I soggetti diabetici di tipo 2, seguiti secondo le Linee Guida, con

I soggetti diabetici di tipo 2,
seguiti secondo le Linee Guida,
con interazione tra medico di famiglia
e team diabetologico, hanno:
una sopravvivenza a 4 anni dell’80%
in più
un costo assistenziale globale minore
in quanto hanno il 31% di ricoveri in
meno che compensa la maggior
spesa per farmaci e visite
Authors:
Carlo B. Giorda
ST
1 year • July 2014 • Vol. 1 • N° 1
Health Policy no comunicable2_Layout 1 24/11/14 14:04 Pagina B
Non-communicable diseases (NCDs) — including cancer, cardiovascular
disease, chronic respiratory diseases, diabetes, and mental health and
neurological disorders (such as Alzheimer’s disease) — are a major challenge to health and human development in the 21st century.
NCDs are the leading cause of death and disability worldwide, accounting for 34.5 million of the 52.8 million deaths in 2010 (65%). With 23
million of these deaths (80%) occurring in the poorest countries, NCDs
exact a heavy and growing toll on physical health, economic security,
and human development.
Driven in large part by widespread exposure to four common modifiable
risk factors across the lifecourse — tobacco use, physical inactivity, unhealthy diet, and the harmful use of alcohol
— NCDs perpetuate and entrench poverty within households and communities.
This HEALTH POLICY IN NON-COMMUNICABLE provides an analysis of
the political, social, economic, epidemiological and clinical impact of the
NCDs in the National and Local Health System.
HEALTH POLICY IN NON-COMMUNICABLE is published quarterly
and is freely available online at www.Ibdo.it
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Marco Comaschi
Claudio Cricelli
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Antoine Flahault
Bernardino Fantini
Antonio Gasbarrini
Francesco Landi
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Authors:
Carlo B. Giorda
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Siamo tutti consapevoli che le malattie non trasmissibili rappresentano una sfida importante
per i sistemi nazionali e locali in questo secolo.
Nel luglio 2009 l’OMS lancia il Global Noncommunicable Disease Network (NCDnet), una
rete globale per le malattie non trasmissibili, al fine di integrare gli sforzi provenienti da diversi Paesi per vincere la lotta alle malattie croniche.
L’Assemblea delle Nazioni Unite del 20 Maggio 2010, con la risoluzione 64/265 “Prevention
and control of noncommunicable diseases”, pone all’attenzione dei Governi di tutto il mondo
la questione dell’emergenza socio-sanitaria rappresentata da tali patologie, mettendo in
agenda l’argomento in un summit che si è svolto nel settembre 2011 durante l’Assemblea
Generale delle nazioni Unite.
Il vertice dell’ONU ha rappresentato un evento di grande importanza, potenzialmente dello
stesso rilievo di quello organizzato, dalla stessa organizzazione, su HIV/AIDS del 2001, che
segnò una svolta cruciale nel trattamento di tale malattia.
Queste iniziative danno un’idea dell’enorme rilevanza che stanno acquistando in tutto il
mondo le malattie croniche non trasmissibili (NCD). Le NCD (malattie cardiovascolari, diabete, tumori, malattie respiratorie croniche) sono responsabili di circa 35 milioni di morti
all’anno nel mondo e l’80% di questi decessi avviene nei Paesi in via di sviluppo o a basso
sviluppo economico. La speranza consegnata dai partecipanti del Summit delle Nazioni Unite
è che si attivino sia a livello dei singoli Paesi che come strategia internazionale dei piani di
intervento per ostacolare la continua crescita delle NCDs.
A questo scopo è necessario innanzitutto adottare dei provvedimenti sui principali fattori di
rischio: uso del tabacco, sedentarietà, dieta non equilibrata dal punto di vista qualitativo e
quantitativo, abuso di alcolici.
Esiste un filo conduttore tra le NCDs in termini di qualità di vita e di sopravvivenza della
popolazione e l’aspetto metabolico, che potrebbe rappresentare il cardine delle strategie nazionali ed internazionali.
Oggi il sistema sanitario nazionale è per la maggior parte organizzato per trattare le acuzie
proponendo modelli di gestione separati per le diverse patologie.
Ancora molti sforzi debbono essere fatti riguardo la prevenzione integrata, la diagnosi precoce
e il trattamento delle malattie croniche non trasmissibili.
Un approccio integrato incentrato sul paziente è in grado di capitalizzare le esigenze comuni
di trattamento e quindi ha la possibilità di un maggiore impatto.
E ‘quindi un grande piacere per me essere editor in chief di questa rivista che trimestralmente
affronterà in termini di politica sanitaria, sociali, economici, clinico-assistenziali ed epidemiologici le tematiche inerenti i Non Communicable disease con particolare attenzione a
cancro, diabete, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, salute mentale e disturbi
neurologici.
Questo primo numero è focalizzato sulla gestione e sull’analisi dei modelli assistenziali nel
diabete Tipo 2, grazie a una ricerca condotta da Carlo Giorda e da autorevoli strutture e
colleghi del Piemonte.
I dati sono veramente interessanti ed evidenziano come i soggetti diabetici di tipo 2, seguiti
secondo le Linee Guida e con interazione tra medico di famiglia e team diabetologico, hanno
una sopravvivenza a 4 anni del 80% in più e un costo assistenziale globale minore in quanto
hanno il 31% di ricoveri in meno che compensa la maggior spesa per farmaci e visite.
Dati che debbono essere da stimolo e consentire di aprire un dibattito fattivo sulla migliore
gestione della persona con diabete.
Walter Ricciardi
Editor in chief
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Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2
Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2
e confronto tra modelli di assistenza con differente impatto
in mortalità e morbilità
C.B. Giordaa,*, R. Picariellob, E. Nadac, B. Tartaglinoc, L. Marafettia, G. Costab,d, A. Petrellib, R. Gnavib
a
Struttura Complessa Malattie Metaboliche e Diabetologia, ASL TO5, Regione Piemonte, Chieri, TO, Italia
Unità di Epidemiologia, ASL TO3, Regione Piemonte, Grugliasco, TO, Italia
c
Associazione Chaira Medica, Chieri, TO, Italia
d
Dipartimento Salute Pubblica, Università di Torino, Italia
b
Introduzione
Oltre a gravare sulla persona in termini di disabilità,
morbilità e mortalità, il diabete è diventato uno dei
principali fattori di costo nei budget del servizio sanitario nazionale [1,2]. Al momento, la malattia assorbe
il 10-15% del totale della spesa sanitaria, e si ritiene
che il suo peso socio-economico sia destinato ad aumentare nei prossimi decenni [3]. I modelli di assistenza
sanitaria basati sulle visite periodiche di controllo e
sullo screening annuale dei pazienti si sono dimostrati
efficaci nell’identificazione del trattamento dei soggetti
a rischio e successiva a riduzione delle complicanze,
mentre un’assistenza meno strutturata è stata associata
a risultati più scarsi e insoddisfacenti [4,5]. Nonostante
sia noto che i modelli di assistenza in grado di ridurre
la morbilità e l’utilizzo degli ospedali possano incidere
sui costi e promuovere la sostenibilità della cura del
diabete, c’è poca informazione sui costi reali di tali
modelli e sulle differenze nel reale consumo delle risorse.
In una precedente analisi su fonti di dati multiple di
Torino, la qualità dei processi di assistenza è stata valutata in termini di adesione alle raccomandazioni delle
linee guida, con l’intento di verificare se l’adesione alle
linee guida era più consistente nei pazienti che ricevevano un consulto specialistico, insieme all’assistenza
di base, rispetto ai pazienti seguiti solo dal medico di
medicina generale. I risultati del lavoro hanno confermato l’ipotesi iniziale [6]. La principale novità emersa
da un successivo studio è stato l’impatto che i processi
di assistenza e i fattori organizzativi (tipologia e qualità
dell’assistenza) hanno sugli endpoint del diabete [7].
Rispetto ai pazienti che ricevono assistenza di qualità
elevata, in quelli che hanno ricevuto l’assistenza abituale (ovvero, mancanza di screening pianificati e di
invio allo specialista), l’eccesso di mortalità per tutte
le cause e di incidenza di eventi cardiovascolari è riAutore corrispondente. Indirizzo email: [email protected] (C.B. Giorda)
sultato rispettivamente del 72% e del 32%. Questi dati
sono risultati coerenti per tutti gli esiti: la mortalità
per le malattie cardiovascolari e il cancro sono anche
esse emerse come più elevate.
Come si è visto nel caso di altri modelli assistenziali
per malattie croniche, la domanda è se le attuali carenze
nel trattamento del diabete possano essere migliorate
attraverso una riorganizzazione dei servizi e una distribuzione delle risorse verso un modello assistenziale
di tipo collaborativo in modo tale da produrre migliori
esiti per la salute e risparmi sui costi. Per affrontare la
sostenibilità del trattamento del diabete, abbiamo ritenuto fosse utile mettere a confronto i risultati e i costi
di quattro modelli di assistenza per la cura del diabete
di tipo 2 analizzati dal punto di vista di un servizio sanitario pubblico. Il nostro obiettivo è stato acquisire
nuove conoscenze per guidare le politiche e sviluppare
delle strategie per la cura del diabete.
Metodi
Tutti i cittadini italiani, indipendentemente dalla classe
sociale o dal reddito, sono in carico a un medico di
medicina generale (MMG), in quanto parte del Sistema
Sanitario Nazionale (SSN). Questo studio di coorte ha
incluso tutte le persone residenti a Torino (900.000
abitanti) a partire dal 1° luglio 2003, di età compresa
fra i 36 e gli 80 anni, con diagnosi di diabete di tipo 2.
Fino al 60-70% dei soggetti con diabete è trattato in
modo condiviso da una rete pubblica di circa 650 servizi di diabetologia, i quali forniscono conferme diagnostiche, erogano terapie, prevenzione, e diagnosi precoce delle complicanze attraverso un attento follow-up
del paziente. I team sono composti da diabetologi, infermieri e dietisti, e la programmazione dei controlli è
definita regolarmente di volta in volta. La maggior
parte dei pazienti viene indirizzata a queste unità di
trattamento da parte del proprio medico di medicina
5
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C.B. Giorda et al.
generale e l’assistenza è gratuita.
Come descritto dettagliatamente in altra sede [8], per
identificare le persone con diabete, abbiamo utilizzato
tre fonti di dati: 1) il registro dei residenti dimessi dagli
ospedali con una diagnosi primaria o secondaria corrispondente a diabete; 2) il registro delle prescrizioni
di farmaci antidiabetici; e 3) il Registro Regionale Diabetici, un database amministrativo di persone a cui è
stata fatta una diagnosi di diabete e sono esenti dal
pagamento delle spese per prodotti e farmaci antidiabetici. Tutte le fonti di dati sono state confrontate utilizzando un unico identificatore anonimo (criptato per
garantire la privacy dei pazienti) con una procedura
di linkage deterministico, successivamente tali fonti
sono state collegate con il registro della popolazione
torinese in modo da: includere le persone in vita al 1°
luglio 2003, recuperarne il livello di istruzione e identificarne il distretto sanitario di provenienza, la più
piccola sub-unità amministrativa del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN). Poiché il sistema è anonimo, l’approvazione del comitato etico e il consenso informato
alla luce delle vigenti norme non sono richiesti. Per
minimizzare l’involontaria inclusione di persone con
diabete di tipo 1 e diabete gestionale - che per la loro
condizione rientrano nel campo dell’assistenza specialistica - abbiamo escluso le persone di età minore o
uguale a 35 anni e quelle comprese tra i 36 e i 40 trattate con sola insulina.
La gravità della malattia è stata valutata in base alla
terapia prescritta e alla presenza o meno di malattie
cardiovascolari. I dati sulla terapia sono stati recuperati
dai database delle prescrizioni di farmaci antidiabetici.
Il trattamento è stato suddiviso in tre gruppi: terapia
non farmacologica; antidiabetici per via orale; insulina.
I pazienti a cui sono stati prescritti sia insulina sia antidiabetici per via orale sono stati inseriti nel gruppo
“trattamento con insulina”; le persone con diabete che
non avevano ricevuto alcuna prescrizione di farmaci
antidiabetici sono state inserite nel gruppo “terapia
non farmacologica”. Tutti i pazienti dimessi dall’ospedale nei precedenti 5 anni con una diagnosi di malattia
coronarica, malattia cerebrovascolare o malattia arteriosa sono stati considerati come soggetti con una diagnosi di malattia cardiovascolare.
Il livello di istruzione è stato misurato secondo i tre livelli ordinari: elevato (università/scuola superiore, con
13 anni o più di istruzione), medio (scuole medie, con
9-12 anni di istruzione), e basso (scuola
elementare/nessuna istruzione formale, con 8 anni o
meno di istruzione).
Tutti cittadini italiani hanno diritto all’assistenza attraverso il SSN e hanno accesso ai servizi sanitari che
sono registrati nei database regionali. Tutti i test di laboratorio e gli esami medici specialistici rimborsati da
parte del SSN a partire dal 1° gennaio 2002 fino al 30
giugno 2003 (18 mesi) sono stati collegati alla popo-
6
lazione con diabete. Di conseguenza, siamo stati in
grado di identificare un indicatore composito di aderenza alle linee guida (GCI, Guidelines Composite Indicator), misuratore della performance validato che
risulta basato su un test dell’emoglobina glicata
(HbA1c), più almeno altri due dei tre esami chiave
dello screening: controllo del fundus oculi, colesterolo
totale, o microalbuminuria. Il rispetto dei criteri relativi
al GCI è stato considerato un indicatore proxy di aderenza alle linee guida per il follow-up di malattia [6].
Le persone con diabete di tipo 2 che avevano effettuato
almeno una visita con un diabetologo tra il 1° gennaio
2002 e il 30 giugno 2003 sono state considerate come
soggetti che hanno ricevuto un trattamento specialistico
da parte di un servizio di diabetologia, mentre coloro
che non l’avevano effettuata sono stati considerati come
soggetti seguiti solamente dal medico di medicina generale (più del 99% dei pazienti ha avuto almeno un
contatto con un medico di medicina generale nello
stesso periodo). Pertanto, sono stati creati quattro modelli di assistenza: 1) “assistenza non strutturata” (assistenza prestata da parte di un medico di medicina
generale ma non attraverso un servizio di diabetologia
e senza rispetto dei criteri del GCI, ovvero, scarsa aderenza alle linee guida); 2) “assistenza solo specialistica”
(assistenza prestata da parte di un medico di medicina
generale e attraverso un servizio di diabetologia ma
senza rispetto dei criteri del GCI, ovvero, scarsa aderenza alle linee guida); 3) “solo GCI” (assistenza prestata da parte di un medico di medicina generale e
non attraverso un servizio di diabetologia ma con rispetto dei criteri del GCI, ovvero, buona aderenza alle
linee guida); e 4) “assistenza strutturata” (assistenza
prestata da un medico di medicina generale e attraverso
un servizio di diabetologia con rispetto dei criteri del
GCI, ovvero, buona aderenza alle linee guida).
I pazienti sono stati seguiti dal 1° luglio 2003 al 30
giugno 2007 con analisi della mortalità per tutte le
cause e malattia cardiovascolare, ospedalizzazioni, e
costi di assistenza sanitaria per i servizi del SSN. I dati
sulle cause di morte, provenienti dal registro di mortalità di Torino, sono stati classificati in base alla Classificazione Internazionale delle Malattie, nona revisione,
(codice delle malattie cardiovascolari 390-459). Le dimissioni ospedaliere con i codici del sistema ICD9-CM
250.1-250.2 (complicanze acute iperglicemiche), o con
codice 250.3 (coma ipoglicemico) come diagnosi primaria o secondaria, e i codici 113, 114 e 285 (amputazioni non traumatiche) dei (DRG, Diagnosis Related
Group) sono stati selezionati come indicatori delle complicanze diabetiche. Inoltre, sono stati anche considerati
i ricoveri ordinari (ovvero, a esclusione dei ricoveri in
day-hospital), e i ricoveri per diabete, cardiopatia ischemica, complicanze cerebrovascolari e renali [9]. Nel
caso di più di un ricovero per la diagnosi selezionata,
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Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2
Tabella 1. Caratteristiche del paziente e costi medi a 4 anni di modelli di assistenza per il diabete
Modello di assistenza
Assistenza non strutturata
N.
Genere
Uomini
Donne
Età del gruppo (anni)
36-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
Livello di istruzione
Elevato
Medio
Basso
Trattamento
Nessun farmaco
Antidiabetici orali
Insulina
Malattia cardiovascolare
No
Sì
Area del servizio sanitarioa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tipo di assistenza
Ricovero ospedaliero
Servizi ambulatoriali
Terapia d’urgenza
Farmaci da prescrizione
Totaleb
(%) Costo (%)
Solo GC
N. (%) Costo (%)
Solo specialistica
N.
(%) Costo (%)
Strutturata
N.
(%) Costo (%)
3607 54.5 11,382
3015 45.5 10,932
768 56.4 12,878
595 43.7 10,660
3606 50.5 14,474
3534 49.5 12,790
5434 52.0 13,042
5011 48.0 11,618
1122
758
952
1167
1331
1292
229
183
250
265
246
190
955
745
1129
1385
1583
1343
1402
1337
1984
2351
2086
1285
16.9
11.5
14.4
17.6
20.1
19.5
8784
10,496
10,324
11,716
13,235
11,675
16.8
13.4
18.3
19.4
18.1
13.9
10,195
9228
13,355
12,216
13,173
12,598
13.4
10.4
15.8
19.4
22.2
18.8
11,314
12,344
13,204
14,829
15,017
13,532
13.4
12.8
19.0
22.5
20.0
12.3
9201
11,106
11,660
12,977
14,318
13,877
Total
N.
(%) Costo (%)
13,415 52.5 12,971
12,155 47.5 11,742
3708
3023
4315
5168
5246
4110
14.5
11.8
16.9
20.2
20.5
16.1
9680
11,144
11,867
13,150
14,201
13,013
1395 21.1 10,032
1933 29.2 10,775
3294 49.7 11,897
278 20.4 11,545
445 32.7 11,445
640 47.0 12,392
1016 14.2 12,435
1989 27.9 12,996
4135 57.9 14,247
1318 12.6 11,719
3015 28.9 11,536
6112 58.5 12,903
4007 15.7 11,301
7382 28.9 11,725
14,181 55.5 13,038
2293 34.6 10,874
3590 54.2
9958
739 11.2 18,042
189 13.9 11,152
840 61.6 10,240
334 24.5 16,539
880 12.3 12,454
4197 58.8 10,864
2063 28.9 19,795
953 9.1 10,503
6420 61.5 10,337
3072 29.4 17,160
4315 16.9 11,127
15,047 58.9 10,388
6208 24.3 18,107
5305 80.1
9817
1317 19.9 16,657
1126 82.6 10,889
237 17.4 16,760
5604 78.5 11,627
1536 21.5 20,985
8634 82.7 10,881
1811 17.3 19,404
20,669 80.8 10,811
4901 19.2 19,034
521
728
966
592
915
826
701
482
595
278
97
194
223
91
114
123
176
136
132
74
7.9
11.0
14.6
8.9
13.8
12.5
10.6
7.3
9.0
4.2
12 ,414
10 ,868
10 ,304
11 ,081
11 ,263
11 ,270
10 ,849
11 ,612
10 ,939
13 ,016
7.1
14.2
16.4
6.7
8.4
9.0
12.9
10.0
9.7
5.4
6756
1757
6622
2486
11,177
15,457
10,119
12,850
11,811
14,614
12,117
10,801
10,208
11,448
11,653
444
1101
806
673
1128
1015
582
307
611
465
6.2
15.4
11.3
9.4
15.8
14.2
8.2
4.3
8.6
6.5
6288
2277
1363
3185
11,910
12,600
13,020
11,764
12,215
13,825
14,529
16,560
12,951
13,373
16,020
493 4.7
884 8.5
1447 13.9
947 9.1
2062 19.7
1847 17.7
927 8.9
297 2.8
768 7.4
763 7.3
7451
2588
7140
3401
13,640
13,454
12,128
10,668
12,804
12,668
12,167
12,851
12,917
12,474
13,333
1555
2907
3442
2303
4219
3811
2386
1222
2106
1580
6.1
11.4
13.5
9.0
16.5
14.9
9.3
4.8
8.2
6.2
12,987
12,016
10,964
12,150
12,725
12,600
13,016
12,109
12,237
13,989
6371
2351
10,445
3446
12,359
6768
2259
25,570
3171
12,387
GCI (Guidelines Composite Indicator) si riferisce all’indicatore composito delle linee guida
a
Per 39 persone le informazioni sulle aree del servizio sanitario non erano disponibili.
abbiamo considerato la prima dimissione verificatasi
durante il periodo in studio.
I record presenti nel database delle dimissioni ospedaliere, le visite specialistiche ambulatoriali e gli esami
medici, i ricoveri d’urgenza, e le prescrizioni farmacologiche per il periodo di follow-up a 4 anni sono stati
collegati alla popolazione diabetica per determinare i
costi dei servizi sanitari, come definiti dai contratti regionali e governativi. Il costo cumulativo per i ricoveri
è stato calcolato moltiplicando ciascun episodio di ospedalizzazione per l’unità di costo per ciascun DRG; i
costi cumulativi per le visite specialistiche, i test di laboratorio, e gli altri servizi ambulatoriali sono stati
calcolati moltiplicando ciascuno per la rispettiva unità
di costo; il costo per il pronto soccorso è stato calcolato
dai rimborsi per i test di laboratorio e le visite specialistiche e non; il costo cumulativo per un farmaco è
stato calcolato moltiplicando le unità prescritte per il
costo di ciascuna prescrizione presentata.
Il tempo-persona è stato calcolato come la differenza
tra l’inizio del follow-up (1° luglio 2003) e la data di
decesso, l’uscita dal distretto sanitario o il termine del
follow-up (30 giugno 2007). Le persone sono state definite “perse al follow-up” se si sono trasferite da Torino
durante il periodo in studio. La mortalità per tutte le
cause e la mortalità cardiovascolare sono state analizzate utilizzando il modello di regressione Poisson per
calcolare i rapporti di tasso (rate ratios). L’analisi dei
costi è stata effettuata utilizzando un modello di durata
di tipo parametrico basandosi su una distribuzione di
Weibull dei costi. Nelle analisi econometriche i modelli
di durata sono applicati a dati longitudinali: i dati sui
costi sono utilizzati al posto dei valori di tempo come
nei classici modelli di sopravvivenza. Secondo tale metodo, i rapporti tra i costi sono stati valutati e interpretati come eccesso di rischio di costo tra due sottogruppi della popolazione. In questo studio, i rapporti
tra i costi sono stati calcolati complessivamente e per
distretto sanitario (ricovero ospedaliero, terapia ambulatoriale e pronto soccorso, farmaci).
7
Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 8
C.B. Giorda et al.
Tabella 2. Rapporti tra tassi di mortalità e di ospedalizzazione
Causa di morte
Modello di assistenza
Assistenza non strutturata
Tutte
Malattie cardiovascolari
Malattie coronariche
Ictus
Ospedalizzazione
Tutte
Cardiopatia ischemica
Complicanze cerebrovascolari
Complicanze renali
Diabete
Complicanze acute iperglicemiche
Coma ipoglicemico
Amputazione degli arti inferiori
a
Solo GCI
n.
MRR
HRR a
95% IC
n.
1030
350
1 .8 4
1.77
1 .6 8–2.02
1.51–2.08
132
47
1.06
1.08
MRR
HRR a
95% IC
n.
MRR
HRR a
0.88–1.27
0.79–1.47
999
322
1.30
1.17
95% IC
Strutturata
n.
MRR
HRR a
1.19–1.42
1.01–1.37
1042
352
1
1
146
1.85
1.46–2.36
22
1.14
0.72–1.78
140
1.18
0.93–1.48
159
1
99
2. 03
1 .4 7–2.81
12
1.28
0.69–2.36
71
1.13
0.81–1.56
76
1
1 .1 9
0.98
1.23
1.36
1 .0 9
1.52
1.47
1.92
1 .1 4– 1.25
0.87–1.10
1.08–1.41
1.11–1.66
0 .9 4–1.26
1.17–1.98
0.99–2.19
1.21–3.05
594
124
85
30
58
29
10
11
3529
629
490
261
557
145
56
58
1.15
0.95
1.10
1.37
1.32
1.33
1.13
1.70
1.10–1.20
0.86–1.05
0.97–1.24
1.15–1.62
1.17–1.48
1.06–1.67
0.79–1.61
1.16–2.5
4557
959
600
274
628
153
69
48
1
1
1
1
1
1
1
1
3051
504
426
176
310
106
47
36
1.03
1.08
1.16
0.85
0.68
1.48
1.16
1.88
0.95–1.13
0.89–1.30
0.92–1.45
0.58–1.25
0.52–0.89
0.99–2.21
0.59–2.27
0.97–3.66
MRR (Mortality Rate Ratio) = rapporto tra tassi di mortalità; HRR (Hospitalization Rate Ratio) = rapporto tra tassi di ospedalizzazione
aggiustati, ove necessario, per genere, età, livello di istruzione, trattamento, malattia cardiovascolare, area del servizio sanitario.
I rapporti tra i tassi e i rapporti tra i costi sono stati
calcolati per ciascun modello d’assistenza e aggiustati
per i potenziali predittori disponibili di decesso e costo:
età del gruppo (anni 36-55, 56-60, 61-65, 66-70, 7175, 76-80); sesso; livello di istruzione; trattamento;
storia di malattia cardiovascolare; distretto sanitario
(10 distretti a Torino). Le analisi statistiche sono state
effettuate utilizzando il sistema SAS, versione 9.2, (SAS
Institute Inc).
Risultati
Abbiamo identificato 25.570 persone con diabete di
tipo 2 residenti a Torino a partire dal 1° luglio 2003.
Nella tabella 1 sono illustrate le caratteristiche di riferimento della popolazione in studio e i costi medi
lordi/non aggiustati a 4 anni di ciascun modello di assistenza. Circa il 41% dei pazienti si era rivolto a un
servizio di diabetologia e si era sottoposto a screening
per complicanze (assistenza strutturata), mentre il 28%
dei pazienti, pur avendo ricevuto consulenze specialistiche, non si era sottoposto agli screening di base delle
LG (solo specialista). Un ulteriore 26% dei pazienti
non era né stato visitato da uno specialista né sottoposto
a screening di base secondo le LG (assistenza non strutturata), mentre il 5,3% aveva ricevuto un trattamento
adeguato da parte del proprio medico di medicina generale ma senza aver consultato un diabetologo (solo
GCI). I pazienti trattati secondo il modello di “assistenza non strutturata” avevano più probabilità di essere molto anziani, di non aver ricevuto un trattamento
farmacologico [1,10,11], ma, sorprendentemente, di
avere un livello di istruzione più alto. Le caratteristiche
socio-demografiche e cliniche dei pazienti trattati secondo gli altri tre modelli di assistenza non mostravano
8
Solo specialistica
differenze significative. Il costo medio lordo/non aggiustato a 4 anni per una persona con diabete era di
12.387 Euro, di cui più della metà era destinato a cure
ospedaliere.
La tabella 2 mostra i rapporti tra i tassi per gli esiti di
salute, aggiustati per età, sesso, livello di istruzione,
distretto sanitario, malattia cardiovascolare e trattamento. Durante il periodo di follow-up a 4 anni, la
mortalità per tutte le cause era dell’84% più alta (il
77% causato da malattia cardiovascolare) nei pazienti
gestiti secondo il modello di “assistenza non strutturata” rispetto a quelli gestiti secondo il modello di “assistenza strutturata”. Le differenze nei rapporti tra
tassi erano meno evidenti se confrontate con i pazienti
gestiti secondo il modello “solo specialista”. L’eccesso
di rischio era maggiore per il modello di “assistenza
non strutturata”, che era ripetutamente associato con
esiti peggiori, soprattutto relativamente alla mortalità
causata da ictus. Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, lo schema era molto simile: il tasso di ospedalizzazione per tutte le cause era del 19% più alto nei
pazienti curati secondo il modello di assistenza meno
strutturata, ed era confermato per tutte le cause prese
in considerazione; le maggiori differenze riguardavano
le amputazioni degli arti inferiori e le complicanze
acute del diabete.
Date queste evidenti differenze tra esiti primari di
salute (hard outcomes), abbiamo calcolato i costi a 4
anni e i rapporti di costo in base ai modelli di Weibull
aggiustati (Tabella 3). La prevalenza dei pazienti trattati con insulina era più bassa nel gruppo trattato secondo il modello di “assistenza non strutturata”,
quando confrontata con gli altri gruppi, e, nel modello
multivariato, risultava il principale fattore di confon-
Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 9
Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2
Tabella 3. Rapporto di costo (Cost Ratio, CR) della spesa nei quattro modelli di assistenza per il diabete
Totale
CR
Modello di assistenza
Strutturata
Solo GCI
Solo specialistica
Assistenza non strutturata
Genere
Uomini
Donne
Età del gruppo (anni)
36-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
Livello di istruzione
Elevato
Medio
Basso
Trattamento
Nessun farmaco
Antidiabetici orali
Insulina
Malattia cardiovascolare
No
Sì
Area del servizio sanitario
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ricovero ospedaliero
95% IC
CR
95% IC
Servizi ambulatoriali
CR
95% IC
Terapia d’urgenza
Farmaci da prescrizione
CR
CR
IC 95%
95% IC
1
1.05
1.11
1.08
0.98–1.11
1.07–1.15
1.04–1.12
1
1.05
1.12
1.31
0.95–1.16
1.07–1.18
1.24–1.39
1
1.03
1.05
0.82
0.96–1.10
1.01–1.09
0.78–0.85
1
0.97
1.06
1.20
0.90–1.06
1.01–1.10
1.14–1.26
1
0.97
1.05
0.91
0.93–1.02
1.03–1.08
0.88–0.93
1
0.87
0.84–0.89
1
0.81
0.78–0.85
1
0.97
0.94–1.00
1
0.91
0.88–0.95
1
1.00
0.98–1.02
1
1.14
1.27
1.43
1.65
1.70
1.08–1.21
1.21–1.34
1.37–1.51
1.57–1.73
1.61–1.79
1
1.07
1.20
1.29
1.44
1.56
0.98–1.17
1.10–1.30
1.20–1.40
1.33-1.56
1.43–1.69
1
1.05
1.13
1.27
1.34
1.15
0.99–1.11
1.07–1.19
1.20–1.34
1.27–1.41
1.09–1.22
1
0.96
0.95
1.08
1.20
1.44
0.89–1.02
0.89–1.01
1.02–1.15
1.13–1.28
1.35–1.54
1
1.09
1.14
1.17
1.24
1.27
1.05–1.13
1.10–1.18
1.13–1.22
1.20–1.29
1.22–1.32
1
1.10
1.15
1.05–1.15
1.10–1.20
1
1.05
1.12
0.98–1.12
1.05–1.19
1
1.15
1.19
1.10–1.21
1.13–1.24
1
1.04
1.22
0.98–1.10
1.15–1.29
1
1.03
1.01
0.99–1.06
0.98–1.05
1
0.93
1.77
0.90–0.97
1.69–1.85
1
0.94
1.49
0.88–1.00
1.38–1.60
1
0.73
1.58
0.70–0.76
1.51–1.67
1
0.99
1.38
0.94–1.04
1.30–1.47
1
1.05
1.65
1.02–1.09
1.60–1.71
1
1.82
1.75–1.90
1
1.56
1.48–1.65
1
1.58
1.52–1.65
1
1.61
1.54–1.68
1
1.54
1.49–1.58
1
0.84
0.81
0.87
0.89
0.88
0.92
0.90
0.86
0.95
0.78–0.90
0.75–0.87
0.80–0.94
0.83–0.95
0.82–0.94
0.85–0.99
0.82–0.98
0.80–0.93
0.88–1.04
1
0.83
0.76
0.79
0.84
0.85
0.89
0.84
0.80
0.89
0.75–0.93
0.69–0.85
0.71–0.89
0.76–0.93
0.77–0.95
0.79–0.99
0.74–0.96
0.71–0.89
0.79–1.00
1
1.03
1.03
1.07
1.02
1.01
1.08
1.04
1.01
1.14
0.95–1.11
0.95–1.11
0.99–1.16
0.95–1.10
0.93–1.09
1.00–1.17
0.94–1.14
0.93–1.10
1.04–1.25
1
0.90
0.82
0.90
0.97
0.86
0.87
1.02
0.91
0.97
0.82–0.98
0.75–0.90
0.81–0.99
0.88–1.06
0.79–0.94
0.79–0.96
0.91–1.14
0.82–1.00
0.87–1.07
1
0.82
0.87
0.91
0.92
0.89
0.95
0.88
0.97
0.93
0.78–0.87
0.83–0.92
0.86–0.96
0.87–0.97
0.85–0.94
0.90–1.01
0.82–0.93
0.92–1.03
0.87–0.99
dimento dell’associazione tra modello di assistenza e
costi. Sorprendentemente, il modello di “assistenza
strutturata” non aveva riscontrato un eccesso di costi,
mentre i modelli “solo specialista” e “assistenza non
strutturata” erano i più costosi. L’analisi dei rapporti
di costo rivelava che il principale fattore di costo nel
modello di “assistenza non strutturata” era l’assistenza
ambulatoriale, più alta del 31% rispetto a quella calcolata per il modello di “assistenza strutturata”; la
spesa per il pronto soccorso era del 20% più alta nei
pazienti gestiti secondo il modello di “assistenza non
strutturata” rispetto al modello di “assistenza strutturata”. Ma poiché il pronto soccorso rappresenta solamente l’1,5% della spesa totale, la relativa quota rispetto al totale dell’eccesso di costi è trascurabile. Al
contrario, i pazienti gestiti secondo il modello di “assistenza strutturata” tendevano a spendere maggiormente in medicinali (+10%) e visite specialistiche
(22%). I ricoveri per cause mediche e diabete non controllato costituivano i principali fattori dell’eccesso di
spesa per l’utilizzo degli ospedali. Tuttavia, anche il
costo per i ricoveri chirurgici appariva significativamente elevato (dati non riportati).
Data la nostra impossibilità di fare degli aggiustamenti
approfonditi per condizioni cliniche, abbiamo condotto
due analisi di sensibilità. Nella prima sono state escluse
persone di età uguale o superiore ai 76 anni, mentre,
nella seconda, la popolazione in studio è stata limitata
ai pazienti trattati con sola insulina (n=6208). I limiti
di età non hanno modificato i risultati riportati nelle
Tabelle 2 e 3. Al contrario, le differenze per modello di
assistenza nel gruppo trattato con sola insulina erano
addirittura maggiori rispetto a quelle riportate nelle
tabelle. Per esempio, il rapporto tra i tassi di mortalità
(MRR, Mortality Rate Ratio) per tutte le cause per i
pazienti del gruppo “assistenza non strutturata”, se
confrontato con quello dei pazienti del gruppo “assistenza strutturata”, era pari a 2,07 (95% intervallo di
confidenza [IC], 1,76-2,44), e l’RC (Rapporto di Consistenza) era pari a 1,37 (95% IC, 1,24-1,51).
Discussione
Il diabete di tipo 2 è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello mondiale e pesa gravemente
sui sistemi sanitari nazionali [1,2]. Nonostante questa
consapevolezza, la cura del diabete a volte viene con-
9
Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 10
C.B. Giorda et al.
siderata come un’attività di routine da delegare al medico di medicina general e, quasi per definizione, le
cure specialistiche sono considerate a priori costose e
giustificate solo nei casi avanzati. In tutto il mondo i
divari a livello qualitativo nella cura del diabete riflettono le difficoltà e le differenze dei sistemi assistenziali
nel raggiungere gli obiettivi della cura [10,11]. Il trattamento e le misure di prevenzione sono influenzati da
molteplici fattori, tra i quali ha un ruolo fondamentale
la tipologia dell’assistenza sanitaria [6,7].
Sulla base dei risultati di questo studio basato su una
popolazione di persone con diabete di tipo 2, l’assistenza collaborativa, condivisa, tra centri di assistenza
primaria e servizi di diabetologia, in particolare quando
vi è un’aderenza alle raccomandazioni delle linee guida,
è risultata associata a una riduzione della mortalità
per tutte le cause e della mortalità cardiovascolare, e
con una riduzione delle ospedalizzazioni per complicanze generali e del diabete. I pazienti che hanno ricevuto l’assistenza meno strutturata (vale a dire, solamente da parte del medico di medicina generale, senza
aderenza alle linee guida) hanno avuto esiti di salute
peggiori se confrontati con quei pazienti che hanno ricevuto un’assistenza altamente strutturata. Alquanto
inatteso è il rilievo che il piccolo gruppo “solo GCI”
(5,3% dei pazienti con solamente il 4,3% di decessi)
mostra risultati altrettanto buoni del gruppo sottoposto
ad “assistenza strutturata”. Dal momento che i pazienti
“solo GCI” sono leggermente più giovani, con un livello
di istruzione migliore e provengono dai quartieri più
benestanti della città, a un’attenta analisi è possibile
concludere che per la maggior parte si tratti di persone
inviate a visite specialistiche pagate privatamente, le
quali non possono essere individuate nel database pubblico. In effetti, il dato rispecchia le stime nazionali in
base alle quali il 4-5% dei cittadini italiani sceglie di
pagare le visite specialistiche di tasca propria. Un’altra
percentuale potrebbe essere dovuta a un errore nel linkage dei record che non può essere completamente evitato in un database contenente milioni di record. Conclusioni analoghe sono emerse da una precedente
analisi nell’ambito dello studio di Torino [7], ma la
coorte in studio includeva pazienti con diabete di tipo
1 e pazienti molto anziani (probabilmente debilitati).
Questo lavoro mirato su adulti con diabete di tipo 2 ci
permette di riasserire il messaggio iniziale dello studio
di Casale Monferrato [12], il quale ha dimostrato che,
quando confrontati con pazienti che ricevono assistenza
solo da parte del medico di medicina generale, i soggetti
sottoposti all’assistenza di un diabetologo evidenziano
una riduzione del 19% e del 33% rispettivamente di
mortalità per tutte le cause e di mortalità cardiovascolare, indipendentemente da altri fattori di rischio. Inoltre, in questo studio si dimostra che i pazienti ai quali
vengono prestate cure a livello più strutturato presentano un minore rischio di ospedalizzazione, riducendo
così l’onere dei ricoveri correlati al diabete [9,13].
10
Tuttavia lo scopo primario del presente studio consisteva nell’osservare se esiti migliori comportino un
netto aumento dei costi, rendendo non sostenibile un
modello di assistenza diabetica altamente strutturata.
Per definire il valore economico delle iniziative sanitarie, le analisi generalmente mettono a confronto i costi
relativi e gli esiti (effetti) di due o più corsi di azioni,
spesso utilizzando proiezioni matematiche. Il nostro
lavoro può essere considerato come una specie di analisi
applicata alla vita reale del rapporto costo-beneficio,
in cui i risultati e i costi sono derivati da un periodo di
osservazione di 4 anni, con il vantaggio che i costi si
riferiscono a situazioni della vita reale e non a proiezioni. L’analisi dettagliata dei costi di questa coorte
dimostra che – a fronte di un leggero aumento della
spesa per farmaci e visite specialistiche nel modello altamente strutturato - il costo per l’utilizzo degli ospedali
(fino al 31%) è di gran lunga maggiore nel modello
meno strutturato.
Il dato è rilevante perché da un punto di vista generale,
in qualsiasi periodo si consideri, le persone con diabete
occupano circa il 20-25% dei posti letto “per acuti”
degli ospedali [14,16]. L’uso degli ospedali da parte
di pazienti diabetici è notevolmente superiore rispetto
a quello della popolazione non diabetica, in parte a
causa di complicanze cardiovascolari e micro-vascolari
[17], e in parte perché l’iperglicemia non controllata
complica gli interventi chirurgici e le altre degenze
ospedaliere non collegate al diabete. I costi ospedalieri
rappresentano fino al 70% del totale della spesa per la
cura del diabete [18]. In letteratura i modelli che prevedono una collaborazione tra un team diabetologico
attivo all’interno e all’esterno dell’ospedale [5] risultano
costantemente associati a una riduzione del tasso di
ospedalizzazione, della percentuale di ricoveri ospedalieri non pianificati, della durata media delle degenze
ospedaliere, e della percentuale di nuovi ricoveri per
complicanze.
Precedentemente studi di popolazione condotti nello
stessa area sanitaria hanno riportato un costo indiretto
per persona con diabete/anno di 3.660 Euro attribuibili
a: ospedalizzazioni (57,2%), farmaci (25,6%), cure
ambulatoriali (11,9%), materiali di consumo (4,4 %),
e cure di pronto soccorso (0,9%) [19]. Per contro,
un’analisi dello stesso database ha rivelato anche un
minor numero di ricoveri ospedalieri non pianificati
per il terzile dei distretti che hanno prestato il maggior
numero di ore di assistenza diabetica rispetto a quelli
che del terzile più basso (odds ratio [OR] 0,37; 95 %
IC, 0,20-0,67) e una minore durata media della degenza ospedaliera (coefficiente 0,26; 95 % IC, 0,450,06) [20]. Gli autori di quest’ultimo lavoro concludono
che l’intensità dell’assistenza diabetica specialistica è
emersa come il fattore determinante più forte del ricovero ospedaliero, più forte sia dell’età sia della presenza
di complicanze.
Varie spiegazioni possono essere avanzate riguardo al
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Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2
motivo per cui i servizi di diabetologia sono in grado
di ridurre l’uso degli ospedali. I pazienti seguiti da un
gruppo di specialisti hanno maggiori probabilità di essere dimessi prima dall’ospedale poiché verranno programmate visite di controllo con il gruppo di specialisti.
In alternativa, i medici del pronto soccorso possono
scegliere prestazioni in regime di day hospital invece
dell’ordinaria ospedalizzazione per questi pazienti. I
medici di medicina generale possono anche scegliere
di rinviare a un centro di diabetologia i pazienti che
altrimenti sarebbero dirottati verso il ricovero ospedaliero. Come prevedibile, è emerso un significativo aumento del costo per medicinali e specialisti (non solo
diabetologi) per il modello di “assistenza strutturata”.
Infatti una più stretta aderenza alle raccomandazioni
delle linee guida, l’applicazione di tempistiche corrette
nel prescrivere e intensificare il trattamento, così come
le visite periodiche di controllo e gli screening annuali
del paziente con test di laboratorio e diagnostici hanno
dei costi che tuttavia sono compensati dai risparmi
nell’utilizzo degli ospedali. Il modello “solo specialista”
dimostra che l’invio allo specialista – per quanto in
grado di migliorare gli esiti rispetto al modello di assistenza non strutturata - quando non soddisfa pienamente i criteri di aderenza alle linee guida - può essere
costoso con poco valore aggiunto.
Il messaggio generale è che un modello di assistenza
altamente strutturata che unisce l’assistenza condivisa
tra personale medico di base e specialisti con rispetto
delle buone pratiche cliniche previste dalle LG, non
solo riduce la morbilità e la mortalità ma appare anche
leggermente meno costoso degli altri modelli di assistenza per il diabete di tipo 2.
Il nostro studio ha diversi limiti. Innanzitutto, i database amministrativi disponibili non forniscono informazioni in merito alle caratteristiche cliniche della malattia (durata del diabete, età all’esordio) o
sull’eventuale raggiungimento degli obiettivi per il controllo del rischio, e il GCI è un indicatore di performance basato sulle linee guida per lo screening e non
sulle raccomandazioni per il trattamento. Questi sono
limiti tipici, ben noti quando si effettua una qualsiasi
ricerca con fonti amministrative e linkage dei record.
Si deve assumere e accettare che un semplice record
amministrativo diventa un indicatore proxy per alcune
tipologie di trattamento. D’altra parte, si potrebbe controbattere che, esistendo una legge regionale per la
cura del diabete che promuove la comunicazione tra
medici di medicina generale (MMG) e diabetologi, al
momento della dimissione dal servizio di diabetologia
viene sempre rilasciata una lettera contenente indicazioni, e che i testi di laboratorio per il follow-up e i
farmaci sono prescritti e approvati dai MMG [20].
Questi aspetti di continuità confermano che nella regione si può considerare il rapporto tra le 2 figure professionali come un elemento del sistema a conferma
dell’esistenza di un modello di assistenza strutturata.
Nonostante gli sforzi fatti per limitare i criteri di selezione, l’uso dei database amministrativi non è perfetto
nell’escludere tutti i casi di diabete di tipo di diabete
1, cosicché alcuni soggetti con più di 41 anni di età
potrebbero essere stati inevitabilmente inclusi. Tuttavia,
dato il piccolo numero, la loro influenza sui risultati
finali dello studio è trascurabile.
Un seconda limite è che la definizione dei modelli di
assistenza del diabete può celare una misclassificazione
differenziale. Infatti dal momento che le persone con
malattie severe concomitanti diverse dal diabete (per
esempio, malattie croniche allo stadio finale) hanno
maggiori probabilità di ricevere un’assistenza meno
aderente alle linee guida per il trattamento del diabete,
esse potrebbero essere state incluse nel modello di “assistenza non strutturata”. Questo potrebbe spiegare,
almeno in parte, gli alti tassi di mortalità presenti in
questo sottogruppo di pazienti. Dato il carattere amministrativo del nostro insieme di dati, siamo in grado
soltanto di fare aggiustamenti per le malattie cardiovascolari e per livello di istruzione – che è fortemente
correlato con condizioni di salute e comorbilità - ma
non per altre condizioni cliniche severe, così che il confondimento residuo potrebbe essere stato un altro fattore aggiuntivo. Tuttavia, una forte distorsione avrebbe
dato un più alto tasso di mortalità durante i primi mesi
del follow-up nel modello di “assistenza non strutturata”, mentre la curva di sopravvivenza per questi pazienti ha avuto un andamento regolare per tutti i 4
anni di follow up (dati non riportati). Inoltre, è improbabile che sugli altri tre modelli siano stati oggetto di
un errore di classificazione differenziale. A conferma
della bontà dei dati, le analisi di sensibilità del sottogruppo di pazienti trattati con sola insulina (quindi
con malattia più grave) confermano e rafforzano i nostri risultati.
Una terza obiezione è che la determinazione e la volontà
dei pazienti di essere trattati e seguiti possono influire
sugli esiti e spiegare i migliori risultati notati per il
modello di “assistenza strutturata”. In altri termini, i
pazienti che sono spontaneamente più predisposti ad
aderire alle raccomandazioni per una migliore gestione
del diabete possono aver beneficiato di tale predisposizione, indipendentemente dal tipo di assistenza ricevuta.
Infine, non abbiamo calcolato la spesa per i servizi sanitari privati in quanto questi dati non erano disponibili, e i pazienti seguiti da un diabetologo privato sono
stati inclusi nella categoria dell’assistenza sanitaria di
base (sia con sia senza GCI). Tuttavia, questo non dovrebbe avere inciso sui nostri risultati in termini di
costi, in quanto le nostre analisi sono state effettuate
dal punto di vista del servizio sanitario regionale e non
dei pazienti; e nel nostro studio le spese sostenute privatamente non state considerate. Infine, i dati sui costi
per i materiali di consumo utilizzati nella cura del diabete (strisce reattive, siringhe e glucometri di glucosio)
11
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C.B. Giorda et al.
non erano disponibili per l’intero periodo in studio e
quindi non sono stati considerati nel presente lavoro,
rappresentando tuttavia solo il 4,4% del totale dei costi
diretti [19].
Una conclusione ragionevole è che il modello di assistenza condivisa per la gestione del diabete di tipo 2,
in cui specialisti e medici di base hanno un rapporto di
collaborazione, presenta dei buoni vantaggi clinici ed
economici. Percorsi condivisi che stabiliscano “chi fa
che cosa” in tutte le fasi della malattia possono essere
degli strumenti validi ed utili da utilizzare nella pianificazione di interventi efficaci per la cura del diabete e
contribuire al contenimento dei costi.
Riconoscimenti
Questo studio è stato sostenuto in parte dall’Associazione Chaira Medica (organizzazione no profit per lo
studio delle malattie endocrine e metaboliche), Chieri,
Italia e dalla borsa di studio istituita in memoria di P.
Di Coste dall’AMD e dalla SID (Associazioni di diabetologi italiani e Società italiana di diabetologia).
Riferimenti
[1] Khuwaja AK, Khowaja LA, Cosgrove P. The economic
costs of diabetes in developing countries: some concerns
and
recommendations.
Diabetologia
2010;
Feb;53(2):389-90. Author reply 391-2.
[2] Govan L, Wu O, Briggs A, Colhoun HM, McKnight J, et
al. Scottish diabetes research network Epidemiology
group. Inpatient costs for people with type 1 and type 2
diabetes in Scotland: a study from the Scottish diabetes
research network Epidemiology group. Dia betologia
2011; Aug;54(8):2000-8.
[3] Zhang P, Zhang X, Brown J, Vistisen D, Sicree R, Shaw
J, et al. Diabetes Atlas. Global healthcare expenditure
on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract
2010;87:293-301.
[4] Griffin SJ, Kinmonth AL. Systems for routine surveillance in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009;1: CD000541 [Review].
[5] Giorda CB. The role of the care model in modifying prognosis in diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013
Jan;23(1):11-6.
[6] Gnavi R, Picariello R, Karaghiosoff L, Costa G, Giorda
C. Determinants of quality in diabetes care process: the
population- based Torino Study. Diabetes Care
2009;32(11):1986-92.
[7] Giorda CB, Picariello R, Nada E, Tartaglino B, Marafetti
L, Costa G, et al. The impact of adherence to screening
guidelines and of specialist referral on morbidity and
mortality in diabetes. The population-based Torino
Study. PLoS One 2012;7(4):338-9.
[8] Gnavi R, Karaghiosoff L, Costa G, Merletti F, Bruno G.
Socio-economic differences in prevalence of diabetes in
Italy: the population-based Turin study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:678-82.
[9] De Bernardis G, D’Ettore A, Graziano G, Lucisano G, Pelelgrini F, Cammarota S, et al. The burden of hospitalization related to diabetes mellitus: a population-based
study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22:605-12.
[10] EuCID. Final report European core indicators in diabetes project.
12
Available from: http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2005/action1/action1_2005_11_en.htm#3; 2008
[accessed 11.08.11].
[11] Grant RW, Buse JB, Meigs JB. Quality of diabetes care
in U.S. academic medical centers. Diabetes Care
2005;28:337-442.
[12] Bruno G, Merletti F, Biggeri A, Bargero G, Ferrero S, Pagano G, et al. Fibrinogen and AER are major independent predictors of 11-year cardiovascular mortality in
type 2 diabetes: the Casale Monferrato study. Diabetologia 2005;48:427-34.
[13] Fano V, Pezzotti P, Gnavi R, Bontempi K, Miceli M, Pagnozzi E, et al. The role of socio-economic factors on
prevalence and health outcomes of persons with diabetes
in Rome, Italy. Eur J Public Health 2013;23(6):991-7.
[14] Umpierrez GE, Isaacs SC, Bazargan N, You X, Thaler
LM, Kitabchi A. Hyperglycemia: an independent
marker of in hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. JCEM 2002;87:978.
[15] Wexler DJ, Meigs JB, Cagliero E, Nathan DM, Grant RW.
Prevalence of hyper- and hypoglycemia among inpatients with diabetes: anational survey of 44 U.S. hospitals. Diabetes Care 2007;30(2):367-9.
[16] Inzucchi SE. Clinical practice. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med
2006;355(18):1903e11.
[17] Aro S, Kangas T, Reunanen A, Salinto M, Koivisto V.
Hospital use among diabetic patients and the general
population. Diabetes Care 1994;17:1320-9.
[18] Marchesini G, Forlani G, Rossi E, Berti A, De Rosa M.
ARNO working group. The direct economic cost of
pharmacologically treated diabetes in Italy-2006. The
ARNO observatory. Nutr Metab Cardiovasc Dis
2011;21(5):339-46.
[19] Bruno G, Picariello R, Petrelli A, Panero F, Costa G, Cavallo-Perin P, et al. Direct costs in diabetic and non diabetic people: the population-based Turin study, Italy.
Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22(8):684-90.
[20] Giorda C, Petrelli A, Gnavi R. Regional board for diabetes care of Piemonte. The impact of second-level specialized care on hospitalization in persons with diabetes:
a multilevel population-based study. Diabet Med
2006;23:377-83.
Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 13
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