LA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Vascolare ed

LA RADIOLOGIA
INTERVENTISTICA
Vascolare ed Extravascolare
Dott. Pietro Romano
Dott. Anna Galluzzo
Palermo, 14.05.2010
Radiologia Interventistica
La radiologia interventistica è una branca
ultraspecialistica che comprende tutte quelle
procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite per
via percutanea, cioè senza bisogno di esposizione
chirurgica degli organi o degli apparati su i quali è
necessario intervenire.
Realizzata grazie all‟impiego di tecniche ed
apparecchiature radiologiche e mediante l‟utilizzo di
un apposito strumentario (aghi, guide, cateteri ed altri
dispositivi)
Radiologia Interventistica
• Gli interventi di radiologia interventistica
vengono effettuati all‟interno dell‟organismo con
tecnica miniinvasiva per via percutanea grazie
all‟utilizzo ed sotto la guida delle tecniche di
imaging quali:
•
•
•
•
Fluoroscopia
Tomografia Computerizzata (TC)
Ecografia (US)
Risonanza Magnetica (RM)
Radiologia Interventistica
Vascolare
• Esecuzione di trattamenti endovascolari
arteriosi e venosi
•
•
•
•
•
•
Angioplastica
Posizionamento di stents
Embolizzazioni
Posizionamento di filtri cavali
Scleroembolizzazione varicocele
TIPS
Radiologia Interventistica
Extravascolare
• Esecuzione di procedure extravascolari su
organi ed apparati
•
•
•
•
•
•
Biopsie
Drenaggi percutanei
Posizionamento di stents
Ablazioni
Alcolizzazioni
Chemioembolizzazioni
RADIOLOGIA
INTERVENTISTICA
VASCOLARE
Accesso vascolare
Tecnica di Seldinger
• Disinfezione della cute
• Anestesia loco-regionale
• Accesso trans-arterioso o trans-venoso mediante
puntura del vaso attraverso un ago introduttore
• Incannulazione con guida metallica sottile e
flessibile in acciaio con punta a J
• Rimozione dell‟ago e sostituzione con
introduttore/dilatatore
• Rimozione della guida metallica ed inserimento e
posizionamento nella regione d‟interesse del
catetere angiografico
• TECNICA ANGIOGRAFICA
• TECNICA ANGIOGRAFICA
Radiologia Interventistica
Vascolare
• Esecuzione di trattamenti endovascolari
arteriosi e venosi
•
•
•
•
•
•
Angioplastica
Posizionamento di stents
Embolizzazioni
Posizionamento di filtri cavali
Scleroembolizzazione varicocele
TIPS
• Le arterie degli arti inferiori sono state la prima
sede di applicazione della angioplastica
• INDICAZIONI:
– Vasculopatia degli arti inferiori nei pazienti affetti da
claudicatio intermittens, stenosi dell‟arteria renale,
stenosi delle carotidi.
• TECNICA:
– L‟angioplastica consiste nell‟introduzione di un
catetere a palloncino che dilata il vaso interessato
sede della stenosi.
– l„arteria iliaca comune, l‟arteria iliaca esterna, l‟arteria
femorale e l‟arteria poplitea; l‟arteria renale e l‟arteria
carotide comune sono comunemente trattate con
questa metodica.
PRE
POST
Radiologia Interventistica
Vascolare
• Esecuzione di trattamenti endovascolari
arteriosi e venosi
•
•
•
•
•
•
Angioplastica
Posizionamento di stents
Embolizzazioni
Posizionamento di filtri cavali
Scleroembolizzazione varicocele
TIPS
Posizionamento di stents
• INDICAZIONI:
– malattia ateromasica o aterosclerotica stenoostruttiva
• TECNICA:
– Il posizionamento di stent consiste nell‟introduzione di
un catetere a palloncino che dilata il vaso interessato
sede della stenosi e rilascia uno stent (struttura
metallica cilindrica a maglie) a livello dell‟ostruzione
fino a che il suo diametro è pari a quello originario del
vaso.
– Recentemente sono stati introdotti stent ricoperti da
farmaci anti-infiammatori o anti-proliferativi che si
sono dimostrati più efficaci dal punto di vista clinico
Radiologia Interventistica
Vascolare
• Esecuzione di trattamenti endovascolari
arteriosi e venosi
•
•
•
•
•
•
Angioplastica
Posizionamento di stents
Embolizzazioni
Posizionamento di filtri cavali
Scleroembolizzazione varicocele
TIPS
Embolizzazione
• Indicazioni
– Emorragie acute, malformazioni artero-venose, fistole
artero-venose, aneurismi o pseudoaneurismi,
angiomi, tumori maligni o benigni ipervascolari,
varicocele maschile o femminile, ipersplenismo.
• Tecnica
– L'embolizzazione consiste nell'occlusione di un vaso
arterioso o venoso. Si ottiene mediante l'uso di agenti
meccanici definitivi o temporanei quali: coaguli
autologhi, alcool polivinilico, materiale spongioso,
colla chirurgica o spirali metalliche. Questi vengono
introdotti attraverso cateteri per via endovascolare o
attraverso puntura diretta della lesione.
Radiologia Interventistica
Vascolare
• Esecuzione di trattamenti endovascolari
arteriosi e venosi
•
•
•
•
•
•
Angioplastica
Posizionamento di stents
Embolizzazioni
Posizionamento di filtri cavali
Scleroembolizzazione varicocele
TIPS
Posizionamento filtri cavali
• INDICAZIONI:
– Pazienti con trombosi venosa profonda degli arti inferiori e/o
iliaco-cavale che abbia determinato embolia polmonare e nei
quali non sia possibile o sia controindicata la terapia
anticoagulante o qualora il tipo di trombosi sia ad elevato rischio
di embolia polmonare.
• TECNICA:
– Consiste nell'introduzione per via percutanea venosa (attraverso
la giugulare interna o la femorale comune) di uno speciale
dispositivo meccanico (filtro) che viene rilasciato all'interno della
vena cava inferiore subito al di sotto della confluenza dellevene
renali. Il dispositivo, che ha la forma di un "ombrellino" e che con
le sue maglie metalliche impedisce ad eventuali emboli
provenienti dagli arti inferiori di raggiungere le arterie polmonari,
può essere di tipo temporaneo oppure permanente.
• RISCHI:
– Il non corretto posizionamento e fissaggio può causare una
migrazione del dispositivo nel sistema circolatorio con
conseguenze anche gravi.
Radiologia Interventistica
Vascolare
• Esecuzione di trattamenti endovascolari
arteriosi e venosi
•
•
•
•
•
•
Angioplastica
Posizionamento di stents
Embolizzazioni
Posizionamento di filtri cavali
Scleroembolizzazione varicocele
TIPS
Scleroembolizzazione Varicocele
• INDICAZIONI:
– Varicocele di II-III e IV grado, caratterizzata da
dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o
spermatiche) che hanno il compito di drenare il
sangue dal testicolo.
• TECNICA:
– La scleroembolizzazione consiste nell'introduzione
per via percutanea venosa di un catetere flebografico
dal quale, dopo una flebografia preliminare, viene
rilasciata all‟interno della vena spermatica ectasica
una sostanza sclerosante (Atossisclerol 3%) che
determina l‟occlusione della vena incontinente.
Radiologia Interventistica
Vascolare
• Esecuzione di trattamenti endovascolari
arteriosi e venosi
•
•
•
•
•
•
Angioplastica
Posizionamento di stents
Embolizzazioni
Posizionamento di filtri cavali
Scleroembolizzazione varicocele
TIPS
TIPS
• INDICAZIONI:
– Sindrome Budd-Chiari, ipertensione portale
complicata, idrotorace epatico refrattario, sindrome
epato-renale, prevenzione secondaria nel trattamento
delle varici esofagee, ascite refrattaria.
• TECNICA:
– La TIPS consiste nella creazione di uno shunt portosistemico mediante cateterismo trans-giugulare si
crea una comunicazione tra il sistema venoso cavale
ed il sistema venoso portale mediante il
posizionamento di uno stent a maglie metalliche.
Controindicazioni
• ASSOLUTE:
-cardiopatia congestizia, infezioni sistemiche,
coagulopatia severa, cisti epatiche multiple,
ostruzione delle vie biliari, prevenzione primaria
del sanguinamento da varici
• RELATIVE:
– Tumori epatici ilari, trombosi della vena
porta,ipertensione polmonare
TIPS for
refractory
ascites in
patient
Child C12
Courtesy of Antonio Rampoldi, Milano
CT SCAN BEFORE AND AFTER
TIPS PLACEMENT.
THE SCANS AFTER PROCEDURE
SHOW SIGNS OF LIVER INFARCTION
Courtesy of Antonio Rampoldi, Milano
….stent rivestito adagiato in
corrispondenza dello sbocco della
vena sovraepatica destra,
condizionante occlusione luminale
complicata da trombosi rossa
massiva e conseguente necrosi
coagulativa parenchimale dell’VIII°
segmento epatico.
RADIOLOGIA
INTERVENTISTICA
EXTRAVASCOLARE
Radiologia Interventistica
Extravascolare
• Esecuzione di procedure extravascolari su
organi ed apparati
•
•
•
•
•
•
Biopsie
Drenaggi percutanei
Posizionamento di stents
Ablazioni
Alcolizzazioni
Chemioembolizzazioni
Biopsia epatica
• INDICAZIONI:
– Test epatici alterati, colestasi intraepatica, febbre di
origine sconosciuta, granulomatosi, malattie da
deposito, epatiti acute,ipertensione portale in assenza
di positività test virali, trapianto di fegato.
– Riscontro diagnostico citologico ed istologico su
lesioni con pattern vascolari atipici all‟imaging.
• TECNICA:
– La biopsia epatica consiste nell'introduzione per via
percutanea intercostale di un particolare ago (core
needle biopsy) con punta tranciante che armato ed in
aspirazione preleva un frustolo del tessuto da
analizzare.
Mass on surveillance ultrasound in a cirrhotic liver
< 1 cm
Repeat US at 3-4
month intervals
1-2 cm
> 2 cm
Two dynamic imaging studies
One dynamic imaging technique
Typical vascular
pattern on dynamic
imaging
Stable over 1824 months
Enlarging
Typical vascular
pattern with one
technique
Typical vascular
pattern on dynamic
imaging or AFP >
200 ng/ml
Atypical
vascular
pattern
Atypical vascular
pattern with both
techniques
Biopsy
Diagnostic of HCC
Non diagnostic
Other diagnosis
Repeat biopsy or
Imaging follow-up
Return to standard
surveillance protocol
(6-12 monthly)
Change in size/profile
Proceed
according to
lesion size
Repeat imaging
and/or biopsy
Positive
Bruix, Sherman.
Hepatology 2005
Negative
Treat as hepatocellular carcinoma
Large core needles: manuali
semiautomatici o automatici
•Sharp cut
•Big sample
•Easy to introduce.
•Short time to obtain the tissue,
avoiding rupture of the capsule.
•16-14 Gauge
Biopsia Epatica: CONTRAINDICAZIONI
– DISTURBI COAGULAZIONE
– ASCITE ABBONDANTE
– FEGATO CIRROTICO
ATROFICO
– COLANGITE ACUTA
– DILATAZIONE VIE BILIARI
– ANGIOMA VOLUMINOSO
Coagulazione
 Coagulazione : > 50.000 plt, > 50% Protrombina.
(sospensione di antiaggreganti piastrinici almeno 1 settimana
prima della procedura)
Disordini coagulativi: supplemento alla coagulazione in
accordo con l‟ematologo
Indici di colestasi: è necessaria la valutazione prima
dell‟esecuzione dell‟esame (nel corso della stessa giornata)
Coaugulopatia su base infettiva: aumentato rischio di
sanguinamento.
Esempio di area ottimale per la biopsia epatica
Parete addominale
Approccio Intercostale
Right lobe
SI
LIVER BIOPSY: 18- 16-14 G
NO
Controllo post-procedurale
• Dolore alla spalla destra o epigastrico è comune nei
primi 30 minuti
• Il controllo della pressione arteriosa e delle pulsazioni
deve essere eseguito ogni ora durante le prime 4h:se la
pressione decresce di > 20 mmHg o se il paziente
presenta tachicardia
• Il paziente, se è asintomatico, può bere dopo 2h e
effettuare un pasto leggero dopo 4 h
• Il paziente asintomatico può essere dimesso dopo 6h di
osservazione
• In presenza di ipotensione o dolore persistente il
paziente necessita il ricovero
SE IL PAZIENTE AVVERTE DOLORE PERSISTENTE
BISOGNA SOSPETTARE L’INSTAURARSI DI COMPLICANZE

COMPLICANZE :

Complicanze precoci:







0.4 / 3%
Dolore: 30% richiede terapia antalgica
Reazione vagale
Emoperitoneo, ematoma subcapsulare
Emobilia, biloma
Emotorace
Puntura del colon o della colecisti, senza guida US: 0.2 %
Complicanze tardive: ( 24h-14 gg)
 Emoperitoneo
 Emobilia
 Pseudoaneurisma, fistola AV ( 4%)

MORTALITA’
0,05 - 0,33 %
Radiologia Interventistica
Extravascolare
• Esecuzione di procedure extravascolari su
organi ed apparati
•
•
•
•
•
•
Biopsie
Drenaggi percutanei
Posizionamento di stents
Ablazioni
Alcolizzazioni
Chemioembolizzazioni
• INDICAZIONI:
– Raccolte ascessuali in cavità neoformate, dilatazioni
delle vie biliari intra- ed extra-epatiche su base
ostruttiva (lesioni maligne primitive delle vie biliari,
adenomatosi papillari, lesioni maligne pancreatiche,
mts intraepatiche), biliomi, steno-ostruzioni ureterali.
• TECNICA:
– Il drenaggio percutaneo consiste nel posizionamento
di un catetere fenestrato sotto guida ecografica e/o
fluoroscopica all‟interno della raccolta o delle vie da
drenare. Viene posto in aspirazione e collegato ad
una sacca.
• COMPLICANZE:
– Disseminazione ematogena dei patogeni.
Radiologia Interventistica
Extravascolare
• Esecuzione di procedure extravascolari su
organi ed apparati
•
•
•
•
•
•
Biopsie
Drenaggi percutanei
Posizionamento di stents
Ablazioni
Alcolizzazioni
Chemioembolizzazioni
• INDICAZIONI:
– Lesioni maligne o benigne con pattern vascolare
tipico in almeno due metodiche di imaging
(epatocarcinoma, emangioendotelioma epiteliode,
carcinoma renale, fibromi uterini, adenocarcinoma del
pancreas,adenocarcinoma polmonare, mts ed ernie
del disco intervertebrale).
– In ambito cardiovascolare: fibrillazione atriale.
• TECNICA:
– La termoablazione consiste nel posizionamento per
via percutanea di un ago dedicato sotto guida
ecografica, fluoroscopica o TC che determina la
necrosi coagulativa del tessuto da trattare.
BCLC Staging and treatment schedule
HCC
Stage 0
PST 0, Child-Pugh A Okuda 1
Very early
stage (0)
Single<2cm
Early stage ( A)
Single or 3 nodules < 3cm,
PS 0
Carcinoma
in situ
Single
Resection
Stage D
Okuda 3, PS >2, Child-Pugh C
Intermediate stage ( B) Advanced stage (C)
Multinodular, PS 0
Portal thrombosis,N1 M1
PS 1-2
Terminal
stage (D)
3 nodules <3cm
Portal pressure/
bilirubin
Increased
Normal
Stages A-C
Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B
Associated diseases
No
Liver Transplantation
Curative Treatments
Yes
PEI / RF
Portal thrombosis,
N1,M1
No
Chemoembolization
Yes
New
Agents
Randomized controlled
trials
Symptomatic
treatment
Bruix J, Llovet JM. Hepatology 2002
Thermal effects
Coagulative necrosis
< 40°C
40°C
45°C
50°C
60°C
100°C
200°C
300°C
• Cells are more sensitive to alterations (up to 45°)
by the effect on cells in the S phase
• Irreversible cell destruction after 60 minutes at
45°-48°
• Cytotoxic effects after 2 minutes at 50-52°
• Cytosolic, mitochondrial and DNA
denaturation between 60100°=irreversible
• Vaporization, solidification and
carbonisation
Ablazione curativa
Principi elettrofisiologici della
termoablazione
RF technique:
1. Corrente alternata ad alta frequenza
2. Perturbazione ionica del tessuto
3. Rilascio del calore nel tessuto
Effetto: citolisi per denaturazione
mitocondriale e del DNA
Thermal effects
Coagulaton volume = f (I)
Adequate current
Volume
Current too
high
Applied too rapidly
Low
current
L.W. Organ in 1976
Current
RF devices mostly used in
clinical routine
…..are monopolar systems
apply a high-frequency
alternating electric current
between an “active”
electrode placed inside the
target tissue and one or
more dispersive electrodes
(1 to 4 grounding pads)
placed on the body surface
RFTA
Ablation cycle
>15 minutes
Ø
2.2mm
9 prongs, diameter
5/7cm
Histopathology
“White”
coagulation
H
E
Slice 3mm
Bipolar technology
NaCl
two single applicators
Distance max.30
mm
Gangi et al in Sem ultras 2004.
Bipolar technology
Symmetric expandable applicator
Umbrella RFapplicator
W i P.
Bipolar technology
Internally cooled single applicator
2 electrodes on a single RF applicator
Diameter = 1.8mm
Exposure tip: 4cm
INSULATION:
4mm
Clasen, Pereira in Investigative Radiology 2007
An emerging
technique
Multipolar RF
• Multipolar RF ablations
are performed using 2 or 3
bipolar applicators w/o an
equidistant array (2-5 cm)
Multipolar RF-Technique
Internally cooled bipolar applicators
coagulation process
without sudden
vaporization
LASER
L ight
A mplification
S timulated
E mission
R adiation
L ITT
L aser
I nterstitial
T umor
T herapy
Laser spectrum
Water & Tissue proteins
absorption
Therapeutic
Ar + , Kr +
Excimer
CO2
window
LITT
0,2
UV
0,4
0,6
blue
green
10,0 µm
0,8 1,0
yellow
HeNe,
GaAs
Diode
red
IR
Nd:YA
G,
cont.
Nd:YAG,
Q-switched
Laser: Nd:YAG vs diode
laserNd:YAG laser
magnetite
start
1.
2.
3.min
min
min
LITT
6.
5.
4.
min
min
marker
17.6
17.6W
W
W
17.6
17.6
17.6
W
W
With courtesy of Martin
diode laser
magnetite
start
1.
2.
LITT
3. min
min
4.
5.
6.
min
marker
17.6
17.6 W
W
17.6
W
Technical data: Nd:YAG
Laser
Laser parameters
• Laser class
• Wave length
• Puls duration
• laser power
IV
1064 nm
50ms-2sec continuous
max. 100 Watt
Clinical LITT protocol
• duration of application up to 25 min. at one position
• laser power
up to 12,8 Watts / cm active length
• penetration
15 mm to 40 mm
Power laser application
system
Standard applicator
Useful length: 20 mm
Zebra applicator
Useful length: 30 mm
Power laser application
system
Valutazione post-trattamento
•Valutazione pre- and postRF:
Preoperatoria:
radiiografia del
torace, ecografia o TC o RM
Trattamento
sotto
guida
ecografia o TC
Risposta al trattamento viene
valutata ad 1 mese e
successivamente ogni 3 mesi
nel corso del primo anno con
RM, TC o US con sonovue.
Radiologia Interventistica
Extravascolare
• Esecuzione di procedure extravascolari su
organi ed apparati
•
•
•
•
•
•
Biopsie
Drenaggi percutanei
Posizionamento di stents
Ablazioni
Alcolizzazioni
Chemioembolizzazioni
PEI
• INDICAZIONI:
– Tumori addominali di esigue dimensioni,
epatocarcinoma, voluminose cisti epatiche.
• TECNICA:
– L‟alcolizzazione consiste nell‟instillazione di alcool
etilico denaturato all‟interno della lesione. Il
posizionamento per via percutanea dell‟ago avviene
sotto guida ecografica o TC che determina la necrosi
del tessuto da trattare.
BCLC Staging and treatment schedule
HCC
Stage 0
PST 0, Child-Pugh A Okuda 1
Very early
stage (0)
Single<2cm
Early stage ( A)
Single or 3 nodules < 3cm,
PS 0
Carcinoma
in situ
Single
Resection
Stage D
Okuda 3, PS >2, Child-Pugh C
Intermediate stage ( B) Advanced stage (C)
Multinodular, PS 0
Portal thrombosis,N1 M1
PS 1-2
Terminal
stage (D)
3 nodules <3cm
Portal pressure/
bilirubin
Increased
Normal
Stages A-C
Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B
Associated diseases
No
Liver Transplantation
Curative Treatments
Yes
PEI / RF
Portal thrombosis,
N1,M1
No
Chemoembolization
Yes
New
Agents
Randomized controlled
trials
Symptomatic
treatment
Bruix J, Llovet JM. Hepatology 2002
PEI Materials
PEI and TACE solo su lesioni
ipervascolari
Radiologia Interventistica
Extravascolare
• Esecuzione di procedure extravascolari su
organi ed apparati
•
•
•
•
•
•
Biopsie
Drenaggi percutanei
Posizionamento di stents
Ablazioni
Alcolizzazioni
Chemioembolizzazioni
• INDICAZIONI:
STADIO A-B secondo BCLC
– Epatocarcinoma (> 35mm o in sedi “critiche” noduli
non trattabili con terapia ablativa percutanea); a
completamento di terapia ablativa percutanea con
PEI o RF, nei pazienti candidati a OLT
• TECNICA:
– La chemioembolizzazione trans-arteriosa consiste
nel trattamento chemioterapico associato ad
embolizzazione dei vasi afferenti alla lesione. Il
posizionamento per via percutanea del catetere viene
effettuato sotto guida fluoroscopica con
cateterizzazione selettiva del vaso afferente (gold
standard).
• CONTROINDICAZIONI:
– Disturbi coagulativi severi, trombosi della vena porta
BCLC Staging and Treatment Strategy
HCC
STAGES A - C
Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B
Early stage ( A)
Single or 3 nodules < 3cm, PS 0
Single
Resection
Intermediate stage (B) Advanced stage (C) Terminal
Multinodular, PS 0
Extrahep. HCC, PS 1-2 stage (D)
3 nodules <3cm
Portal pressure/ bilirubin
Increased
Normal
STAGE D
Okuda 3, PS >2, Child-Pugh C
Associated
diseases
No
Liver Transplantation
(CLT / LDLT)
Curative Treatments
50% - 75% at 5 years
Endorsed by AASLD, EASL.
Extrahepatic disease
Yes
No
PEI / RF
Chemoembolization
Yes
New
Agents
Randomized controlled trials
40% - 50% at 3 yr vs 10% at 3yr
Symptomatic
treatment
Semin Liver Dis 1999, Hepatology 2002
TACE
•
•
Tecnica selettiva (arteria epatica destra o sinistra)
Tecnica superselettiva
Infusione arteriosa intraepatica di una miscela di:
• DOXORUBICINA + LUF
microsfere a rilascio di farmaco
TACE : meccanismo di azione
• HCC è vascolarizzato prevalentemente da arteria epatica
• Non contiene cellule di Kupffer
• La sospensione lipiodol-chemioterapico è pertanto trattenuta a lungo
all‟interno del volume bersaglio( il lipiodol per settimane o mesi)
• Provoca ischemia del letto vascolare tumorale
• Aumenta la concentrazione degli agenti chemioterapici sulla lesione
bersaglio
• TACE selettiva (con utilizzo di microcateteri) ha una maggiore efficacia
antitumorale, permette una riduzione del dosaggio del chemioterapico ed
anche una riduzione del numero di trattamenti
• TACE ottiene la maggiore efficacia quando ripetuta piu‟ volte, l‟intervallo tra i
diversi trattamenti e‟ “on demand” in relazione alla risposta al primo
trattamento e alla riserva epatica disponibile avviene in media ogni 2 mesi
Vantaggi e svantaggi
La RI si è sostituita ad alcune tecniche di chirurgia tradizionale
I peculiari vantaggi che la contraddistinguono:
• Nel 90% dei casi viene eseguita in anestesia locale
• Richiede tempi di ricovero estremamente brevi e in alcuni casi può
essere effettuata anche in regime ambulatoriale
• È una tecnica mini-invasive in quanto eseguita per via percutanea,
senza necessità quindi di tomia, ovvero di esposizione chirurgica
dell'organo da trattare.
• I rischi della metodica, rispetto alla chirurgia, sono decisamente
inferiori e, in buona parte dei casi, trascurabili.
Gli svantaggi della RI sono sostanzialmente riconducibili a:
• Necessità frequente dell'uso di metodiche a raggi X per la guida e il
controllo delle procedure, con esposizione al paziente e in parte
all'operatore.
• Uso di mezzo di contrasto intra-arterioso o intra-venoso.
• Operatore-dipendenza: il buon esito della procedura è legato
all'esperienza dell'operatore.

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