REFERTO DI QUALITÀ IN ENDOSCOPIA

REFERTO DI QUALITÀ IN ENDOSCOPIA
Enrico Ricci1, Federico Iacopini2
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì
2
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale S. Giuseppe di Albano Laziale (RM)
1
Revisione a cura di Franco Bazzoli
U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
A.O.U. Policlinico S. Orsola-Malpighi, Università degli Studi di Bologna
Perchè il referto è importante?
Che cosa vuol dire complessità?
La complessità è una caratteristica tipica dei sistemi aggregati, così che il comportamento globale del sistema
non è immediatamente riconducibile a quello delle singole parti. Maggiore è la quantità e la varietà delle relazioni
fra gli elementi di un sistema, maggiore è l’imprevedibilità
del comportamento. L’incremento delle conoscenze cliniche e dell’evoluzione tecnologica ci impone uno sforzo
sempre maggiore per governare il sistema e fornire ai nostri pazienti una qualità adeguata. Le Società scientifiche
hanno prodotto numerose classificazioni e hanno invitato
i loro associati ad utilizzarle nella pratica clinica e nella refertazione endoscopica. Basti pensare alla Classificazione di Praga dell’esofago di Barrett o a quella delle lesioni
neoplastiche superficiali di Parigi. La tecnologia ha messo a disposizione nuovi strumenti in grado di esplorare la
superficie mucosa e anche queste informazioni devono
essere riportate nel referto endoscopico. Ciò ha reso il
referto più complesso, ma ha consentito di migliorare le
potenzialità diagnostiche e terapeutiche dell’endoscopia.
Per far fronte alla maggiore complessità è auspicabile
che le Società di Gastroenterologia seguano l’esempio
delle associazioni dei radiologi, che hanno pubblicato e
reso disponibili in internet tutor elettronici. Il “Radiology
assistant” individua per i diversi quadri patologici i dati
indispensabili per una corretta diagnosi e terapia (2): per
pazienti con lesioni cistiche del pancreas alla colangiopancreatografia RM, ad esempio, vengono riportati i
criteri essenziali per la corretta diagnosi: dimensioni, localizzazione, numerosità delle cisti, dilatazione duttale,
eventuale comunicazione delle
cisti con i dotti pancreatici, stato
Figura 1: percorso per la garanzia della riproducibilità e tracciabilità
del parenchima pancreatico condel referto endoscopico
tiguo, presenza e caratteristiche
dei linfonodi.
Tra
cc
ia
Pr
à
lit
bi
Ripr
od
uc
Complessità
Audit clinico
Benchmarking
Indicator
i
Refertazione
ure
ed
oc
ee Guida
Lin
ni
io
Che cosa vuol dire
riproducibilità?
à
ilit
ib
Racc
om
an
da
z
Classificazioni
La riproducibilità delle informazioni, concetto diverso dalla ripetibilità di un esperimento scientifico,
viene garantita dalla accuratezza
diagnostica e della completezza del referto, ed ha l’obiettivo
di fornire informazioni adeguate,
evitando ripetizioni inappropriate
degli esami ed il conseguente aumento dei costi. Purtroppo sono
molti gli esempi di scarsa riproducibilità, come dimostrato dalla
“tandem colonoscopy” che dal
1990 ad oggi ha evidenziato una
difformità del “miss rate” sia per gli
adenomi minori di un centimetro,
che per quelli avanzati (3).
La Società francese di endosco-
Giorn Ital End Dig 2014;37:199-202
Il referto endoscopico è lo strumento di comunicazione
più importante su cui è basata la qualità di cura erogata
e che pazienti, medici impegnati nel percorso diagnostico e terapeutico, ed istituzioni pubbliche e private iniziano a valutare sempre più frequentemente.
I meccanismi di rimborso delle prestazioni attualmente basati sulla quantità potrebbero, nel futuro, essere
modificati per premiare la qualità (Programma Nazionale Valutazione Esiti del Ministero della Salute). Inoltre la
necessità di porre maggiore attenzione alla compilazione del referto è necessaria per l’incremento delle azioni
medico legali.
Le Società scientifiche sono impegnate in questo campo per motivi statutari, ma anche perché la promozione
della qualità fa parte della missione di tutte le Associazioni di professionisti.
Sono state così prodotte Linee Guida e Raccomandazioni, ma l’applicazione di esse è oggi scarsa e insoddisfacente (1).
Non è sufficiente, infatti, redigere procedure e regolamenti, ma è necessario integrarli in un Sistema per
l’Assicurazione della qualità in grado di garantire la loro
applicazione.
Devono pertanto essere attivati percorsi idonei a garantire la riproducibilità e la tracciabilità dei referti, utilizzando strumenti come l’audit clinico e il benchmarking
in grado di far fronte alla crescente complessità delle
procedure endoscopiche diagnostiche e operative (Figura 1).
199
REFERTO DI QUALITÀ IN ENDOSCOPIA
pia digestiva ha emanato recentemente una raccomandazione in merito al giudizio endoscopico di “mucosal healing”, criterio sempre più spesso ricercato nell’ambito della
terapia delle malattie infiammatorie intestinali, raccomandando che un nuovo score tra i molti disposizione, l’ECEIS
index, dovrebbe essere riportato in ogni referto (4).
Che cosa vuol dire tracciabilità?
La garanzia di tracciabilità è probabilmente la misura più
conosciuta, perché da tempo viene applicata al processo
di disinfezione degli endoscopi. Le tre Associazioni americane (ASGE, AGA e ACG) in una Linea Guida congiunta
hanno riportato 19 misure di qualità che dovrebbero essere riportate nel referto endoscopico e ben 6 di esse si
riferiscono ad informazioni sulla tracciabilità (5). Essi sono
la data di esecuzione dell’endoscopia, i dati anagrafici del
paziente, il nome dell’endoscopista e degli infermieri, il tipo
di strumento utilizzato, i tessuti o i campioni bioptici.
Inoltre se, come è auspicabile, dovesse venire utilizzata una
cartella clinica elettronica, anche la storia clinica del paziente potrà essere tracciata, con la registrazione di tutti gli accessi alle diverse unità operative. Attualmente sono però
ancora pochi gli ospedali italiani che hanno a disposizione
questa tecnologia per la frammentazione e della diversificazione dei software utilizzati.
Come si esegue l’audit clinico?
L’audit è uno strumento che ha ampiamente dimostrato di
essere efficace per migliorare la pratica clinica e si esegue
revisionando periodicamente le informazioni contenute nel
referto (misure) relative a specifici aspetti. Numerose esperienze hanno evidenziato che l’implementazione di misure
di qualità e la periodica verifica, determina maggiore impegno e attenzione da parte degli operatori nel raggiungimento degli standard prefissati (6). Nell’era dello screening
del cancro del colon retto, molte Linee Guida prodotte dalle Società scientifiche riportano misure validate che sono
definite come “auditabili”, cioè specificamente utilizzabili
nell’audit (7).
Enrico Ricci et al > Referto di qualità in Endoscopia
200
1
Che cosa vuol dire benchmarking?
Il benchmarking è uno strumento già da tempo utilizzato
nell’industria che si sta diffondendo anche in ambito medico. Il confronto della propria realtà con realtà analoghe contigue o lontane attraverso l’uso di misure validate migliora i
risultati del team, la motivazione degli operatori, la capacità
di innovazione e di leadership. Questo obiettivo è alla base
del Progetto Nazionale per la valutazione degli Esiti (PNE),
già operativo grazie al lavoro dell’Agenas e del Ministero
della salute, che utilizza le informazioni delle SDO per valutare gli esiti delle strutture sanitarie Italiane.
Il PNE non serve per fare classifiche o elaborare pagelle,
ma per interrogarsi sulle motivazioni di risultati differenti
e promuovere il miglioramento nelle realtà al di sotto degli standard medi. Anche in endoscopia digestiva è stato
utilizzato il benchmarking sia da Associazioni scientifiche
che da istituzioni pubbliche. In uno studio condotto su 12
dipartimenti olandesi è stata comparata la compliance dei
pazienti alla colonscopia, fornendo evidenza di una significativa disomogeneità dei risultati tra le diverse realtà, che è
stata poi oggetto di azioni correttive (8).
Nell’ambito dei progetti istituzionali di screening il benchmarking viene diffusamente utilizzato in Italia, implementando l’adozione di numerose misure di qualità. Anche la
SIED ha utilizzato questo strumento: il progetto EQUAL ha
permesso di comparare l’adenoma detection rate, la completezza della colonscopia e l’adeguatezza della preparazione intestinale di numerosi centri di endoscopia distribuiti
nel territorio nazionale.
Quali sono le misure di qualità
del referto endoscopico?
La qualità di ogni atto medico corrisponde al grado di appropriatezza, accuratezza, completezza, rispetto alle alternative di cura e/o trattamento disponibili. Recentemente
è stato dimostrato come alcune “misure di qualità” in colonscopia (adenoma/polyp detection rate, tempo di uscita)
corrispondono ad una riduzione del rischio di cancro colorettale (9,10).
La valutazione della qualità in endoscopia digestiva è prevista dalla riforma sanitaria degli Stati Uniti (11). In Italia non
sono state ancora identificate misure di qualità ufficiali né
per la Gastroenterologia né per l’Endoscopia, ma misure di
qualità sono già state stabilite per la Chirurgia e, nonostante siano criticate dagli specialisti, sono utilizzate (PNE), ed i
“risultati” di ciascuna struttura sanitaria sono disponibili per
tutti sul web (www.doveecomemicuro.it) come già in atto in
altri paesi europei. È quindi dovere delle Società Scientifiche di Gastroenterologia ed Endoscopia Italiane discutere,
identificare, proporre l’adozione in tempi brevi di misure di
qualità prima che esse vengano imposte dalla pubblica
amministrazione, ed è dovere dello specialista adottare e
controllare tali misure per:
monitorare, migliorare e certificare la qualità del
proprio lavoro
aumentare la riproducibilità dei risultati
ridurre la quota di procedure ripetute per l’impossibilità di giudicarne la qualità
ridurre eventuali contenziosi medico-legali.
Sono state proposte numerose misure di qualità per l’Endoscopia, classificate in base all’ambito di riferimento (sicurezza; rilevanza clinica; comunicazione) o in base alla fase
della procedura (pre; intra; post), con gradi di raccomandazione diversi basati sulla rilevanza dei dati scientifici disponibili (Tabella 1).
Alcune misure di qualità sono comuni per tutte le procedure (Tabella 2) (12), altre sono specifiche per la esofa-
Tabella 1: gradi di raccomandazione
Grado
1 A-C+
Validità
Evidenze a supporto
Implicazioni
Chiara
Studi randomizzati/osservazionali
Forte
1C
Chiara
Studi osservazionali
Intermedia
2A
Dubbia
Studi con importanti limitazioni
Intermedia
2 B-C
Dubbia
Studi randomizzati
Debole
3
Dubbia
Opinione di esperti
Debole
Tabella 2: misure di qualità comuni a tutte le procedure
endoscopiche e grado di raccomandazione
Tabella 3: misure qualità per EGDS e grado di raccomandazione
Grado
PRE-PROCEDURA
Appropriata indicazione
Profilassi antibiotica per emorragia varicosa/PEG
1A
Esame completo: duodeno + retrovisione nel fondo
2C
Biopsie per ulcera gastrica
1C
Biopsie per sospetto esofago di Barrett
1C+
3
Ottenimento consenso informato
3
Prescrizione terapia per patologie rilevanti
1A
Anamnesi ed esame obbiettivo
3
Ricerca H. pylori per ulcera peptica
1A
Stratificazione del rischio (Classificazione ASA)
1C
Profilassi antibiotica
2C
Tempi attesa per la procedura
3
Gestione terapia anticoagulante
3
Tabella 4: misure qualità per colonscopia e grado di raccomandazione
INTRA PROCEDURA
Documentazione fotografica principali patologie
3
Monitoraggio parametri vitali
3
Farmaci per la sedazione (± antagonisti)
3
POST-PROCEDURA
Lesioni neoplastiche superf: resezione completa
ed intervalli follow-up
1A
Qualità preparazione intestinale
2C
Intubazione cieco (descrizione punti di riferimento
anatomici e fotografia)
1C
Tempo estrazione
2C
Biopsie per diarrea cronica
2C
Resezione contestuale delle lesioni <20 mm
3
Criteri di dimissione
3
Follow-up per referto istologico
3
Informazione per eventuali complicanze
3
Soddisfazione del paziente
3
Comunicazione con medico richiedente
3
Estrazione calcoli
1C
Strategia per terapia con anticoagulanti
3
Posizionamento protesi biliare
1C
Tabella 5: misure qualità per colangiopancreatografia retrograda e grado di raccomandazione
Tabella 6: adozione (%) delle misure di qualità per la colonscopia
De Jonge (1) Trisocietario Lazio 2011
-
21
-
-
-
54
Data esame precedente se
follow-up
34
5
-
24
-
-
Comorbidità
90
-
-
-
-
-
Valutazione rischio ASA
90
27
-
0
-
0
Valutazione rischio neoplastico
-
-
-
-
-
-
Farmaci per sedazione
-
73
-
99
-
76
Raggiungimento del cieco
96
98
-
-
92
-
Documentazione cieco (foto)
-
45
20
74
71
9
Tempi di estrazione
-
6
-
0
9
4
86
76
64
-
62
62
Morfologia
86
-
15
69
42
49
Dimensioni
90-95
-
98
-
50
87
-
-
97
99
79
98
-
-
81
-
53
16
Qualità preparazione
Lesioni superficiali neoplastichxe
Sede
Raccomandazioni follow-up
* pre e post intervento di formazione
gogastroduodenoscopia (13) (Tabella 3), la colonscopia
(14) (Tabella 4), la colangiopancreatografia retrograda (15)
(Tabella 5). Dall’analisi del grado di raccomandazione si
evince che la maggior parte delle misure di qualità proposte sono state identificate in base ad opinioni di esperti.
L’assenza di dati scientifici che ne certifichino la validità, la
loro numerosità e l’assenza di una gerarchia, hanno limitato
la conoscenza e l’adozione di tali misure di qualità come è
stato dimostrato in numerosi studi principalmente dedicati
alla colonscopia (16,17,18).
Ai dati della letteratura, affianchiamo i risultati derivanti
dall’indagine condotta dalle tre Società Scientifiche di Gastroenterologia ed Endoscopia (AIGO, SIED, SIGE) della
Regione Lazio nel 2011 (Tabella 6).
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2014;37:199-202
LUNEDì
- I SESSIONE
Lieberman (16) Palmer (17)* Coe (6) Beaulieu (18)
Storia clinica
201
15
Tabella 7: classificazioni delle patologie comuni
REFERTO DI QUALITÀ IN ENDOSCOPIA
Patologia
Classificazione
Bibliografia
Esofagite erosiva
Los Angeles
Lundell RL et al. Gut 1999;45:172-80
Esofago di Barrett
Praga
Sharma P et al. Gastroenterology 2006;131:1392-9
Tono valvola esofago-gastrica
Hill
Hill LD et al. Gastrointest Endosc 1996;44:541-7
Varici esofagee e gastriche
Baveno
De Franchis R et al. J Hepatol 2010;53:762-8
Lesioni da ingestione di caustici
Zargar SA et al. Gastroenterology 1989;97:702-7
Ulcera peptica
Forrest
Laine L et al. N Engl J Med 1994;15;331:717-27
Lesioni superficiali neoplastiche
Parigi
Gastrointest Endosc 2003;58(6 Suppl):S3-43
Pit pattern
Kudo
Kudo S et al. Endoscopy 2001;33:367-73
Malattie infiammatorie intestinali
ECEIS
Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013;45:936-43
I risultati dell’indagine laziale, divulgati sul sito nazionale della SIED nel 2012, evidenziano che la qualità del referto endoscopico è ampiamente insufficiente ed impongono che
provvedimenti vengano adottati a livello istituzionale.
Per finire, la misura di qualità più importante del referto endoscopico è l’utilizzazione delle classificazioni standard,
per la descrizione delle patologie con implicazioni cliniche e
terapeutiche (Tabella 7).
L’utilizzo di un linguaggio comune - standard proposto
nelle classificazioni di ogni patologia rappresenta l’aspetto
più importante della qualità del referto endoscopico ed ha
importanti implicazioni cliniche, prognostiche e terapeutiche, rendendo riproducibili le informazioni per il prosieguo
della cura.
Come aumentarne la conoscenza
e facilitarne l’adozione?
Enrico Ricci et al > Referto di qualità in Endoscopia
202
1
Aumentare la conoscenza ed il controllo delle misure di
qualità attraverso percorsi formativi nelle Scuole di specializzazione e nelle Società Scientifiche è imprescindibile per
migliorare l’impatto clinico e il valore dell’Endoscopia Digestiva. I sistemi informatici strutturati per la refertazione che
guidano il medico nell’inserimento di misure di qualità sono
utili per ampliarne e facilitarne l’adozione.
È indispensabile però che vengano identificate quelle misure di qualità che sono indispensabili per un miglioramento della qualità della cura (19). Esclusivamente tali misure
dovrebbero essere contenute nel referto, che deve rappresentare principalmente uno strumento clinico a fianco
di altri “strumenti” come la cartella clinica/endoscopica e
infermieristica.
Corrispondenza
Enrico Ricci
U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale GB. Morgagni-Pierantoni - AUSL di Forlì
Via Forlanini, 34 - 47121 Forlì (FC)
Tel. + 39 0543 735026
Fax + 39 0543 738659
e-mail: [email protected]
Federico Iacopini
U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale S. Giuseppe - ASL Roma H
Via dell’Olivella - 00041 Albano Laziale (RM)
Tel. + 39 06 93273938
Fax + 39 06 93273216
e-mail: [email protected]
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