Richiesta Licenza ACSI

TESSERA ACSI N°
a cura di ACSI MOTO
ACSI sez. MOTO Via Mentana 17 - Monza - [email protected] - www.acsimoto.it
per informazioni: [email protected]
DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO
RICHIESTA LICENZA PER PARTECIPAZIONE A CAMPIONATI ACSI 2014
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________________________________ PROVINCIA ______________________________________
INDIRIZZO ____________________________________________________________ N° ____________ CAP _________________
CODICE FISCALE ___________________________________________________________________________________________
TELEFONO _________________________________________ E-MAIL ________________________________________________
Chiede al Consiglio dell’A.S.D SCOOTER RACING ITALY, avente sede in Brione (BS), Loc. Segno 1, di essere ammesso in qualità di
Socio dell’Associazione e dichiarando di conoscere lo statuto e il regolamento della stessa e di accettarli integralmente.
QUOTE ASSOCIATIVE 2014:
☐
LICENZA ACSI SCOOTER/MOTOCROSS/SUPERMOTO
per CAMPIONATI NAZIONALI ACSI STAGE6 CUP, VPI & IDC 2014
Quota associativa: 100,00 €
☐
LICENZA ACSI INTERREGIONALE AGONISTICA
per CAMPIONATO NAZIONALE ACSI ITALIAN DRAGSTER CUP 2014
Quota associativa: 50,00 €
☐
LICENZA ACSI INTERREGIONALE NON AGONISTICA
per ATTIVITÀ SOCIALE NON AGONISTICA (solo categoria CLUB per IDC 2014)
Quota associativa: 50,00 €
CONTESTUALMENTE ALLA PRESENTE DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO Allego certificato medico sportivo tipo B in corso
di validità per licenze nazionali ACSI e/o certificato medico di buona salute per tessera assicurativa ACSI non competitiva.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO: Io sottoscritto dichiaro di aver letto ed accettato il regolamento di ACSI MOTO scaricabile dal sito
www.acsimoto.it e le condizioni della polizza assicurativa relativa alla copertura infortuni abbinata alla tessera ACSI base motori.
Ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e 23 del D. LGS. n 196/2003 acconsento al trattamento dei miei dati personali ai fini di legge.
Luogo e data
Firma leggibile del pilota
___________________________________________________________________________
Dati bonifico bancario:
A.S.D. SCOOTER RACING ITALY
IBAN: IT 24 M 08692 54590 011000112783

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