25/01/2014 Nuove sfide per la medicina del Lavoro: Immigrazione, Promozione dellaEmilia salute Ordine Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Reggio Corso di aggiornamento Pesticidi: rischi occupazionali e ambientali Reggio Emilia, 25 Gennaio 2014 Linee Guida Nazionali per la sorveglianza sanitaria negli esposti a pesticidi Claudio Colosio CONTENUTI •Il rischio da fitofarmaci in diverse attività agricole •Difficoltà nella valutazione del rischio «sul campo» •Possibili soluzioni: modellizzazione; definizione di BEI provvisori a partire dai dati disponibili •Protocolli per la sorveglianza sanitaria degli esposti •La specificità degli stagionali LE CRITICITÀ STRUTTURALI Prevalenza di piccole aziende disperse nel territorio, spesso famigliari Variabilità dei cicli produttivi e dei pattern di esposizione Presenza di manodopera straniera Instabilità della forza lavoro Limitato accesso alla SS sui luoghi di lavoro 1 25/01/2014 LE MALATTIE PROFESSIONALI IN AGRICOLTURA OGGI N. casi 2007 Tipo di malattia N. casi 2008 N. casi 2009 N. casi N. casi 2010 2011 % 10/11 % 07/11 1.650 1.832 3.926 6.389 7971 24,8 383,1 Malattie osteo-articolari e muscolo-tendinee 923 1.109 2.859 5.156 6585 27,7 613,4 Ipoacusia da rumore 277 265 359 565 615 8,8 122 Malattie respiratorie 154 156 215 240 254 5,8 64,9 Tumori 32 23 34 58 64 10,3 100 Malattie cutanee 25 33 43 43 32 25,6 28 Malattie denunciate Dati INAIL- Luglio 2011 INFORTUNIO I RISCHI TEMPERATURE ESTREME RADIAZIONE SOLARE RUMORE E VIBRAZIONI ORARI; PERICOLO PER ALTRI…. FITOFARMACI E ALTRI PRODOTTI CHIMICI MUSCOLOSCHELETRO DISERBO POST EMERGENZA APPLICAZIONE FITOFARMACI IRRIGAZIONE DISERBO - SEMINA RACCOLTA STOCCAGGIO SORVEGLIANZA SANITARIA MANUTENZIONE MACCHINE E CAMPAGNA ALLEVAMENTO LAVORAZIONI DEL TERRENO MANUTENZIONE (MACCHINE E CAMPAGNA) 2 25/01/2014 ESPOSIZIONE A FITOFARMACI IN DIVERSI SETTORI DI ATTIVITÀ Addetti a suinicoltura Addetto ad allevamento di ovicaprini: sheep dipping Addetto ad acquacoltura Addetto ad allevamento di bovini: trattamenti insetticidi delle stalle Addetto agriturismo (cuoco e cameriere alberghiero) Addetto impianto biogas Addetto raccolta frutti/ortaggi: rientro Allevatore di avicoli Applicatore professionale («contoterzista»): esposizione frequente e multipla; combinazioni complesse di prodotti ESPOSIZIONE A FITOFARMACIIN DIVERSI SETTORI DI ATTIVITÀ Camparo (addetto alla distribuzione delle acque irrigue in un consorzio di aziende) Capostalla Fattore Guardacaccia Lavoratore in serre: esposizione indoor Impiegato amministrativo Manutentore del verde: trattamenti di prati e giardini Manutentore meccanico Meccanico agricolo: manutenzione apparecchiature per trattamento potenzialmente contaminate da residui Mungitore Operaio agricolo e Bracciante: attività in rientro Trattorista: applicazioni in campo NON SOLO FITOFARMACI! •Antiparassitari •Biocidi Prodotti fitosanitari •Antibiotici («mangimi medicati») •Fumiganti (Bromuro di metile, solfuro di sulfurile) •Carburanti, vernici •Lubrificanti 3 25/01/2014 SORVEGLIANZA SANITARIA E RISCHIO Necessità Periodicità Contenuti: basati sul RISCHIO Primo problema: come valutare il rischio in agricoltura ? 4 25/01/2014 DIFFICOLTÀ DI INTERPRETAZIONE: GLI INDICI BIOLOGICI DI ESPOSIZIONE (BEI) BEI: Concentrazione dell’indicatore attesa in un soggetto che abbia assorbito, per tutte le vie di esposizione, una dose pari a quella che avrebbe assorbito per via inalatoria esposto 8 ore a una concentrazione pari al TLV-TWA. BEI disponibili solo per un piccolo BEI ACGIH gruppo di composti, molti dei quali DISPONIBILI OBSOLETI 5 25/01/2014 NUOVE STRATEGIE PER LA VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO Misure in campo: Costose Puntuali  non generalmente rappresentative Modellizzazione Creazione di profili di esposizione e rischio PER OTTENERE OCCORRE ACQUISIRE •Informazioni tecnologiche •Misure in campo •Criteri interpretativi 6 25/01/2014 LA NOSTRA ESPERIENZA: CREARE PROFILI DIESPOSIZIONE E RISCHIO VARIABILI DA INDAGARE • Estensione  dati catastali • Quantità applicate  quaderni di campagna • Dati antropometrici  cartella clinica • Macchinari, equipaggiamento e DPI  osservazioni in campo Raccolta campioni: • Pads sopra il vestiario • Pads sotto il vestiario • Urine 24-h pre- e post-applicazione Dalle osservazioni e dai dati sul campo: Quantità di pesticidi applicati Durata dell’applicazione Dai dati antropometrici: Coefficienti per la normalizzazione della dose Dalle quantità di pesticidi sui pads: dose totale di pesticidi sugli indumenti dose totale di pesticidi sulla cute Dalle misure di escrezione urinaria Dose di pesticida effettivamente assorbita Dalla letteratura scientifica e dai dossier autorizzativi: Skin penetration rate Frazione di pesticida convertito in metaboliti Acceptable Operator Exposure Level (AOEL; mg/kgBW) Dall’integrazione di tali dati:  ipotesi di BEI  Ipotesi di interpretazione  Modellizzazione / definizione di profili IMPIEGO DEI DATI RACCOLTI IN CAMPO PER: • Asseverazione di rischio nella singola Azienda e per i lavoratori agricoli interessati • Preparazione di un algoritmo per la congettura del livello di rischio e per la gestione sostenibile degli strumenti di prevenzione tecnica • Definizione di Indici Biologici di Esposizione e di livelli di protezione Health-Based La valutazione del rischio in post marketing • Monitoraggio ambientale – Diretto, diverse vie – Ma: costoso, anche in termini di tempo, impegnativo per i partecipanti • Monitoraggio biologico – Dose assorbita, – Diverse vie – Ma: biomarkers non disponibili; tempistica di raccolta, BEI, costi •Modelli: •Modello tedesco •UK‐POEM •EURO‐POEM •PHED •Per l’autorizzazione •Basato su data base generici •Condizioni sperimentali •Poche situazioni “tipiche” •Inadeguati per scenari “reali” 7 25/01/2014 Stima dell’esposizione • Dal peggiore ma realistico scenario (100% - 100 punti) al migliore (5-15 punti) • Esame di un minimo gruppo di determinanti di esposizione selezionati per ciascuna fase di lavoro) • Giornata di lavoro tipica (standardizzata) • Superficie trattata in base alla coltura (4 – 40 ettari) • Coltura della vite con trattore: 20 ettari/die La fonte dei dati: studi sul campo •2011 – Applicazione di mancozeb su vigneti (Finanziato da INAIL) – 38 giornate lavorative •Misura della dose dermica (pads e lavaggio delle mani) – stima della dose dermica e rischio (saturazione di AOEL) •Misura dose interna (ETU in urine) •Condizioni del giorno di lavoro – scheda raccolta dati •L’influenza sull’esposizione delle diverse condizioni di lavoro analizzata con SPSS •Valutazione dell’esposizione e creazione di un profilo di rischio in ambiente statistico “R” Risultati degli studi sul campo Trattore cabinato, condizionato e con filtri (caso peggiore) – 100 punti Più di 1 miscelazione/carico 1 solo lavaggio mani nella giornata lavorativa Nessuna protezione corpo Nessuna protezione mani Nessuna protezione respiratoria Trattore cabinato, condizionato e con filtri (caso migliore) – 3 punti 1 miscelazione/carico Più di un lavaggio delle mani durante la giornata lavorativa Tuta monouso in tutte le fasi Guanti in tutte le fasi Maschera durante miscelazione, carico e pulizia 8 25/01/2014 Definizione della pericolosità • AOEL: dai dossier di autorizzazione AOEL più bassi = sostanze più pericolose • Livello di assorbimento cutaneo: dai dossier di autorizzazione Assorbimento più alto = sostanza più pericolosa • Dose d’impiego: dai dossier di autorizzazione Dose d’impiego più bassa = sostanza più attiva Fattore standardizzato tossicità/efficacia (STEF) • Fattore Standardizzato Tossicità/Efficacia (Standardised Toxicity/Efficacy Factor) Substance AOEL (mg/kg bw/die) Dermal abs. Use rate Toxicity (g/ha) (%) Flutolanil 0,56 2,75 225 ↓ Epoxiconazol o 0,008 50 125 ↑ Simulazione di un numero N di scenari di esposizione e rischio • Punteggio di esposizione (1-100) = 100 possibilità • 54 punti sulla scala STEF = 54 possibilità • Totale 5400 combinazioni possibili (solo quelli con diverse combinazioni mostrati) • Scenario: vite; trattore cabinato e condizionato; 20 ettari 9 25/01/2014 L’USO DELL’AOEL PER LA DEFINIZIONE DI UN BEI PROVVISIORIO • Integrazione dato ambientale-dato biologico: informazioni sulla relazione dose esterna/dose interna • Normalizzazione della dose (in moli) per dati antropometrici • Conoscenza AOEL (in mg/kgpc/die) POSSIBILITÀ DI DEFINIRE UN BEI (ANCHE PROVVISORIO) PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO INFINE, UN APPROCCIO PRAGMATICO • Rischio valutato in pre-marketing in scenari di esposizione e impiego tipici • Valutato il rischio per l’operatore • Approvata a livello ministeriale l’etichetta LAVORARE IN «BUONE PRATICHE AGRICOLE» TUTELA LA SALUTE DELL’AGRICOLTORE A ABBATTE IL RISCHIO 10 25/01/2014 Evidenziata l’esistenza di un rischio…quale sorveglianza sanitaria? DATI EPIDEMIOLOGICI POPOLAZIONE AGRICOLA Tasso di mortalità complessivo più basso rispetto alla popolazione generale •Bassa mortalità cardiovascolare •Bassa incidenza di tumori maligni di Ridotta abitudine al fumo •esofago, •polmone, •vescica, Dieta •colon Attività fisica (Blair et al, Scand J Work Environ Health 1992, Pearce et al Am J Ind Med 1992) DATI EPIDEMIOLOGICI POPOLAZIONE AGRICOLA •Alta incidenza di •Malattia di Hodgkin, •Linfoma non Hodgkin, •Leucemia, •Mieloma multiplo •Carcinoma gastrico •Adenocarcinoma prostata •Melanoma •Carcinoma spinocellulare •Tessuto connettivo •Cervello No forte associazione con abitudine al fumo In situazioni di immunodeficienza (Blair et al, Scand J Work Environ Health 1992, Pearce et al Am J Ind Med 1992) 11 25/01/2014 ALTRI EFFETTI Irritazione (vie aeree, cute e mucose) Allergia Broncopatia / BPCO Epatopatia Effetti endocrini ANTIPARASSITARI E CANCRO • Assenza di una evidenza accettabile di incremento di rischio neoplastico (esclusi i “vecchi” cancerogeni noti quali ad esempio i Esposizioni in utero o in infanzia?? derivati arsencali) Vinson et al, 2011: Exposure to pesticides and risk of childhood cancer: a meta• Mortalità per tutte le cause e 2011) per cancro inferiore analysis of recent epidemiological studies (OEM Mannetje et al, 2011:tra Farming, growing up on (eccezioni: a farm, and haematological all’atteso gli agricoltori neoplasie cancer mortality (OEM 2011) di cute, principalmente labbra, prostata, Hodgkin e non (studi considerati da paesi inlinfomi via di sviluppo) Hodgkin, cervello, leucemie, mieloma multiplo) • L’argomento non può essere definito “emergente”, ma…. FATTORI DI RISCHIO PRESENTI NELLE PRINCIPALI ATTIVITÀ AGRICOLE C Colosio, 2013. In «Medicina del Lavoro» (Raffaello Cortina Editore) 12 25/01/2014 La nostra proposta: promuovere l’accesso dei lavoratori alla sorveglianza sanitaria Essential health care Practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology Universally accessible to individuals and families in the community through their full participation Cost that community and country can afford First level of contact between national health system and individuals, family and community Brings healthcare as close as possible to where people live and work. Courtesy of Namoz Tolipov, Uzbekistan Alma-Ata Declaration, 1978 PROTOCOLLO SANITARIO • Visita medica ANNUALE • Audiometria: preventiva: TUTTI. Poi D. Lgs 81/08 • PFR: annuale / biennale • Screening ematochimico: emocromo + F; creatininemia (azotemia); GGT, GOT, GPT, esame completo urine: annuale / biennale • No monitoraggio biologico (eccezioni) • ECG? LA SS dei lavoratori stagionali: il Decreto del 27 Marzo 2013 del Ministero del Lavoro e delle politiche sociali • Coloro che “svolgono presso la stessa azienda un numero di giornate non superiori a 50 all’anno, limitatamente a lavorazioni generiche e semplici non richiedenti specifici requisiti professionali “ • Idoneità a validità biennale • lavorazioni che “non espongono a rischi specifici”: NO • Lavorazioni che “espongono a rischi specifici”: idoneità ampia • Medico Competente • Esenzione sopralluoghi • Valutare esenzione per: consegna documentazione sanitaria al datore di lavoro alla cessazione dell’incarico; della cartella sanitaria e di rischio al lavoratore alla cessazione del rapporto di lavoro; relazione risultati anonimi collettivi 13 25/01/2014 GRAZIE PER L’ATTENZIONE 14