modulo allegato - TrentaPassi SkyRace

MODULO DI ISCRIZIONE
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“Trentapassi Skyrace” e “Vertical Race”
K
SK
Yr
18 Maggio 2014
Da spedire via fax (030-987568)
Le iscrizioni verranno chiuse al raggiungimento dei 550 complessivi
Obbligatori: • CERTIFICATO MEDICO DI IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA
• TESSERA FSA (Possibilità di sottoscrivere la tessera insieme all’iscrizione)
La quota è pari a 20 € per iscrizioni pervenute dal 14/02 al 22/02 (ore 24) – con tessera FSA 25 €
La quota è pari a 25 € per iscrizioni pervenute dal 23/02 al 30/04 (ore 24) – con tessera FSA 30 €
La quota è pari a 35 € per iscrizioni pervenute dal 01/05 al 15/05 (ore 24) – con tessera FSA 40 €
(La quota da diritto a pettorale, pacco gara, servizio docce, Pasta Party per l’atleta e buono birra)
Il sottoscritto/a (nome e cognome): _________________________________________________________________
Nato a: ____________________________________________ il: ______________________Sesso M
F
Residente a: ___________________________________________ Prov: _______________ cap:________________
Via: ________________________________________________________________________ N° _______________
C.F. ___________________________________________________
Telefono: ____________________________
e-mail: _______________________________________________ Password: ________________________________
(Importante per ricevere la conferma dell’ iscrizione e
comunicazioni importanti da parte dell’organizzazione)
(min 4 caratteri - Importante per la verifica on-line dell’iscrizione)
Società: _______________________________________
Faccio la tessera insieme all’iscrizione l’iscrizione
n.Tessera (Per tesserati FSA/CSEN):__________________
Invio n. tessera entro il 15/05 a mezzo fax o e-mail
FA RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALLA 4^ EDIZIONE DELLA “TRENTAPASSI SKYRACE”
FA RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALLA 2^ EDIZIONE DELLA “TRENTAPASSI VERTICAL RACE”
Modalità di versamento della quota di iscrizione: Tramite bonifico bancario intestato a:
“CLUB ALPINO ITALIANO Sottosezione di Marone“ c/o Banca Popolare di Sondrio, fil. di Sale Marasino (BS)
IBAN IT07U0569655170000020303X86 - BIC SWIFT POSOIT22 indicando come causale:
“Iscrizione Skyrace 2014 - nome del/dei concorrenti” oppure “Iscrizione Vertical Race 2014 - nome del/dei concorrenti”
Prenotazione pernottamento Low Cost (10€/cad - anche per accompagnatori, da pagare insieme all’iscrizione) N. ______
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’
Chiedendo l’iscrizione alla Trentapassi Skyrace e Trentapassi Vertical Race dichiaro, rispetto ad ogni conseguente effetto di legge:
• di avere preso visione diretta del percorso di gara e di averlo, nel pieno delle proprie facoltà, ritenuto pienamente confacente al proprio livello tecnico;
ben consapevole che il suddetto percorso presenta tratti con corde fisse e passaggi esposti, seppure assistiti da personale dell’organizzazione; • di
essere in possesso di un curriculum di skyrunning adeguato alla competizione cui si iscrive, avendo altresì in un recente passato preso parte ad
analoghe manifestazioni e vantando comunque esperienza di montagna confacente ad affrontare il suddetto percorso; • di essere stato
doviziosamente informato dagli organizzatori della potenziale pericolosità della manifestazione che si svolge in ambiente; di montagna con i
conseguenti ineliminabili pericoli oggettivi per tutti i concorrenti e di intendere, a fronte di detta consapevolezza, assumersene ugualmente il rischio; •
di essere in possesso di idonea ed attuale (con data nell’anno in corso) certificazione medica - che si allega - attestante la piena idoneità a prendere
parte a manifestazioni con le caratteristiche del VK o skyrace Trentapassi; • di esonerare espressamente gli organizzatori da ogni responsabilità per
colpa non grave relativamente ad eventuale sinistro di cui l’atleta sia vittima; • di essere stato informato dagli organizzatori della possibilità di rinvio o
annullamento, per ragioni tecniche ed insindacabili, della gara con facoltà dei medesimi di trattenere le quote iscrizioni già versate come iscrizione alla
rinviata manifestazione.
Sono altresì consapevole che con l’iscrizione alla Trentapassi Skyrace rinuncio a qualsiasi diritto d’immagine e di parola rilasciata a radio, televisione,
case editrici e pubblicitarie in genere. Con riferimento alla legge 675/96 sulla privacy vi autorizzo a spedirmi, anche per il futuro, comunicazioni relative
alla gara.
Data ________________________
Certificato medico allegato
Firma dell’atleta ______________________________
Invio certificato appena rinnovato a mezzo fax o e-mail entro il 15/05/2014
[email protected]
NON VERRANNO ACCETTATI MODULI D’ISCRIZIONE INCOMLETI
AL PRESENTE MODULO VA ALLEGATA RICEVUTA DEL BONIFICO E COPIA DEL CERTIFICATO
MEDICO DI IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA (Valido alla data della gara)

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