assicurazione di responsabilità civile professionale

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Dati per l’esame del rischio
Assicurazione di responsabilità civile
professionale per avvocati e notai
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Persona referente
Telefono
E-mail
<Nummer>
DR 00 DE 000 BP1
000000 BP2 000000 BP3 000000
Si prega di inviare il questionario debitamente compilato a:
AXA Winterthur, General-Guisan-Strasse 40, casella postale 357, 8401 Winterthur
1Cliente
Appellativo / titolo Nome dell’azienda Nome, cognome Settore Professione Persona di contatto Via, n. N. di telefono Casella postale Indirizzo Internet NPA, località Banca / Posta E-mail IBAN Possiede già una polizza assicurativa presso AXA?  No  Sì Polizza n.: Lingua:  De  Fr  It
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Dati generali
Inizio del contratto Modalità di pagamento Durata  annuale  semestrale1)  trimestrale1) Scadenza 1)
Supplemento per pagamento rateale:
1 1,6 % o 2,8 %, per rata min. CHF 10.–
Basi contrattuali: Condizioni Generali di Assicurazione (CGA), edizione 07. 2014
Condizioni Particolari di Assicurazione (CPA) secondo offerta e/o polizza
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Rischi da assicurare
Indicare con una crocetta le attività per le quali è richiesta una copertura.
3.1 Attività
Copertura richiesta
a)
Avvocato 2
 sì
b) Avvocato economico 2
incl. attività fiduciarie, gestione patrimoniale / consulenza d’investimento, attività che rientrano nella sfera della Legge
sul riciclaggio di denaro (intermediario finanziario) nonché mandati come trustee e protector di istituti fiduciari / trust
(senza attività di membro di un organo societario all’interno di un trust organizzato come persona giuridica)
 sì
 sì
c)
Notaio e attività notarile nell’ambito dell’attività di avvocato
 sì
d)
Consulente legale / rappresentante legale, se questa attività non rientra nella sfera del monopolio dell’avvocato
 sì
e)
Ulteriori attività o integrazioni alle attività già menzionate
2
l’assicurazione copre inoltre le attività in qualità di: consulente fiscale; mediatore; liquidatore, commissario e amministratore speciale
di fallimento nell’ambito di procedimenti ai sensi del diritto in materia di esecuzione forzata; membro di una delegazione di creditori;
esecutore testamentario; amministratore della successione; tutore, curatore, mandatario precauzionale; giudice arbitrale; fondatore di
società; perito
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3.2 I mandati in veste di organo di persone giuridiche o di liquidatore
(senza procedimenti ai sensi del diritto in materia di esecuzione forzata) possono essere coperti attraverso
un’assicurazione individuale di mandati oppure un’assicurazione globale di mandati.
a)
b)
4
Assicurazione individuale di mandati: In veste di titolare del mandato, la invitiamo a notificare ogni mandato
separatamente. I mandati assicurati sono specificati nella polizza. Se desidera questa copertura assicurativa:
la invitiamo a compilare il documento „Assicurazione individuale di mandati”.
 sì
Assicurazione globale di mandati: In veste di titolare del mandato, la invitiamo a notificare soltanto il numero
dei mandati esercitati. I mandati assicurati non sono specificati nella polizza. Nel documento „Assicurazione
globale di mandati” è stabilito quali mandati non rientrano nell’assicurazione globale di mandati. Se desidera
questa copertura assicurativa: la invitiamo a compilare il documento „Assicurazione globale di mandati”.
 sì
Prestazioni da assicurare
4.1 Somma assicurata per anno di assicurazione
Per danni patrimoniali:
 CHF 1 milione CHF 2 milioni CH 3 milioni .
 CHF 5 milioni CHF 10 milioni CHF Per danni corporali e materiali:  CHF 5 milioni
 CHF Limite massimo delle prestazioni
 Doppia garanzia per anno di assicurazione
4.2 Franchigie per sinistro (per danni corporali CHF 0.–; per danni materiali CHF 300.–)
Per danni patrimoniali:
 10 % delle prestazioni assicurate,
 CH 5000.–
al massimo 5 % della somma assicurata,
ma non più di CHF 50’000.–  CHF 5
Ulteriori aziende da assicurare
L’assicurazione deve essere estesa a ulteriori imprese giuridicamente indipendenti che fanno parte del gruppo
aziendale del cliente e che hanno la propria sede in Svizzera o nel Liechtenstein?  no
Se sì: allestisca un elenco di tali imprese, tenendo conto al punto 10 anche dei rispettivi collaboratori.
.
Nome e sede secondo
Nome e sede dell’aziendaPartecipazione
Attività principale
 sì
 allegato: seguente elenco: A. %
B. %
Le società e gli stabilimenti al di fuori della Svizzera e del Liechtenstein non possono essere di norma inclusi nell’assicurazione di responsabilità civile professionale. In caso di necessità la invitiamo a discuterne con il suo consulente.
Ampliamento di estensione della copertura assicurativa
La copertura assicurativa deve essere estesa ai rischi di seguito riportati?
6.1 Pretese di responsabilità civile soggette al giudizio di un tribunale federale o statale negli USA o in Canada:  no
 sì
6.2 Protezione giuridica in caso di procedimento penale:  no
 sì
6.3 Protezione giuridica in caso di procedimento di vigilanza o amministrativo: no
 sì
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Affiliazione ad associazioni di categoria
Sussistono affiliazioni ad associazioni di categoria?  no
Se sì: Chi è membro in quale associazione?
Nome, cognome
Associazione
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 sì
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Qualifica professionale
Una persona da assicurare è titolare di una patente di avvocato o di notaio?  no
Se no: Di quale titolo di studio dispone la persona da assicurare?
Nome, cognome
Tipologia di titolo di studio
 sì
Anno di conseguimento del titolo
A. B. C. 9
Domande generali concernenti il rischio
9.1 Copertura assicurativa precedente
Negli ultimi 5 anni sussisteva o è attualmente in corso un’assicurazione contro il rischio da assicurare
(presso AXA o un’altra compagnia)?  no
 sì
Se sì: compagnia e scadenza dell’assicurazione 9.2 Condizioni aggravate
Negli ultimi 5 anni una compagnia ha disdetto un contratto per il rischio da assicurare o per un rischio analogo
oppure ne ha fatto dipendere la continuazione da condizioni aggravate?  no
 sì
Se sì: compagnia, motivo e data 9.3 Pretese
Negli ultimi 5 anni sono state avanzate nei confronti di persone da assicurare richieste di risarcimento danni in
relazione al rischio da assicurare o a un rischio analogo? Oppure lei è a conoscenza di azioni/omissioni che
potrebbero motivare la vostra responsabilità e/o che potrebbero essere all’origine di eventuali pretese di terzi?  no
 sì
Se sì: motivo, data e importo in CHF 9.4 Procedimenti dinanzi ad autorità penali, di vigilanza od organismi di autodisciplina (OAD)
Negli ultimi 5 anni sono state avanzati nei confronti di persone da assicurare procedimenti davanti a un’autorità
penale, di vigilanza o a un OAD in relazione al rischio da assicurare o a un rischio analogo?  no
Se sì: motivo e data 10
Basi di calcolo del premio
10.1 Di quanto personale specializzato dispone l’azienda da assicurare? Per personale specializzato si intendono titolari, contitolari, consulenti, collaboratori giuridici con e senza
patente di avvocato o di notaio nonché i collaboratori che, in virtù della loro formazione
e della loro esperienza, operano in modo ampiamente autonomo. L’assicurazione copre,
senza il pagamento di supplementi, anche il personale d’ufficio e i praticanti che nell’ambito
della propria formazione di avvocato o di notaio svolgono un tirocinio prescritto.
10.2 Quante persone sono titolari di una patente di notaio?
Equivalenti a tempo pieno (ETP)
11
Certificato di assicurazione
Quali persone necessitano di una conferma dell’assicurazione di responsabilità civile professionale?
secondo  allegato:
 seguente elencazione:
Nome, cognome
Nome, cognome
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Equivalenti a tempo pieno (ETP)
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 sì
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Allegati e osservazioni
 Allegato: questionario per l’assicurazione di mandati come organo di persone giuridiche e liquidatore.
 Allegato: Osservazioni:
Apponendo la propria firma sul presente documento, il cliente dà il suo assenso affinché AXA si procuri ed elabori ai sensi delle CGA i dati
necessari per l’esame del rischio e della proposta, l’esecuzione del contratto, la liquidazione dei sinistri e la lotta alle frodi.
Il cliente è consapevole che, al fine di snellire le attività amministrative e sottoporre ai propri clienti un’offerta ottimale di prodotti e servizi, le
società del Gruppo AXA operative in Svizzera e nel Liechtenstein si garantiscono reciprocamente l’accesso ai dati di base e ai dati contrattuali di base, nonché ai dati sui sinistri e ai profili cliente allestiti. Ci permetteremo dunque di utilizzare le suddette informazioni per fini di marketing e per inviarle messaggi pubblicitari. Se non desidera ricevere questo tipo di messaggi, la preghiamo di comunicarcelo chiamando lo
0800 809 809 (telefono AXA 24 ore su 24).
AXA si impegna a trattare con la massima riservatezza tutte le informazioni ricevute. In caso di stipulazione, il presente documento diventa
parte integrante del contratto.
Luogo, data Firma del consulente
Firma del cliente
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