I soggetti diabetici di tipo 2, seguiti secondo le Linee Guida, con interazione tra medico di famiglia e team diabetologico, hanno: una sopravvivenza a 4 anni dell’80% in più un costo assistenziale globale minore in quanto hanno il 31% di ricoveri in meno che compensa la maggior spesa per farmaci e visite Authors: Carlo B. Giorda ST 1 year • July 2014 • Vol. 1 • N° 1 Health Policy no comunicable2_Layout 1 24/11/14 14:04 Pagina B Non-communicable diseases (NCDs) — including cancer, cardiovascular disease, chronic respiratory diseases, diabetes, and mental health and neurological disorders (such as Alzheimer’s disease) — are a major challenge to health and human development in the 21st century. NCDs are the leading cause of death and disability worldwide, accounting for 34.5 million of the 52.8 million deaths in 2010 (65%). With 23 million of these deaths (80%) occurring in the poorest countries, NCDs exact a heavy and growing toll on physical health, economic security, and human development. Driven in large part by widespread exposure to four common modifiable risk factors across the lifecourse — tobacco use, physical inactivity, unhealthy diet, and the harmful use of alcohol — NCDs perpetuate and entrench poverty within households and communities. This HEALTH POLICY IN NON-COMMUNICABLE provides an analysis of the political, social, economic, epidemiological and clinical impact of the NCDs in the National and Local Health System. HEALTH POLICY IN NON-COMMUNICABLE is published quarterly and is freely available online at www.Ibdo.it This publication is also available in English and Italian Editor in chief: Walter Ricciardi Co-editors Roberto Bernabei Renato Lauro Giuseppe Novelli Editors Vincenzo Atella Silvio Brusaferro Achille Caputi Marco Comaschi Claudio Cricelli Carlo Favaretti Antoine Flahault Bernardino Fantini Antonio Gasbarrini Francesco Landi Carlo Giorda Ranieri Guerra Nicola Magnavita Lorenzo Mantovani Iveta Rajnikova-Nagova Antonio Nicolucci Paola Pisanti Federico Spandonaro David Stuckler Ketty Vaccaro Stefano Vella Managing editor: Andrea Poscia [email protected] Diabetes Advisory group: Massimo Boemi, Graziella Bruno, Salvatore Caputo, Agostino Consoli, Lucio Corsaro, Pierpaolo De Feo, Chiara De Waure, Paolo Di Bartolo, Francesco Dotta, Sebastiano Filetti, Simona Frontoni, Francesco Giorgino, Davide Lauro, Giulio Marchesini, Attilio Martorano, Gerardo Medea, Giuseppe Paolisso, Chiara Rossi, Paolo Sbraccia, Layout and printing: SP gruppo Creativa servizi pubblicitari srl - Via Alberese, 9 - 00149 Roma Tel. 066571140 Fax 06233216117 All correspondence an advertising: IBDO FOUNDATION C/O FASI Via R. Venuti, 73 00162 Roma Dir. +39 0697605623 Fax +39 0697605650 Email: [email protected] © Copyright ITALIAN BAROMETER DIABETES OBSERVATORY FOUNDATION, HEALTH POLICY IN NON-COMMUNICABLE DISEASE All rights reserved. IBDO FOUNDATION encourage contributions of articles on Diabetes peerreview research, editorial processes, ethics, and other items of special interest to our readers. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without the written prior permission of the ITALIAN BAROMETER DIABETES OBSERVATORY FOUNDATION (IBDO FOUNDATION). Requests to reproduce or translate IBDO FOUNDATION publications should be addressed to the President of IBDO FOUNDATION , C/O FASI Via R. Venuti, 73 - 00162 Roma Dir. +39 0697605623 Fax +39 0697605650 Email: [email protected]; [email protected] The information in this magazine is for information purposes only. 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Information for Contributors s IBDO FOUNDATION EDITOR welcomes contributions on Non-Communicable disease research on peer review, editorial processes, and ethics and other items of interest to the journal’s readers. s Please submit manuscripts as e-mail attachments and include the author’s contact information. s Submit material in the style recommended by Scientific Style and Format, with references in the order of citation. s Submitted materials are subject to editing by the appropriate editors and copyeditor. Send submissions and editorial inquiries to IBDO FOUNDATION [email protected] Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 1 Authors: Carlo B. Giorda Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 2 Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 3 Siamo tutti consapevoli che le malattie non trasmissibili rappresentano una sfida importante per i sistemi nazionali e locali in questo secolo. Nel luglio 2009 l’OMS lancia il Global Noncommunicable Disease Network (NCDnet), una rete globale per le malattie non trasmissibili, al fine di integrare gli sforzi provenienti da diversi Paesi per vincere la lotta alle malattie croniche. L’Assemblea delle Nazioni Unite del 20 Maggio 2010, con la risoluzione 64/265 “Prevention and control of noncommunicable diseases”, pone all’attenzione dei Governi di tutto il mondo la questione dell’emergenza socio-sanitaria rappresentata da tali patologie, mettendo in agenda l’argomento in un summit che si è svolto nel settembre 2011 durante l’Assemblea Generale delle nazioni Unite. Il vertice dell’ONU ha rappresentato un evento di grande importanza, potenzialmente dello stesso rilievo di quello organizzato, dalla stessa organizzazione, su HIV/AIDS del 2001, che segnò una svolta cruciale nel trattamento di tale malattia. Queste iniziative danno un’idea dell’enorme rilevanza che stanno acquistando in tutto il mondo le malattie croniche non trasmissibili (NCD). Le NCD (malattie cardiovascolari, diabete, tumori, malattie respiratorie croniche) sono responsabili di circa 35 milioni di morti all’anno nel mondo e l’80% di questi decessi avviene nei Paesi in via di sviluppo o a basso sviluppo economico. La speranza consegnata dai partecipanti del Summit delle Nazioni Unite è che si attivino sia a livello dei singoli Paesi che come strategia internazionale dei piani di intervento per ostacolare la continua crescita delle NCDs. A questo scopo è necessario innanzitutto adottare dei provvedimenti sui principali fattori di rischio: uso del tabacco, sedentarietà, dieta non equilibrata dal punto di vista qualitativo e quantitativo, abuso di alcolici. Esiste un filo conduttore tra le NCDs in termini di qualità di vita e di sopravvivenza della popolazione e l’aspetto metabolico, che potrebbe rappresentare il cardine delle strategie nazionali ed internazionali. Oggi il sistema sanitario nazionale è per la maggior parte organizzato per trattare le acuzie proponendo modelli di gestione separati per le diverse patologie. Ancora molti sforzi debbono essere fatti riguardo la prevenzione integrata, la diagnosi precoce e il trattamento delle malattie croniche non trasmissibili. Un approccio integrato incentrato sul paziente è in grado di capitalizzare le esigenze comuni di trattamento e quindi ha la possibilità di un maggiore impatto. E ‘quindi un grande piacere per me essere editor in chief di questa rivista che trimestralmente affronterà in termini di politica sanitaria, sociali, economici, clinico-assistenziali ed epidemiologici le tematiche inerenti i Non Communicable disease con particolare attenzione a cancro, diabete, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, salute mentale e disturbi neurologici. Questo primo numero è focalizzato sulla gestione e sull’analisi dei modelli assistenziali nel diabete Tipo 2, grazie a una ricerca condotta da Carlo Giorda e da autorevoli strutture e colleghi del Piemonte. I dati sono veramente interessanti ed evidenziano come i soggetti diabetici di tipo 2, seguiti secondo le Linee Guida e con interazione tra medico di famiglia e team diabetologico, hanno una sopravvivenza a 4 anni del 80% in più e un costo assistenziale globale minore in quanto hanno il 31% di ricoveri in meno che compensa la maggior spesa per farmaci e visite. Dati che debbono essere da stimolo e consentire di aprire un dibattito fattivo sulla migliore gestione della persona con diabete. Walter Ricciardi Editor in chief 3 Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 4 Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 5 Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2 Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2 e confronto tra modelli di assistenza con differente impatto in mortalità e morbilità C.B. Giordaa,*, R. Picariellob, E. Nadac, B. Tartaglinoc, L. Marafettia, G. Costab,d, A. Petrellib, R. Gnavib a Struttura Complessa Malattie Metaboliche e Diabetologia, ASL TO5, Regione Piemonte, Chieri, TO, Italia Unità di Epidemiologia, ASL TO3, Regione Piemonte, Grugliasco, TO, Italia c Associazione Chaira Medica, Chieri, TO, Italia d Dipartimento Salute Pubblica, Università di Torino, Italia b Introduzione Oltre a gravare sulla persona in termini di disabilità, morbilità e mortalità, il diabete è diventato uno dei principali fattori di costo nei budget del servizio sanitario nazionale [1,2]. Al momento, la malattia assorbe il 10-15% del totale della spesa sanitaria, e si ritiene che il suo peso socio-economico sia destinato ad aumentare nei prossimi decenni [3]. I modelli di assistenza sanitaria basati sulle visite periodiche di controllo e sullo screening annuale dei pazienti si sono dimostrati efficaci nell’identificazione del trattamento dei soggetti a rischio e successiva a riduzione delle complicanze, mentre un’assistenza meno strutturata è stata associata a risultati più scarsi e insoddisfacenti [4,5]. Nonostante sia noto che i modelli di assistenza in grado di ridurre la morbilità e l’utilizzo degli ospedali possano incidere sui costi e promuovere la sostenibilità della cura del diabete, c’è poca informazione sui costi reali di tali modelli e sulle differenze nel reale consumo delle risorse. In una precedente analisi su fonti di dati multiple di Torino, la qualità dei processi di assistenza è stata valutata in termini di adesione alle raccomandazioni delle linee guida, con l’intento di verificare se l’adesione alle linee guida era più consistente nei pazienti che ricevevano un consulto specialistico, insieme all’assistenza di base, rispetto ai pazienti seguiti solo dal medico di medicina generale. I risultati del lavoro hanno confermato l’ipotesi iniziale [6]. La principale novità emersa da un successivo studio è stato l’impatto che i processi di assistenza e i fattori organizzativi (tipologia e qualità dell’assistenza) hanno sugli endpoint del diabete [7]. Rispetto ai pazienti che ricevono assistenza di qualità elevata, in quelli che hanno ricevuto l’assistenza abituale (ovvero, mancanza di screening pianificati e di invio allo specialista), l’eccesso di mortalità per tutte le cause e di incidenza di eventi cardiovascolari è riAutore corrispondente. Indirizzo email: [email protected] (C.B. Giorda) sultato rispettivamente del 72% e del 32%. Questi dati sono risultati coerenti per tutti gli esiti: la mortalità per le malattie cardiovascolari e il cancro sono anche esse emerse come più elevate. Come si è visto nel caso di altri modelli assistenziali per malattie croniche, la domanda è se le attuali carenze nel trattamento del diabete possano essere migliorate attraverso una riorganizzazione dei servizi e una distribuzione delle risorse verso un modello assistenziale di tipo collaborativo in modo tale da produrre migliori esiti per la salute e risparmi sui costi. Per affrontare la sostenibilità del trattamento del diabete, abbiamo ritenuto fosse utile mettere a confronto i risultati e i costi di quattro modelli di assistenza per la cura del diabete di tipo 2 analizzati dal punto di vista di un servizio sanitario pubblico. Il nostro obiettivo è stato acquisire nuove conoscenze per guidare le politiche e sviluppare delle strategie per la cura del diabete. Metodi Tutti i cittadini italiani, indipendentemente dalla classe sociale o dal reddito, sono in carico a un medico di medicina generale (MMG), in quanto parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Questo studio di coorte ha incluso tutte le persone residenti a Torino (900.000 abitanti) a partire dal 1° luglio 2003, di età compresa fra i 36 e gli 80 anni, con diagnosi di diabete di tipo 2. Fino al 60-70% dei soggetti con diabete è trattato in modo condiviso da una rete pubblica di circa 650 servizi di diabetologia, i quali forniscono conferme diagnostiche, erogano terapie, prevenzione, e diagnosi precoce delle complicanze attraverso un attento follow-up del paziente. I team sono composti da diabetologi, infermieri e dietisti, e la programmazione dei controlli è definita regolarmente di volta in volta. La maggior parte dei pazienti viene indirizzata a queste unità di trattamento da parte del proprio medico di medicina 5 Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 6 C.B. Giorda et al. generale e l’assistenza è gratuita. Come descritto dettagliatamente in altra sede [8], per identificare le persone con diabete, abbiamo utilizzato tre fonti di dati: 1) il registro dei residenti dimessi dagli ospedali con una diagnosi primaria o secondaria corrispondente a diabete; 2) il registro delle prescrizioni di farmaci antidiabetici; e 3) il Registro Regionale Diabetici, un database amministrativo di persone a cui è stata fatta una diagnosi di diabete e sono esenti dal pagamento delle spese per prodotti e farmaci antidiabetici. Tutte le fonti di dati sono state confrontate utilizzando un unico identificatore anonimo (criptato per garantire la privacy dei pazienti) con una procedura di linkage deterministico, successivamente tali fonti sono state collegate con il registro della popolazione torinese in modo da: includere le persone in vita al 1° luglio 2003, recuperarne il livello di istruzione e identificarne il distretto sanitario di provenienza, la più piccola sub-unità amministrativa del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Poiché il sistema è anonimo, l’approvazione del comitato etico e il consenso informato alla luce delle vigenti norme non sono richiesti. Per minimizzare l’involontaria inclusione di persone con diabete di tipo 1 e diabete gestionale - che per la loro condizione rientrano nel campo dell’assistenza specialistica - abbiamo escluso le persone di età minore o uguale a 35 anni e quelle comprese tra i 36 e i 40 trattate con sola insulina. La gravità della malattia è stata valutata in base alla terapia prescritta e alla presenza o meno di malattie cardiovascolari. I dati sulla terapia sono stati recuperati dai database delle prescrizioni di farmaci antidiabetici. Il trattamento è stato suddiviso in tre gruppi: terapia non farmacologica; antidiabetici per via orale; insulina. I pazienti a cui sono stati prescritti sia insulina sia antidiabetici per via orale sono stati inseriti nel gruppo “trattamento con insulina”; le persone con diabete che non avevano ricevuto alcuna prescrizione di farmaci antidiabetici sono state inserite nel gruppo “terapia non farmacologica”. Tutti i pazienti dimessi dall’ospedale nei precedenti 5 anni con una diagnosi di malattia coronarica, malattia cerebrovascolare o malattia arteriosa sono stati considerati come soggetti con una diagnosi di malattia cardiovascolare. Il livello di istruzione è stato misurato secondo i tre livelli ordinari: elevato (università/scuola superiore, con 13 anni o più di istruzione), medio (scuole medie, con 9-12 anni di istruzione), e basso (scuola elementare/nessuna istruzione formale, con 8 anni o meno di istruzione). Tutti cittadini italiani hanno diritto all’assistenza attraverso il SSN e hanno accesso ai servizi sanitari che sono registrati nei database regionali. Tutti i test di laboratorio e gli esami medici specialistici rimborsati da parte del SSN a partire dal 1° gennaio 2002 fino al 30 giugno 2003 (18 mesi) sono stati collegati alla popo- 6 lazione con diabete. Di conseguenza, siamo stati in grado di identificare un indicatore composito di aderenza alle linee guida (GCI, Guidelines Composite Indicator), misuratore della performance validato che risulta basato su un test dell’emoglobina glicata (HbA1c), più almeno altri due dei tre esami chiave dello screening: controllo del fundus oculi, colesterolo totale, o microalbuminuria. Il rispetto dei criteri relativi al GCI è stato considerato un indicatore proxy di aderenza alle linee guida per il follow-up di malattia [6]. Le persone con diabete di tipo 2 che avevano effettuato almeno una visita con un diabetologo tra il 1° gennaio 2002 e il 30 giugno 2003 sono state considerate come soggetti che hanno ricevuto un trattamento specialistico da parte di un servizio di diabetologia, mentre coloro che non l’avevano effettuata sono stati considerati come soggetti seguiti solamente dal medico di medicina generale (più del 99% dei pazienti ha avuto almeno un contatto con un medico di medicina generale nello stesso periodo). Pertanto, sono stati creati quattro modelli di assistenza: 1) “assistenza non strutturata” (assistenza prestata da parte di un medico di medicina generale ma non attraverso un servizio di diabetologia e senza rispetto dei criteri del GCI, ovvero, scarsa aderenza alle linee guida); 2) “assistenza solo specialistica” (assistenza prestata da parte di un medico di medicina generale e attraverso un servizio di diabetologia ma senza rispetto dei criteri del GCI, ovvero, scarsa aderenza alle linee guida); 3) “solo GCI” (assistenza prestata da parte di un medico di medicina generale e non attraverso un servizio di diabetologia ma con rispetto dei criteri del GCI, ovvero, buona aderenza alle linee guida); e 4) “assistenza strutturata” (assistenza prestata da un medico di medicina generale e attraverso un servizio di diabetologia con rispetto dei criteri del GCI, ovvero, buona aderenza alle linee guida). I pazienti sono stati seguiti dal 1° luglio 2003 al 30 giugno 2007 con analisi della mortalità per tutte le cause e malattia cardiovascolare, ospedalizzazioni, e costi di assistenza sanitaria per i servizi del SSN. I dati sulle cause di morte, provenienti dal registro di mortalità di Torino, sono stati classificati in base alla Classificazione Internazionale delle Malattie, nona revisione, (codice delle malattie cardiovascolari 390-459). Le dimissioni ospedaliere con i codici del sistema ICD9-CM 250.1-250.2 (complicanze acute iperglicemiche), o con codice 250.3 (coma ipoglicemico) come diagnosi primaria o secondaria, e i codici 113, 114 e 285 (amputazioni non traumatiche) dei (DRG, Diagnosis Related Group) sono stati selezionati come indicatori delle complicanze diabetiche. Inoltre, sono stati anche considerati i ricoveri ordinari (ovvero, a esclusione dei ricoveri in day-hospital), e i ricoveri per diabete, cardiopatia ischemica, complicanze cerebrovascolari e renali [9]. Nel caso di più di un ricovero per la diagnosi selezionata, Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 7 Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2 Tabella 1. Caratteristiche del paziente e costi medi a 4 anni di modelli di assistenza per il diabete Modello di assistenza Assistenza non strutturata N. Genere Uomini Donne Età del gruppo (anni) 36-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 Livello di istruzione Elevato Medio Basso Trattamento Nessun farmaco Antidiabetici orali Insulina Malattia cardiovascolare No Sì Area del servizio sanitarioa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tipo di assistenza Ricovero ospedaliero Servizi ambulatoriali Terapia d’urgenza Farmaci da prescrizione Totaleb (%) Costo (%) Solo GC N. (%) Costo (%) Solo specialistica N. (%) Costo (%) Strutturata N. (%) Costo (%) 3607 54.5 11,382 3015 45.5 10,932 768 56.4 12,878 595 43.7 10,660 3606 50.5 14,474 3534 49.5 12,790 5434 52.0 13,042 5011 48.0 11,618 1122 758 952 1167 1331 1292 229 183 250 265 246 190 955 745 1129 1385 1583 1343 1402 1337 1984 2351 2086 1285 16.9 11.5 14.4 17.6 20.1 19.5 8784 10,496 10,324 11,716 13,235 11,675 16.8 13.4 18.3 19.4 18.1 13.9 10,195 9228 13,355 12,216 13,173 12,598 13.4 10.4 15.8 19.4 22.2 18.8 11,314 12,344 13,204 14,829 15,017 13,532 13.4 12.8 19.0 22.5 20.0 12.3 9201 11,106 11,660 12,977 14,318 13,877 Total N. (%) Costo (%) 13,415 52.5 12,971 12,155 47.5 11,742 3708 3023 4315 5168 5246 4110 14.5 11.8 16.9 20.2 20.5 16.1 9680 11,144 11,867 13,150 14,201 13,013 1395 21.1 10,032 1933 29.2 10,775 3294 49.7 11,897 278 20.4 11,545 445 32.7 11,445 640 47.0 12,392 1016 14.2 12,435 1989 27.9 12,996 4135 57.9 14,247 1318 12.6 11,719 3015 28.9 11,536 6112 58.5 12,903 4007 15.7 11,301 7382 28.9 11,725 14,181 55.5 13,038 2293 34.6 10,874 3590 54.2 9958 739 11.2 18,042 189 13.9 11,152 840 61.6 10,240 334 24.5 16,539 880 12.3 12,454 4197 58.8 10,864 2063 28.9 19,795 953 9.1 10,503 6420 61.5 10,337 3072 29.4 17,160 4315 16.9 11,127 15,047 58.9 10,388 6208 24.3 18,107 5305 80.1 9817 1317 19.9 16,657 1126 82.6 10,889 237 17.4 16,760 5604 78.5 11,627 1536 21.5 20,985 8634 82.7 10,881 1811 17.3 19,404 20,669 80.8 10,811 4901 19.2 19,034 521 728 966 592 915 826 701 482 595 278 97 194 223 91 114 123 176 136 132 74 7.9 11.0 14.6 8.9 13.8 12.5 10.6 7.3 9.0 4.2 12 ,414 10 ,868 10 ,304 11 ,081 11 ,263 11 ,270 10 ,849 11 ,612 10 ,939 13 ,016 7.1 14.2 16.4 6.7 8.4 9.0 12.9 10.0 9.7 5.4 6756 1757 6622 2486 11,177 15,457 10,119 12,850 11,811 14,614 12,117 10,801 10,208 11,448 11,653 444 1101 806 673 1128 1015 582 307 611 465 6.2 15.4 11.3 9.4 15.8 14.2 8.2 4.3 8.6 6.5 6288 2277 1363 3185 11,910 12,600 13,020 11,764 12,215 13,825 14,529 16,560 12,951 13,373 16,020 493 4.7 884 8.5 1447 13.9 947 9.1 2062 19.7 1847 17.7 927 8.9 297 2.8 768 7.4 763 7.3 7451 2588 7140 3401 13,640 13,454 12,128 10,668 12,804 12,668 12,167 12,851 12,917 12,474 13,333 1555 2907 3442 2303 4219 3811 2386 1222 2106 1580 6.1 11.4 13.5 9.0 16.5 14.9 9.3 4.8 8.2 6.2 12,987 12,016 10,964 12,150 12,725 12,600 13,016 12,109 12,237 13,989 6371 2351 10,445 3446 12,359 6768 2259 25,570 3171 12,387 GCI (Guidelines Composite Indicator) si riferisce all’indicatore composito delle linee guida a Per 39 persone le informazioni sulle aree del servizio sanitario non erano disponibili. abbiamo considerato la prima dimissione verificatasi durante il periodo in studio. I record presenti nel database delle dimissioni ospedaliere, le visite specialistiche ambulatoriali e gli esami medici, i ricoveri d’urgenza, e le prescrizioni farmacologiche per il periodo di follow-up a 4 anni sono stati collegati alla popolazione diabetica per determinare i costi dei servizi sanitari, come definiti dai contratti regionali e governativi. Il costo cumulativo per i ricoveri è stato calcolato moltiplicando ciascun episodio di ospedalizzazione per l’unità di costo per ciascun DRG; i costi cumulativi per le visite specialistiche, i test di laboratorio, e gli altri servizi ambulatoriali sono stati calcolati moltiplicando ciascuno per la rispettiva unità di costo; il costo per il pronto soccorso è stato calcolato dai rimborsi per i test di laboratorio e le visite specialistiche e non; il costo cumulativo per un farmaco è stato calcolato moltiplicando le unità prescritte per il costo di ciascuna prescrizione presentata. Il tempo-persona è stato calcolato come la differenza tra l’inizio del follow-up (1° luglio 2003) e la data di decesso, l’uscita dal distretto sanitario o il termine del follow-up (30 giugno 2007). Le persone sono state definite “perse al follow-up” se si sono trasferite da Torino durante il periodo in studio. La mortalità per tutte le cause e la mortalità cardiovascolare sono state analizzate utilizzando il modello di regressione Poisson per calcolare i rapporti di tasso (rate ratios). L’analisi dei costi è stata effettuata utilizzando un modello di durata di tipo parametrico basandosi su una distribuzione di Weibull dei costi. Nelle analisi econometriche i modelli di durata sono applicati a dati longitudinali: i dati sui costi sono utilizzati al posto dei valori di tempo come nei classici modelli di sopravvivenza. Secondo tale metodo, i rapporti tra i costi sono stati valutati e interpretati come eccesso di rischio di costo tra due sottogruppi della popolazione. In questo studio, i rapporti tra i costi sono stati calcolati complessivamente e per distretto sanitario (ricovero ospedaliero, terapia ambulatoriale e pronto soccorso, farmaci). 7 Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 8 C.B. Giorda et al. Tabella 2. Rapporti tra tassi di mortalità e di ospedalizzazione Causa di morte Modello di assistenza Assistenza non strutturata Tutte Malattie cardiovascolari Malattie coronariche Ictus Ospedalizzazione Tutte Cardiopatia ischemica Complicanze cerebrovascolari Complicanze renali Diabete Complicanze acute iperglicemiche Coma ipoglicemico Amputazione degli arti inferiori a Solo GCI n. MRR HRR a 95% IC n. 1030 350 1 .8 4 1.77 1 .6 8–2.02 1.51–2.08 132 47 1.06 1.08 MRR HRR a 95% IC n. MRR HRR a 0.88–1.27 0.79–1.47 999 322 1.30 1.17 95% IC Strutturata n. MRR HRR a 1.19–1.42 1.01–1.37 1042 352 1 1 146 1.85 1.46–2.36 22 1.14 0.72–1.78 140 1.18 0.93–1.48 159 1 99 2. 03 1 .4 7–2.81 12 1.28 0.69–2.36 71 1.13 0.81–1.56 76 1 1 .1 9 0.98 1.23 1.36 1 .0 9 1.52 1.47 1.92 1 .1 4– 1.25 0.87–1.10 1.08–1.41 1.11–1.66 0 .9 4–1.26 1.17–1.98 0.99–2.19 1.21–3.05 594 124 85 30 58 29 10 11 3529 629 490 261 557 145 56 58 1.15 0.95 1.10 1.37 1.32 1.33 1.13 1.70 1.10–1.20 0.86–1.05 0.97–1.24 1.15–1.62 1.17–1.48 1.06–1.67 0.79–1.61 1.16–2.5 4557 959 600 274 628 153 69 48 1 1 1 1 1 1 1 1 3051 504 426 176 310 106 47 36 1.03 1.08 1.16 0.85 0.68 1.48 1.16 1.88 0.95–1.13 0.89–1.30 0.92–1.45 0.58–1.25 0.52–0.89 0.99–2.21 0.59–2.27 0.97–3.66 MRR (Mortality Rate Ratio) = rapporto tra tassi di mortalità; HRR (Hospitalization Rate Ratio) = rapporto tra tassi di ospedalizzazione aggiustati, ove necessario, per genere, età, livello di istruzione, trattamento, malattia cardiovascolare, area del servizio sanitario. I rapporti tra i tassi e i rapporti tra i costi sono stati calcolati per ciascun modello d’assistenza e aggiustati per i potenziali predittori disponibili di decesso e costo: età del gruppo (anni 36-55, 56-60, 61-65, 66-70, 7175, 76-80); sesso; livello di istruzione; trattamento; storia di malattia cardiovascolare; distretto sanitario (10 distretti a Torino). Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il sistema SAS, versione 9.2, (SAS Institute Inc). Risultati Abbiamo identificato 25.570 persone con diabete di tipo 2 residenti a Torino a partire dal 1° luglio 2003. Nella tabella 1 sono illustrate le caratteristiche di riferimento della popolazione in studio e i costi medi lordi/non aggiustati a 4 anni di ciascun modello di assistenza. Circa il 41% dei pazienti si era rivolto a un servizio di diabetologia e si era sottoposto a screening per complicanze (assistenza strutturata), mentre il 28% dei pazienti, pur avendo ricevuto consulenze specialistiche, non si era sottoposto agli screening di base delle LG (solo specialista). Un ulteriore 26% dei pazienti non era né stato visitato da uno specialista né sottoposto a screening di base secondo le LG (assistenza non strutturata), mentre il 5,3% aveva ricevuto un trattamento adeguato da parte del proprio medico di medicina generale ma senza aver consultato un diabetologo (solo GCI). I pazienti trattati secondo il modello di “assistenza non strutturata” avevano più probabilità di essere molto anziani, di non aver ricevuto un trattamento farmacologico [1,10,11], ma, sorprendentemente, di avere un livello di istruzione più alto. Le caratteristiche socio-demografiche e cliniche dei pazienti trattati secondo gli altri tre modelli di assistenza non mostravano 8 Solo specialistica differenze significative. Il costo medio lordo/non aggiustato a 4 anni per una persona con diabete era di 12.387 Euro, di cui più della metà era destinato a cure ospedaliere. La tabella 2 mostra i rapporti tra i tassi per gli esiti di salute, aggiustati per età, sesso, livello di istruzione, distretto sanitario, malattia cardiovascolare e trattamento. Durante il periodo di follow-up a 4 anni, la mortalità per tutte le cause era dell’84% più alta (il 77% causato da malattia cardiovascolare) nei pazienti gestiti secondo il modello di “assistenza non strutturata” rispetto a quelli gestiti secondo il modello di “assistenza strutturata”. Le differenze nei rapporti tra tassi erano meno evidenti se confrontate con i pazienti gestiti secondo il modello “solo specialista”. L’eccesso di rischio era maggiore per il modello di “assistenza non strutturata”, che era ripetutamente associato con esiti peggiori, soprattutto relativamente alla mortalità causata da ictus. Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, lo schema era molto simile: il tasso di ospedalizzazione per tutte le cause era del 19% più alto nei pazienti curati secondo il modello di assistenza meno strutturata, ed era confermato per tutte le cause prese in considerazione; le maggiori differenze riguardavano le amputazioni degli arti inferiori e le complicanze acute del diabete. Date queste evidenti differenze tra esiti primari di salute (hard outcomes), abbiamo calcolato i costi a 4 anni e i rapporti di costo in base ai modelli di Weibull aggiustati (Tabella 3). La prevalenza dei pazienti trattati con insulina era più bassa nel gruppo trattato secondo il modello di “assistenza non strutturata”, quando confrontata con gli altri gruppi, e, nel modello multivariato, risultava il principale fattore di confon- Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 9 Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2 Tabella 3. Rapporto di costo (Cost Ratio, CR) della spesa nei quattro modelli di assistenza per il diabete Totale CR Modello di assistenza Strutturata Solo GCI Solo specialistica Assistenza non strutturata Genere Uomini Donne Età del gruppo (anni) 36-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 Livello di istruzione Elevato Medio Basso Trattamento Nessun farmaco Antidiabetici orali Insulina Malattia cardiovascolare No Sì Area del servizio sanitario 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ricovero ospedaliero 95% IC CR 95% IC Servizi ambulatoriali CR 95% IC Terapia d’urgenza Farmaci da prescrizione CR CR IC 95% 95% IC 1 1.05 1.11 1.08 0.98–1.11 1.07–1.15 1.04–1.12 1 1.05 1.12 1.31 0.95–1.16 1.07–1.18 1.24–1.39 1 1.03 1.05 0.82 0.96–1.10 1.01–1.09 0.78–0.85 1 0.97 1.06 1.20 0.90–1.06 1.01–1.10 1.14–1.26 1 0.97 1.05 0.91 0.93–1.02 1.03–1.08 0.88–0.93 1 0.87 0.84–0.89 1 0.81 0.78–0.85 1 0.97 0.94–1.00 1 0.91 0.88–0.95 1 1.00 0.98–1.02 1 1.14 1.27 1.43 1.65 1.70 1.08–1.21 1.21–1.34 1.37–1.51 1.57–1.73 1.61–1.79 1 1.07 1.20 1.29 1.44 1.56 0.98–1.17 1.10–1.30 1.20–1.40 1.33-1.56 1.43–1.69 1 1.05 1.13 1.27 1.34 1.15 0.99–1.11 1.07–1.19 1.20–1.34 1.27–1.41 1.09–1.22 1 0.96 0.95 1.08 1.20 1.44 0.89–1.02 0.89–1.01 1.02–1.15 1.13–1.28 1.35–1.54 1 1.09 1.14 1.17 1.24 1.27 1.05–1.13 1.10–1.18 1.13–1.22 1.20–1.29 1.22–1.32 1 1.10 1.15 1.05–1.15 1.10–1.20 1 1.05 1.12 0.98–1.12 1.05–1.19 1 1.15 1.19 1.10–1.21 1.13–1.24 1 1.04 1.22 0.98–1.10 1.15–1.29 1 1.03 1.01 0.99–1.06 0.98–1.05 1 0.93 1.77 0.90–0.97 1.69–1.85 1 0.94 1.49 0.88–1.00 1.38–1.60 1 0.73 1.58 0.70–0.76 1.51–1.67 1 0.99 1.38 0.94–1.04 1.30–1.47 1 1.05 1.65 1.02–1.09 1.60–1.71 1 1.82 1.75–1.90 1 1.56 1.48–1.65 1 1.58 1.52–1.65 1 1.61 1.54–1.68 1 1.54 1.49–1.58 1 0.84 0.81 0.87 0.89 0.88 0.92 0.90 0.86 0.95 0.78–0.90 0.75–0.87 0.80–0.94 0.83–0.95 0.82–0.94 0.85–0.99 0.82–0.98 0.80–0.93 0.88–1.04 1 0.83 0.76 0.79 0.84 0.85 0.89 0.84 0.80 0.89 0.75–0.93 0.69–0.85 0.71–0.89 0.76–0.93 0.77–0.95 0.79–0.99 0.74–0.96 0.71–0.89 0.79–1.00 1 1.03 1.03 1.07 1.02 1.01 1.08 1.04 1.01 1.14 0.95–1.11 0.95–1.11 0.99–1.16 0.95–1.10 0.93–1.09 1.00–1.17 0.94–1.14 0.93–1.10 1.04–1.25 1 0.90 0.82 0.90 0.97 0.86 0.87 1.02 0.91 0.97 0.82–0.98 0.75–0.90 0.81–0.99 0.88–1.06 0.79–0.94 0.79–0.96 0.91–1.14 0.82–1.00 0.87–1.07 1 0.82 0.87 0.91 0.92 0.89 0.95 0.88 0.97 0.93 0.78–0.87 0.83–0.92 0.86–0.96 0.87–0.97 0.85–0.94 0.90–1.01 0.82–0.93 0.92–1.03 0.87–0.99 dimento dell’associazione tra modello di assistenza e costi. Sorprendentemente, il modello di “assistenza strutturata” non aveva riscontrato un eccesso di costi, mentre i modelli “solo specialista” e “assistenza non strutturata” erano i più costosi. L’analisi dei rapporti di costo rivelava che il principale fattore di costo nel modello di “assistenza non strutturata” era l’assistenza ambulatoriale, più alta del 31% rispetto a quella calcolata per il modello di “assistenza strutturata”; la spesa per il pronto soccorso era del 20% più alta nei pazienti gestiti secondo il modello di “assistenza non strutturata” rispetto al modello di “assistenza strutturata”. Ma poiché il pronto soccorso rappresenta solamente l’1,5% della spesa totale, la relativa quota rispetto al totale dell’eccesso di costi è trascurabile. Al contrario, i pazienti gestiti secondo il modello di “assistenza strutturata” tendevano a spendere maggiormente in medicinali (+10%) e visite specialistiche (22%). I ricoveri per cause mediche e diabete non controllato costituivano i principali fattori dell’eccesso di spesa per l’utilizzo degli ospedali. Tuttavia, anche il costo per i ricoveri chirurgici appariva significativamente elevato (dati non riportati). Data la nostra impossibilità di fare degli aggiustamenti approfonditi per condizioni cliniche, abbiamo condotto due analisi di sensibilità. Nella prima sono state escluse persone di età uguale o superiore ai 76 anni, mentre, nella seconda, la popolazione in studio è stata limitata ai pazienti trattati con sola insulina (n=6208). I limiti di età non hanno modificato i risultati riportati nelle Tabelle 2 e 3. Al contrario, le differenze per modello di assistenza nel gruppo trattato con sola insulina erano addirittura maggiori rispetto a quelle riportate nelle tabelle. Per esempio, il rapporto tra i tassi di mortalità (MRR, Mortality Rate Ratio) per tutte le cause per i pazienti del gruppo “assistenza non strutturata”, se confrontato con quello dei pazienti del gruppo “assistenza strutturata”, era pari a 2,07 (95% intervallo di confidenza [IC], 1,76-2,44), e l’RC (Rapporto di Consistenza) era pari a 1,37 (95% IC, 1,24-1,51). Discussione Il diabete di tipo 2 è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello mondiale e pesa gravemente sui sistemi sanitari nazionali [1,2]. Nonostante questa consapevolezza, la cura del diabete a volte viene con- 9 Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 10 C.B. Giorda et al. siderata come un’attività di routine da delegare al medico di medicina general e, quasi per definizione, le cure specialistiche sono considerate a priori costose e giustificate solo nei casi avanzati. In tutto il mondo i divari a livello qualitativo nella cura del diabete riflettono le difficoltà e le differenze dei sistemi assistenziali nel raggiungere gli obiettivi della cura [10,11]. Il trattamento e le misure di prevenzione sono influenzati da molteplici fattori, tra i quali ha un ruolo fondamentale la tipologia dell’assistenza sanitaria [6,7]. Sulla base dei risultati di questo studio basato su una popolazione di persone con diabete di tipo 2, l’assistenza collaborativa, condivisa, tra centri di assistenza primaria e servizi di diabetologia, in particolare quando vi è un’aderenza alle raccomandazioni delle linee guida, è risultata associata a una riduzione della mortalità per tutte le cause e della mortalità cardiovascolare, e con una riduzione delle ospedalizzazioni per complicanze generali e del diabete. I pazienti che hanno ricevuto l’assistenza meno strutturata (vale a dire, solamente da parte del medico di medicina generale, senza aderenza alle linee guida) hanno avuto esiti di salute peggiori se confrontati con quei pazienti che hanno ricevuto un’assistenza altamente strutturata. Alquanto inatteso è il rilievo che il piccolo gruppo “solo GCI” (5,3% dei pazienti con solamente il 4,3% di decessi) mostra risultati altrettanto buoni del gruppo sottoposto ad “assistenza strutturata”. Dal momento che i pazienti “solo GCI” sono leggermente più giovani, con un livello di istruzione migliore e provengono dai quartieri più benestanti della città, a un’attenta analisi è possibile concludere che per la maggior parte si tratti di persone inviate a visite specialistiche pagate privatamente, le quali non possono essere individuate nel database pubblico. In effetti, il dato rispecchia le stime nazionali in base alle quali il 4-5% dei cittadini italiani sceglie di pagare le visite specialistiche di tasca propria. Un’altra percentuale potrebbe essere dovuta a un errore nel linkage dei record che non può essere completamente evitato in un database contenente milioni di record. Conclusioni analoghe sono emerse da una precedente analisi nell’ambito dello studio di Torino [7], ma la coorte in studio includeva pazienti con diabete di tipo 1 e pazienti molto anziani (probabilmente debilitati). Questo lavoro mirato su adulti con diabete di tipo 2 ci permette di riasserire il messaggio iniziale dello studio di Casale Monferrato [12], il quale ha dimostrato che, quando confrontati con pazienti che ricevono assistenza solo da parte del medico di medicina generale, i soggetti sottoposti all’assistenza di un diabetologo evidenziano una riduzione del 19% e del 33% rispettivamente di mortalità per tutte le cause e di mortalità cardiovascolare, indipendentemente da altri fattori di rischio. Inoltre, in questo studio si dimostra che i pazienti ai quali vengono prestate cure a livello più strutturato presentano un minore rischio di ospedalizzazione, riducendo così l’onere dei ricoveri correlati al diabete [9,13]. 10 Tuttavia lo scopo primario del presente studio consisteva nell’osservare se esiti migliori comportino un netto aumento dei costi, rendendo non sostenibile un modello di assistenza diabetica altamente strutturata. Per definire il valore economico delle iniziative sanitarie, le analisi generalmente mettono a confronto i costi relativi e gli esiti (effetti) di due o più corsi di azioni, spesso utilizzando proiezioni matematiche. Il nostro lavoro può essere considerato come una specie di analisi applicata alla vita reale del rapporto costo-beneficio, in cui i risultati e i costi sono derivati da un periodo di osservazione di 4 anni, con il vantaggio che i costi si riferiscono a situazioni della vita reale e non a proiezioni. L’analisi dettagliata dei costi di questa coorte dimostra che – a fronte di un leggero aumento della spesa per farmaci e visite specialistiche nel modello altamente strutturato - il costo per l’utilizzo degli ospedali (fino al 31%) è di gran lunga maggiore nel modello meno strutturato. Il dato è rilevante perché da un punto di vista generale, in qualsiasi periodo si consideri, le persone con diabete occupano circa il 20-25% dei posti letto “per acuti” degli ospedali [14,16]. L’uso degli ospedali da parte di pazienti diabetici è notevolmente superiore rispetto a quello della popolazione non diabetica, in parte a causa di complicanze cardiovascolari e micro-vascolari [17], e in parte perché l’iperglicemia non controllata complica gli interventi chirurgici e le altre degenze ospedaliere non collegate al diabete. I costi ospedalieri rappresentano fino al 70% del totale della spesa per la cura del diabete [18]. In letteratura i modelli che prevedono una collaborazione tra un team diabetologico attivo all’interno e all’esterno dell’ospedale [5] risultano costantemente associati a una riduzione del tasso di ospedalizzazione, della percentuale di ricoveri ospedalieri non pianificati, della durata media delle degenze ospedaliere, e della percentuale di nuovi ricoveri per complicanze. Precedentemente studi di popolazione condotti nello stessa area sanitaria hanno riportato un costo indiretto per persona con diabete/anno di 3.660 Euro attribuibili a: ospedalizzazioni (57,2%), farmaci (25,6%), cure ambulatoriali (11,9%), materiali di consumo (4,4 %), e cure di pronto soccorso (0,9%) [19]. Per contro, un’analisi dello stesso database ha rivelato anche un minor numero di ricoveri ospedalieri non pianificati per il terzile dei distretti che hanno prestato il maggior numero di ore di assistenza diabetica rispetto a quelli che del terzile più basso (odds ratio [OR] 0,37; 95 % IC, 0,20-0,67) e una minore durata media della degenza ospedaliera (coefficiente 0,26; 95 % IC, 0,450,06) [20]. Gli autori di quest’ultimo lavoro concludono che l’intensità dell’assistenza diabetica specialistica è emersa come il fattore determinante più forte del ricovero ospedaliero, più forte sia dell’età sia della presenza di complicanze. Varie spiegazioni possono essere avanzate riguardo al Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 11 Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2 motivo per cui i servizi di diabetologia sono in grado di ridurre l’uso degli ospedali. I pazienti seguiti da un gruppo di specialisti hanno maggiori probabilità di essere dimessi prima dall’ospedale poiché verranno programmate visite di controllo con il gruppo di specialisti. In alternativa, i medici del pronto soccorso possono scegliere prestazioni in regime di day hospital invece dell’ordinaria ospedalizzazione per questi pazienti. I medici di medicina generale possono anche scegliere di rinviare a un centro di diabetologia i pazienti che altrimenti sarebbero dirottati verso il ricovero ospedaliero. Come prevedibile, è emerso un significativo aumento del costo per medicinali e specialisti (non solo diabetologi) per il modello di “assistenza strutturata”. Infatti una più stretta aderenza alle raccomandazioni delle linee guida, l’applicazione di tempistiche corrette nel prescrivere e intensificare il trattamento, così come le visite periodiche di controllo e gli screening annuali del paziente con test di laboratorio e diagnostici hanno dei costi che tuttavia sono compensati dai risparmi nell’utilizzo degli ospedali. Il modello “solo specialista” dimostra che l’invio allo specialista – per quanto in grado di migliorare gli esiti rispetto al modello di assistenza non strutturata - quando non soddisfa pienamente i criteri di aderenza alle linee guida - può essere costoso con poco valore aggiunto. Il messaggio generale è che un modello di assistenza altamente strutturata che unisce l’assistenza condivisa tra personale medico di base e specialisti con rispetto delle buone pratiche cliniche previste dalle LG, non solo riduce la morbilità e la mortalità ma appare anche leggermente meno costoso degli altri modelli di assistenza per il diabete di tipo 2. Il nostro studio ha diversi limiti. Innanzitutto, i database amministrativi disponibili non forniscono informazioni in merito alle caratteristiche cliniche della malattia (durata del diabete, età all’esordio) o sull’eventuale raggiungimento degli obiettivi per il controllo del rischio, e il GCI è un indicatore di performance basato sulle linee guida per lo screening e non sulle raccomandazioni per il trattamento. Questi sono limiti tipici, ben noti quando si effettua una qualsiasi ricerca con fonti amministrative e linkage dei record. Si deve assumere e accettare che un semplice record amministrativo diventa un indicatore proxy per alcune tipologie di trattamento. D’altra parte, si potrebbe controbattere che, esistendo una legge regionale per la cura del diabete che promuove la comunicazione tra medici di medicina generale (MMG) e diabetologi, al momento della dimissione dal servizio di diabetologia viene sempre rilasciata una lettera contenente indicazioni, e che i testi di laboratorio per il follow-up e i farmaci sono prescritti e approvati dai MMG [20]. Questi aspetti di continuità confermano che nella regione si può considerare il rapporto tra le 2 figure professionali come un elemento del sistema a conferma dell’esistenza di un modello di assistenza strutturata. Nonostante gli sforzi fatti per limitare i criteri di selezione, l’uso dei database amministrativi non è perfetto nell’escludere tutti i casi di diabete di tipo di diabete 1, cosicché alcuni soggetti con più di 41 anni di età potrebbero essere stati inevitabilmente inclusi. Tuttavia, dato il piccolo numero, la loro influenza sui risultati finali dello studio è trascurabile. Un seconda limite è che la definizione dei modelli di assistenza del diabete può celare una misclassificazione differenziale. Infatti dal momento che le persone con malattie severe concomitanti diverse dal diabete (per esempio, malattie croniche allo stadio finale) hanno maggiori probabilità di ricevere un’assistenza meno aderente alle linee guida per il trattamento del diabete, esse potrebbero essere state incluse nel modello di “assistenza non strutturata”. Questo potrebbe spiegare, almeno in parte, gli alti tassi di mortalità presenti in questo sottogruppo di pazienti. Dato il carattere amministrativo del nostro insieme di dati, siamo in grado soltanto di fare aggiustamenti per le malattie cardiovascolari e per livello di istruzione – che è fortemente correlato con condizioni di salute e comorbilità - ma non per altre condizioni cliniche severe, così che il confondimento residuo potrebbe essere stato un altro fattore aggiuntivo. Tuttavia, una forte distorsione avrebbe dato un più alto tasso di mortalità durante i primi mesi del follow-up nel modello di “assistenza non strutturata”, mentre la curva di sopravvivenza per questi pazienti ha avuto un andamento regolare per tutti i 4 anni di follow up (dati non riportati). Inoltre, è improbabile che sugli altri tre modelli siano stati oggetto di un errore di classificazione differenziale. A conferma della bontà dei dati, le analisi di sensibilità del sottogruppo di pazienti trattati con sola insulina (quindi con malattia più grave) confermano e rafforzano i nostri risultati. Una terza obiezione è che la determinazione e la volontà dei pazienti di essere trattati e seguiti possono influire sugli esiti e spiegare i migliori risultati notati per il modello di “assistenza strutturata”. In altri termini, i pazienti che sono spontaneamente più predisposti ad aderire alle raccomandazioni per una migliore gestione del diabete possono aver beneficiato di tale predisposizione, indipendentemente dal tipo di assistenza ricevuta. Infine, non abbiamo calcolato la spesa per i servizi sanitari privati in quanto questi dati non erano disponibili, e i pazienti seguiti da un diabetologo privato sono stati inclusi nella categoria dell’assistenza sanitaria di base (sia con sia senza GCI). Tuttavia, questo non dovrebbe avere inciso sui nostri risultati in termini di costi, in quanto le nostre analisi sono state effettuate dal punto di vista del servizio sanitario regionale e non dei pazienti; e nel nostro studio le spese sostenute privatamente non state considerate. Infine, i dati sui costi per i materiali di consumo utilizzati nella cura del diabete (strisce reattive, siringhe e glucometri di glucosio) 11 Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 12 C.B. Giorda et al. non erano disponibili per l’intero periodo in studio e quindi non sono stati considerati nel presente lavoro, rappresentando tuttavia solo il 4,4% del totale dei costi diretti [19]. Una conclusione ragionevole è che il modello di assistenza condivisa per la gestione del diabete di tipo 2, in cui specialisti e medici di base hanno un rapporto di collaborazione, presenta dei buoni vantaggi clinici ed economici. Percorsi condivisi che stabiliscano “chi fa che cosa” in tutte le fasi della malattia possono essere degli strumenti validi ed utili da utilizzare nella pianificazione di interventi efficaci per la cura del diabete e contribuire al contenimento dei costi. Riconoscimenti Questo studio è stato sostenuto in parte dall’Associazione Chaira Medica (organizzazione no profit per lo studio delle malattie endocrine e metaboliche), Chieri, Italia e dalla borsa di studio istituita in memoria di P. Di Coste dall’AMD e dalla SID (Associazioni di diabetologi italiani e Società italiana di diabetologia). Riferimenti [1] Khuwaja AK, Khowaja LA, Cosgrove P. The economic costs of diabetes in developing countries: some concerns and recommendations. Diabetologia 2010; Feb;53(2):389-90. Author reply 391-2. [2] Govan L, Wu O, Briggs A, Colhoun HM, McKnight J, et al. Scottish diabetes research network Epidemiology group. Inpatient costs for people with type 1 and type 2 diabetes in Scotland: a study from the Scottish diabetes research network Epidemiology group. Dia betologia 2011; Aug;54(8):2000-8. [3] Zhang P, Zhang X, Brown J, Vistisen D, Sicree R, Shaw J, et al. Diabetes Atlas. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. 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