Comunicato regionale 16 ottobre 2014 - Ordine dei medici

– 51 –
Bollettino Ufficiale
Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
Comunicato regionale 16 ottobre 2014 - n. 125
Direzione generale Salute - Pubblicazione ordinaria e
straordinaria ambiti territoriali carenti di assistenza primaria e
di pediatria di famiglia, ore carenti di continuità assistenziale
relativi al 1° semestre 2014
Ai sensi degli articoli 34 e 63, comma 1 dell’Accordo Collettivo
Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale, e ai sensi dell’articolo 33, comma 1, dell’Accordo
Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Pediatri
di Libera Scelta, si pubblicano gli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria e Pediatria di Libera Scelta e le ore vacanti di
continuità assistenziale rilevati dalle Aziende Sanitarie Locali nel
1° semestre 2014.
A pena di esclusione
le domande dei medici interessati al trasferimento o all’inserimento, compilate secondo gli schemi allegati al BURL e corredate degli allegati L o I, dovranno pervenire alle Aziende Sanitarie
Locali competenti per territorio entro e non oltre il 6 novembre
2014 (non si terrà conto del timbro postale).
Sommario
tAmbiti Territoriali carenti di Assistenza Primaria
tAmbiti territoriali carenti di Pediatria di Famiglia
tOre vacanti di Continuità Assistenziale
tFac-simili domande e autocertificazione informativa allegati L e I
tIndirizzi ASL della Lombardia
L’elenco degli ambiti carenti pubblicati può essere consultato
anche sul sito internet www.sanita.regione.lombardia.it, sotto la
voce Area Corsi, Concorsi e graduatorie; i fac-simili delle domande possono essere scaricati dal medesimo sito.
Il dirigente della struttura
medicina convenzionata territoriale, educazione continua
in medicina, professioni sanitarie
Roberta Brenna
t
Ambiti territoriali carenti di Assistenza Primaria relativi al
1° semestre 2014
ASL DI BERGAMO
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
N.
POSTI
Curno, Mozzo, Treviolo (obbligo apertura Mozzo)
1
Bagnatica, Brusaporto, Costa Mezzate, Montello
1
Cavernago, Calcinate, Bolgare, Mornico, Palosco
1
Trescore, Cenate Sopra, Cenate Sotto, San Paolo D’Argon, Entratico, Luzzana, Zandobbio, Carobbio degli
Angeli, Gorlago
Zogno, Sedrina, Ubiale Clanezzo, Brembilla, Gerosa,
Blello (obbligo apertura Sedrina - Frazione Botta)
Gandino, Leffe, Peia, Cazzano San Andrea, Casnigo
(1 posto obbligo apertura Peia e 1 posto obbligo
apertura Leffe)
Bonate Sopra, Bonate Sotto, Chignolo d’Isola, Madone, Terno d’Isola
1
ASL DI BRESCIA
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
Brescia, Collebeato
Ospitaletto, Travagliato, Torbole Casaglia, Berlingo, Roncadelle, Castelmellla
Flero, Capriano del Colle, Azzano Mella, Poncarale, Borgosatollo, Montirone, San Zeno, Castenedolo
Botticino, Rezzato, Mazzano, Nuvolera, Nuvolento
Apertura ambulatorio nel comune di Rezzato
Botticino, Rezzato, Mazzano, Nuvolera, Nuvolento
Apertura ambulatorio nel comune di Mazzano
N.
POSTI
1
3
2
1
1
Lumezzane
1
Gardone Val Trompia, Polaveno, Brione
1
Sarezzo
1
Concesio
2
Adro, Capriolo
1
Cologne, Erbusco
1
Palazzolo sull’Oglio, Pontoglio
1
Palazzolo sull’Oglio, Pontoglio
Apertura ambulatorio nel comune di Pontoglio
Castrezzato, Trenzano
Apertura ambulatorio nel comune di Castrezzato
1
1
Rovato
1
Barbariga, Dello, Longhena, Brandico, Mairano, Lograto,
Maclodio
Apertura ambulatorio nel comune di Maclodio
1
Borgo San Giacomo, Villachiara, Quinzano, San Paolo
1
Manerbio, Offlaga
1
Fiesse, Gambara, Gottolengo, Isorella
1
Acquafredda, Calcinato, Calvisano, Carpenedolo,
Montichiari, Remedello, Visano
5
Lonato
1
Desenzano del Garda
1
Manerba, Moniga, Padenghe, Polpenazze, Soiano, Puegnago
Sabbio Chiese, Provaglio Valle Sabbia, Barghe
Apertura ambulatorio nei comuni di Provaglio e di Barghe
Anfo, Lavenone, Idro, Treviso Bresciano, Capovalle, Magasa, Valvestino
Apertura ambulatorio nei comuni di Capovalle, Magasa e Valvestino
1
1
1
ASL DI COMO
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
1
N.
POSTI
Arosio, Carugo, Cabiate, Mariano Comense.
1
2
Brenna, Cantù, Capiago Intimiano, Carimate, Cucciago.
1
1
Campione d’Italia.
1
Carvico, Sotto il Monte, Villa d’Adda
1
2
Arcene, Brignano, Castel Rozzone, Lurano, Pagazzano
(obbligo apertura Castel Rozzone)
1
Cremia, Domaso, Dosso del Liro, Garzeno, Gera Lario,
Gravedona ed Uniti, Livo, Montemezzo, Musso, Peglio,
Pianello Lario, Sorico, Stazzona, Trezzone, Vercana.
Como, Blevio, Brunate, Senna Comasco.
1
Arzago d’Adda, Casirate d’Adda, Treviglio
2
ASL DI CREMONA
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
N.
POSTI
Cremona centro
2
Cremona est
1
Crema centro
1
Crema est
1
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Bollettino Ufficiale
Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
ASL DI LECCO
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
N.
POSTI
Calolziocorte, Carenno, Erve, Monte Marenzo, Torre de’
Busi e Vercurago
1
Merate
1
ASL DI LODI
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
AMBITO DI S. ANGELO LODIGIANO (S. Angelo Lodigiano-Villanova del Sillaro-Borgo San Giovanni - Pieve
Fissiraga - Graffignana - San Colombano al LambroCastiraga Vidardo - Marudo - Valera Fratta - Casaletto
Lodigiano - Caselle Lurani - Salerano sul Lambro - Borghetto Lodigiano)
AMBITO DI CASALPUSTERLENGO (Bertonico - Brembio - Casalpusterlengo - Castiglione d’Adda - Livraga - Orio Litta - Ospedaletto Lodigiano - Secugnago
- Senna Lodigiana - Somaglia - Terranova dei Passerini
- Turano Lodigiano)
N.
POSTI
1
Asola, Casalmoro, Mariana, Canneto, Acquanegra,
Casalromano
Castelgoffredo, Casaloldo, Gazoldo, Ceresara, Piubega, Redondesco
Apertura obbligatoria ambulatorio nel comune di
Castelgoffredo
Castiglione Stiviere, Solferino, Cavriana, Medole, Guidizzolo, Ponti sul Mincio, Monzambano, Volta Mantovana, Goito
Apertura obbligatoria di 1 ambulatorio nel comune
di Castiglione Stiviere e 1 nel comune di Volta Mantovana
Castelbelforte, Castel D’Ario, Bigarello, Villimpenta,
San Giorgio, Porto Mantovano, Roverbella, Marmirolo
Apertura obbligatoria ambulatorio nel comune di
Porto Mantovano
Ostiglia, Pieve di Coriano, Revere, Serravalle a Po, Sustinente, Poggio Rusco, Magnacavallo, San Giovanni,
Schivenoglia, Villa Poma, Quistello, Quingentole, San
Giacomo, Sermide, Borgofranco, Carbonara, Felonica
Apertura obbligatoria ambulatorio nel comune di
Serravalle a Po
Suzzara, Motteggiana, Gonzaga, Moglia, Pegognaga, San Benedetto Po
Apertura obbligatoria di 1 ambulatorio nel comune
di Suzzara e 1 nel comune di San Benedetto Po
Cesate – Garbagnate Milanese - Solaro
1
Paderno Dugnano – Senago
2
Arese – Lainate
1
Assago – Buccinasco – Cusago – Trezzano sul Naviglio
Cerro Maggiore – Nerviano – Parabiago – San Vittore
Olona
Castano Primo – Magnago – Robecchetto con Induno – Turbigo – Vanzaghello - Nosate
Arluno – Bareggio – Ossona – Casorezzo – S.Stefano
Ticino – Sedriano - Vittuone
2
1
1
2
ASL DI MILANO 2
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
1
ASL DI MANTOVA
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
N.
POSTI
N.
POSTI
1
1
Mediglia – Pantigliate - Paullo - Tribiano
1
Pioltello – Rodano
2
Segrate – Vimodrone
1
Bussero – Cassina dé Pecchi – Gorgonzola
1
Basiano – Grezzago – Masate – Pozzo d’Adda – Trezzano Rosa – Trezzo sull’Adda – Vaprio d’Adda
(con obbligo apertura a Trezzo sull’Adda)
1
ASL DI MONZA E BRIANZA
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
2
N.
POSTI
N.
POSTI
Cogliate – Lazzate – Misinto – Ceriano Laghetto
1
Agrate – Caponago
Apertura ambulatorio nel comune di Caponago
1
ASL DI PAVIA
1
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
1
2
N.
POSTI
Albonese-Cilavegna-Nicorvo-Parona
1
Bascapè - Landriano - Marzano - Torrevecchia Pia
1
Borgarello - Certosa - Giussago - Vellezzo Bellini - Rognano
1
Bornasco - Zeccone - Siziano - Vidigulfo
1
Brallo Di Pregola-S.Margherita Staffora-Bagnaria-Menconico-Varzi-Romagnese-Valverde-Zavattarello
1
Casorate Primo
1
Milano Distretto 2 – zona 8
5
Cava Manara - Sommo - Zinasco - Mezzana Rabattone
Chignolo - Miradolo Terme - Monticelli Pavese - Badia
Pavese - Pieve Porto Morone
Copiano - Vistarino - Gerenzago - Inverno e Monteleone - Magherno - Torre D’arese - Villanterio
Milano Distretto 2 – zona 9
2
Gambolò
1
Milano Distretto 3 – zona 2
7
Mede
1
Milano Distretto 4 – zona 4
3
Vigevano
3
Milano Distretto 4 – zona 5
5
Voghera
1
Milano Distretto 5 – zona 6
2
Cinisello Balsamo Distretto 7
2
ASL DI MILANO
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
N.
POSTI
ASL DI MILANO 1
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
Bollate – Novate Milanese – Baranzate
N.
POSTI
1
1
1
1
ASL DI VARESE
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
N.
POSTI
Cremenaga, Lavena Ponte Tresa, Cadegliano Viconago, Marchirolo, Cugliate Fabiasco
1
Cislago, Gerenzano
1
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Bollettino Ufficiale
Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
ASL DELLA VALLECAMONICA SEBINO
ASL DELLA LOMBARDIA
N.
POSTI
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
Berzo Demo, Capo di Ponte, Cedegolo, Cerveno, Ceto, Cevo, Cimbergo, Corteo Golgi, Edolo, Incudine,
Malonno, Monno, Ono S.Pietro, Paisco Loveno, Paspardo, Ponte di Legno, Saviore dell’Adamello, Sellero, Sonico, Temù, Vezza D’Oglio, Vione
Apertura ambulatorio nel comune di Malonno e Ponte di Legno
Berzo Inferiore, Bienno, Borno, Braone, Breno, Cividate
Camuno, Esine, Losine, Lozio, Malegno, Niardo, Ossimo, Piancogno, Prestine
Angolo Terme, Artogne, Darfo B.T., Gianico, Piancamuno, Pisogne
1
1
Ambiti territoriali carenti di Pediatria di Libera Scelta relativi al
1° semestre 2014
ASL DI BERGAMO
3.848
ASL di Lecco
6.240
696
ASL di Mantova
1.584
ASL di Milano
6.048
ASL di Milano 1
3.774
ASL di Milano 2
76
ASL di Monza e Brianza
2.432
ASL di Pavia
1.584
ASL di Sondrio
480
ASL di Varese
1.560
ASL della Vallecamonica - Sebino
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
AI SENSI DELL’ART. 32 A.C.N.
N.
POSTI
Gazzaniga, Cene, Colzate, Vertova, Fiorano Al Serio
1
Canonica d’Adda, Fara Gera d’Adda, Pontirolo Nuovo (obbligo apertura Pontirolo Nuovo)
1
t
ASL DI BRESCIA
N.
POSTI
AMBITI TERRITORIALI STRAORDINARI
Adro, Capriolo, Erbusco
Apertura nel comune di Capriolo
1
ASL DI COMO
AMBITI TERRITORIALI ORDINARI
AI SENSI DELL’ART. 32 A.C.N.
Albavilla, Canzo, Caslino d’Erba, Castelmarte, Erba,
Eupilio, Longone al Segrino, Pontelambro, Proserpio,
Pusiano.
Bellagio, Faggeto Lario, Lezzeno, Nesso, Pognana Lario, Torno, Veleso, Zelbio.
N.
POSTI
1
1
ASL DI MILANO 2
AMBITI TERRITORIALI STRAORDINARI
N.
POSTI
Carugate Cernusco sul Naviglio
Con obbligo di apertura ambulatorio nel comune di
Carugate
1
ASL DI MONZA E BRIANZA
AMBITI TERRITORIALI STRAORDINARI
N.
POSTI
Monza-Villasanta
Con obbligo di apertura ambulatorio nel Comune di
Monza quartiere Cederna
1
ASL DI SONDRIO
AMBITI TERRITORIALI STRAORDINARI
N.
POSTI
Distretto di Bormio apertura ambulatorio Comune di
Sondalo
1
Ore carenti di
1°semestre 2014
ASL di Cremona
ASL di Lodi
1
Continuità
ASL DELLA LOMBARDIA
Assistenziale
relative
N. Ore Carenti
ASL di Bergamo
3.528
ASL di Brescia
4.656
ASL di Como
1.152
al
N. Ore Carenti
288
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Bollettino Ufficiale
Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
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Assistenza Primaria&2Per Graduatoria3&
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%&'()
All’ Azienda Sanitaria Locale di
Il sottoscritto Dott. ______________________________________________________________ consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/200 dichiara di essere nato a _____________________________________ prov. __________
il____________________________
codice
fiscale____________________________
di
essere
residente
a
_____________________ prov. __________ via __________________________ n. _____ CAP. _______ tel. _____________ a far
data dal _______________________ A.S.L. di residenza____________________________________ e residente nel territorio della
Regione _____________________dal_________________________________________ inserito nella graduatoria regionale di
settore di cui dall’articolo 15 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale valida per l’anno 2014, laureato
dal_______________ con voto___________________
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’articolo 34, comma 2, lettera b) dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale per
l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia ……
n. __________ del ________________ e segnatamente per i seguenti ambiti:
Ambito territoriale
Ambito territoriale
Ambito territoriale
……………………………………..
……………………………………..
………………………………………….
…………………………………….
……………………………………..
………………………………………….
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art.
76 del DPR 445/2000, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 ( dichiarazione sostitutiva di certificazione)
DICHIARA
di essere residente nel comune di ......................................................dal (gg/mm/aaaa) ......................................................
precedenti residenze indicare (gg/mm/aaaa)
dal ............................................... al ...............................................
dal ............................................... al ...............................................
Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto dall’articolo 16, commi 7 e 8 dell’accordo collettivo Nazionale per la Medicina
Generale, di poter accedere alla riserva di assegnazione, come appresso indicato 21#))#)+&4$#&/!.#&,#/+..#5&'$&,#/!&%'&1#))#*4)+&%'&
+$*)#"1+&.+&,#/+..+&!&"#$,#*#&'$%',#-'!$+&%+..#&)'/+)6#&()+/,+.*#7&.#&%!"#$%#&$!$&(!*)8&+//+)+&6#.4*#*#39&
riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo n. 256/91 o
277/2003 (articolo 16,comma 7, lettera a,)
riserva per i medici in possesso del titolo equipollente (articolo 16,comma 7, lettera b,)
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
la propria residenza
il domicilio sotto indicato:
c/o _________________________________________ Comune ____________________ CAP _____ provincia _______ indirizzo
_________________________________________________________________________________________________________
Data _____________________________ Firma per esteso (*) ________________________________
In luogo dell’autenticazione della firma, allegare fotocopia semplice di un documento di identità
La mancata indicazione nella domanda dei dati relativi alla residenza, comporta la non assegnazione dei punteggi
aggiuntivi, previsti dall’art. 34 comma 3 dell ACN per la medicina generale.
Si allega Allegato L ai sensi dell’art. 34 comma 14.
——— t ———
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Bollettino Ufficiale
Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
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Assistenza Primaria 2Per trasferimento)
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%&'()
All’ Azienda Sanitaria Locale di
Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________________ consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/200 dichiara di essere nato a _____________________________________ prov.
__________ il ____________________________ codice fiscale ____________________________ di essere residente a
_____________________ prov. __________ via __________________________ n. _____ CAP. _______ tel. _____________ a far
data dal _______________________ e residente nel territorio della Regione __________________ dal ___________________
titolare di incarico a tempo indeterminato per l’assistenza primaria presso l’Azienda Sanitaria Locale n. _________ di
______________________ per l’ambito territoriale _____________________________________________________________
della Regione __________________________ dal____________________ e con anzianità complessiva di assistenza primaria pari
a mesi__________________
FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO
secondo quanto previsto dall’articolo 34, comma 2, lettera a) dell’accordo collettivo nazionale per la medicina generale per
l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l’assistenza primaria pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia
n. _____________ del _______________ e segnatamente per i seguenti ambiti:
Ambito territoriale
Ambito territoriale
Ambito territoriale
…………………………………….
……………………………………..
………………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
………………………………………….
…………………………………….
……………………………………..
………………………………………….
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art.
76 del DPR 445/2000, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 ( dichiarazione sostitutiva di certificazione)
DICHIARA
di essere stato titolare di incarico a tempo indeterminato per l’assistenza primaria presso:
la ASL di ..................................... regione ....................... dal .............................................. al ………………………………..
detratti i periodi di eventuale sospensione dell’incarico
la ASL di ..................................... regione ....................... dal .............................................. al ………………………………..
detratti i periodi di eventuale sospensione dell’incarico
con anzianità complessiva di assistenza primaria pari a mesi__________________
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
La propria residenza
Il domicilio sotto indicato:
c/o_________________________________________Comune____________________
CAP_____ provincia_______ indirizzo
____________________________________________________________________________________________
Data _____________________________ Firma per esteso (*) _____________________________
In luogo dell’autenticazione della firma, allegare fotocopia semplice di un documento di identità
Si allega Allegato L ai sensi dell’art. 34 comma 14.
——— t ———
– 56 –
Bollettino Ufficiale
Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
!"#$%#&%'&(#)*+,'(#-'!$+&#..#&#//+0$#-'!$+&%+0.'&'$,#)',1'&2#,#$*'&%'&&
Continuità Assistenziale (Per Graduatoria)
!"##"
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All’ Azienda Sanitaria Locale di
Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________________ consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/200 dichiara di essere nato a ______________________________________________
prov. __________ il ____________________________ codice fiscale____________________________ di essere residente a
_____________________ prov. __________ via __________________________ n. _____ CAP. _______ tel. _____________ a far
data dal _______________________ A.S.L. di residenza ____________________________________ e residente nel territorio
della Regione _____________________ dal _________________________________________ inserito nella graduatoria regionale
di settore di cui dall’articolo 15 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale valida per l’anno 2014, laureato
dal _______________ con voto___________________
FA DOMANDA
Secondo quanto previsto dall’articolo 63, comma 2, lettera b) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale, per
l’assegnazione degli incarichi vacanti per la Continuità Assistenziale pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia
n. ______________ del _____________________
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art.
76 del DPR 445/2000, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 ( dichiarazione sostitutiva di certificazione)
DICHIARA
di essere residente nel comune di ......................................................dal (gg/mm/aaaa) .....................................................
precedenti residenze indicare (gg/mm/aaaa)
dal ............................................... al ...............................................
dal ............................................... al ...............................................
Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto dall’articolo 16, commi 7 e 8 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina
Generale, di poter accedere alla riserva di assegnazione, come appresso indicato 34#))#)+&5$#&/!.#&,#/+..#6&'$&,#/!&%'&4#))#*5)+&%'&
+$*)#"4+&.+&,#/+..+&!&"#$,#*#&'$%',#-'!$+&%+..#&)'/+)2#&()+/,+.*#7&.#&%!"#$%#&$!$&(!*)8&+//+)+&2#.5*#*#9:&
riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo n. 256/91 o
277/2003 (articolo 16,comma 7, lettera a,)
riserva per i medici in possesso del titolo equipollente (articolo 16,comma 7, lettera b,)
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
la propria residenza
il domicilio sotto indicato:
c/o_________________________________________Comune____________________
CAP_____ provincia_______ indirizzo
____________________________________________________________________________________________
Data.................................... Firma per esteso..............................................
In luogo dell’autenticazione della firma, allegare fotocopia semplice di un documento di identità
La mancata indicazione nella domanda dei dati relativi alla residenza, comporta la non assegnazione dei punteggi
aggiuntivi, previsti dall’art. 63 comma 4 dell ACN per la medicina generale.
Si allega Allegato L ai sensi dell’art. 34 comma 14.
——— t ———
Bollettino Ufficiale
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Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
!"#$%#&%'&(#)*+,'(#-'!$+&#..#&#//+0$#-'!$+&%+0.'&'$,#)',1'&2#,#$*'&%'&&
Continuità Assistenziale (Per trasferimento)
!"##"
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All’ Azienda Sanitaria Locale di
Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________________ consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/200 dichiara di essere nato a _____________________________________________
prov. __________ il____________________________ codice fiscale____________________________ di essere residente a
_____________________ prov. __________ via __________________________ n. _____ CAP. _______ tel. _____________ a far
data dal _______________________ e residente nel territorio della Regione__________________________________________
dal ___________________ titolare di incarico a tempo indeterminato per la continuità assistenziale presso l’Azienda Sanitaria
Locale n. _________ di ______________________ della Regione __________________________ dal ____________________ e
con anzianità complessiva di continuità assistenziale pari a mesi ______________
FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO
Secondo quanto previsto dall’articolo 63, comma 2,lettera a) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale di
assegnazione degli incarichi vacanti per la Continuità Assistenziale pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione
Lombardia n.___________ del ___________
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art.
76 del DPR 445/2000, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 ( dichiarazione sostitutiva di certificazione)
DICHIARA
di essere stato titolare di incarico a tempo indeterminato di continuità assistenziale presso:
la ASL di ..................................... regione ....................... dal .............................................. al ………………………………..
detratti i periodi di eventuale sospensione dell’incarico
la ASL di ..................................... regione ....................... dal .............................................. al ………………………………..
detratti i periodi di eventuale sospensione dell’incarico
con anzianità complessiva di continuità assistenziale pari a mesi__________________
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
La propria residenza
Il domicilio sotto indicato:
c/o_________________________________________Comune____________________
CAP_____ provincia_______ indirizzo
____________________________________________________________________________________________
Data............................................
Firma per esteso ........................
In luogo dell’autenticazione della firma, allegare fotocopia semplice di un documento di identità
Si allega Allegato L ai sensi dell’art. 34 comma 14.
——— t ———
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Bollettino Ufficiale
Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
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Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
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Pediatria di Libera Scelta2Per Graduatoria3&
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All’ Azienda Sanitaria Locale di
Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________________ consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/200 dichiara di essere nato a_____________________________________
Prov.__________ il____________________________ codice fiscale____________________________ di essere residente a
_____________________ prov. __________ via __________________________ n. _____ CAP. _______ tel. _____________ a far
data dal _______________________ A.S.L. di residenza____________________________________ e residente nel territorio della
Regione _____________________dal_________________________________________ inserito nella graduatoria regionale di
settore di cui dall’articolo 15 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta valida per l’anno 2014, laureato
dal_______________ con voto___________________
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’articolo 33, comma 2, lettera b) dell’Accordo collettivo nazionale per la Pediatria di Libera Scelta, per
l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti di Pediatria di Libera Scelta pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia
n. __________del ________________ e segnatamente per i seguenti ambiti:
Ambito territoriale
Ambito territoriale
Ambito territoriale
……………………………
……………………………………..
………………………………………….
……………………………
……………………………………..
………………………………………….
…………………………..
……………………………………..
………………………………………….
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art.
76 del DPR 445/2000, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 ( dichiarazione sostitutiva di certificazione)
DICHIARA
di essere residente nel comune di ......................................................dal (gg/mm/aaaa) .....................................................
precedenti residenze indicare (gg/mm/aaaa)
dal ............................................... al ...............................................
dal ............................................... al ...............................................
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
la propria residenza
il domicilio sotto indicato:
c/o_________________________________________Comune____________________
CAP_____ provincia_______ indirizzo
____________________________________________________________________________________________
Data _____________________________ Firma per esteso (*) _____________________________
In luogo dell’autenticazione della firma, allegare fotocopia semplice di un documento di identità
La mancata indicazione nella domanda dei dati relativi alla residenza, comporta la non assegnazione dei punteggi
aggiuntivi, previsti dall’art. 33 comma 3 dell ACN per la pediatria di libera scelta.
Si allega Allegato I ai sensi dell’art. 33 comma 14.
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Pediatria di Libera Scelta 2Per trasferimento)
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All’ Azienda Sanitaria Locale di
Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________________consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/200 dichiara di essere nato a _____________________________________
Prov.__________ il____________________________ codice fiscale____________________________ di essere residente a
_____________________ prov. __________ via __________________________ n. _____ CAP. _______ tel. _____________ a far
data dal _______________________ e residente nel territorio della Regione__________________ dal ___________________
titolare di incarico a tempo indeterminato per la Pediatria di Libera Scelta presso l’Azienda Sanitaria Locale n. _________________
di ______________________ per l’ambito territoriale_____________________________________________________________
della Regione __________________________ dal____________________ e con anzianità complessiva di Pediatria di Libera
Scelta pari a mesi__________________ e di essere iscritto all’elenco dei pediatri convenzionati della regione
____________________ dal __________ e di non svolgere altre attività a qualsiasi titolo nell’ambito del SSN eccezion fatta per
attività di continuità assistenziale,
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’articolo 33, comma 2, lettera a) e a1) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta,
per l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti di Pediatria di Libera Scelta pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione
Lombardia n. _____________ del _______________ e segnatamente per i seguenti ambiti:
Ambito territoriale
Ambito territoriale
Ambito territoriale
……………………………
……………………………………..
………………………………………….
……………………………
……………………………………..
………………………………………….
…………………………..
……………………………………..
………………………………………….
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art.
76 del DPR 445/2000, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 ( dichiarazione sostitutiva di certificazione)
DICHIARA
di essere iscritto nell’elenco dei pediatri convenzionati della regione ……………………dal…………………………
di essere stato titolare di incarico a tempo indeterminato di continuità assistenziale presso:
la ASL di ............................................regione ………….................. dal .............................................. al …………………………
detratti i periodi di eventuale sospensione dell’incarico
di essere stato titolare di incarico a tempo indeterminato di continuità assistenziale presso:
la ASL di ............................................regione ……….................. dal .............................................. al ………………………………
detratti i periodi di eventuale sospensione dell’incarico
con anzianità complessiva di continuità assistenziale pari a mesi__________________
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
La propria residenza
Il domicilio sotto indicato:
c/o_________________________________________Comune____________________
CAP_____ provincia_______ indirizzo
____________________________________________________________________________________________
Data _____________________________ Firma per esteso (*) _____________________________
In luogo dell’autenticazione della firma, allegare fotocopia semplice di un documento di identità
Si allega Allegato I ai sensi dell’art. 33 comma 14.
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Bollettino Ufficiale
– 65 –
Serie Avvisi e Concorsi n. 43 - Mercoledì 22 ottobre 2014
Elenco indirizzi Aziende Sanitarie Locali della Lombardia per la presentazione delle domande
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