MODULO ISCRIZIONE POLISPORTIVA OSBER (da compilare e

MODULO ISCRIZIONE POLISPORTIVA OSBER
(da compilare e portare in sede)
Dati dell’atleta
Cognome*:
Nome*:
Nato a*:
il*:
/
/
Codice Fiscale*
Residente a*:
CAP*:
Via-Piazza*:
Telefono casa:
Cellulare*:
E-mail*
CHIEDO DI PARTECIPARE ALL'ATTIVITÀ SPORTIVA PROPOSTA
DALLA POLISPORTIVA OSBER
PRIMA FASCIA - nati dal 2005 al 2009
 Avviamento allo sport
€ 130,00
 Minivolley e Primovolley
€ 130,00
 Minibasket
€ 130,00
 Calcio under 9
€ 130,00
 Calcio under 10
€ 130,00
SECONDA FASCIA - nati dal 1999 al 2004
 Volley
€ 220,00
 Basket
€ 220,00
 Basket femminile F.I.P
€ 240,00
 Calcio under 7
€ 180,00
 Calcio under 11
€ 300,00
TERZA FASCIA - nati dal 1998 e precedenti
 Volley Open
€ 220,00
 Basket Open
€ 220,00
 Basket prima divisione F.I.P € 300,00
Le squadre saranno definite solo al raggiungimento del numero minimo per il regolare svolgimento
dei campionati, tenedo conto delle fasce di età e della possibile continuità con l'anno precedente.
In caso di non raggiungimento del numero minimo di iscritti per formare la squadra, la quota verrà
rimborsata.
DOCUMENTI DA PORTARE ALL'ATTO DELL'ISCRIZIONE
PER I NUOVI ISCRITTI
• fotocopia tessera sanitaria con codice fiscale dell'atleta, del padre e della madre
• fotocopia del documento di identità dell'atleta, del padre e della madre
• foto dell'atleta
• modulo compilato e firmato relativo alla privacy nuovi iscritti (scaricabile dal sito Osber o
da ritirare in sede Osber )
PER CHI È GIA' ISCRITTO
• modulo compilato e firmato relativo alla privacy vecchi iscritti (scaricabile dal sito Osber o
da ritirare in sede Osber )
CERTIFICATO MEDICO
CALCIO
È OBBLIGATORIO CONSEGNARE IL CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO
DAI 12 ANNI COMPIUTI perchè da quel momento non sarà più valido il certificato rilasciato
dalla pediatra
BASKET
È OBBLIGATORIO CONSEGNARE IL CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO
– POTRANNO RITIRARE SUBITO LA RICHIESTA PER L'APPUNTAMENTO GLI
ATLETI CHE COMPIRANNO 11 ANNI ENTRO DICEMBRE 2014 perchè da quel
momento non sarà più valido il certificato rilasciato dalla pediatra.
– dal 1/01/2015 POTRANNO RITIRARE LA RICHIESTA PER L'APPUNTAMENTO
PER GLI ATLETI CHE COMPIRANNO 11 ANNI ENTRO IL 30 GIUGNO 2015
perchè da quel momento non sarà più valido il certificato rilasciato dalla pediatra.
VOLLEY
È OBBLIGATORIO CONSEGNARE IL CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO
– POTRANNO RITIRARE SUBITO LA RICHIESTA PER L'APPUNTAMENTO GLI
ATLETI CHE COMPIRANNO 10 ANNI ENTRO IL 30 GIUGNO 2015 perchè da quel
momento non sarà più valido il certificato rilasciato dalla pediatra.
POLISPORTIVA OSBER
P.zza Gasparri, 11
20161 - Milano
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
D.lgs 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali
SCOPO DELLA LEGGE
La Polisportiva Osber, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, La
informa che il codice suindicato mira a garantire che il trattamento dei dati personali si
svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali previste dalla Costituzione,
nonché nel rispetto della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla
riservatezza, all’identità personale ed al diritto di protezione dei dati personali.
INFORMAZIONI
I dati personali vengono forniti dalla S.V. (interessato) e conservati presso la sede della
Polisportiva Osber, in Milano, P.zza Gasparri N° 11. Titolare del trattamento è la
Polisportiva Osber. I dati saranno trattati esclusivamente per adempiere alle norme di
legge o di regolamenti ovvero in seguito ad accordi tra l’interessato e la Polisportiva
Osber. I dati verranno utilizzati per l’inserimento dei dati anagrafici nei data base
informatici, per la tenuta della contabilità, per la gestione di manifestazioni sportive
ovvero per manifestazioni inerenti all’ attività della Polisportiva Osber, per la
partecipazione a campionati, tornei, altre manifestazioni sportive, incontri amichevoli,
Osber Camp, raduni ed allenamenti. Per la gestione di situazioni relative allo stato di
salute e ad eventuali infortuni e patologie, la Polisportiva Osber, nelle persone dei
propri responsabili, potrà procedere sia al trattamento dei dati comuni, sia dei dati
sensibili, quale ad esempio una patologia che determini la temporanea interruzione
dell’attività sportiva, anche comunicando tale situazione ad altri atleti, ad organi di
stampa e ad altri soggetti cui si ritenga necessaria od opportuna la comunicazione, salvo
intervenga opposizione scritta dall’interessato, da comunicarsi alla Polisportiva Osber in
tempo utile a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno.
MODALITA’ DEL TRATTAMENTO DEI DATI
La Polisportiva Osber La informa che il trattamento dei Suoi dati nonchè dei dati di Suo
figlio/a, nel caso di atleta minore di età, verrà effettuato, previo Suo consenso, con le
modalità previste dall’ art. 11 del sopracitato Decreto Legislativo in materia di privacy,
tramite supporti cartacei ed informatici dal Titolare del trattamento, dai responsabili e
dagli incaricati, con l’osservanza di ogni misura cautelativa che ne garantisca la
sicurezza e la riservatezza.
CONFERIMENTO DEI DATI PERSONALI
Il conferimento dei dati personali è facoltativo. L’eventuale rifiuto di conferire i dati per
le finalità relative all’ attività della Polisportiva Osber potrà comportare la mancata
instaurazione, la non corretta esecuzione o la cessazione del rapporto tra l’interessato e
la Polisportiva Osber.
CATEGORIE DI SOGGETTI AI QUALI I DATI POSSONO ESSERE
COMUNICATI CON IL CONSENSO DELL’ INTERESSATO
I Suoi dati personali, ai fini dell’esecuzione del rapporto tra l’interessato e la
Polisportiva Osber, potranno essere comunicati a persone fisiche e giuridiche quali, a
titolo esemplificativo, CONI, CSI, FIP, FIPAV, PGS, FIGC, associazioni di categoria,
altre associazioni sportive o altri organismi, nel caso in cui la comunicazione dei dati
risulti necessaria per le finalità sopra descritte. In caso di infortunio i dati potranno
inoltre essere comunicati alle imprese assicurative con le quali la Polisportiva Osber
ovvero le federazioni od associazioni di categoria stipulino contratti relativi ai propri
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P.zza Gasparri, 11
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iscritti. In particolare i dati contenuti nei certificati medici necessari per accertare
l’idoneità fisica dell’interessato potranno essere comunicati alle imprese assicurative in
caso di infortunio, e saranno in ogni caso conservati e custoditi garantendo la massima
sicurezza e riservatezza. I dati personali dell’interessato nonché i dati di Suo figlio/a, nel
caso di atleta minore di età, potranno inoltre essere comunicati ai dirigenti, allenatori,
coadiutori dell’allenatore, direttori tecnici, direttori sportivi, dirigenti accompagnatori,
manager e collaboratori della Polisportiva Osber, nell’ambito e per il fine relativo alle
loro rispettive mansioni.
RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO
Il soggetto responsabile del trattamento dei dati ai sensi del D.lgs n° 196 del 2003 è la
Polisportiva Osber.
DIRITTI DELL’INTERESSATO
L’ interessato potrà, in ogni momento, esercitare i propri diritti nei confronti del Titolare
del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.lgs sopracitato. In particolare l’interessato ha
diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano
e la loro comunicazione in forma intelligibile. L’interessato ha inoltre diritto di ottenere
l’aggiornamento, la rettificazione, ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei
dati, nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati
trattati in violazione di norme di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione per gli scopi per i quali i dati sono stati raccolti e successivamente
trattati, salvo il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un
dispiego di mezzi sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
RESPONSABILE PER IL RISCONTRO ALL’INTERESSATO: Avv. Carlo
Cordani, con studio in Milano, Via Dell’Unione n° 3 – 20122 Milano – Tel/Fax:
02/72094792.
MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO
(ATLETA MAGGIORENNE)
Il sottoscritto…………………………………………......................................……….
(Per ATLETA MINORENNE nome e cognome genitori o legale rappresentante)
I sottoscritti …..............................................................................................................
acquisite tutte le informazioni sopraesposte, presta il proprio consenso, senza limiti di
tempo, per il conferimento, la conservazione ed il trattamento dei propri dati personali e
del proprio figlio/a nel caso di atleta minore di età.
FIRMA DELL’ATLETA MAGGIORENNE
…..................................................................................................................................
IN CASO DI ATLETA MINORENNE FIRMA DEGLI ESERCENTI LA PATRIA
POTESTA’
…..................................................................................................................
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P.zza Gasparri, 11
20161 - Milano
DOCUMENTO
AUTORIZZATIVO
E
LIBERATORIO
PER
PUBBLICAZIONE DI FOTOGRAFIE DI ATLETA MAGGIORENNE
LA
Il sottoscritto………………………... ………………………………………………nato
a…………………il…………………………….………residente a……………………in
Via…………………………………, (si allega copia del documento di identità)
e mail……………………………………………………………………………………...
Recapiti telefonici…………………………………………………………………………
AUTORIZZA
, a titolo gratuito, senza limiti di tempo, ai sensi della Legge sul Diritto di Autore (artt.
96, 97 Legge 22.4.1941), la Polisportiva Osber, alla pubblicazione e/o diffusione, in
qualsiasi forma, delle fotografie ritraenti se stesso, sul sito internet ufficiale della
Polisportiva Osber, su carta stampata, sull’album delle figurine della Polisportiva
“Osber”, e/o su qualsiasi mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle
medesime fotografie negli archivi informatici delle Polisportiva Osber. La presente
liberatoria ed autorizzazione potrà essere revocata dal sottoscritto in ogni tempo, con
comunicazione scritta da inviarsi presso la sede della Polisportiva Osber, a mezzo
raccomandata con ricevuta di ritorno.
FIRMA DELL’ATLETA
Milano,
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