durante il programma hanno permesso
di raggiungere un buon controllo alimentare.
♦ usare le tecniche di problem solving per gestire le circostanze di vita che
favoriscono le abbuffate.
♦ usare le tecniche di ristrutturazione cognitiva finalizzate a ridurre l’importanza
attribuita al peso e alle forme corporee o per gestire altri fattori stressanti.
struttura del cambiamento
♦ fase I
cambiamento comportamentale
♦ fase II
cambiamento cognitivo
♦ fase III
prevenzione delle ricadute
11
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Si consigliano le seguenti riviste:
European Eating Disorders Review – The journal of the eating disorders association –
Wiley, London
Eating and Weight Disorders – Studies on anorexia, bulimia and obesity – Editrice Kurtis, Milano
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