Spett.le Oggetto: GAIA SpA Casella Postale n. 199 55045 Marina di Pietrasanta Fax 0584 2804246 Certificazione di regolare allacciamento alla pubblica fognatura nera/mista. Il/La sottoscritto/a ………………………...…...….…......................................................................................………..……, tel. ……………...….….……….., fax ……….……...….………….., @-mail …………..……….………………………...........………………., in qualità di ……………………….………..............................................…………………………............................................., chiede che sia rilasciato un certificato di regolare allacciamento alla pubblica fognatura nera/mista per l’immobile sito in Via ……………………................................................................................…………, n. ……...……...............…….., Loc. ………………………..........................….…………………, Comune di ………......…..……........................……………………., ubicato catastalmente al mapp./part. …………………………….......….….…… del foglio ……………….…………….………….. di proprietà del Sig./Sig.ra .................................................................................................................................. Il suddetto certificato deve essere intestato a .................................................................................................., C.F./P.I. ……………………….……………........….......…...………., Codice Cliente GAIA SpA .………....….….….….....………….., e spedito c/o Sig./Sig.ra ....................................................................................................................................., Via ……………………...........................................................................................…………, n. ……...……...............…….., CAP ...................., Loc. ………………...................….…………………, Comune di ………............…..……....................…….. Si precisa che la richiesta di allacciamento alla rete fognaria è stata consegnata presso:  GAIA SpA  Altro Ente ……………………………………………………………….  Comune di ……………………………………………………………… a nome di ………………………………………....…...…..…., in data …..……/….….…/……….…….., Pratica n. ……….……..…….  Si allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità.  Poichè il rilascio del certificato prevede il pagamento dei diritti di istruttoria pari a € 102,48 (IVA inclusa) con sopralluogo (come previsto dal tariffario GAIA SpA), con la presente il/la sottoscritto/a si impegna a trasmettere al fax n. 0584 2804246 (alla c.a. Sig.ra Elena Bosco) copia della ricevuta di versamento da effettuarsi su C.C.P. n. 59737866, intestato a GAIA SpA Allacci, causale “diritti rilascio certificato regolare allacciamento rete fognaria”, inoltre, sul bollettino postale dovrà essere obbligatoriamente riportato il Codice Fiscale/Partita IVA di chi effettuerà il pagamento.  Il rilascio del certificato avverrà solo dopo il ricevimento della copia di pagamento. Data ….......…/….........…/……….......……….. (firma leggibile) ……………………………............…………...…………..