procedura di anestesia per interventi agli arti inferiori

PROC EDU R A D I A NESTESI A PER I N TERVEN T I AG L I A R T I I NFER I O R I
ANÄSTHESIE-VERFAHREN BEI EINGRIFFEN AN DEN UNTEREN GLIEDMASSEN
Informazioni ed anamnesi per pazienti adulti e giovani per la preparazione al colloquio di chiarificazione col medico
Clinica / ambulatorio / ospedale: [Klinik / Praxis / Krankenhaus:]
Dati del paziente: [Patientendaten:]
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Alte Landstraße 179
40489 Düsseldorf
L'anestesia è prevista per la seguente visita/trattamento:
[Die Betäubung ist für die folgende Untersuchung/Behandlung vorgesehen:]
gamba/piede sinistra/o
il (data): [am (Datum):]
linkes/r Bein/Fuß
gamba/piede destra/o
rechtes/r Bein/Fuß
Egregio paziente, egregia paziente,
per ridurre la sensibilità al dolore durante gli interventi di cui sopra alla Sua gamba/piede, il Suo/ la Sua anestesista (di seguito medico) consiglia
una delle seguenti procedure anestetiche (procedura di anestesia).
Con le seguenti informazioni, desideriamo informare il paziente ed eventualmente i suoi cari circa lo svolgimento dei metodi anestetici più diffusi per la gamba/
piede, sui possibili imprevisti e sulle misure comportamentali da tenere prima e dopo l'anestesia. Eventualmente Le verrà mostrato anche un breve
filmato. Questo foglio e il filmato servono alla preparazione del suo colloquio con il medico. Nel colloquio il medico Le illustrerà i vantaggi e gli
svantaggi della procedura prevista rispetto ai metodi alternativi. Egli Le spiegherà i rischi specifici e le possibili complicazioni da essi derivanti. La
preghiamo di leggere le informazioni che seguono e di compilare con cura il questionario. Ovviamente i Suoi dati saranno trattati con riservatezza.
Durante il colloquio, il medico risponderà a tutte le Sue domande per fugare paure e dubbi. Infine, Lei può dare il Suo consenso o rifiutarlo per
la procedura anestetica proposta. Il Suo medico, dopo il colloquio, Le fornirà una copia del foglio compilato e firmato.
SVOLGIMENTO DELLE DIVERSE PROCEDURE
ABLAUF DER VERSCHIEDENEN VERFAHREN
La scelta della procedura anestetica a Lei adatta, dipende da svariati
fattori. Tra di essi, rivestono particolare importanza la difficoltà, il tipo
e la durata dell'intervento, così come le Sue condizioni generali ovvero
le Sue patologie accessorie.
Durante l'anestesia e l'intero intervento, le Sue funzioni vitali (pressione
arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione ossiemoglobinica) verranno
monitorate continuamente e, in caso di problemi, saranno immediatamente prese le misure necessarie. Per mezzo di una cannula flessibile
per le vene, applicata precedentemente sul dorso della Sua mano o
sull'avambraccio, è possibile in qualunque momento, somministrare
infusioni e medicinali.
prospettarsi una procedura diversa da quelle qui descritte, il medico
sarà a Sua disposizione per chiarimenti.
Blocco femorale (blocco 3in1) Femoralis-Blockade (3in1-Block)
(Puntura al di sotto dell'inguine): Questa
procedura è adatta ad eliminare la sensibilità al dolore in particolare per interventi alla coscia e alla gamba.
Blocco del nervo sciatico Ischiadikusblockade
sul gluteo
Lokalanästhesie (Infiltrationsanästhesie)
In alcuni casi, è sufficiente applicare l'anestetico locale direttamente
nella/sulla zona da operare, al fine di interrompere la sensibilità al
dolore in un settore limitato.
(transgluteale)
all'inguine in der Leiste (anteriore)
nell'incavo del ginocchio in der Kniekehle
(distale)
Il medico indica di seguito con una crocetta la/le procedura/procedure
anestetica/anestetiche per Lei prescelta/e e la/le discute con Lei.
Anestesia locale (anestesia per infiltrazione)
am Gesäß
Questa procedura si usa soprattutto per interventi alla gamba e al piede.
Altre procedure: Sonstige Verfahren:
Immagine dei punti di iniezione
Anestesia regionale (anestesia di conduzione)
Per mezzo dell'anestesia regionale i nervi che irradiano la zona da
operare, vengono anestetizzati in un punto distante dalla zona da operare.
In tal modo, la sensibilità al dolore nella zona da operare è disattivata per
un periodo più lungo e la mobilità della gamba viene limitata o fermata
provvisoriamente. Lei è nel frattempo cosciente e in grado di parlare.
Descriviamo di seguito le più frequenti procedure di anestesia regionale in caso di interventi agli arti inferiori. Se, nel Suo caso, dovesse
Editore: e.Bavarian Health GmbH
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Wissenschaftlicher Fachberater: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Dr. med. Sven Eric Goddon
Juristische Beratung: Dr. jur. Bernd Joch
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© 2010 e.Bavarian Health GmbH Reddat.: 08/2010 V1
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I punti di iniezione vengono prima disinfettati a fondo, coperti con una
soluzione sterile e anestetizzati localmente. L'importante è che Lei non
si muova durante l'iniezione. Nel punto di iniezione, il medico cerca con
un ago il fascio di nervi. Una breve sensazione di "elettricità" è assolutamente normale e non deve preoccupare. La ricerca può avvenire anche
con un dispositivo ad ultrasuoni o con l'aiuto di un cosiddetto stimolatore
dei nervi collegato all'ago. Lo stimolatore invia deboli impulsi elettrici ai
nervi. Questi impulsi stimolano i nervi e provocano contrazioni muscolari
involontarie. In tal modo il medico riconosce la posizione giusta per
l'ago e inietta l'anestetico locale nelle immediate vicinanze delle radici
nervose della gamba. L'iniezione non è in genere dolorosa. Può essere
avvertito solamente un passeggero senso di pressione e calore. L'effetto
dell'anestetico inizia, a seconda del punto di iniezione, del medicinale
e della quantità, dopo circa 10-30 minuti. La gamba/il piede diviene
insensibile ed incapace di muoversi per alcune ore.
L'anestetico dura perlopiù per alcune ore dopo l'iniezione. Se necessario,
può essere applicato un catetere (sottile tubo in plastica). Esso consente
al medico di somministrare più volte o progressivamente l'anestetico, p.
es. in caso di interventi di maggiore durata. Attraverso questo catetere
è possibile anche trattare efficacemente il dolore dopo l'intervento.
Anestesia generale (narcosi) Allgemeinanästhesie (Narkose)
Con questa procedura viene raggiunto, per mezzo dei farmaci, uno stato
simile a quello di un sonno profondo, che viene mantenuto fino alla fine
dell'intervento. La coscienza e la sensibilità al dolore si interrompono
in tutto il corpo.
Prima di iniziare la narcosi, il medico Le farà
inspirare ossigeno da una mascherina. Poi
egli procederà alla narcosi introducendo in
una vena del braccio un narcotico ad effetto
rapido. Nel caso di interventi molto brevi,
questo può essere sufficiente per una sedazione che duri quanto basta (narcosi breve intravenosa). Se l'intervento dura più a lungo, la narcosi viene mantenuta con l'introduzione
progressiva di medicinali narcotici. Eventualmente vengono somministrati altri farmaci, come p.es. antidolorifici e farmaci per il rilassamento
muscolare (rilassanti). Dato che, per effetto della narcosi, la respirazione
autonoma è a rischio o è almeno compromessa, di norma, durante la
narcosi, la respirazione è artificiale. Questo avviene o per mezzo di una
maschera (per interventi brevi), posizionata su bocca e naso, oppure
attraverso un tubo per la respirazione (tubo). Il tubo viene posizionato
attraverso la bocca o il naso nella trachea (la cosiddetta intubazione).
Un altro metodo è quello di posizionare uno speciale tubo con una cosiddetta maschera laringale attraverso la bocca per raggiungere la
laringe. L'intubazione consente una maggiore sicurezza per la respirazione e protegge i polmoni dalla penetrazione del contenuto dello stomaco.
Dopo l'intervento, il medico interrompe la somministrazione dei narcotici.
Poi Lei si sveglierà da un sonno profondo. Non appena sarà in grado di
respirare autonomamente, la maschera, la maschera laringale o il tubo di
respirazione saranno rimossi. Di norma, resterà ancora per un pò nella sala
di risveglio, fino a che non si accerti che tutte le più importanti funzioni
organiche siano stabili e che Lei sia sufficientemente sveglio.
POSSIBILITÀ DI COMBINAZIONE
KOMBINATIONSMÖGLICHKEITEN
Nel caso di interventi alle estremità inferiori, vengono spesso combinati
diversi metodi anestetici fra loro. Spesso si eseguono un blocco femorale
o del nervo sciatico unitamente alla narcosi, affinché dopo l'operazione
sia possibile una terapia del dolore. Possono anche essere combinati il
blocco femorale e sciatico oppure altri metodi di anestesia regionale.
Se nel Suo caso sono previste combinazioni di questo tipo, il medico
le illustrerà nel colloquio.
POSSIBILI MISURE DI AMPLIAMENTO
MÖGLICHE ERWEITERUNGSMASSNAHMEN
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In caso di necessità oppure nel caso in cui Lei sia infastidito dall'atmosfera della sala operatoria durante l'anestesia locale o regionale,
Le sarà somministrato un blando tranquillante o sonnifero (sedazione)
dall'accesso venoso. In tal modo Lei si troverà in uno stato di seminarcosi e ricorderà poco o nulla dell'intervento.
In alcuni casi, non si riesce, con la sola anestesia locale o regionale ad
interrompere del tutto la sensibilità al dolore. Può allora essere somministrato un forte antidolorifico oppure un'altra procedura anestetica locale.
Se, nonostante tutte le misure intraprese, la percezione del dolore non
si arresta del tutto durante l'intervento ovvero se sopraggiungono altri
problemi, l'intervento deve proseguire sotto narcosi.
INDICAZIONI PER LA PREPARAZIONE E FOLLOW-UP
HINWEISE ZU VORBEREITUNG UND NACHSORGE
La preghiamo di seguire scrupolosamente le istruzioni del medico e
dei suoi assistenti. I comportamenti possono variare in base al tipo di
anestesia e di intervento.
Preparazione:
Assunzione di medicinali: Importante è che Lei comunichi al Suo
medico quali medicinali assume regolarmente anche sotto forma di iniezione (in particolare anticoagulanti come l'aspirina® [ASS], Marcumar®,
Eparina, Plavix®, ecc.) o ha assunto in maniera non continuativa negli
8 giorni precedenti all'intervento (p.es. antidolorifici come ibuprofene,
paracetamolo ecc.). Tra questi rientrano anche i farmaci senza ricetta
e i medicinali vegetali. Il medico La informerà se e per quanto tempo
occorra interrompere i Suoi farmaci.
Mangiare, bere, fumare: Se nel Suo caso è prevista una combinazione di anestesia regionale e generale (narcosi), assuma solo alimenti
leggeri il giorno precedente all'intervento. Di norma non è consentito
mangiare 6-8 ore prima di una narcosi (neanche minestre o dolci come
caramelle, gomme da masticare), nessuna bevanda come succhi con
purea di frutta, latte, brodini o alcool e non è consentito fumare. Sono
ammessi liquidi puri in piccole quantità (p.es. 1-2 bicchieri di acqua o
té non zuccherati) fino a 2 ore prima dell'inizio dell'anestesia. Il Suo
medico Le darà indicazioni precise in merito.
Anche nel caso in cui sia prevista solo una procedura di anestesia
locale/regionale per l'intervento, il Suo medico può consigliarle il rispetto della sobrietà, nell'eventualità non sia possibile interrompere
la percezione del dolore con l'anestesia locale e occorra proseguire
l'intervento sotto narcosi.
L'obbligo di sobrietà in caso di narcosi serve alla prevenzione del passaggio del contenuto dello stomaco nei polmoni. Perciò è importantissimo che Lei informi il Suo medico se non è in grado
di rispettare la sobrietà (non mangiare, bere, fumare) nel
periodo di tempo indicato.
La preghiamo di ricordarsi di rimuovere lenti a contatto, apparecchi
acustici o altri oggetti removibili, come occhiali, collane, orecchini ecc.
Non usi cosmetici e creme per il viso. Chieda al Suo medico se occorra
rimuovere le protesi dentali, i piercing, i capelli posticci, lo smalto per
unghie dalle mani e gli anelli dall'alluce.
Post-terapia:
Dopo l'intervento, Lei sarà monitorato fino a che le Sue funzioni vitali
non siano stabili. L'anestesia del piede dura di norma per un po’. Perciò Lei deve proteggere il Suo piede da danni derivanti da pressione,
calore/freddo e ferite. La nausea e il vomito derivanti dall'anestetico o
dall'antidolorifico sono transitori e molto ben trattabili. Se l'intervento
è stato eseguito sotto narcosi, poco dopo il risveglio, Lei sarà per un po’
ancora stanco, assonnato ovvero temporaneamente confuso. Questo
è assolutamente normale e non deve preoccupare.
Dopo un intervento in ambulatorio occorre che una persona adulta
venga a prenderla. Faccia in modo di avere anche a casa una persona
che si occupi di Lei per 24 ore ovvero per il periodo di tempo consigliato
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dal medico. Dopo l'anestesia, la Sua capacità di reazione è limitata.
Per questo motivo, nelle 24 ore successive alla dimissione dalla clinica/
ambulatorio, non Le è consentito guidare (neanche passeggiare) ed
esercitare attività pericolose, in particolare attività senza presa sicura.
Inoltre, in questo lasso di tempo, Lei dovrebbe rinunciare a prendere
decisioni personali od economiche di rilievo.
Informi subito il Suo medico o contatti la clinica in caso compaiano
disturbi della percezione, come p.es. dolore, problemi cardiaci, disturbi
alle vie respiratorie o circolatorie, febbre, spasmi, parestesie, episodi
di paralisi ovvero limitazioni di movimento alla gamba anestetizzata. I
disturbi possono comparire anche a giorni di distanza dall'intervento.
Essi necessitano di trattamento immediato.
Riguardo altre misure comportamentali, come, p.es. l'assunzione di
cibo, di medicinali e per le attività fisiche, La preghiamo di attenersi
alle indicazioni del Suo medico. Eviti di fumare ed assumere alcol per
le 24 ore successive all'anestesia.
MÖGLICHERISCHI,
RISIKEN,COMPLICAZIONI
KOMPLIKATIONEN
POSSIBILI
ED UND
EFFETTI COLNEBENWIRKUNGEN
LATERALI
MÖGLICHE RISIKEN, KOMPLIKATIONEN UND NEBENWIRKUNGEN
Ogni intervento medico comporta dei rischi. La frequenza di
effetti collaterali e complicazioni dipende da molti fattori (p.es. l'età,
le condizioni generali, le malattie di base, lo stile di vita, il tipo e la
difficoltà dell'intervento). In casi eccezionali non è possibile impedire la
percezione del dolore nonostante l'anestesia accurata oppure il risveglio
dalla narcosi durante l'operazione. Tuttavia quasi tutti i pazienti non se
ne ricordano in seguito. Di seguito sono elencati i possibili imprevisti
legati all'anestesia, che richiedono ulteriori misure durante l'operazione
e in parte - anche nell'ulteriore svolgimento - possono mettere a rischio
la vita . Nel colloquio, il medico illustrerà i rischi specifici del Suo caso.
Se Lei desidera rinunciare ad una spiegazione dettagliata, confermi
per favore la Sua scelta nel relativo paragrafo alla fine dell'informativa
per il paziente, apponendo la Sua firma. Anche in questo caso, La
preghiamo di compilare accuratamente il questionario relativo alla Sua
storia clinica (anamnesi).
Rischi generali
Occasionalmente si verifica la comparsa di ematomi nei punti di
iniezione o nelle immediate vicinanze degli stessi. Possono quindi
formarsi dei rigonfiamenti duri e dolorosi. Perlopiù essi scompaiono
anche senza trattamento alcuno, dopo giorni o settimane.
Danni alla pelle, alle parti molli ovvero eccitamenti nervosi
nonostante il regolare posizionamento o per via dei disinfettanti. Parestesie, disturbi dell'umore, senso di sordità, paralisi, dolori e cicatrici
possono esserne la conseguenza. Perlopiù tali disturbi regrediscono
spontaneamente o possono essere ben trattati. In casi rarissimi, i disturbi possono perdurare nonostante le misure di trattamento applicate.
Rare le infezioni, p.es. nel punto di inserimento dell'ago, della cannula
o del catetere con ascesso, necrosi dei tessuti, e formazione di cicatrici
o infiammazione venosa (flebite). Esse si manifestano con gonfiore, arrossamento, dolore, surriscaldamento della cute e febbre. Nella maggior
parte dei casi, queste infezioni vengono trattate con successo con gli
antibiotici. In casi estremi, può verificarsi la contaminazione da germi
nel circolo sanguigno (batteriemia) e la pericolosa contaminazione del
sangue (sepsi) fino all'infiammazione dell'endocardio (endocardite). Si
rende allora necessario un trattamento medico intensivo. Molto di rado
una sepsi può portare alla morte, nonostante le misure di trattamento
utilizzate.
Sono rare le reazioni allergiche (reazioni di intolleranza), p.es.
all'anestetico o ad altri farmaci. Arrossamenti cutanei, eruzioni cutanee,
ponfi, prurito, gonfiori ma anche nausea e tosse possono esserne le
conseguenze. Perlopiù essi regrediscono senza trattamento. Molto
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Patient:
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rare sono le reazioni gravi, come, p.es. gonfiore della mucosa laringea,
disturbi del sistema cardio-circolatorio e della funzione polmonare. Le
conseguenze, che possono essere insufficienza respiratoria, spasmi,
tachicardia e shock circolatorio, necessitano di trattamento medico
intensivo. I danni agli organi, temporanei o permanenti, come danni
cerebrali, disturbi della visione, danni ai nervi fino a paralisi, disturbi
delle funzioni renali, fino all'insufficienza renale, possono comparire
nonostante il trattamento.
Molto rara è la lesione di un grande vaso sanguigno vicino al
punto di iniezione. In conseguenza di disturbi del circolo venoso o della
formazione di grumi di sangue (trombi) può verificarsi un danno ai tessuti circostanti (con dolorosi gonfiori) o degli organi interessati. I grumi
possono anche diffondersi e bloccare il vaso sanguigno di altri organi
(embolia). In tal modo, nonostante l'immediato trattamento medico o
operatorio, possono verificarsi danni permanenti (p.es. embolia polmonare, attacco ischemico con paralisi permanente, insufficienza renale).
In caso di forti emorragie, in casi eccezionali può rendersi necessaria
una trasfusione di sangue/componenti ematici (trasfusione) . In tal
modo, possono verificarsi delle infezioni da agenti patogeni, come, p.es.
di rado i virus dell'epatite (causa della pericolosa epatite), molto di rado
da HIV (causa dell'AIDS), con i BSE (causa di una variante del morbo
di Creutzfeldt-Jakob) o da altri agenti patogeni pericolosi - anche non
noti -. Un'autotrasfusione è sensata e possibile solo in casi selezionati.
Rischi speciali dell'anestesia generale
Durante la narcosi, il corpo perde i suoi riflessi protettivi. Quindi anche
il piloro può aprirsi involontariamente. Il contenuto dello stomaco può
quindi refluire nell'esofago e da lì arrivare ai polmoni. Le conseguenze
pericolose per la vita possono essere l'ostruzione acuta delle vie
respiratorie fino al soffocamento o alla polmonite con eventuale
danno permanente al tessuto polmonare, fino all'insufficienza polmonare. Questi pericoli sussistono in particolar modo quando non si
rispettano le indicazioni di astenersi dal cibo, dalle bevande e dal fumo.
In casi estremamente rari, se c'è una notevole predisposizione, la temperatura corporea può aumentare fortemente e all'improvviso per via dei
farmaci somministrati (ipertermia maligna). Il blocco cardiovascolare
e respiratorio e la perdita di funzionalità di più organi possono esserne
la conseguenza. In questi casi vengono prese misure mediche intensive
e immediate per scongiurare il pericolo.
Introducendo il tubo respiratorio ovvero la maschera laringale, possono
verificarsi le seguenti complicazioni: occasionalmente mal di gola, difficoltà di deglutizione e raucedine, che perlopiù regrediscono senza
trattamento; molto di rado lesioni della faringe, laringe, corde
vocali otrachea con parestesie, insufficienza respiratoria, difficoltà di
deglutizione protratte e raucedine; danni ai denti in particolare nel caso
di denti bucati, carie, parodentosi o dentiera fissa (p.es. protesi, ponti,
impianti ecc.) fino alla perdita dei denti, che necessitano di trattamento
dentistico.
Rischi speciali dell'anestesia regionale
I disturbi della sensibilitàcome p.es. difficoltà di udito o sordità, tremolii muscolari o formicolii nella gamba/piede anestetizzato, regrediscono, secondo la nostra esperienza, dopo alcune settimane.
Dopo un blocco sciatico può verificarsi temporaneamente un'iscuria.
Può essere necessario l'inserimento di un catetere vescicale per lo
svuotamento della vescica.
Se l'anestetico entra per errore nel circolo sanguigno, possono verificarsi
spasmi, disturbi cardio-circolatori fino alla perdita di conoscenza e all'insufficienza respiratoria. Occorre un immediato trattamento di medicina intensiva per evitare danni permanenti al cervello.
Rari i danni ai nervi (p.es. per via dell'iniezione, del posizionamento
di un catetere, ematomi, infezioni). Essi possono provocare dolori, paIT AS-3
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Patient:
restesie, senso di sordità, disturbi della deambulazione fino alla paralisi
muscolare. Perlopiù tali disturbi sono temporanei e regrediscono spontaneamente o possono essere ben trattati. In casi rarissimi, i disturbi
possono perdurare nonostante le misure di trattamento applicate.
Domande relative alla Sua storia medica
(anamnesi)
La preghiamo di compilare con cura il seguente questionario prima del colloquio. Sulla base delle informazioni da Lei fornite, il medico
può valutare meglio il rischio dell'anestesia nel Suo caso specifico, informarla circa le possibili complicazioni da essa derivanti e prendere
le misure necessarie per prevenire, per quanto possibile, le complicazioni e gli effetti collaterali.
si=ja no=nein
Sesso:
m/
f, Età:
anni, Peso:
m/
w, Alter:
Jahre, Gewicht:
Geschlecht:
kg, Altezza:
kg, Größe:
cm, Professione:
cm, Beruf:
1. Utilizza di norma uno strumento di aiuto per la vista (occhiali, lenti a contatto ecc.)? si
no
2. Indossa di norma un apparecchio acustico?
si
no
3. Ha subito trattamenti medici nell’ultimo periodo? Se sì, per quale motivo? si
no
4. Ha già subito interventi chirurgici? Se sì, per quale motivo e quando? si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
Verwenden Sie normalerweise eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinse, etc.)?
Tragen Sie gewöhnlich ein Hörgerät?
Wurden Sie in der letzten Zeit ärztlich behandelt? Wenn ja, weswegen?
Wurden Sie bereits früher operiert? Wenn ja, weswegen und wann?
A suo tempo, ci sono state complicazioni derivate dall’anestesia o dal trattamento del dolore?
Ergaben sich damals bei der Anästhesie oder Schmerzbehandlung Komplikationen?
Se sì, quali?
Wenn ja, welche?
Nei Suoi consanguinei (genitori, fratelli) si sono verificati imprevisti legati alla procedura di anestesia?
Kam es bei Blutsverwandten (Eltern, Geschwister) zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit einem Anästhesie-Verfahren?
5. Ha già ricevuto una volta una trasfusione di sangue? Se sì, quando? Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion erhalten? Wenn ja, wann?
Se sì, ci sono state complicazioni? Quali? Wenn ja, ergaben sich dabei Komplikationen? Welche?
6. C’è una gravidanza in corso?
Besteht eine Schwangerschaft?
non sono certo
nicht sicher
Allatta?
Stillen Sie?
7. Indicazioni relative all’assunzione di medicinali:
Necessita regolarmente di anticoagulanti o ne ha assunti o anche iniettati nell’ultimo periodo (fino a 8 giorni fa)?
Angaben zur Medikamenteneinnahme:
Benötigen Sie regelmäßig blutgerinnungshemmende Mittel oder haben Sie in der letzten Zeit (bis vor 8 Tagen) welche eingenommen bzw. gespritzt?
Se sì, sottolineare quali: Aspirina® (ASS), Eparina, Marcumar®, Plavix®, Ticlopidina, Clopidogrel
Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Aspirin® (ASS), Heparin, Marcumar ®, Plavix®, Ticlopidin, Clopidogrel
Altro:
Sonstiges:
Quando ha avuto luogo l’ultima assunzione?
Wann war die letzte Einnahme?
Assume altri farmaci?
Nehmen Sie andere Medikamente ein?
si
no
si
no
Se sì, si prega di elencarli:
Wenn ja, bitte auflisten:
(Anche farmaci senza ricetta, medicamenti naturali o vegetali, vitamine ecc.)
(Auch rezeptfreie Medikamente, natürliche oder pflanzliche Heilmittel, Vitamine, etc.)
Sono presenti o sono stati presenti le seguenti patologie o sintomi di esse:
Liegen oder lagen nachstehende Erkrankungen oder Anzeichen dieser Erkrankungen vor:
8. Patologie ematiche/disturbi della coagulazione sanguigna?
Se sì, sottolineare quali: Alta tendenza alle emorragie (per esempio frequente sanguinamento dal naso, forte emorragia
post-operatoria, in caso di piccole ferite o di trattamenti dentistici), tendenza alla formazione di ematomi (frequenti macchie
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Patient:
bluastre anche senza particolare motivo).
si
no
Ci sono consanguinei che presentano segni di patologie ematiche/disturbi della coagulazione sanguigna?
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
13.Patologie tiroidee?
Se sì, sottolineare quali: Ipotiroidismo, ipertiroidismo, gozzo.
si
no
14.Patologie renali?
Se sì, sottolineare quali: Disturbi della funzionalità renale (insufficienza renale), infiammazione renale.
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
Bluterkrankung/Blutgerinnungsstörung?
Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Erhöhte Blutungsneigung (z.B. häufiges Nasenbluten, verstärkte Nachblutung nach Operationen, bei kleinen Verletzungen oder
Zahnarztbehandlung), Neigung zu Blutergüssen (häufig blaue Flecken auch ohne besonderen Anlass).
Gibt es bei Blutsverwandten Hinweise auf Bluterkrankungen/Blutgerinnungsstörungen?
9. Allergia (raffreddore da fieno/asma/ipersensibilità a medicinali, anestetici, mezzi di contrasto, iodio, cerotti, lattice
(p.es. guanti in gomma, palloni in plastica) o ad alimenti?
Allergie (Heuschnupfen/Asthma)/Überempfindlichkeit auf Medikamente, Betäubungsmittel, Kontrastmittel, Jod, Pflaster, Latex (z.B. Gummihandschuhe, Luftballon) oder Lebensmittel?
10.Patologie cardio-circolatorie e arteriose (anche nei consanguinei)?
Se sì, sottolineare quali: Infarto del miocardio, angina pectoris (dolore alla cassa toracica, pneumalgia, cardiopatie, disturbi
del ritmo cardiaco, miocardite, malattie delle valvole cardiache, mancanza d’aria nel salire le scale, operazioni al cuore
con eventuale applicazione di valvola artificiale, bypass, defibrillatore, ipertensione, ipotensione, attacco ischemico, varici,
trombosi, emobolie.
Herz-/Kreislauf-/Gefäß-Erkrankungen (auch bei Blutsverwandten)?
Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Herzinfarkt, Angina pectoris (Schmerzen im Brustkorb, Brustenge), Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung,
Herzklappenerkrankung, Luftnot beim Treppensteigen, Herzoperation ggf. mit Einsatz einer künstlichen Herzklappe, Herzschrittmacher, Defibrillator, hoher Blutdruck, niedriger Blutdruck,
Schlaganfall, Krampfadern, Venenentzündung, Thrombose, Embolie.
Altro:
Sonstiges:
11.Patologie delle vie respiratorie/dei polmoni?
Se sì, sottolineare quali: Asma, bronchite cronica, polmonite, enfisema polmonare, apnea notturna (forte russamento),
paralisi delle corde vocali e del diaframma.
Erkrankung der Atemwege/Lungen?
Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Asthma, chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Lungenemphysem, Schlafapnoe (starkes Schnarchen), Stimmband-Zwerchfelllähmung.
Altro:
Sonstiges:
12.Patologie metaboliche?
Se sì, sottolineare quali: Diabete, intolleranza al fruttosio.
Stoffwechsel-Erkrankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Diabetes (Zuckerkrankheit), Fruchtzuckerunverträglichkeit.
Altro:
Sonstiges:
Schilddrüsenerkrankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Unterfunktion, Überfunktion, Kropf.
Nierenerkrankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz), Nierenentzündung.
Altro:
Sonstiges:
15.Patologie epatiche?
Se sì, sottolineare quali: Ittero, cirrosi epatica. Altro:
Lebererkrankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Gelbsucht, Leberzirrhose. Sonstiges:
16.Patologie gastro - intestinali?
Se sì, sottolineare quali: Restringimento del tratto digerente, ulcera, pirosi.
Magen-Darm-Erkankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Engstelle im Verdauungstrakt, Geschwür, Sodbrennen.
Altro:
Sonstiges:
17.Patologie dell’apparato muscolo-scheletrico (anche nei consanguinei)?
Se sì, sottolineare quali: modificazioni congenite o acquisite della cassa toracica, malattie delle articolazioni (eventuale
articolazione artificiale), sindrome spalla-mano, disturbi alla colonna vertebrale, patologie muscolari, debolezza muscolare,
tendenza all’ipertermia corporea.
Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems (auch bei Blutsverwandten)?
Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: angeborene oder erworbene Veränderungen des Brustkorbs, Gelenkerkrankungen (ggf. künstliches Gelenk), Schulter-Arm-Syndrom,
Wirbelsäulenbeschwerden, Muskelerkrankungen, Muskelschwäche, Neigung zur überhöhten Körpertemperatur.
Altro:
Sonstiges:
18.Patologie del sistema nervoso? Se sì, sottolineare quali: Malattie o lesioni cerebrali, paralisi, convulsioni (epilessia).
Erkrankung des Nervensystems? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Gehirnerkrankungen oder -verletzungen, Lähmungen, Krampfanfälle (Epilepsie).
Altro:
Sonstiges:
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Patient:
19.Patologie infettive?
Se sì, sottolineare quali: Epatite, tubercolosi, AIDS. Altro:
si
no
20.Danni ai denti/protesi dentarie? Se sì, sottolineare quali: Carie, parodentosi, denti traballanti, corona, ponti, impianti, dente a perno, protesi rimovibile.
si
no
si
no
22.Fuma? Se sì, cosa e quanto al giorno: si
no
23.Beve regolarmente alcol? Se sì, cosa e quanto al giorno: si
no
24.Fa o ha fatto uso di droghe? Se sì, quali: si
no
Infektionskrankheiten? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Hepatitis, Tuberkulose, AIDS. Sonstiges:
Zahnschäden/Zahnersatz? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Karies, Parodontose, lockere Zähne, Krone, Brücke, Implantat, Stiftzahn, herausnehmbarer Zahnersatz.
Altro:
Sonstiges:
21.Patologie acute o croniche diverse da quelle riportate? Nicht aufgeführte akute oder chronische Erkrankungen?
Descrivere brevemente:
Bitte kurz beschreiben:
Abitudini di vita:
Lebensgewohnheiten:
Rauchen Sie? Wenn ja, was und wie viel täglich:
Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Wenn ja, was und wie viel täglich:
Nehmen oder nahmen Sie früher Drogen? Wenn ja, welche:
Domande importanti per interventi in
ambulatorio
Wichtige Fragen für ambulante Eingriffe
Chi verrà a prenderla, una volta dimesso dalla clinica/ambulatorio?
Wer wird Sie abholen, sobald Sie aus Klinik/Praxis entlassen werden?
Nome ed età della persona che si occuperà di Lei [Name und Lebensalter der Aufsichtsperson]
Nome ed età della persona che verrà a prenderla [Name und Lebensalter des Abholers]
Chi è il medico assegnato/di famiglia/addetto all'assistenza successiva?
Wer ist Ihr überweisender Arzt / Hausarzt / weiter betreuender Arzt?
Dove è raggiungibile nelle 24 ore successive all'intervento?
Wo sind Sie in den nächsten 24 Stunden nach dem Eingriff erreichbar?
Nome [Name]
Via, numero civico, CAP, luogo [Straße, Hausnummer, PLZ, Ort]
Via, numero civico, CAP, luogo [Straße, Hausnummer, PLZ, Ort]
Numero telefonico [Telefonnummer]
Numero telefonico [Telefonnummer]
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Patient:
Documentazione medica per il colloquio informativo
Rifiuto ogni trattamento. Ich lehne jegliche Behandlung ab.
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Ärztl. Dokumentation zum Aufklärungsgespräch
Viene compilata dal medico Wird vom Arzt ausgefüllt
Nel corso del colloquio ho informato dettagliatamente il paziente sui temi seguenti
(p.es. le possibili complicazioni derivanti dai rischi specifici del paziente, informazioni
dettagliate sui metodi alternativi, le possibili conseguenze, in caso l'intervento
venga posticipato o rifiutato):
Über folgende Themen (z.B. mögliche Komplikationen, die sich aus den spezifischen Risiken beim Patienten
ergeben können, nähere Informationen zu den Alternativ-Methoden, mögliche Konsequenzen, wenn der
Eingriff verschoben oder abgelehnt wird) habe ich den Patienten im Gespräch näher aufgeklärt:
Luogo, data, ora [Ort, Datum, Uhrzeit]
Firma della paziente / del paziente / del responsabile per l'educazione / eventualmente del testimone
[Unterschrift der Patientin / des Patienten / der Erziehungsberechtigten / ggf. des Zeugen]
Dichiarazione e consenso del paziente
Erklärung und Einwilligung des Patienten
La preghiamo di apporre una crocetta nella casella interessata e di
confermare infine con la Sua firma:
Bitte kreuzen Sie Ihre Erklärung im zutreffenden Kästchen an und bestätigen Sie diese anschließend mit
Ihrer Unterschrift:
Ho proposto:
Vorgeschlagen habe ich:
Anestesia locale
Blocco femorale
Narcosi
Blocco del nervo sciatico
Lokalanästhesie
Femoralisblock
Narkose
Ischiadikus-Block
Altro
Sonstiges
Indicazioni per il rispetto della sobrietà:
keine feste Nahrung ab
del giorno precedente
Uhr am Vortag des Eingriffes
nessun alimento, bevanda, alcol dalle ore
del giorno dell'intervento keine Nahrung, Getränke, Alkohol ab Uhr am Tag des Eingriffes
non assumere liquidi chiari dalle ore
nel giorno dell'intervento
keine klare Flüssigkeit ab
Uhr am Tag des Eingriffes
Capacità di consenso autonomo:
Fähigkeit der eigenständigen Einwilligung:
Il paziente possiede le facoltà per decidere autonomamente riguardo
la procedura di anestesia consigliata e comunicare il suo consenso
alla procedura.
Der Patient besitzt die Fähigkeit, eine eigenständige Entscheidung über das empfohlene AnästhesieVerfahren zu treffen und seine Einwilligung in das Verfahren zu erteilen.
Il paziente viene rappresentato da un consulente ovvero da un
tutore con un documento di assistenza. Egli è in grado di prendere
la decisione al posto del paziente.
Der Patient wird von einem Betreuer bzw. Vormund mit einer Betreuungsurkunde vertreten. Dieser ist
in der Lage, eine Entscheidung im Sinne des Patienten zu treffen.
Il paziente/consulente/tutore rifiuta la procedura anestetica proposta.
Egli è stato ampiamente informato circa i possibili svantaggi di un rifiuto.
Der Patient/Betreuer/Vormund lehnt das empfohlene Anästhesie-Verfahren ab. Er wurde über die
möglichen Nachteile einer Ablehnung umfassend aufgeklärt.
Den Informationsfilm über die bei mir geplante Betäubung habe ich gesehen und verstanden.
Ho rinunciato al filmato informativo.
Ich habe auf den Informationsfilm verzichtet.
Rinuncio consapevolmente ad una spiegazione dettagliata.
Con la presente confermo tuttavia di essere stato informato dal
medico addetto al trattamento circa la necessità dell'anestesia,
del tipo e della quantità nonché del fatto che tutte le procedure
anestetiche comportano dei rischi. Ho risposto secondo coscienza
alle domande relative alla mia storia medica (anamnesi).
Ich verzichte bewusst auf eine ausführliche Aufklärung. Ich bestätige hiermit allerdings, dass ich
von dem behandelnden Arzt über die Erforderlichkeit der Betäubung, deren Art und Umfang sowie über
den Umstand, dass alle Betäubungsverfahren Risiken bergen, informiert wurde. Die Fragen zu meiner
Krankengeschichte (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen vollständig beantwortet.
Assicuro di non avere ulteriori domande e di non necessitare di altro tempo per riflettere. Acconsento alla procedura
anestetica proposta. Acconsento anche a tutte le necessarie misure
collaterali e conseguenti (p.es. iniezioni, procedure di monitoraggio).
Ich versichere, dass ich keine weiteren Fragen habe und keine zusätzliche Bedenkzeit benötige.
Ich stimme dem vorgeschlagenen Betäubungsverfahren zu. Ich willige ebenfalls in alle notwendigen
Neben- und Folgemaßnahmen (z.B. Einspritzungen, Überwachungsmaßnahmen) ein.
Il mio consenso si riferisce anche alle modifiche o agli apliamenti
necessari della procedura, p.es. prosecuzione sotto narcosi, combinazione con altre procedure anestetiche locali.
Meine Einwilligung bezieht sich auch auf die erforderlichen Änderungen oder Erweiterungen des Verfahrens, z.B. Fortführung in Narkose, Kombination mit einem anderen örtlichen Betäubungsverfahren.
In caso l'anestesia locale non fosse sufficiente, rifiuto la narcosi,
ma accetto un nuovo tentativo di anestesia locale in un momento
successivo.
Luogo, data, ora [Ort, Datum, Uhrzeit]
Firma della dottoressa / del dottore [Unterschrift der Ärztin / des Arztes]
Rifiuto del paziente Ablehnung des Patienten
La dott.ssa/ il dott.
mi ha ampiamente informato circa il tipo di
anestesia a me consigliata per l'intervento di cui sopra e degli svantaggi
derivanti dal mio rifiuto. Ho compreso la spiegazione e ho potuto discutere
le mie conoscenze relative alle informazioni a me fornite con il medico.
Frau/Herr Dr. hat mich umfassend über die mir für den bevorstehenden Eingriff vorgeschlagene Betäubungsart und über die sich aus meiner Ablehnung ergebenden Nachteile aufgeklärt. Ich habe die diesbezügliche
Aufklärung verstanden und konnte meine Erkenntnisse über die mir erteilten Informationen mit dem Arzt
diskutieren.
Con la presente rifiuto la procedura anestetica a me proposta.
Hiermit lehne ich das mir vorgeschlagene Betäubungsverfahren ab.
Rifiuto cioé la procedura anestetica a me proposta, tuttavia desiderei
ricevere maggiori informazioni sulle possibili alternative.
Ich lehne zwar das mir vorgeschlagene Betäubungsverfahren ab, jedoch möchte ich mehr über die
möglichen Alternativen erfahren.
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Ich bestätige hiermit, dass ich alle Bestandteile der Patientenaufklärung verstanden
habe. Diesen Aufklärungsbogen (7 Seiten) habe ich vollständig gelesen und die Fragen zu meiner
Krankengeschichte (Anamnese) nach bestem Wissen beantwortet. Im Aufklärungsgespräch mit Frau/
Herrn Dr. wurde ich über den Ablauf des geplanten Betäubungsverfahrens, dessen Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen in meinem speziellen Fall und über die Vor- und Nachteile der Alternativmethoden umfassend informiert.
Ho guardato e compreso il filmato informativo relativo all'anestesia per me prevista.
Anweisung zum Nüchternheitsgebot:
non assumere alimenti solidi dalle ore
l'intervento
Con la presente, confermo di aver compreso tutte le parti
delle informazioni per il paziente. Ho letto completamente questa informativa per il paziente (7 pagine) e risposto con coscienza alle
domande relative alla mia storia medica (anamnesi). Nel corso del colloquio con la dott.ssa/il dott.
sono
stato adeguatamente informato circa lo svolgimento della procedura
anestetica prevista, dei suoi rischi, delle complicazioni e degli effetti
collaterali per il mio caso specifico e anche sugli svantaggi di metodi
alternativi.
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Falls die örtliche Betäubung nicht ausreichen sollte, wünsche ich keine Narkose, sondern einen erneuten
Versuch zur örtlichen Betäubung zu einem späteren Zeitpunkt.
In caso un ulteriore intervento richieda la ripetizione della stessa procedura anestetica,
Falls ein weiterer Eingriff eine Wiederholung derselben Betäubungsmethode erfordert,
acconsento a tale ripetizione. stimme ich der Wiederholung ebenfalls zu.
non acconsento a tale ripetizione e desidero un nuovo colloquio con il
medico. stimme ich der Wiederholung nicht zu und wünsche ein erneutes Gespräch mit dem Arzt.
Garantisco di essere in grado di seguire le indicazioni comportamentali
del medico. Ich versichere, dass ich in der Lage bin, die ärztlichen Verhaltenshinweise zu befolgen.
Luogo, data, ora [Ort, Datum, Uhrzeit]
Firma della paziente / del paziente / del responsabile per l'educazione
[Unterschrift der Patientin / des Patienten / der Erziehungsberechtigten]
IT AS-3

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