Ospedalizzazione extracantonale

SwissDRG SA
V1.1 del 24.4.2014
Ospedalizzazione extracantonale
Che cosa significa libera scelta dell’ospedale?
Dal 1° gennaio 2012 è in vigore il nuovo finanziamento ospedaliero, che si basa sulla versione rivista
della Legge sull’assicurazione malattie (LAMal), approvata dalle Camere federali nel dicembre 2007.
Tale modifica legislativa comporta cambiamenti fondamentali nella sanità svizzera. Un elemento
centrale sono le nuove disposizioni per la remunerazione dei trattamenti ospedalieri stazionari, che
per la prima volta vengono regolati in modo uniforme per tutta la Svizzera. L’obiettivo è creare
maggiore trasparenza riguardo ai costi dei trattamenti negli ospedali svizzeri, mentre i pazienti
dovrebbero ottenere una maggiore libertà nella scelta di un ospedale di propria fiducia, anche al di
fuori dei confini cantonali.
Per gli ospedali invece è in vigore un nuovo sistema di fatturazione delle proprie prestazioni.
Dall’inizio dell’anno, le prestazioni ospedaliere stazionarie di medicina somatica acuta1 vengono
fatturate sulla base di importi forfettari per caso. Con questo tipo di sistema, ogni ricovero
ospedaliero viene attribuito a un gruppo di casi sulla base di determinati criteri - come diagnosi
principale, diagnosi secondaria, trattamenti e grado di gravità - e poi fatturato secondo il relativo
importo forfettario. Per questo motivo, il nuovo sistema tariffario è detto “Swiss Diagnosis Related
Groups” (SwissDRG). In questo modo, i costi dei trattamenti dipendono direttamente dalle
prestazioni mediche effettivamente erogate e non, come avveniva prima, dalla durata del ricovero.
Una componente importante del nuovo finanziamento ospedaliero è la “libera scelta dell’ospedale”
per i pazienti. Ora, chi dispone di un’assicurazione di base può scegliere liberamente l’ospedale per il
trattamento stazionario di patologie acute (medicina somatica o psichiatria) o per l’esecuzione
stazionaria di trattamenti di riabilitazione medica, indipendentemente dal fatto che si tratti di un
ospedale cantonale o extracantonale risp. di un ospedale pubblico o privato. Il principio della
“ospedalizzazione intracantonale-extracantonale” in vigore fino alla fine del 2011 è stato così
eliminato e sostituito con il sistema degli ospedali autorizzati, cioè quelli “figuranti nell’elenco”.
Che cos’è un ospedale autorizzato (figurante nell’elenco)?
I cantoni hanno il compito di assicurare le cure sanitarie dei propri abitanti tramite prestazioni
ospedaliere stazionarie. A questo scopo stipulano contratti di prestazione con gli ospedali. L’insieme
dei contratti di prestazione concessi forma il cosiddetto elenco degli ospedali autorizzati, che viene
pubblicato da ciascun cantone. Tali elenchi comprendono sia gli ospedali all’interno del cantone in
questione sia quelli extracantonali. Un ospedale può quindi essere presente nell’elenco di più
cantoni. Gli ospedali che non hanno stipulato contratti di prestazione con i cantoni, e quindi non
sono presenti in alcun elenco cantonale, possono stipulare contratti con uno o più assicuratori
malattie. In questo caso di parla di cosiddetti “ospedali convenzionati”. Il presupposto è che si tratti
di un ospedale autorizzato.
1
Per “medicina somatica acuta” si intende il trattamento stazionario di patologie acute o infortuni, che sulla base delle
indicazioni mediche richiede il ricovero e la cura in un ospedale. La fase acuta del trattamento stazionario di una patologia o
di un infortunio, unita a un’indicazione medica, è temporalmente limitata e dura finché secondo la diagnosi medica è
necessario un trattamento medico, terapeutico e di cura.
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Tuttavia, nel sistema con libera scelta dell’ospedale non vengono assunti automaticamente tutti i
costi. Per una copertura completa dei costi del trattamento da parte delle assicurazioni malattie e
dei cantoni devono essere considerate le precise circostanze.
Quali costi sono coperti?
In base alla scelta dell’ospedale sono possibili diversi scenari:
a) Se l’ospedale scelto dal/dalla paziente si trova nel cantone di residenza ed è presente
nell’elenco degli ospedali autorizzati del cantone di residenza, l’assunzione dei costi
comprende tutti i costi del trattamento.
b) Se l’ospedale scelto dal/dalla paziente non si trova nel cantone di residenza, ma è presente
nel suo elenco di ospedali autorizzati, l’assunzione dei costi comprende tutti i costi del
trattamento.
c) Se l’ospedale scelto dal/dalla paziente non è presente nell’elenco di ospedali del cantone di
residenza, ma è presente nell’elenco degli ospedali autorizzati del cantone in cui è ubicato, il
cantone di residenza copre i costi che il trattamento avrebbe causato, se fosse stato
eseguito in un ospedale autorizzato del cantone di residenza. Il cantone di residenza
definisce allo scopo una cosiddetta tariffa di riferimento. Se la tariffa dell’ospedale che
fornisce il trattamento è superiore a quella di riferimento del cantone di residenza, la
differenza di costo è a carico del/della paziente o eventualmente della sua assicurazione
complementare. Al sito Web della Conferenza svizzera delle direttrici e dei direttori
cantonali della sanità (CDS) è consultabile lo schema delle tariffe di riferimento in vigore.
d) Se per un determinato trattamento nell’elenco degli ospedali autorizzati del cantone di
residenza non è presente nessun ospedale o se nel caso specifico l’intervento sarebbe
troppo complesso per gli ospedali presenti nell’elenco, sussiste un cosiddetto “motivo
medico”. In questo caso sono coperti tutti i costi del trattamento presso un ospedale
presente per il trattamento in questione nell’elenco degli ospedali autorizzati del cantone in
cui è ubicato. In ogni singolo caso si raccomanda di chiarire preventivamente con l’ente
ospedaliero del cantone di residenza, quali costi sono coperti.
In linea di principio vale che, se gli assicurati scelgono un ospedale che non è presente nell’elenco
del proprio cantone di residenza, è consigliabile chiarire preventivamente con l’assicurazione
malattia, quali costi sono coperti.
Nel caso di trattamenti di urgenza, l’assicurazione malattia e il cantone di residenza si accollano tutti i
costi, indipendentemente dal fatto che l’ospedale sia o meno presente nell’elenco degli ospedali
autorizzati del cantone di residenza.
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Nella tabella seguente sono riassunti i possibili scenari in caso di trattamento presso un ospedale al di
fuori del cantone di residenza:
L’ospedale extracantonale:
Piena copertura
dei costi
Procedura cantonale relativa all’assunzione dei
costi
Urgenza
Necessità
medica
Trattamento
programmato
è presente nell’elenco degli
ospedali autorizzati del cantone di
residenza del/della paziente
Sì
Non necessaria Non necessaria
Non necessaria
è presente nell’elenco degli
ospedali autorizzati del cantone in
cui è ubicato l’ospedale e la tariffa
è inferiore alla tariffa di
riferimento nel cantone di
residenza del/della paziente
Sì
Non necessaria Non necessaria
Non necessaria
è presente nell’elenco degli
ospedali autorizzati del cantone in
cui è ubicato l’ospedale e la tariffa
è superiore alla tariffa di
riferimento nel cantone di
residenza del/della paziente
Solo nei casi di
urgenza o se il
trattamento in un
ospedale
dell’elenco del
cantone di
residenza non è
possibile
Solo in casi di
urgenza
Eventualmente
necessaria per la
verifica
dell’indicazione
Eventualmente
necessaria per la
verifica
dell’indicazione
Limitate
possibilità di
assunzione dei
costi limitate
Eventualmente
necessaria per la
verifica
dell’indicazione
Eventualmente
necessaria per la
verifica
dell’indicazione
non è presente né nell’elenco
degli ospedali autorizzati del
cantone di residenza del/della
paziente, né nell’elenco degli
ospedali autorizzati del cantone in
cui è ubicato l’ospedale (è invece
presente nell’elenco di un terzo
cantone o è un “ospedale
convenzionato”)
___
Ulteriori informazioni:
Sul sito Web della CDS sono disponibili le principali informazioni con link ai seguenti temi:
Ospedalizzazione extracantonale, procedura di assunzione dei costi:
http://www.gdk-cds.ch/index.php?id=569&L=1
Panoramica con link tra l’altro agli elenchi degli ospedali autorizzati e alle tariffe di riferimento
provvisorie dei cantoni:
http://www.gdk-cds.ch/index.php?id=624&L=1
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Ulteriori informazioni dai cantoni:
Berna:
http://www.gef.be.ch/gef/de/index/gesundheit/gesundheit/ausserkantonalehospitalisationen.html
San Gallo:
http://www.sg.ch/home/gesundheit/kantonsarzt/hospitalisation.html
Dr. Simon Hölzer
Direttore SwissDRG SA
Haslerstrasse 21
3008 Bern
Tel. 031 310 05 50
E-Mail: [email protected]

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