Fac-simile per la richiesta di verifica periodica successiva alla prima (art.71 comma 11 e All. VII D.Lgs 81/2008) Scaricabile dal sito internet www.asllanusei.it PREDISPORRE SU CARTA INTESTATA DITTA RICHIEDENTE Spett.le Azienda U.S.L. n° 4 LANUSEI Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro via Piscinas, 5 08045 LANUSEI (OG) E-mail PEC: [email protected] Fax. 0782.628464 RICHIESTA VERIFICA PERIODICA APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO (Mod. SC/SP) ( art. 71 comma 11 e All. VII - D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.) Il sottoscritto _________________________ nato a _____________________ il ___/___/______, residente nel comune di __________________________________ via ______________________________________.n° _______ In qualità di (Titolare; Legale Rappresentante; Referente) della Ditta _______________________________________ P. IVA _____________________________ sede legale nel Comune di ______________________ CAP ______ via __________________________________ n° _____ telefono ___________________ fax ____________________ e-mail:___________________________________; PEC:_________________________________________ CHIEDE LA VERIFICA □ PERIODICA □ PRIMA VERIFICA PERIODICA □ STRAORDINARIA del/ dei seguente apparecchi di sollevamento: (N.B.: compilare una riga per ogni singolo apparecchio inserendo correttamente tutti i dati richiesti e riportati nella tabella sottostante) La compilazione di tutti i campi è obbligatoria N° Matricola Enpi / ISPESL / INAIL Costrut N. Anno Tipo1 e -tore Fabbrica cost.ne Modello Portata Data Settore di Max scadenza impiego2 [kg] verifica Periodicità All. VII D.Lgs. 81/2008 Tipo di Marcatura verifica3 CE SI NO □ □ SI NO □ □ SI NO □ □ SI NO □ □ Ascensore n. di fermate.................................. Ubicati presso……………………………………............……….........…. in Via …………...…………………………....................... nel comune di ……………………………………………… Prov. (……..) Recapiti del referente aziendale: Sig.:_____________________________________, Tel.:_______________________, cell.:_____________________________________, e-mail:_____________________________________ Nominativo e indirizzo del soggetto abilitato individuato, ai sensi dell’art. 2 comma 2 D.M. 11/4/2011 (DA INDICARE OBBLIGATORIAMENTE ):__________________________________________ Data ____________________ 1 Indicare se e’ un ponte sviluppabile,ascensore, scala aerea, gru a torre, ecc. 2 Costruzioni, Siderurgico, Portuale, Estrattivo, Altro. 3 Annuale, Biennale, Triennale ( Timbro della Ditta e Firma del Legale Rappresentante ) _______________________________________________ INFORMATIVA MATRICOLA ENPI/ISPESL Qualora la matricola non fosse stata assegnata inserire la data e il Dipartimento INAIL (ex ISPESL) o ENPI a cui la denuncia è stata inviata ALL’ATTO DELLA DOCUMENTAZIONE: • • • • • • VERIFICA DOVRA’ ESSERE DISPONIBILE LA SEGUENTE LIBRETTO DELLE VERIFICHE RILASCIATO DA ENPI/ISPESL O COPIA DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ CON RELATIVA DENUNCIA ALL’ISPESL PER APPARECCHI A MARCHIO CE VERBALI DELLE VERIFICHE PERIODICHE ESEGUITE DA ASL/ARPA REGISTRO DI CONTROLLO MANUALE DI INSTALLAZIONE, USO E MANUTENZIONE (SOLO PER APPARECCHI A MARCHIO CE) SE E’ PRESENTE IL RADIOCOMANDO: COPIA DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ CE CON RELATIVA DICHIARAZIONE DI CORRETTO MONTAGGIO/CABLAGGIO E LIBRETTO DI ISTALLAZIONE USO E MANUTENZIONE INDAGINE SUPPLEMENTARE SU GRU MOBILI, TRASFERIBILI E PONTI SVILUPPABILI SU CARRO AD AZIONAMENTO MOTORIZZATO IN ESERCIZIO DA OLTRE VENTANNI PER LE GRU A TORRE (OLTRE A QUANTO SOPRA DOVRA’ ESSERE RESA DISPONIBILE) • • • DICHIARAZIONE DI IDONEITA’ DEL BASAMENTO A FIRMA DI TECNICO ABILITATO DICHIARAZIONE DI CORRETTO MONTAGGIO DELLA GRU SOTTOSCRITTA DA CHI HA ESEGUITO IL MONTAGGIO. DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ DELL’IMPIANTO ELETTRICO COMPRESO L’IMPIANTO DI PROTEZIONE CONTRO LE SCARICHE ATMOSFERICHE OVVERO, PER QUEST’ULTIMO, DICHIARAZIONE CHE LA STRUTTURA E’ AUTOPROTETTA
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