Certificato anamnestico a cura della CRI - CRI

Croce Rossa Italiana
Comitato Locale di Reggio Emilia
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Nome __________________ Cognome _____________________ Data di nascita ___/___/_____
ANAMNESI FAMILIARE
1.
I suoi genitori soffrono o hanno sofferto di malattie in particolare?
(Se SI indicare quali ed eventualmente la causa del decesso)
□ MADRE: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
□ PADRE: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.
E’ sposato/a o vive con un compagno/a?
3.
Ha dei figli? Se SI specificare:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
□ Quan3? _____ □ Maschi? _____ □ Femmine? _____
□ Hanno patologie par3colari? (se SI specificare): _____________________________
___________________________________________________________________
4.
Nella sua famiglia sono noti casi di malattie ricorrenti?
(Se SI specificare - es. diabete, malattie cardiovascolari, polmonari, neoplastiche, etc?)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
I dati riportati sono soggetti al segreto professionale e tutelati ai sensi della Legge 675/96 sulla privacy
ANAMNESI FISIOLOGICA
5.
Fuma?
□ Da quanto tempo? _____________________________
□ Quante sigare9e al giorno? _______________________
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
PACK YEAR : ____________________________________
(pacchetti al giorno X anni di fumo attivo – 1PACK YEAR: 7305 sigarette)
6.
Beve alcolici?
□ Quan3 bicchieri di vino o birra al giorno? ________________________
□ Quan3 di superalcolici? _____________________________________
UNITA’ ALCOLICHE: _________________________________________
(1 Unità Alcolica (U.A.) corrisponde a circa 12 gr di etanolo. Che sono contenuti in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino a
media gradazione, in una lattina o bottiglia di birra (330 ml) di media gradazione o in una dose da bar (40 ml) di
superalcolico – Sono accettabili: 2-3UA per l’uomo, 1-2UA per la donna, 1UA per l’anziano)
7.
Assume o ha mai assunto sostanze psicoattive?
□ Se SI quali? ___________________________________
8.
Segue una alimentazione varia e corretta?
□ Mangia pasta, pane ed altri carboidrati complessi? _____
□ Mangia alimenti dolci contenenti zuccheri semplici? _____
□ Mangia carne? _____
□ Mangia pesce? _____
□ Mangia latte e suoi derivati? _____
□ Mangia verdura e fru9a? _____
□ Quale categoria di alimen3 cos3tuisce la % principale della sua dieta? _____________
9.
Per quanto riguarda il sonno:
□ Quante ore dorme per notte? ____
□ Fatica ad addormentarsi? _____
□ Ha frequenti risvegli? _____
□ Si sente spesso stanco di giorno, fino ad addormentasi? _____
□ Russa? _____
□ Le hanno mai riferito che presenta apnee durante il sonno? _____
10.
Che lavoro svolge o ha svolto per buona parte della sua vita?
________________________________________________________________
□ Quante ore lavora a seFmana? ______
□ E’ un lavoro a turni? _____ Se SI è impiegato per turni notturni? _____ Ogni quanti giorni? _____
□ Sul luogo di lavoro è sottoposto a visite periodiche? _____ Se SI’ ogni quanto? _______________
□ Le sono state indicate particolari limitazioni nello svolgimento della sua attività? _______________
(es.movimentazione carichi, attenzione nella postura alla scrivania, …)
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13.
Se di sesso femminile:
□ ha mai avuto gravidanze? ______________________________________________________
□ ha avuto problemi o patologie correlate alla gravidanza? _______________________________
□ ha mai avuto abor3? __________________________________________________________
ANAMNESI PATOLOGICA
14.
Soffre o ha mai sofferto di patologie cardiache (angina, infarto,
aritmie, difetti congeniti…)?
SI
NO
SI
NO
□ Se SI specificare______________________________________________________
15.
Soffre o ha mai sofferto di Ipertensione arteriosa?
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
16.
Barri la casella in cui si riconosce meglio:
□
□
□
□
17.
Nessuna limitazione all’attività fisica sia ordinaria che più intensa (riesce ad es. a spalare la
neve, portare 1 cassa d’acqua su per 10 gradini, marciare rapidamente) (NYHA 1)
Asintomatico a riposo ma l'attività fisica superiore alla norma mi causa la comparsa di dispnea
(riesce ad es. ancora a fare giardinaggio, camminare piano, salire 10 scalini ma non le attività
prima citate) (NYHA 2)
Compaiono sintomi anche per attività fisiche che richiedono meno dispendio energetico
rispetto alle precedenti, sto bene a riposo (riesce ancora ad es. a stendere i panni, lavare i
pavimenti, camminare molto piano, ma non le attività prima citate) (NYHA 3)
Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha sintomi anche a riposo (NYHA 4)
Come definirebbe la sua riserva funzionale respiratoria?
□
□
□
□
□
18.
Non provo mai fatica a respirare se non durante esercizi fisici molto intensi (MRC: 1)
Fatico a respirare quando cammino in salita o corro in piano (MRC: 2)
Cammino più lentamente della maggioranza delle persone o mi fermo dopo più di 15’ di
cammino in piano (MRC: 3)
Mi fermo dopo pochi minuti di cammino sul piano (MRC: 4)
Fatico a respirare compiendo le più banali e quotidiane attività (es. vestirsi) (MRC: 5)
Soffre o ha mai sofferto di malattie vascolari? (insufficienza venosa,
trombosi, flebiti, embolie, aneurismi aortici, …)
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
19.
Soffre o ha mai sofferto di diabete?
20.
Soffre o ha mai sofferto di malattie respiratorie? (asma, enfisema o
bronchite cronica, …)
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
21.
Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico del fegato, pancreas e vie
biliari? (epatite, calcoli alla colecisti, colecistite, pancreatite …)
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
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22.
Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico di reni e/o vie urinarie?
(calcoli, cistiti, nefriti, insufficienza renale acuta/cronica, …)
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
23.
SI
NO
SI
NO
(ipo/ipertiroidismo)
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
SI
NO
Soffre o ha mai sofferto di malattie del sistema nervoso? (epilessia,
meningoencefaliti, TIA, ictus, …)
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico dell’apparato digerente?
(gastrite, ulcera, malattie infiammatorie croniche intestinali, …)
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
24.
25.
26.
Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico della tiroide?
Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico di ossa, muscoli ed
articolazioni? (ernia discale, patologie del ginocchio o della spalla, …)
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
27.
Soffre o ha mai sofferto di malattie del sangue (anemia, neoplasie, …) o
della coagulazione (emofilia, …)?
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
28.
Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico degli organi di senso?
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
□ Porta apparecchi acustici? _____
□ Porta occhiali o altre protesi ottiche? ____
29.
Soffre di malattie allergiche? (asma allergico, rinocongiuntivite allergica,
dermatite da contatto, allergie a farmaci, …)
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
□ Ha mai mostrato segni di allergia al lattice (es. guanti di protezione)? _______________
30.
E’ stato di recente sottoposto a eventi stressanti o ha mai sofferto
disagi psicologici (depressione, ansia, …)?
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
31.
Ha mai subito interventi chirurgici?
□ Se SI speciﬁcare indicando anche l’anno
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
32.
Ha mai subito traumi o infortuni?
□ Se SI speciﬁcare indicando anche l’anno
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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33.
Ha eseguito le normali vaccinazioni? In particolare specifica l’anno:
□ Antitetano _____
□ Difterite _____
□ Anti Epatte A _____
□ Anti Epatite B _____
□ Anti Tifoidea (spec. Se orale o intramuscolare) _____
34.
SI
NO
SI
NO
Assume regolarmente medicinali?
□ Se SI speciﬁcare__________________________________________________________
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Eventuali Annotazioni
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Data ….. / ….. / ……….
Firma del Volontario (o aspirante)
Firma e timbro del medico CRI
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