Dr. Paolo Bonfanti Emodinamica e cardiologia interventistica Cardiologia II Varese Sindrome coronarica acuta NSTEMI Alto-basso rischio STEMI Terapia medica Antiaggreganti HUB-SPOKE anticoagulanti Urgenza differibile STENT Urgenza primaria CABG PCI Terapia medica Ordine Farmaci antitrombotici nelle SCA enoxaparin fondaparinux bivalirudin ASA +UFH +Thyenop. +IIb/IIIa inhib. berlin 1960 2007 thrombotic 3 risk “optimal” therapy 2 1 0 Antithrombotic therapy intensity bleeding risk Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese STEMI Fattore tempo Organizzazione Esperienza centro ed operatori Protocolli di lavoro – Rete QUALI FARMACI – QUANDO – DOVE ???? Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese CONTROINDICAZIONI (scheda tecnica) TICAGRELOR Sanguinamenti patologici in atto Anamnesi di emorragia intracranica Compromissione della funzionalita’ epatica da moderata a grave PRASUGREL Sanguinamenti patologici in atto Storia di TIA/stroke Generalmente non raccomandato in eta’ >75 anni o peso < 60 Kg Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Mojito trial Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese •Other findings All patients Ticagrelo r (n=4,165) Clopidogr el (n=4,181) Dyspnoea, % Any Requiring discontinuation of study 12.9 8.3 0.5 0.1 treatment pvalue* <0.000 1 0.0003 Bradycardia-related events, % Bradycardia 4.6 4.9 0.57 Pacemaker placement 1.2 1.0 0.35 1.0 0.8 0.35 1.0 0.9 0.82 Syncope * • Fisher’s exact test Heart block Inibizione reuptake ADENOSINA Aumento rischio aritmico in IMA inferiore Documento ANMCO/SICI-GISE sulla terapia antiaggregante nelle sindromi coronariche acute Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Table 1 Trials of bivalirudin during PCI for patients with STEMI Lincoff, A. M. (2013) Does an optimal antithrombotic regimen for PCI exist? Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2013.177 Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Study population and design Major adverse CV events up to 30 days Definite stent thrombosis up to 10 days Definite stent thrombosis up to 30 days E IL CLOPIDOGREL ………………… Pazienti con controindicazione a Prasugrel/Ticagrelor Pazienti in TAO Pazienti in terapia con NOA Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese E I PAZIENTI NON RIVASCOLARIZZATI ……… Ticagrelor Clopidogrel Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Diagnosi STEMI UNSTEMI Stratificazione del rischio Scelta terapeutica Rapporto HUB-SPOKE Diagnosi (2 su 3) Sintomi (caratteristiche e insorgenza) ECG (sopra e sottoST) Enzimi cardiaci (TNI, TNT….) Diagnosi-Terapia SINTOMI ECG ENZIMI RISCHIO EMORRAGICO COPATOLOGIE: DIABETE INSUFFICIENZA RENALE ……………… Sintomi, ECG, Troponina Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese Canton Ticino Como Lecco Novara Varese Verbano-Cusio-Ossola Cardiologia Interventistica - U.O. Cardiologia 2 – Dipartimento Cardiovascolare - Varese STEMI Indicazione a rivascolarizzazione PCI PRIMARIA Non controindicazioni specifiche PRASUGREL Eparina Non indicazione a rivascolarizzazione Controindicazioni specifiche e/o elevato rischio di sanguinamento (età > 75 aa- peso< 60 Kg- pregresso ICTUS/TIA) TICAGRELOR CLOPIDOGREL Eparina TICAGRELOR CLOPIDOGREL Take home message 1. Nelle SCA è ancora importante il «fattore tempo» 2. La strategia riperfusiva interventistica deve essere perseguita nello STEMI ma considerata anche nel NSTEMI (as soon as possible) 3. Prevedere modelli organizzativi intra e inter-ospedalieri (PS-emodinamica, spoke-hub) per le SCA (FMC, DI-DO, DTBT) Take home message 4. 5. 6. 7. ASA sempre a tutti e appena possibile Prasugrel nello STEMI (upstream) Ticagrelor nel NSTEMI (upstream) Clopidogrel se contrioindicati o non disponibili prasugrel e ticagrelor 8. Eparina non frazionata ev da prediligere se pz indirizzati all’emodinamica urgente EFINET Definizione del percorso clinico-assistenziale del paziente con STEMI candidato a PCI Varese , Grand Hotel Palace , 26 Novembre 2014 La gestione della terapia antiaggregante nel paziente con infarto miocardio acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) rappresenta uno degli argomenti piu’discussi in ambito cardiologico, ma ancora molte sono le domande ed i dubbi sulla gestione soprattutto dei potenti antiaggreganti di cui disponiamo, chiamati ancora “nuovi” nonostante l’ampio utilizzo che ne viene fatto. Lo scopo di questo incontro sara’ quello di delineare un protocollo condiviso di azione per garantire la migliore strategia terapeutica possibile nel paziente con STEMI , indipendentemente dal luogo della presa in carico del paziente, nella nostra realta’ Hub and Spoke
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