Tettamanti - Ipasvi Lecco

CONVEGNO APERTO ALLA CITTADINANZA
La presa in carico infermieristica
dell’Assistito nella fase end-stage
delle insufficienze d’organo, tra
intensività e palliazione.
Il rispetto dei principi
etico-deontologici per
un’Assistenza
Infermieristica
proporzionata ai bisogni
della Persona.
Dott. M. Tettamanti Docente di Etica e Deontologia professionale,
CdL in Infermieristica Università degli Studi MI- Bicocca,
Responsabile Sistema Gestione Qualità, RD Istituti Clinici Zucchi – M
Razionale/presentazione
La vastità dell’argomento non consente
una possibile compiuta analisi di tutti i
temi chiamati in causa.
Ci poniamo l’obiettivo di discutere:
•
•
•
•
La fase end-stage
La Persona/Cliente
Principi etici, bioetica, Deontologia
Analisi etica
Conclusioni
Un giorno in ospedale Josè Perez - 1929
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Fri, 18 Apr 2014, 07:47:11
Il GdL ha individuato i seguenti obiettivi
generali da sviluppare nel presente
documento:
Gli straordinari progressi della medicina e le moderne tecnologie sanitarie hanno
consentito una sensibile diminuzione della mortalità che, insieme
all’incremento dell’aspettativa di vita della popolazione, rappresentano
un’indiscutibile vantaggio sociale. Questi fenomeni però, hanno prodotto anche l’effetto di
prolungare lo stadio finale di molte patologie severe.
• identificare i criteri clinici e di
valutazione globale disponibili in
letteratura, utili a individuare i malati
con insufficienza cronica end-stage e
a consentire scelte appropriate di
cura;
• fornire un contributo alla
rimodulazione dei percorsi clinici e
assistenziali per questi malati;
• fornire un supporto agli operatori
per coinvolgere i familiari nelle
decisioni terapeutiche;
• fornire una definizione dei criteri
etici che ispirano le scelte
terapeutiche.
Criteri clinici ..
LL.GG0..
Buone pratiche..
Razionale/presentazione
Il percorso clinico-assistenziale finalizzato alla
“presa in carico” della
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PERSONA
con insufficienza d’organo in fase end-stage
implica sempre più spesso, l’adozione di
un trattamento intensivo e palliativo
simultaneo. Tutto ciò impone,
ineluttabilmente, la capacità di perseguire
nuovi obiettivi di cura, proporzionati allo
stato di salute e all’attesa di vita del
paziente. Si tratta di una scelta difficile, a
volte drammatica ma necessaria, che i Team
sanitari dei vari contesti clinici oggi debbono
saper intraprendere.
1
METAPARADIGMA DISCIPLINARI
Il metaparadigma è la struttura
organizzativa concettuale o filosofica
di una disciplina o di una professione.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA:
METAPARADIGMA DISCIPLINARI
Si basa sui seguenti concetti fondamentali e
sulla relazione fra i concetti di:
Rappresenta il fenomeno centrale o
primario di interesse per una
particolare disciplina.
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7
La salute è intesa come stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale e non
soltanto come assenza di malattia o
infermità. (O.M.S.)
9
Assistenza
Infermieristica
8
AMBIENTE
L’ambiente è costituito
dall’insieme di tutte le
condizioni, le circostanze e gli
influssi che circondano la
PERSONA ed agiscono sul suo
comportamento.
Condizioni, circostanze ed
influssi sono di natura
biologica, psicologica e sociale.
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10
ADVOCACY
METAPARADIGMA
0. considera la Persona/Cliente appartenente alla
comunità umana e quindi degna di rispetto.
Nel suo ruolo di ADVOCATE l’Infermiere considera per
prima cosa i valori umani fondamentali del Cliente e in
seguito agisce in modo da proteggere la dignità
umana, la privacy e le scelte.
Se la Persona non è in grado l’infermiere ne difende il
benessere coerentemente a quanto voluto prima dal
Cliente o in accordo con le persone significative per lo
stesso.
(Questa interpretazione è la più coerente con Code o Ethics for Nurse, ICN)
ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
L’assistenza infermieristica ha lo
scopo di favorire l’interazione fra
la PERSONA e l’ambiente nello
svolgimento delle attività di vita
quotidiane per la promozione, il
mantenimento e il recupero della
salute.
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Persona
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La salute è sostanzialmente essere
autonomi nello svolgimento delle attività
di vita che quotidianamente ogni persona
compie e, inoltre, è avere le conoscenze
e il potere per partecipare attivamente
alle scelte collettive.
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Ambiente
METAPARADIGMA
METAPARADIGMA
SALUTE
Salute
11
2
COMPETENZA /
RESPONSABILITA’
METAPARADIGMA
PERSONA
Il concetto di competenza è costituito da 2
attributi fondamentali:
-CAPACITA’ DI RISPONDERE
-RESPONSABILITA’
La persona è un sistema
vivente formato dalle
componenti biologica,
psicologica e sociale in
continua interazione fra
di loro e con l’ambiente
circostante.
Può essere definita come l’essere in grado di
rispondere delle proprie azioni e comporta che
vengano fornite le ragioni e spiegazioni
soddisfacenti per le proprie azioni o per come
è stato eseguito il proprio dovere
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(Fry- Revere, 1992)
PERSONA
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La PERSONA, capace di
relazionarsi, interpreta ciò che
osserva in modo oggettivo e
simbolico:
è soggetto razionale e sensibile,
con una propria coscienza:
non può accettare di essere
trasformato in oggetto per altri.
è un incontro con altri
PERSONA
che la riconoscono e l’accolgono
“portatrice” di diritto.
Ha diritto alla relazione cioè al rispetto della
sua specifica dimensione umana che trascende
l’uomo come corpo oggettivo.
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Valore
per la sua alterità e per i valori
che ha in sé
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Valore
standard che una
standard che una
persona, una società,
persona,
un gruppo ritiene
una società,
importante
un gruppo
VALORI PERSONALI:
convinzioni morali o personali,
attitudini o standard considerati
importanti per la persona e che
costituiscono la base del suo
comportamento e delle sue
scelte
VALORI MORALI: valori attribuiti
alle azioni, comportamenti,
istituzioni o tratti del carattere
umani.
Fanno sì che le Persone difendano
concetti come la vita umana, la
libertà e l’autodeterminazione, il
benessere sociale e personale
ritiene importante
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17
3
Il paradigma Persona è ora variato non siamo
più né sani né malati potrebbe non esistere
più il concetto di salute secondo la definizione
dell’OMS ma anzi00000..
concetto di salute della Persona che ingigantisce e la
sanità che si restringe sempre più negli interessi (facendo
scaturire una terra di nessuno) e che stà diventando
sempre più complessa.
Complessità che non significa «cosa difficile» ma
profondamente interrelata, al punto che nella sua
scomposizione si perdono alcuni pezzi.
Razionale/presentazione
La pianificazione delle cure rispettosa
dell’AUTODETERMINAZIONE DEL SOGGETTO,
diviene realmente condivisa attraverso
l’integrazione ed il confronto tra gli Operatori,
affinché si sviluppino capacità e competenze
relazionali esperte, per prospettare all’Assistito
ed alle persone significative, una “modalità di
cura” che può anche considerare l’interruzione
dei trattamenti, quando ritenuti sproporzionati,
seppur nella garanzia della qualità di vita e della
dignità umana..
(E. Manzoni, Nursing Cuore 2014).
“richiamo alla Bioetica”
Termine coniato dal cancerologo statunitense
“Una nuova
disciplina per combinare la
conoscenza biologica con la
conoscenza del sistema dei
valori umani”
V. R Potter (1970 e 1971):
“studio sistematico delle dimensioni morali – inclusa la
visione morale, le decisioni, la condotta, le linee guida –
delle scienze della vita e della salute, con l’impiego di
una varietà di metodologie etiche in una impostazione
interdisciplinare”.
I 4 PRINCIPI DIRETTIVI
1.
2.
3.
4.
PRINCIPIO DI AUTONOMIA: rispetto della libertà dei
soggetti, tramite il consenso informato
PRINCIPIO DI BENEFICIENZA (BENEFICIALITA’):
promuovere sempre attivamente il bene del singolo
paziente (interpretazione ippocratica) o promuovere il
maggior bene del maggior numero di soggetti
(interpretazione utilitaristica). Conflitto individuo-società
PRINCIPIO DI NON MALEFICENZA: divieto di arrecare
danno
PRINCIPIO DI GIUSTIZIA: esigenza di rispettare una
equa distribuzione degli oneri e dei benefici tra i pazienti
(problemi relativi a placebo o trattamento meno efficace;
trials clinici e randomizzazione).
Il principilismo
Etica biomedica che cerca di risolvere
i dilemmi morali presenti nella pratica
clinica richiamandosi a una serie di
principi
“La moralità ci richiede non solo di
trattare le persone autonomamente,
e di evitare di danneggiarle;
ma anche di contribuire al loro benessere,
e garantire loro un trattamento equo ed appropriato.”
T.Beauchamp & J.Childress,
Principles of Biomedical Ethics –fourth edition, Oxford University Press, 1994
(Principi di etica biomedica, Firenze, Le Lettere, 1999)
PRINCIPIO DI BENEFICENZA
Principio secondo il quale l'operatore sanitario,
oltre a non fare del male, si adopera per procurare
il maggior bene possibile alla Persona/cliente.
La beneficità si è spesso realizzata nel contesto di
un
rapporto
nettamente
asimmetrico
(paternalismo), all'interno del quale l'operatore
decideva (decide) e l'ammalato si limita ad
aderire.
Stabilisce l’obbligo di compiere il bene terapeutico della Persona
secondo una visione oggettiva del bene.
4
Consenso (convenzione di Oviedo
– legge 145/2001) art. 5
Comporta il riconoscimento dei
DIRITTI DI AUTODETERMINAZIONE
(diritto della riservatezza e della privacy)
Implica il DOVERE d’informare e di rendere
possibili scelte realmente autonome da parte
dei soggetti
Giustifica alcune REGOLE PRATICHE più
determinate e pertinenti all’ambito biomedico
(dire la verità, rispettare la privacy, tutelare le
informazioni confidenziali)
La convenzione di Oviedo –
Ratificata con L. 145/2001 - Art. 9
Volontà precedentemente espresse
Saranno prese in considerazione le
volontà precedentemente espresse
nei confronti dell’intervento medico da
parte del paziente che, al momento
dell’intervento, non è in grado di
esprimere la propria volontà.
Un trattamento sanitario può essere
praticato solo se la persona interessata
abbia prestato il proprio consenso libero e
informato.
Tale persona riceve preliminarmente
informazioni adeguate sulla finalità e sulla
natura del trattamento nonché sulle sue
conseguenze e sui suoi rischi.
La persona interessata può in qualsiasi
momento, revocare liberamente il proprio
consenso.
in sintesi il principio di
AUTODETERMINAZIONE
Rispetto dell’autonomia (respect of
autonomy): tutela le capacità decisionali
della persona, la sua capacità di
autodeterminarsi, di progettare un futuro
Consenso
Dissenso
agli atti terapeutici
Limite del principio di autonomia: (rifiuto
alimentazione, emotrasfusione, ecc)
DILEMMA ETICO
PRINCIPIO DI GIUSTIZIA
Consiste nell'agire con imparzialità e
nell'offrire pari opportunità di accesso alle
cure, in modo che a bisogni analoghi
corrisponda un trattamento analogo senza
alcuna forma di discriminazione
Migliore trattamento per ogni cliente (casi
simili dovrebbero essere trattati nello stesso
modo)
Es sperimentazioni: richiede che, una volta
determinati i criteri (di reclutamento, di
trattamento etc.) siano applicati in modo equo.
Etica collettiva
Etica individuale
Progresso scientifico
Potenziale beneficio
per altre persone
Assicurare la
miglior assistenza
ad ogni persona
Anche effettuare un bilancio fra costi, rischi e benefici (principio di utilità)
5
Conflitto … tra …
Diritto
della Persona
Obbligo
dell’operatore
AUTODETERMINAZIONE
PRESTARE LA
MIGLIORE
ASSISTENZA
POSSIBILE.
Costituzione della
Repubblica Italiana - Art 32.
La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell’individuo e interesse della collettività,
e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di
legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti
imposti dal rispetto della persona umana.
La Costituzione della
Repubblica Italiana
– Art. 13
GARANTISCE
L’inviolabilità della libertà
personale, ivi compresa la
salute e l’integrità fisica
PROBLEMA/DILEMMA ETICO
conflitto fra valori
PROBLEMA ETICO-DEONTOLOGICO
conflitto fra principi etici e
doveri morali della professione
Articolo 16
L’antinomicità nel conflitto dei
principi si determina quando
due o più principi, che
poggiano su premesse di
uguale validità o che sono
considerati di uguale
importanza, si contraddicono
reciprocamente.
L’infermiere si attiva per l’analisi dei
dilemmi etici vissuti nell’operatività
quotidiana e promuove il ricorso alla
consulenza etica, anche al fine di
contribuire all’approfondimento della
riflessione bioetica.
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Se, fino a poco tempo fa, erogare una
“buona assistenza infermieristica” o una
“buona medicina” significava portare
il
maggior
beneficio
al
paziente
(riesaminando i propri comportamenti allo
scopo di basarli su prove di efficacia), oggi
l’intervento sanitario non può più essere
deciso solo dai professionisti sanitari, ma
deve essere innanzitutto concordato con il
Paziente che è persona autonoma e capace
di determinare le proprie scelte.
L. Maffei «Etica e professione infermieristica: Un
percorso metodologico per l’analisi dei dilemmi etici in
Tempo di Nursing 60/2011 Collegio IP.AS.VI di Brescia
Griglia per l’analisi (ETICA)
dei vari casi clinici
a) Il comportamento obbligato
A che cosa siamo tenuti:
- per legge?
- per deontologia professionale?
- per regolamenti e normative aziendali
Verifica: quali conseguenze medico-legali (penali/civilistiche)
o deontologiche possono derivare dal comportamento in
questione?
La promozione del massimo morale
3. L’orientamento al bene del paziente
(Principio di beneficità)
- sulla base della diagnosi e della prognosi (o degli esiti), quali
trattamenti medici, scientificamente corretti, si possono proporre?
- tali trattamenti influenzano positivamente la prognosi nel caso
specifico?
- come vengono valutati rispettivamente i benefici ed i danni?
- esistono alternative terapeutiche? Ognuna di queste alternative
quali aspetti potrebbe comportare (abbreviazione della vita,
sofferenze fisiche e morali, peggioramento dello stato di
benessere)?
Secondo M.D.M. Fowler (1987) “Esiste un
metodo per analizzare e valutare una
situazione, scegliendo un’azione, agendo e poi
rivalutandola. Tuttavia bisogna fare attenzione.
Nel prendere una decisione, anche con un
metodo di analisi e di valutazione di un
dilemma morale, le scelte etiche rimangono
difficili per la natura perché ci impongono
doveri ed esigenze conflittuali o ci offrono
alternative
che
sembrano
ugualmente
insoddisfacenti .
Tuttavia un metodo per prendere una
decisione etica ci può fornire una guida
generale per una considerazione riflessiva
dei problemi morali”.
b) Il comportamento eticamente
giustificabile
La difesa del minimo morale
1. evitare ciò che nuoce o danneggia il Cliente (principio di
non maleficità):
- il Cliente potrebbe ricevere un danno par la salute o per la sua
integrità dal trattamento previsto?
- si sta omettendo un intervento che potrebbe impedire un
abbreviamento della vita del Cliente o un danno permanente?
2. Opporsi a discriminazioni e ingiustizie (principio di
giustizia):
- In una società giusta tutte le persone meritano uguale
considerazione e rispetto. In questo caso il Cliente è discriminato per
motivi di ordine ideologico, sociale, razziale o economico?
- esistono considerazioni di ordine sociale (aziendale) che inducano
ad offrire al Cliente un livello di assistenza medico/infermieristica
inferiore a quanto clinicamente appropriato?
4. Il coinvolgimento del Cliente nelle decisioni che lo
riguardano (principio di autonomia):
- chi prende la decisione diagnostico-terapeutica (il medico, la famiglia del
malato, il malato stesso)?
- se decide il Cliente, attraverso quale processo informativo è stato messo
in grado di decidere (semplice presentazione delle alternative, modulo
scritto da firmare, calde raccomandazioni di aderire al progetto
terapeutico)?
- cosa si conosce del sistema dei valori del Cliente e del suo atteggiamento
nei confronti dei trattamenti medici (intensivi, di rianimazione, palliativi,
conservativi)?
- il Cliente è stato informato circa i trattamenti proposti, i rischi ed i benefici
potenziali e le possibili alternative?
- è stata offerta al paziente la possibilità di avere un secondo parere?
- se il paziente non può essere coinvolto nella valutazione e nella scelta,
chi può fare le veci del paziente nel prendere le decisioni?
7
c) Il comportamento eccellente
Riferendoci al “quadrilatero della soddisfazione” possiamo ottenere che
le persone coinvolte nel trattamento del caso (professionisti, Clienti,
familiari, autorità sanitarie) raggiungano la posizione della “giusta
soddisfazione” (o almeno della “giusta insoddisfazione”)?
giustamente soddisfatto
giustamente insoddisfatto
ingiustamente soddisfatto
ingiustamente insoddisfatto
Il concetto di “clausola di coscienza” nell’ambito
sanitario è stato definito dal Comitato Nazionale
di Bioetica nel 2004, nell’ambito di un
pronunciamento in merito alla legittimità per
l’operatore sanitario di ricorrere all’obiezione di
coscienza in caso di richiesta di prescrizione e
somministrazione della cosiddetta pillola del
giorno dopo. In quella circostanza il Comitato
Nazionale di Bioetica individuò nel concetto
di “clausola di coscienza” un principio guida
al quale ispirare il comportamento etico degli
operatori sanitari in quei casi dove
l’obiezione di coscienza propriamente detta
non sia contemplata per legge.
Nell’ordinamento giuridico dello Stato,
l’obiezione di coscienza è prevista solo in
relazione all’interruzione volontaria di
gravidanza, legge 194 del 1978 e alla
procreazione medicalmente assistita, legge
40 del 2004.
(IL NUOVO CODICE DEONTOLOGICO DEGLI INFERMIERI ITALIANI
Presentazione di Annalisa Silvestro )
L’invocazione dalla clausola di
coscienza sarebbe ammissibile anche
nei casi in cui non esista una precisa
disposizione normativa che ne disciplina
l’esercizio, ma in questi casi diviene
condizione essenziale, per l’esercizio
del diritto ad astenersi, che sussistano le
condizioni volte a non pregiudicare i
diritti altrui.
Parte III. Aspetti etici e giuridici nelle
insufficienze croniche d’organo “endstage
“Nessuna teoria è in grado di offrire
strumenti per sfuggire ai conflitti ed
ai dilemmi in tutti i contesti”
Bechaump e Childress, 1999
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE
non dà una risposta automatica
ad un quesito etico
offre una base condivisibile per
svolgere il ragionamento morale,
per scegliere razionalmente
BUONA GIORNATA
DELL’INFERMIERE
8

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