LA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Vascolare ed Extravascolare Dott. Pietro Romano Dott. Anna Galluzzo Palermo, 14.05.2010 Radiologia Interventistica La radiologia interventistica è una branca ultraspecialistica che comprende tutte quelle procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite per via percutanea, cioè senza bisogno di esposizione chirurgica degli organi o degli apparati su i quali è necessario intervenire. Realizzata grazie all‟impiego di tecniche ed apparecchiature radiologiche e mediante l‟utilizzo di un apposito strumentario (aghi, guide, cateteri ed altri dispositivi) Radiologia Interventistica • Gli interventi di radiologia interventistica vengono effettuati all‟interno dell‟organismo con tecnica miniinvasiva per via percutanea grazie all‟utilizzo ed sotto la guida delle tecniche di imaging quali: • • • • Fluoroscopia Tomografia Computerizzata (TC) Ecografia (US) Risonanza Magnetica (RM) Radiologia Interventistica Vascolare • Esecuzione di trattamenti endovascolari arteriosi e venosi • • • • • • Angioplastica Posizionamento di stents Embolizzazioni Posizionamento di filtri cavali Scleroembolizzazione varicocele TIPS Radiologia Interventistica Extravascolare • Esecuzione di procedure extravascolari su organi ed apparati • • • • • • Biopsie Drenaggi percutanei Posizionamento di stents Ablazioni Alcolizzazioni Chemioembolizzazioni RADIOLOGIA INTERVENTISTICA VASCOLARE Accesso vascolare Tecnica di Seldinger • Disinfezione della cute • Anestesia loco-regionale • Accesso trans-arterioso o trans-venoso mediante puntura del vaso attraverso un ago introduttore • Incannulazione con guida metallica sottile e flessibile in acciaio con punta a J • Rimozione dell‟ago e sostituzione con introduttore/dilatatore • Rimozione della guida metallica ed inserimento e posizionamento nella regione d‟interesse del catetere angiografico • TECNICA ANGIOGRAFICA • TECNICA ANGIOGRAFICA Radiologia Interventistica Vascolare • Esecuzione di trattamenti endovascolari arteriosi e venosi • • • • • • Angioplastica Posizionamento di stents Embolizzazioni Posizionamento di filtri cavali Scleroembolizzazione varicocele TIPS • Le arterie degli arti inferiori sono state la prima sede di applicazione della angioplastica • INDICAZIONI: – Vasculopatia degli arti inferiori nei pazienti affetti da claudicatio intermittens, stenosi dell‟arteria renale, stenosi delle carotidi. • TECNICA: – L‟angioplastica consiste nell‟introduzione di un catetere a palloncino che dilata il vaso interessato sede della stenosi. – l„arteria iliaca comune, l‟arteria iliaca esterna, l‟arteria femorale e l‟arteria poplitea; l‟arteria renale e l‟arteria carotide comune sono comunemente trattate con questa metodica. PRE POST Radiologia Interventistica Vascolare • Esecuzione di trattamenti endovascolari arteriosi e venosi • • • • • • Angioplastica Posizionamento di stents Embolizzazioni Posizionamento di filtri cavali Scleroembolizzazione varicocele TIPS Posizionamento di stents • INDICAZIONI: – malattia ateromasica o aterosclerotica stenoostruttiva • TECNICA: – Il posizionamento di stent consiste nell‟introduzione di un catetere a palloncino che dilata il vaso interessato sede della stenosi e rilascia uno stent (struttura metallica cilindrica a maglie) a livello dell‟ostruzione fino a che il suo diametro è pari a quello originario del vaso. – Recentemente sono stati introdotti stent ricoperti da farmaci anti-infiammatori o anti-proliferativi che si sono dimostrati più efficaci dal punto di vista clinico Radiologia Interventistica Vascolare • Esecuzione di trattamenti endovascolari arteriosi e venosi • • • • • • Angioplastica Posizionamento di stents Embolizzazioni Posizionamento di filtri cavali Scleroembolizzazione varicocele TIPS Embolizzazione • Indicazioni – Emorragie acute, malformazioni artero-venose, fistole artero-venose, aneurismi o pseudoaneurismi, angiomi, tumori maligni o benigni ipervascolari, varicocele maschile o femminile, ipersplenismo. • Tecnica – L'embolizzazione consiste nell'occlusione di un vaso arterioso o venoso. Si ottiene mediante l'uso di agenti meccanici definitivi o temporanei quali: coaguli autologhi, alcool polivinilico, materiale spongioso, colla chirurgica o spirali metalliche. Questi vengono introdotti attraverso cateteri per via endovascolare o attraverso puntura diretta della lesione. Radiologia Interventistica Vascolare • Esecuzione di trattamenti endovascolari arteriosi e venosi • • • • • • Angioplastica Posizionamento di stents Embolizzazioni Posizionamento di filtri cavali Scleroembolizzazione varicocele TIPS Posizionamento filtri cavali • INDICAZIONI: – Pazienti con trombosi venosa profonda degli arti inferiori e/o iliaco-cavale che abbia determinato embolia polmonare e nei quali non sia possibile o sia controindicata la terapia anticoagulante o qualora il tipo di trombosi sia ad elevato rischio di embolia polmonare. • TECNICA: – Consiste nell'introduzione per via percutanea venosa (attraverso la giugulare interna o la femorale comune) di uno speciale dispositivo meccanico (filtro) che viene rilasciato all'interno della vena cava inferiore subito al di sotto della confluenza dellevene renali. Il dispositivo, che ha la forma di un "ombrellino" e che con le sue maglie metalliche impedisce ad eventuali emboli provenienti dagli arti inferiori di raggiungere le arterie polmonari, può essere di tipo temporaneo oppure permanente. • RISCHI: – Il non corretto posizionamento e fissaggio può causare una migrazione del dispositivo nel sistema circolatorio con conseguenze anche gravi. Radiologia Interventistica Vascolare • Esecuzione di trattamenti endovascolari arteriosi e venosi • • • • • • Angioplastica Posizionamento di stents Embolizzazioni Posizionamento di filtri cavali Scleroembolizzazione varicocele TIPS Scleroembolizzazione Varicocele • INDICAZIONI: – Varicocele di II-III e IV grado, caratterizzata da dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o spermatiche) che hanno il compito di drenare il sangue dal testicolo. • TECNICA: – La scleroembolizzazione consiste nell'introduzione per via percutanea venosa di un catetere flebografico dal quale, dopo una flebografia preliminare, viene rilasciata all‟interno della vena spermatica ectasica una sostanza sclerosante (Atossisclerol 3%) che determina l‟occlusione della vena incontinente. Radiologia Interventistica Vascolare • Esecuzione di trattamenti endovascolari arteriosi e venosi • • • • • • Angioplastica Posizionamento di stents Embolizzazioni Posizionamento di filtri cavali Scleroembolizzazione varicocele TIPS TIPS • INDICAZIONI: – Sindrome Budd-Chiari, ipertensione portale complicata, idrotorace epatico refrattario, sindrome epato-renale, prevenzione secondaria nel trattamento delle varici esofagee, ascite refrattaria. • TECNICA: – La TIPS consiste nella creazione di uno shunt portosistemico mediante cateterismo trans-giugulare si crea una comunicazione tra il sistema venoso cavale ed il sistema venoso portale mediante il posizionamento di uno stent a maglie metalliche. Controindicazioni • ASSOLUTE: -cardiopatia congestizia, infezioni sistemiche, coagulopatia severa, cisti epatiche multiple, ostruzione delle vie biliari, prevenzione primaria del sanguinamento da varici • RELATIVE: – Tumori epatici ilari, trombosi della vena porta,ipertensione polmonare TIPS for refractory ascites in patient Child C12 Courtesy of Antonio Rampoldi, Milano CT SCAN BEFORE AND AFTER TIPS PLACEMENT. THE SCANS AFTER PROCEDURE SHOW SIGNS OF LIVER INFARCTION Courtesy of Antonio Rampoldi, Milano ….stent rivestito adagiato in corrispondenza dello sbocco della vena sovraepatica destra, condizionante occlusione luminale complicata da trombosi rossa massiva e conseguente necrosi coagulativa parenchimale dell’VIII° segmento epatico. RADIOLOGIA INTERVENTISTICA EXTRAVASCOLARE Radiologia Interventistica Extravascolare • Esecuzione di procedure extravascolari su organi ed apparati • • • • • • Biopsie Drenaggi percutanei Posizionamento di stents Ablazioni Alcolizzazioni Chemioembolizzazioni Biopsia epatica • INDICAZIONI: – Test epatici alterati, colestasi intraepatica, febbre di origine sconosciuta, granulomatosi, malattie da deposito, epatiti acute,ipertensione portale in assenza di positività test virali, trapianto di fegato. – Riscontro diagnostico citologico ed istologico su lesioni con pattern vascolari atipici all‟imaging. • TECNICA: – La biopsia epatica consiste nell'introduzione per via percutanea intercostale di un particolare ago (core needle biopsy) con punta tranciante che armato ed in aspirazione preleva un frustolo del tessuto da analizzare. Mass on surveillance ultrasound in a cirrhotic liver < 1 cm Repeat US at 3-4 month intervals 1-2 cm > 2 cm Two dynamic imaging studies One dynamic imaging technique Typical vascular pattern on dynamic imaging Stable over 1824 months Enlarging Typical vascular pattern with one technique Typical vascular pattern on dynamic imaging or AFP > 200 ng/ml Atypical vascular pattern Atypical vascular pattern with both techniques Biopsy Diagnostic of HCC Non diagnostic Other diagnosis Repeat biopsy or Imaging follow-up Return to standard surveillance protocol (6-12 monthly) Change in size/profile Proceed according to lesion size Repeat imaging and/or biopsy Positive Bruix, Sherman. Hepatology 2005 Negative Treat as hepatocellular carcinoma Large core needles: manuali semiautomatici o automatici •Sharp cut •Big sample •Easy to introduce. •Short time to obtain the tissue, avoiding rupture of the capsule. •16-14 Gauge Biopsia Epatica: CONTRAINDICAZIONI – DISTURBI COAGULAZIONE – ASCITE ABBONDANTE – FEGATO CIRROTICO ATROFICO – COLANGITE ACUTA – DILATAZIONE VIE BILIARI – ANGIOMA VOLUMINOSO Coagulazione Coagulazione : > 50.000 plt, > 50% Protrombina. (sospensione di antiaggreganti piastrinici almeno 1 settimana prima della procedura) Disordini coagulativi: supplemento alla coagulazione in accordo con l‟ematologo Indici di colestasi: è necessaria la valutazione prima dell‟esecuzione dell‟esame (nel corso della stessa giornata) Coaugulopatia su base infettiva: aumentato rischio di sanguinamento. Esempio di area ottimale per la biopsia epatica Parete addominale Approccio Intercostale Right lobe SI LIVER BIOPSY: 18- 16-14 G NO Controllo post-procedurale • Dolore alla spalla destra o epigastrico è comune nei primi 30 minuti • Il controllo della pressione arteriosa e delle pulsazioni deve essere eseguito ogni ora durante le prime 4h:se la pressione decresce di > 20 mmHg o se il paziente presenta tachicardia • Il paziente, se è asintomatico, può bere dopo 2h e effettuare un pasto leggero dopo 4 h • Il paziente asintomatico può essere dimesso dopo 6h di osservazione • In presenza di ipotensione o dolore persistente il paziente necessita il ricovero SE IL PAZIENTE AVVERTE DOLORE PERSISTENTE BISOGNA SOSPETTARE L’INSTAURARSI DI COMPLICANZE COMPLICANZE : Complicanze precoci: 0.4 / 3% Dolore: 30% richiede terapia antalgica Reazione vagale Emoperitoneo, ematoma subcapsulare Emobilia, biloma Emotorace Puntura del colon o della colecisti, senza guida US: 0.2 % Complicanze tardive: ( 24h-14 gg) Emoperitoneo Emobilia Pseudoaneurisma, fistola AV ( 4%) MORTALITA’ 0,05 - 0,33 % Radiologia Interventistica Extravascolare • Esecuzione di procedure extravascolari su organi ed apparati • • • • • • Biopsie Drenaggi percutanei Posizionamento di stents Ablazioni Alcolizzazioni Chemioembolizzazioni • INDICAZIONI: – Raccolte ascessuali in cavità neoformate, dilatazioni delle vie biliari intra- ed extra-epatiche su base ostruttiva (lesioni maligne primitive delle vie biliari, adenomatosi papillari, lesioni maligne pancreatiche, mts intraepatiche), biliomi, steno-ostruzioni ureterali. • TECNICA: – Il drenaggio percutaneo consiste nel posizionamento di un catetere fenestrato sotto guida ecografica e/o fluoroscopica all‟interno della raccolta o delle vie da drenare. Viene posto in aspirazione e collegato ad una sacca. • COMPLICANZE: – Disseminazione ematogena dei patogeni. Radiologia Interventistica Extravascolare • Esecuzione di procedure extravascolari su organi ed apparati • • • • • • Biopsie Drenaggi percutanei Posizionamento di stents Ablazioni Alcolizzazioni Chemioembolizzazioni • INDICAZIONI: – Lesioni maligne o benigne con pattern vascolare tipico in almeno due metodiche di imaging (epatocarcinoma, emangioendotelioma epiteliode, carcinoma renale, fibromi uterini, adenocarcinoma del pancreas,adenocarcinoma polmonare, mts ed ernie del disco intervertebrale). – In ambito cardiovascolare: fibrillazione atriale. • TECNICA: – La termoablazione consiste nel posizionamento per via percutanea di un ago dedicato sotto guida ecografica, fluoroscopica o TC che determina la necrosi coagulativa del tessuto da trattare. BCLC Staging and treatment schedule HCC Stage 0 PST 0, Child-Pugh A Okuda 1 Very early stage (0) Single<2cm Early stage ( A) Single or 3 nodules < 3cm, PS 0 Carcinoma in situ Single Resection Stage D Okuda 3, PS >2, Child-Pugh C Intermediate stage ( B) Advanced stage (C) Multinodular, PS 0 Portal thrombosis,N1 M1 PS 1-2 Terminal stage (D) 3 nodules <3cm Portal pressure/ bilirubin Increased Normal Stages A-C Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B Associated diseases No Liver Transplantation Curative Treatments Yes PEI / RF Portal thrombosis, N1,M1 No Chemoembolization Yes New Agents Randomized controlled trials Symptomatic treatment Bruix J, Llovet JM. Hepatology 2002 Thermal effects Coagulative necrosis < 40°C 40°C 45°C 50°C 60°C 100°C 200°C 300°C • Cells are more sensitive to alterations (up to 45°) by the effect on cells in the S phase • Irreversible cell destruction after 60 minutes at 45°-48° • Cytotoxic effects after 2 minutes at 50-52° • Cytosolic, mitochondrial and DNA denaturation between 60100°=irreversible • Vaporization, solidification and carbonisation Ablazione curativa Principi elettrofisiologici della termoablazione RF technique: 1. Corrente alternata ad alta frequenza 2. Perturbazione ionica del tessuto 3. Rilascio del calore nel tessuto Effetto: citolisi per denaturazione mitocondriale e del DNA Thermal effects Coagulaton volume = f (I) Adequate current Volume Current too high Applied too rapidly Low current L.W. Organ in 1976 Current RF devices mostly used in clinical routine …..are monopolar systems apply a high-frequency alternating electric current between an “active” electrode placed inside the target tissue and one or more dispersive electrodes (1 to 4 grounding pads) placed on the body surface RFTA Ablation cycle >15 minutes Ø 2.2mm 9 prongs, diameter 5/7cm Histopathology “White” coagulation H E Slice 3mm Bipolar technology NaCl two single applicators Distance max.30 mm Gangi et al in Sem ultras 2004. Bipolar technology Symmetric expandable applicator Umbrella RFapplicator W i P. Bipolar technology Internally cooled single applicator 2 electrodes on a single RF applicator Diameter = 1.8mm Exposure tip: 4cm INSULATION: 4mm Clasen, Pereira in Investigative Radiology 2007 An emerging technique Multipolar RF • Multipolar RF ablations are performed using 2 or 3 bipolar applicators w/o an equidistant array (2-5 cm) Multipolar RF-Technique Internally cooled bipolar applicators coagulation process without sudden vaporization LASER L ight A mplification S timulated E mission R adiation L ITT L aser I nterstitial T umor T herapy Laser spectrum Water & Tissue proteins absorption Therapeutic Ar + , Kr + Excimer CO2 window LITT 0,2 UV 0,4 0,6 blue green 10,0 µm 0,8 1,0 yellow HeNe, GaAs Diode red IR Nd:YA G, cont. Nd:YAG, Q-switched Laser: Nd:YAG vs diode laserNd:YAG laser magnetite start 1. 2. 3.min min min LITT 6. 5. 4. min min marker 17.6 17.6W W W 17.6 17.6 17.6 W W With courtesy of Martin diode laser magnetite start 1. 2. LITT 3. min min 4. 5. 6. min marker 17.6 17.6 W W 17.6 W Technical data: Nd:YAG Laser Laser parameters • Laser class • Wave length • Puls duration • laser power IV 1064 nm 50ms-2sec continuous max. 100 Watt Clinical LITT protocol • duration of application up to 25 min. at one position • laser power up to 12,8 Watts / cm active length • penetration 15 mm to 40 mm Power laser application system Standard applicator Useful length: 20 mm Zebra applicator Useful length: 30 mm Power laser application system Valutazione post-trattamento •Valutazione pre- and postRF: Preoperatoria: radiiografia del torace, ecografia o TC o RM Trattamento sotto guida ecografia o TC Risposta al trattamento viene valutata ad 1 mese e successivamente ogni 3 mesi nel corso del primo anno con RM, TC o US con sonovue. Radiologia Interventistica Extravascolare • Esecuzione di procedure extravascolari su organi ed apparati • • • • • • Biopsie Drenaggi percutanei Posizionamento di stents Ablazioni Alcolizzazioni Chemioembolizzazioni PEI • INDICAZIONI: – Tumori addominali di esigue dimensioni, epatocarcinoma, voluminose cisti epatiche. • TECNICA: – L‟alcolizzazione consiste nell‟instillazione di alcool etilico denaturato all‟interno della lesione. Il posizionamento per via percutanea dell‟ago avviene sotto guida ecografica o TC che determina la necrosi del tessuto da trattare. BCLC Staging and treatment schedule HCC Stage 0 PST 0, Child-Pugh A Okuda 1 Very early stage (0) Single<2cm Early stage ( A) Single or 3 nodules < 3cm, PS 0 Carcinoma in situ Single Resection Stage D Okuda 3, PS >2, Child-Pugh C Intermediate stage ( B) Advanced stage (C) Multinodular, PS 0 Portal thrombosis,N1 M1 PS 1-2 Terminal stage (D) 3 nodules <3cm Portal pressure/ bilirubin Increased Normal Stages A-C Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B Associated diseases No Liver Transplantation Curative Treatments Yes PEI / RF Portal thrombosis, N1,M1 No Chemoembolization Yes New Agents Randomized controlled trials Symptomatic treatment Bruix J, Llovet JM. Hepatology 2002 PEI Materials PEI and TACE solo su lesioni ipervascolari Radiologia Interventistica Extravascolare • Esecuzione di procedure extravascolari su organi ed apparati • • • • • • Biopsie Drenaggi percutanei Posizionamento di stents Ablazioni Alcolizzazioni Chemioembolizzazioni • INDICAZIONI: STADIO A-B secondo BCLC – Epatocarcinoma (> 35mm o in sedi “critiche” noduli non trattabili con terapia ablativa percutanea); a completamento di terapia ablativa percutanea con PEI o RF, nei pazienti candidati a OLT • TECNICA: – La chemioembolizzazione trans-arteriosa consiste nel trattamento chemioterapico associato ad embolizzazione dei vasi afferenti alla lesione. Il posizionamento per via percutanea del catetere viene effettuato sotto guida fluoroscopica con cateterizzazione selettiva del vaso afferente (gold standard). • CONTROINDICAZIONI: – Disturbi coagulativi severi, trombosi della vena porta BCLC Staging and Treatment Strategy HCC STAGES A - C Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B Early stage ( A) Single or 3 nodules < 3cm, PS 0 Single Resection Intermediate stage (B) Advanced stage (C) Terminal Multinodular, PS 0 Extrahep. HCC, PS 1-2 stage (D) 3 nodules <3cm Portal pressure/ bilirubin Increased Normal STAGE D Okuda 3, PS >2, Child-Pugh C Associated diseases No Liver Transplantation (CLT / LDLT) Curative Treatments 50% - 75% at 5 years Endorsed by AASLD, EASL. Extrahepatic disease Yes No PEI / RF Chemoembolization Yes New Agents Randomized controlled trials 40% - 50% at 3 yr vs 10% at 3yr Symptomatic treatment Semin Liver Dis 1999, Hepatology 2002 TACE • • Tecnica selettiva (arteria epatica destra o sinistra) Tecnica superselettiva Infusione arteriosa intraepatica di una miscela di: • DOXORUBICINA + LUF microsfere a rilascio di farmaco TACE : meccanismo di azione • HCC è vascolarizzato prevalentemente da arteria epatica • Non contiene cellule di Kupffer • La sospensione lipiodol-chemioterapico è pertanto trattenuta a lungo all‟interno del volume bersaglio( il lipiodol per settimane o mesi) • Provoca ischemia del letto vascolare tumorale • Aumenta la concentrazione degli agenti chemioterapici sulla lesione bersaglio • TACE selettiva (con utilizzo di microcateteri) ha una maggiore efficacia antitumorale, permette una riduzione del dosaggio del chemioterapico ed anche una riduzione del numero di trattamenti • TACE ottiene la maggiore efficacia quando ripetuta piu‟ volte, l‟intervallo tra i diversi trattamenti e‟ “on demand” in relazione alla risposta al primo trattamento e alla riserva epatica disponibile avviene in media ogni 2 mesi Vantaggi e svantaggi La RI si è sostituita ad alcune tecniche di chirurgia tradizionale I peculiari vantaggi che la contraddistinguono: • Nel 90% dei casi viene eseguita in anestesia locale • Richiede tempi di ricovero estremamente brevi e in alcuni casi può essere effettuata anche in regime ambulatoriale • È una tecnica mini-invasive in quanto eseguita per via percutanea, senza necessità quindi di tomia, ovvero di esposizione chirurgica dell'organo da trattare. • I rischi della metodica, rispetto alla chirurgia, sono decisamente inferiori e, in buona parte dei casi, trascurabili. Gli svantaggi della RI sono sostanzialmente riconducibili a: • Necessità frequente dell'uso di metodiche a raggi X per la guida e il controllo delle procedure, con esposizione al paziente e in parte all'operatore. • Uso di mezzo di contrasto intra-arterioso o intra-venoso. • Operatore-dipendenza: il buon esito della procedura è legato all'esperienza dell'operatore.
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