SCHEDA ISCRIZIONE - La Compagine – Gruppo Teatrale

SCHEDA ISCRIZIONE
“SAN LORENZO’S GOT TALENT” - La Sagra dei Talenti - (TERZA Edizione)
IL SOTTOSCRITTO* :
(* nel caso di iscrizione di due o più persone, la compilazione del presente modulo sarà a cura di un
solo REFERENTE/COMPONENTE del gruppo)
NOME _________________________________ (Eventuale nome d'arte:_____________________
COGNOME _______________________________________________
NATO A __________________________________________________
IL ____________________________
RESIDENTE Via/Corso/Piazza _______________________________ n° civico _________
CAP______________
COMUNE ________________________ PROVINCIA__________
E-MAIL ____________________________________________________
CELLULARE ______________________
NOME DEL GRUPPO e numero componenti : __________________________________________
SPECIALITA' – DISCIPLINA ARTISTICA: ___________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla manifestazione denominata “SAN LORENZO’S GOT TALENT” (e alle
eventuali selezioni per la serata) e dichiara sotto la propria responsabilità:
o di avere preso visione e di approvare il regolamento della manifestazione in ogni suo articolo;
o di impegnarsi a rispettare tutto quanto previsto dal regolamento
Breve descrizione dell’esibizione che si vuole proporre:
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Data ______/_____/________ firma __________________________________
Firma (obbligatoria) del genitore o di chi ne fa le veci se il partecipante al concorso è minorenne
Firma del genitore __________________________________
Spedire per e-mail a : [email protected]
Oppure consegnare/spedire entro il 31 LUGLIO 2014 a :
° Centro Studi Danza - Via Gastaldi, 16 – 48022 Lugo (Ra)
oppure a :
° Giusy Abbigliamento – Via VIII Marzo, 16 – 48022 San Lorenzo di Lugo (Ra)

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