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Assicurazioni
RC Professionali
Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale di
Commercialisti, Tributaristi, Avvocati
Consulenti del Lavoro, Società di Servizi (EDP)
La seguente Proposta di assicurazione è in relazione ad un polizza “claims made”. Essa copre esclusivamente le Richieste di
Risarcimento avanzate nei confronti dell’Assicurato e notificate agli Assicuratori nel Periodo di Assicurazione, nei limiti e
subordinatamente alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima.
Vi preghiamo di rispondere a tutte le domande in modo esauriente (se lo spazio dovesse essere insufficiente, vogliate utilizzare la
pagina 7 della Proposta).
Le risposte relative alle domande formulate nella presente Proposta sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori. Per
tale ragione, a tali domande si dovrà rispondere solo dopo aver esperito un attento e completo esame della propria attività.
Si prega pertanto di indicare qualsiasi fatto o Circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte
degli Assicuratori in quanto, ai sensi degli artt. 1892-1893 e 1894 del Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze
relative a Circostanze, possono comportare l’annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell’Indennizzo.
Informazioni Generali
Il Proponente
Indirizzo
Città
Partita IVA
Codice Fiscale
Professione Esercitata
Avvocato
Commercialista
Tributarista
CAP
Consulente del lavoro
Provincia
Società di servizi (EDP)
Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC)
Informazioni sull’attività
1. Indicare i soci, i partner, i collaboratori
Nominativo
Relazione Professionale
2. Indicare i tre principali clienti e i relativi fatturati percepiti in Euro
Nominativo
Fatturato
3. Nel caso in cui il Proponente sia uno Studio Associato, si desidera l’estensione all’attività
professionale svolta dai singoli professionisti con propria P.Iva ?
NO
SI
(N. B.: l’estensione sarà operante solo se il relativo fatturato sarà incluso in quello dichiarato alle pagine 4, 5 o 6 della presente Proposta)
4. Limite di Indennizzo richiesto (in migliaia di Euro)
250
500
Data ultimo aggiornamento: aprile 2014
1.000
1.500
2.000
Altro ____________________
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Qui Insurance S.p.A. - Società per Azioni - Sede Legale: 34170 Goriza (GO) Viale XXIV Maggio, 1 - Partita Iva, Codice fiscale e numero d'iscrizione: 01875700682 - R.E.A. GO - 73419 - Iscrizione
R.U.I. al n. B000483984 (albo Broker di Assicurazioni) - Responsabile attività intermediazione: Carlo Trevisi (iscr. R.U.I. n. B000380766) - quiinsurance.com
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5. Il Proponente ha mai stipulato altre polizze che coprono in tutto o in parte i rischi oggetto della
presente Proposta?
NO
SI
In caso affermativo indicare i seguenti dati:
Compagnia
Assicuratrice
Scadenza
Data di Retroattività
Limiti di Indennizzo
6. Qualche Assicuratore ha mai annullato, rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura
assicurativa per la RC Professionale del Proponente negli ultimi 5 anni?
Premio Lordo
NO
SI
NO
SI
In caso affermativo fornire qui di seguito gli opportuni dettagli
7. Negli ultimi 5 anni, si sono mai verificate Perdite o sono mai state avanzate Richieste di Risarcimento
nei confronti:
•
del Proponente, e/o dei soci passati e/o presenti
•
dei membri della staff passato e/o presente
•
di un singolo professionista per attività svolta con proprio Partita Iva
In caso affermativo fornire qui di seguito i dettagli inclusi la data dell’evento, nome del reclamante, ammontare della Perdita o della
Richiesta di Risarcimento, allegando anche la documentazione disponibile.
8. Si è a conoscenza di qualche Circostanza che possa dare origine a una Perdita o a una Richiesta di:
•
del Proponente, e/o dei soci passati e/o presenti
•
dei membri della staff passato e/o presente
•
di un singolo professionista per attività svolta con proprio Partita Iva
NO
SI
(Il presente quesito si riferisce anche agli incarichi svolti in qualità di Curatore fallimentare, Commissario Giudiziale, Commissario
Liquidatore, Liquidatore Giudiziale e co-liquidatore).
In caso affermativo fornire qui di seguito gli opportuni dettagli:
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9. Il Proponente o qualche membro del suo staff per incarichi svolti per conto del Proponente, o un
singolo professionista per incarichi assunti in proprio, è attualmente o è stato in passato
Sindaco/Revisore Legale dei Conti/Membro dell'Organismo di Vigilanza, di Società o Enti che abbiano
avuto o hanno in corso un procedimento relativo a una delle seguenti situazioni?
NO
SI
NO
SI
In caso affermativo crocettare la voce interessata:
fallimento
concordato preventivo
liquidazione coatta amministrativa
liquidazione volontaria
amministrazione controllata
amministrazione straordinaria
stato di insolvenza
e fornire qui di seguito gli opportuni dettagli:
10. Il Proponente ricopre incarichi di Sindaco, e/o Revisore Legale dei Conti, e/o Membro dell’Organismo
di Vigilanza presso società / enti il cui ultimo bilancio approvato, prima della data di decorrenza del
Periodo di Assicurazione, presenti o avrebbe dovuto presentare in applicazione di corretti criteri di
redazione, una perdita ante imposte superiore al 25% del Patrimonio Netto?
Se SI, ai fini di una valutazione per l'eventuale inclusione di tali incarichi nella copertura, Vi
preghiamo di allegare per ciascuna Società i seguenti documenti riferiti all’ultimo bilancio approvato:
Stato Patrimoniale
Conto Economico
Nota Integrativa
Relazione del Collegio Sindacale (se prevista)
Relazione sulla gestione
Dichiarazioni
Il sottoscritto, dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata omessa
o alterata e riconosce che la presente Proposta e ogni altra informazione fornita costituiscono gli elementi base del contratto di assicurazione che
sarà emesso in conseguenza.
Si dichiara disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla
compilazione della presente Proposta. La firma della presente Proposta non impegna il Proponente alla stipulazione del contratto di
assicurazione.
“Codice della Privacy” (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od
eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di
mediazione assicurativa di cui alla Legge 792/84. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel
confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che il “titolare”
del “trattamento” è Qui Insurance S.p.A. con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione della presente Proposta è da intendersi
quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.
Mezzi di pagamento
Il Contratto prevede il pagamento annuale del Premio in unica soluzione.
Qualora espressamente concordato con gli Assicuratori ed indicato nel Certificato, il pagamento del Premio potrà essere frazionato in una o più
rate.
Il pagamento del Premio dovrà essere eseguito a mezzo bonifico bancario su conto corrente intestato agli Assicuratori o all’intermediario
assicurativo, espressamente in tale qualità.
Data ultimo aggiornamento: aprile 2014
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R.U.I. al n. B000483984 (albo Broker di Assicurazioni) - Responsabile attività intermediazione: Carlo Trevisi (iscr. R.U.I. n. B000380766) - quiinsurance.com
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Dichiarazione del Proponente
Il Proponente dichiara che ha ricevuto e preso visione del fascicolo informativo redatto ai sensi del regolamento ISVAP 35 del 2010, composto da:
nota informativa, glossario, condizioni generali di assicurazione, Proposta.
Luogo e data:______________, _________
Timbro e Firma proponente____________________________
Richiesta di informazioni integrative per
Commercialisti – Tributaristi – Consulenti del lavoro – Società di servizi (EDP)
BOX
I
Attività Svolte
(barrare le caselle interessate)
Fatturato Anno Precedente
(vedi Nota 1 pag. 5)
Fatturato Anno Corrente (Stima)
(vedi Nota 1 pag. 5)
Attività Ordinaria
incluso acquisizioni e/o fusioni – Società di servizi solo
per l’attività svolta per i clienti del Proponente (**)
€ _______________________
€ _______________________
Consulente del Lavoro
€ _______________________
€ _______________________
Tributarista
€ _______________________
€ _______________________
Società di Servizi EDP
per l’attività svolta per conto dei clienti del Proponente e
per conto di altri clienti
€ _______________________
€ _______________________
Liquidatore
€ _______________________
€ _______________________
Curatore
€ _______________________
€ _______________________
Commissario
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
Visto di Conformità
(ai sensi del D.LGS 241/1997 Art. 35 e D.L. 78/2009 Art.
10 Comma 7)
€ _______________________
€ _______________________
Visto Pesante (c.d. Certificazione Tributaria)
(ai sensi del D.LGS 241/1997 Art. 36)
€ _______________________
€ _______________________
II
III
IV
Sindaco
Revisore Legale dei Conti
(ai sensi del D.LGS 39/2010)
Membro Organismo di Vigilanza
(indicare i nominativi dei professionisti che ricoprono tali
incarichi)
1) _________________________________________
V
2) _________________________________________
3) _________________________________________
4) _________________________________________
5) _________________________________________
(N.B.: Se il fatturato derivante da tali incarichi è
superiore al 35% del fatturato complessivo, allegare
elenco delle società con relativi settori merceologici)
Amministratore (CdA)
VI
VII
(N.B.: Se il fatturato derivante da tali incarichi è
superiore al 35% del fatturato complessivo, allegare
elenco delle società con relativi settori merceologici)
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RC Professionali
VIII
Certificazione Obbligatoria
(allegare elenco dei clienti per i quali si è svolta tale
attività)
€ _______________________
€ _______________________
Certificazione Volontaria
€ _______________________
€ _______________________
• _________________________________________
€ _______________________
€ _______________________
• _________________________________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
Altro – (Specificare attività e relativi fatturati)
IX
RIPORTARE IL TOTALE
(**) SOCIETA’ DI SERVIZI: Se richiesta la copertura indicare i seguenti dati:
Ragione Sociale
Indirizzo
Partita Iva
Nota 1: per fatturato si intendono i ricavi delle prestazioni come da dichiarazione dei redditi.
Luogo e data:______________, _________
Timbro e Firma proponente____________________________
Richiesta di informazioni integrative per Avvocati
BOX
I
Attività Svolte
(barrare le caselle interessate)
Attività Ordinaria
(civile privato, penale privato, consulenze connesse ad
attività di fusioni od incorporazioni di società quotande,
consulenze per banche d’affari od istituzioni finanziarie,
consulenze di natura commerciale inclusa l’attività
immobiliare,
consulenze
connesse
a
servizi
finanziari/assicurazioni, schemi pensionistici, infortuni ed
assistenziali, consulenze riguardanti il diritto del lavoro,
attività giudiziarie)
Fatturato Anno Precedente
(vedi Nota 1 pag. 6)
Fatturato Anno Corrente (Stima)
(vedi Nota 1 pag. 6)
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
Sindaco
Revisore Legale dei Conti
(ai sensi del D.LGS 39/2010)
Membro Organismo di Vigilanza
(indicare i nominativi dei professionisti che ricoprono tali
incarichi)
1) _________________________________________
II
2) _________________________________________
3) _________________________________________
4) _________________________________________
5) _________________________________________
(N.B.: Se il fatturato derivante da tali incarichi è
superiore al 35% del fatturato complessivo, allegare
elenco delle società con relativi settori merceologici)
Amministratore (CdA)
III
(N.B.: Se il fatturato derivante da tali incarichi è
superiore al 35% del fatturato complessivo, allegare
elenco delle società con relativi settori merceologici)
Data ultimo aggiornamento: aprile 2014
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R.U.I. al n. B000483984 (albo Broker di Assicurazioni) - Responsabile attività intermediazione: Carlo Trevisi (iscr. R.U.I. n. B000380766) - quiinsurance.com
Assicurazioni
RC Professionali
Altro – (Specificare attività e relativi fatturati)
IV
• _________________________________________
€ _______________________
€ _______________________
• _________________________________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
€ _______________________
RIPORTARE IL TOTALE
Nota 1: per fatturato si intendono i ricavi delle prestazioni come da dichiarazione dei redditi.
Luogo e data:______________, _________
Timbro e Firma proponente____________________________
Eventuali informazioni integrative alla proposta fornite dal Proponente
Luogo e data:______________, _________
Timbro e Firma proponente______________________________
MODULO DA COMPILARE E FIRMARE IN OGNI SUA PARTE, SCANNERIZZARE ED INVIARE
A MEZZO MAIL ALL’INDIRIZZO: [email protected]
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