24/03/2014 Deve cambiare il paziente, ma anche la nostra medicina moderna di Roberto Gava CATEGORIE: Salute , Medicina preventiva 'Quando noi medici smetteremo di pensare di risolvere tutto con i farmaci?' Ecco cosa mi sta insegnando l’esperienza ospedaliera attuale. Ilcaso clinico che segue non è inventato, ma corrisponde ad una vera visita cardiologica che ho fatto un po’ di tempo fa e che si è conclusa con la relazione fattami dalla figlia alcuni mesi dopo. Ecco come si sono svolti i fatti. Entrano in ambulatorio due coniugi anziani, entrambi in sovrappeso. Lui (74 anni) ansima e cammina lentamente; ha i piedi gonfi e l’addome sporgente. Si siede e dopo qualche istante mi dice: “Dottore, ho il cuore che batte male; mi manca il respiro quando cammino o faccio le scale; mi gira la testa e si gonfiano i piedi di sera. Prendo tutte queste medicine, ma non servono a niente”: - Amlodipina 10 mg 1c (antiipertensivo vasodilatatore) - Triatec HCT 5/25 mg 1c (antiipertensivo ACE-inibitore con diuretico) - Cardioaspirin 100 mg 1c (antiaggregante) - Pantorc 20 mg 1c (gastroprotettore) - Lasix 25 mg 3c (diuretico dell’ansa) - Allopurinolo 300 mg 1c (ipouricemizzante) - Sinvacor 40 mg 1c (ipocolesterolemizzante) - Suguam M 400/2,5 mg 3c (antidiabetico orale) - Serevent 2 puff (broncodilatatore) - Clenil Compositum 2 puff (cortisonico con broncodilatatore) - Cordarone 200 mg 1c (antiaritmico) - Avodart 0,5 mg 1c (antiipertrofia prostatica) - Omnic 0,4 mg 1c (rilassante della muscolatura di prostata e uretra) Totale: 15 compresse + 4 puff al giorno! (1) (Il numero tra parentesi in grassetto evidenzia il punto che sarà poi commentato alla fine del racconto del caso clinico). Il paziente mi dice di essere affetto dalle seguenti patologie: - bronchite cronica, asma ed enfisema polmonare da molti anni (la moglie, sottovoce, dice che ha iniziato a fumare all’età di 15 anni e non ha smesso neppure ora) - ipertensione arteriosa da circa 10-15 anni - ipercolesterolemia da circa 10-12 anni - diabete mellito 2° tipo da circa 10 anni - aritmie cardiache da circa 7-8 anni - disturbi prostatici da circa 6-7 anni ... (2) Negli ultimi 5-6 anni è stato ricoverato 4 volte in ospedale per: 1° ricovero - crisi ipertensiva non controllata dalla terapia farmacologica 2° ricovero - aritmia parossistica ipercinetica sopraventricolare 3° ricovero - diabete mellito di tipo 2 scompensato 4° ricovero - scompenso cardiaco con iniziale insufficienza renale. (3) Gli chiedo di vedere gli esami precedenti e mi consegna varie buste corrispondenti agli ultimi 3-4 anni di cure dalle quali ottengo i seguenti referti: - innumerevoli esami ematochimici e urinari - numerose visite cardiologiche ed elettrocardiogrammi (ECG) - 4 ecografie cardiache - 2 test da sforzo al cicloergometro - 3 ECG dinamici secondo Holter - 1 visita diabetologica/anno con i relativi esami ematochimici - 3 visite pneumologiche con spirometrie annesse - 1 visita neurologica - 1 visita angiologica/anno con misurazione della pressione agli arti inferiori - 1 ecodoppler/anno dei tronchi sopraaortici (doppler carotideo) - 3 ecografie addominali - 1 visita nefrologica/anno - 1 visita urologica ogni 2 anni - 1 TAC cerebrale con mezzo di contrasto - 1 risonanza cerebrale con mezzo di contrasto. (4) Commento dicendo che mi pare abbia molte patologie e che non mi sembra stia molto bene, nonostante tutte le visite e gli esami fatti e anche nonostante i farmaci che assume ogni giorno. Prima che lui accenni una risposta, interviene prontamente la moglie: “Sono stati i dottori a darci tutte queste medicine e a farci fare gli esami!”. (5) Allora, guardando il paziente, mi permetto di aggiungere: “Potrebbe almeno mangiare meno e perdere un po’ di peso per affaticare meno il cuore ...”. (6) Ma la moglie (che sembra pesare solo pochi chili meno di lui, ma è anche circa 20 cm più bassa) scatta subito in sua difesa: “Guardi che mio marito mangia molto poco. Sono i farmaci che lo hanno fatto ingrassare!”. (7) Mi sembra inutile commentare e decido di visitarlo. Dall’esame obiettivo riscontro: - Sovrappeso corporeo (era evidente) - Enfisema polmonare con ridotta espansione basale e crepitii basali (i crepitii alle basi polmonari evidenziano la presenza di una difficoltà del muscolo cardiaco a svolgere il suo lavoro, a causa del sovrappeso) con conseguente alterazione del normale circolo cardiopolmonare) - Aia cardiaca ingrandita (a testimonianza del grande lavoro che il cuore deve compiere a causa del sovrappeso) - Toni cardiaci lontani, deboli, con frequenti extrasistoli (anche questi rilievi sono la conseguenza dello sforzo che il cuore deve costantemente fare a causa dell’eccessivo peso corporeo) - Soffio cardiaco da insufficienza mitralica lieve e da sclerosi aortica (sono conseguenze del lavoro cardiaco, di eccessi alimentare e anche dell’età) - Addome globoso per adipe abbondante e fegato debordante 4-5 dita (la causa è ovvia) - Soffi vascolari sia alle carotidi (2/6) che alle arterie femorali (1/6) (dipendono da alimentazione ed età) - Discreti edemi agli arti inferiori (esprimono la presenza di una insufficienza cardio-renale) - Calore al contatto delle vertebre lombo-sacrali (esprimono la presenza di uno stato infiammatorio locale causato dal sovrappeso corporeo) - Psoriasi cutanea diffusa al tronco e agli arti inferiori - Gerontoxon (alone chiaro all bordo esterno dell’iride, spesso associato ad una vascolopatia e sclerosi tessutale generalizzate) - Lingua dentellata e patinata (esprime la presenza di disturbi epatici e intestinali per eccesso e/o intolleranze alimentari) - Pressione arteriosa: 180/110 mmHg (la pressione arteriosa sale sempre con l’aumentare del peso corporeo) Allora spiego in modo semplice al paziente che: - il suo cuore è molto affaticato … - i soffi vascolari indicano una circolazione molto compromessa ... - l’addome, il fegato grosso e le condizioni della lingua indicano problemi epatici e alimentari … - i piedi gonfi indicano insufficienza cardiaca e renale … - la pressione arteriosa è molto alta e nella sua condizione è molto pericolosa, anche perché può salire ulteriormente per un piccolo sforzo fisico (per esempio fare le scale) o uno stress psichico … La moglie interviene ancora per giustificarlo: “Siamo arrivati qui camminando e questo aumenta la pressione, ma a casa è normale”. (8) Mi rivolgo al paziente e gli dico: “Se lei perdesse peso, potrebbero migliorare molti suoi disturbi …”. La moglie mi interrompe e incalza con decisione: “Anche suo padre aveva la pressione alta!”. (9) Allora chiedo alla moglie: “E il peso dei familiari com’era?”. Risponde la moglie: “Erano tutti robusti, … anche i suoi due fratelli, che sono morti di cuore!”. (10) Provo ad insistere di nuovo e rivolgendomi al paziente e gli dico: “Deve mangiare meno, altrimenti rischia un infarto o un ictus cerebrale con conseguente paralisi”. Lui spalanca gli occhi (la moglie un po’ di più … e stava anche per intervenire) e, fissandomi, ora decide di parlare e mi dice: “Lei non mi crede, ma mangio veramente molto poco”. (11) Gli rispondo con dolcezza ma anche con decisione: “Le credo che ora mangia poco rispetto a come vorrebbe mangiare, ma è ancora troppo, altrimenti non avrebbe 30-35 kg in più. Per non aggravarsi deve togliere latte e formaggio, olio e carne grassa, pasta, pane, dolci e vino!”. (12) Si mette a ridere e, facendo un gesto come per dire che io sto parlando a vanvera, mi dice: “Ma allora non mangio più niente!”. (13) Riprendo con calma fissandolo negli occhi: “Non dica sciocchezze. Può mangiare minestre e minestroni; verdura cotta e cruda a volontà; piselli, fagioli, lenticchie, frutta e tutta l’acqua che vuole …”. NESSUNO DEI DUE MI RISPONDE PIÙ: credo mi abbiano considerato un pazzo non più recuperabile! (14) Continuo a parlare loro con decisione e sicurezza spiegando brevemente l’importanza della dieta e dopo un po’ la moglie trova il coraggio di ribattere, quasi per giustificarsi: “Abbiamo fatto tante visite mediche, ma nessun dottore ci ha detto questo!”. (15) Poteva sembrare un complimento, ma il tono della voce e l’espressione seria e accigliata del suo volto lasciavano chiaramente capire che non aveva capito nulla di quanto avevo spiegato ed era veramente convinta che io fossi nell’errore rispetto gli altri medici ... Allora non ribatto più, ma scrivo tutto quello che penso nel referto cardiologico … Modifico di poco la terapia farmacologica aggiustando la dose degli antiipertensivi affinché coprano meglio le 24 ore … e affido loro la busta con la mia risposta che dovranno consegnare al loro Medico di Base ... Raccomando al paziente di fare una visita cardiologica ogni 3-4 mesi … e li saluto. (16) Lui si alza dalla sedia e dopo due passi si ferma perché barcolla in modo evidente, aspetta 8-10 secondi e poi riparte a passo lento con una piccola imprecazione e borbottando a bassa voce che non bisogna invecchiare, altrimenti capitano queste cose ... (17) Da allora non ho più visto quel paziente e, in un certo senso, credo sia anche comprensibile. Circa 8-9 mesi dopo quell’incontro, è venuta a cercarmi in ospedale la figlia di quei due coniugi. Mi fa ricordare il paziente e poi mi avvisa che da un mese suo padre è ricoverato in una Casa di Riposo … Aveva avuto una nuova crisi di fibrillazione atriale che ha causato un altro scompenso cardiaco acuto ... I medici erano riusciti a salvarlo, ma gli avevano dato il Coumadin (un anticoagulante che impedisce la formazione dei trombi ematici) che però circa 3 mesi dopo ha causato un ictus cerebrale emorragico sinistro (è un rischio che si corre quando si usano gli anticoagulanti)... Ora lui è paralizzato e completamente allettato; capisce ma non riesce parlare … Dato che anche la moglie è obesa, diabetica, ipertesa e cardiopatica … non hanno potuto tenerlo a casa e quindi lo hanno messo in una Casa di Riposo … Ora è lì, … è solo … e può solo guardare davanti a lui e riflettere ... Come vogliamo vivere questa vita? Quel paziente non si è ammalato a 74 anni ... Da anziani raccoglieremo i frutti di ciò che abbiamo seminato … Dipende da noi come vogliamo vivere il presente e il futuro ... Ma la Medicina Moderna ci aiuta adeguatamente a capire questo? Ci aiuta a cambiare quando abbiamo bisogno di farlo o si limita a darci farmaci? Ci aiuta veramente a guarire o si limita a prolungare la nostra esistenza terrena senza opporsi alle patologie croniche? Il nostro corpo ci parla e ci avvisa che si sta ammalando, ma noi dobbiamo conoscere il suo linguaggio per capire cosa vuole dirci, per aiutarlo a guarire e per proteggerlo. Dobbiamo capire qual è il senso della nostra vita. Non possiamo vivere come animali che seguono l’istinto e che fanno quello che a loro piace in ogni particolare momento … Le malattie croniche di oggi sono evitabili, ma è più facile intervenire e guarire agendo prima che si manifestino... Il corpo ci parla, ma noi, sia medici che non medici, ci fermiamo ad ascoltarlo? E poi, consideriamo i sintomi anticipatori che ci comunica molto tempo prima che lo squilibrio della patologia cronica si instauri in tutta la persona? Oggi abbiamo le conoscenze e i mezzi per agire sia nella prevenzione che nella cura, manca solo un uso corretto della nostra volontà. Dobbiamo leggere, studiare, crescere in conoscenza e non accontentarci di sopprimere i sintomi con i farmaci. Prego il Lettore di considerare che non esiste un farmaco chimico ad azione eziologica, cioè che colpisca la causa della patologia. I farmaci sono tutti ad azione sintomatico-palliativa, anche se spesso quest’azione è veramente molto efficace nell’alleviare le sofferenze e nell’allungare la vita quando il paziente è in condizioni critiche. Ma una cosa è il trattamento farmacologico acuto e una cosa è quello cronico. Dopo più di 30 anni di esperienza clinica, ritengo che la quasi totalità delle patologie odierne sia la logica conseguenza a posteriori di errori molto grossolani fatti da noi stessi o dai nostri genitori. Però noi medici permettiamo tutto questo pur avendo le conoscenze e i mezzi per cambiare la realtà attuale e forse, anche in conseguenza della nostra permissione, la realtà attuale sta rapidamente evolvendo verso un aumento esponenziale delle patologie croniche degenerative. Ecco l’impennata delle malattie croniche secondo il Centro Statistico dei Centers for Disease Control and Prevention(CDC) di Atlanta (USA) [www.cdc.gov] negli ultimi 12 anni: Ora proviamo a riflettere sui 17 punti segnalati nella descrizione del caso clinico da un numero arabo tra parentesi(invito il Lettore a leggere i punti corrispondenti per capire a cosa si riferisce ogni mia considerazione): 1) Oggi non è raro incontrare terapie farmacologiche così numerose e complesse, perché ogni specialista aggiunge i suoi farmaci e il Medico di Base, che dovrebbe sovraintendere a tutto perché è colui che conosce bene il paziente, non si assume la responsabilità di interferire e si limita ad avvallare la terapia specialistica. Ma fino a che punto il nostro organismo è in grado di tollerare cronicamente un tale carico tossicologico? E dato che i farmaci non sono mai eziologici ma sempre sintomatici, cosa accade all’organismo quando blocco le sue fisiologiche reazioni compensatorie? Inoltre, 2 molecole chimiche hanno sempre una qualche interazione farmacologica tra loro (non sempre innocua e raramente prevedibile) quando vengono somministrate in vivo nella stessa persona, 3-4 molecole ancora di più, ma 15 molecole chimiche somministrate insieme quali effetti e danni causano? 2) Se si analizza l’evoluzione cronologica delle patologie di questo paziente, si può capire che c’è un nesso tra loro e che negli anni il paziente è andato lentamente aggravando la sua condizione clinica, perché c’è un’importante e vecchia legge fisiologica che dice che la patologia passa dagli organi meno importanti a quelli più importanti e da quelli più esterni a quelli più interni. 3) Anche i ricoveri dicono la stessa cosa e quando una patologia non risponde alla terapia farmacologica, o risponde parzialmente, è probabile che le condizioni dell’organismo siano molto precarie e possano solo peggiorare … come effettivamente è accaduto in questo paziente. 4) Non ho fatto il calcolo del costo economico (costo sanitario sociale) di questo paziente, ma è sicuramente molto elevato. Di pazienti come questo, noi cardiologici ne vediamo tutti i giorni. Quanti soldi pubblici gettiamo senza ottenere alcuna guarigione? A cosa servono tutti i nostri esami e tutte le nostre visite specialistiche se si limitano ad aggiungere farmaci su farmaci (o a ritoccare le loro dosi) che non fanno altro che sopprimere i sintomi del corpo (importante linguaggio della nostra persona) senza mai guarire definitivamente il paziente o addirittura causando nuove patologie che richiedono nuove visite, nuovi esami e nuovi farmaci? Ciò non significa che non si debba fare ciò che è veramente utile e necessario, ma dovremmo anche chiederci se in una patologia cronica possiamo solo fare esami su esami per monitorare come evolve e dare farmaci su farmaci per sopprimerne i sintomi. Non possiamo cercare di capire perché l’organismo esprime un certo sintomo e quindi qual è il problema o la causa sottostante? Crediamo veramente che la nostra persona non segua delle precise leggi biologiche (e quindi avrebbe comportamenti casuali o stupidi) e che solo noi medici siamo i detentori della verità? Eppure, il nostro organismo è biologicamente capace di auto-individualizzarsi, auto-determinarsi, auto-organizzarsi, auto-ripararsi, auto-rigenerarsi, ma anche auto-distruggersi … Possiamo veramente pensare che faccia qualcosa senza motivo? 5) La moglie interviene in continuazione mentre io cerco sempre di rivolgermi al paziente per stimolarlo e per fargli capire che è lui l’artefice della sua malattia e che deve lui stesso prendere in mano con decisione la sua salute. Per questi pazienti è difficile capire questo mio messaggio, ma quante volte anche noi, pur essendo più acculturati, ci comportiamo in modo simile? Per tutti noi è più facile incolpare gli altri che noi stessi, così ci sentiamo liberi di continuare a fare ciò che è per noi più comodo o che ci fa più piacere. 6) Quante malattie sparirebbero se noi mangiassimo meglio o se seguissimo delle normali igiene di vita? 7) Anche qui continuiamo a scaricare sugli altri le nostre responsabilità: in questo modo non cambieremo e se non cambieremo non guariremo. Se continuiamo ostinatamente a camminare sulla strada che ci ha portati alla malattia, come faremo a giungere alla salute? 8) Di tutto quello che ho detto, l’interessato sembra non cogliere nulla e la moglie sembra cogliere solo i punti su cui potersi attaccare per scaricare, secondo la sua visione, la responsabilità sugli altri. È ovvio che uno stress fisico (camminare) e/o psichico (la mia visita medica) possano far aumentare la pressione arteriosa, ma se ciò accade e porta la pressione a valori molto alti, significa che il sistema cardiovascolare ha una capacità di compensazione molto scarsa e che anche a casa, quando il paziente si agita o fa le scale o altri piccoli sforzi fisici, la pressione salirà eccessivamente mettendolo a rischio di complicazioni. Inoltre, in questo caso il paziente era stato in sala d’attesa seduto per circa 15-20 minuti e quel tempo la pressione avrebbe dovuto normalizzarsi. Non dimentichiamo poi che è normale che i pazienti trovino a casa sempre valori pressori bassi, perché di solito misurano la pressione arteriosa in condizioni di riposo e di tranquillità psichica. Infine, ricordiamo che i farmaci antiipertensivi non possono mai evitare questa reazione compensatoria dell’organismo, ma neppure le complicanze che ne possono conseguire. In una patologia cronica, spesso i farmaci spostano il problema senza risolverlo; e se lo spostano senza risolverlo, essendo molecole estranee all’organismo e che agiscono in senso allopatico, alla fine aggravano sempre il problema iniziale della persona. Siamo proprio sicuri che non si possa fare di più? 9) Noi siamo soliti colpevolizzare la genetica, ma molti studi clinici hanno ampiamente dimostrato che la genetica incide solo come fattore favorente le patologie e ne è causa principale solamente in una piccolissima percentuale di casi (Wilkins A. BioEssays 2007; 29: 1179-1181). Ad esempio, i miei genitori possono avere la pressione elevata e allora anch’io ne sarò verosimilmente predisposto, ma se mangio bene, vivo bene e seguo le più comuni norme di igiene di vita, ho moltissime probabilità che la mia pressione rimanga normale per molto tempo e forse per sempre. 10) Qui ho fatto un trabocchetto alla moglie e lei, ovviamente, è caduta perché non poteva sapere che se i fratelli del paziente (suo marito) “sono morti di cuore” e se erano tutti ipertesi ma anche obesi, era molto probabile che in quella famiglia il fattore ereditato non fosse l’ipertensione arteriosa ma l’obesità oppure il modo di mangiare. Quindi, molto probabilmente anche in questo caso l’ipertensione arteriosa era una conseguenza del sovrappeso (come di solito accade) e proprio per questo era risolvibile con la dieta, sia nei familiari che nel paziente in oggetto. Non va scordato che se ad un paziente iperteso, diabetico, cardiopatico, enfisematoso, vasculopatico (come in questo caso) riduciamo per tempo il peso corporeo in eccesso, tutte le sue patologie si ridimensionano o spariscono! Dobbiamo sempre andare alla causa della patologia e non fermarci solo alla soppressione dei sintomi esterni. 11) Quante volte noi crediamo di comportarci bene e invece non è vero? Quante volte noi tutti, sicuramente anche chi scrive e chi legge, viviamo nella falsa percezione della realtà che ci circonda, in un nostro mondo di rigida e personale interpretazione dei fatti e non ci accorgiamo che stiamo sbagliando o comunque che potremmo percorrere altre vie che non vogliamo né cercare né vedere? 12) È palese che la dieta deve essere ben bilanciata e sempre personalizzata, ma io in quel momento volevo dare solo una semplice idea di cosa il paziente avrebbe dovuto evitare o ridurre per ottenere un primo rapido benefico risultato, almeno sulla dispnea, sugli edemi periferici e sulla compliance cardiaca. 13) La maggior parte delle persone non sa che si può mangiare in modo nutrizionalmente sano e bilanciato con una dieta semplice, gustosa, varia, povera di grassi, povera di cibi animali e in particolare povera di cibi industriali. 14) Quando uno va controcorrente o dice cose diverse da quelle che dicono gli altri o forse semplicemente che gli altri vogliono sentirsi dire, indipendentemente dalla bontà di quello che dice, è considerato un pazzo. In realtà, una verità è che, davanti la meravigliosa complessità della persona umana, siamo tutti profondamente ignoranti e dovremmo tutti, io per primo, imparare ad osservare, a riflettere e a studiare di più! Il più delle volte non è il medico ad insegnare al paziente, ma esattamente l’opposto, … sempre che il medico sia saggio e sappia cogliere dalla sua professione questa continua occasione di crescita. Ciò che il sottoscritto ha detto a quel paziente e a sua moglie scaturiva più dall’amarezza che mi nata interiormente nel vedere quanta sofferenza inutile poteva essere evitata se quel paziente (ma anche sua moglie) avesse semplicemente seguito le più basilari norme di igiene alimentare. Un’amarezza accresciuta anche dalla constatazione però che quella sofferenza poteva essere evitata o un po’ ridimensionata anche se i Colleghi che l’avevano visitato prima di me avessero insistito su questo punto senza mai stancarsi. 15) Purtroppo, qui la moglie ha perfettamente ragione! Anche nel mio ospedale il sottoscritto è diventato famoso come il cardiologo che ha la mania della normalizzazione del peso corporeo e che chiede ai suoi pazienti di seguire corrette norme di igiene di vita dando quasi più valore a queste che al trattamento farmacologico. Anche il Prof. Campbell in un suo recente libro (The China Study) e molti famosi cardiologi insistono però su questo punto. Quando noi medici smetteremo di pensare di risolvere tutto con i farmaci? Forse che la prevenzione non sia più importante della cura? Eppure sappiamo che la vera prevenzione non può essere mai farmacologica. 16) Come ho già detto, visite come queste mi lasciano molta amarezza, ma non per questo ho cambiato le mie convinzioni e quello che dico ai miei pazienti. Dopo trent’anni di Cardiologia non mi sono stancato di ripetere sempre le stesse cose e anche se pochi le mettono in pratica, tutti mi rispettano perché credo che nel loro intimo sappiano che quello che dico loro è semplicemente vero. Alcuni anni fa ho fatto un’analisi retrospettiva su 1.000 miei pazienti consecutivi: solo circa il 15% aveva seguito le mie norme igieniche, ma tutti questi che avevano cambiato modo di mangiare, lentamente avevano anche sospeso la terapia farmacologica ed erano guariti! Sottolineo che per me guarire non significa avere la pressione bassa e credere di sentirsi fisicamente bene, ma significa avere la pressione bassa, sentirsi bene e anche comportarsi bene sia a livello fisico che mentale e ovviamente non assumere alcuna terapia farmacologica. 17) Quando un paziente mi dice che non bisogna invecchiare per non ammalarsi e non stare male, io gli rispondo: “Preferiva morire giovane?”. Infatti, per essere sicuri di non invecchiare bisogna morire giovani! La soluzione non è non invecchiare, ma invecchiare bene restando sani nel corpo e nella mente. Questo oggi lo possiamo fare! ma bisogna avere un cuore libero da preconcetti. Il credere di sapere ci preclude vie nuove e ci tiene nella nostra piccolezza mentale … e alla fine ci tiene anche nella nostra malattia mentale! Quest’ultima precede sempre la patologia fisica e, quando c’è la prima, per l’esteriorizzazione della seconda è solo questione di tempo.
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