Attività di donazione e trapianto
di organi, tessuti e cellule
Resoconto 2013
Attività di donazione e trapianto
di organi, tessuti e cellule
Redazione a cura di:
Lorenza Ridolfi, Nicola Alvaro, Maria Celeste Bonanno, Tiziana Campione, Carlo De Cillia,
Stefania Kapelj, Gabriela Sangiorgi, Caterina D’Errico, Manuel Labanti, Marzia Monti,
Laura Persico, Angelo Ghirardini
Centro Riferimento Trapianti della Regione Emilia-Romagna
via Massarenti, 9 - 40138 Bologna - tel. +39051/6363664-5, fax +39051/6364700
e-mail: [email protected]
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ISBN 978-88-7794-833-5
Introduzione
Il resoconto dell’attività di donazione e trapianto di organi e tessuti in Emilia-Romagna relativo al 2013,
curato dal Centro Riferimento Trapianti regionale, è realizzato e diffuso come consuetudine nei primi
mesi dell’anno successivo per essere consultato in tempo reale da tutti gli interessati. L’Editrice Compositori lo pubblica come prodotto editoriale, indicizzato e catalogato secondo gli standard internazionali.
Anche per questa 22° edizione si è dato spazio ai commenti a consuntivo dei Professionisti che si dedicano a tutte le attività legate alla donazione, prelievo e trapianto di organi, tessuti e cellule da donatore
cadavere e vivente, la cui fattiva collaborazione ha reso possibile la pubblicazione in tempi utili, e per
questo li ringraziamo tutti.
In allegato è consultabile la Carta dei Servizi del Centro Riferimento Trapianti dell’Emilia-Romagna, edizione 2014. Allegato anche il CD contenente il report e la carta dei servizi.
Dedichiamo il nostro lavoro alla cara memoria
della dottoressa Alessandra Falaschini e del dottor Leonardo Pomponio
Centro Riferimento Trapianti dell’Emilia-Romagna
Indice
Parte 1 Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
Attività di donazione di organi e tessuti da donatore a cuore battente
Il donatore a rischio calcolato
Il programma Donor Action
Formazione Progetto “AL-MA advanced”
Attività dei coordinatori locali Attività di donazione di tessuti da donatore a cuore fermo
Attività di prelievo
Attività di trapianto
Trapianto di rene e di pancreas
Trapianto di rene a Bologna
Trapianto di rene e di pancreas a Parma
Trapianto di rene a Modena
Il Registro Dialisi e Trapianto dell’Emilia-Romagna
La prevenzione: il progetto regionale PIRP
La prevenzione: il progetto regionale LifePort
Trapianto di cuore
Trapianto di cuore, polmone e trattamento non farmacologico dello scompenso cardiaco avanzato a Bologna
Trapianto di fegato
L’adozione del MELD Score in Emilia-Romagna
L’adeguamento regionale alle Linee Guida nazionali per trapianto di fegato
Trapianto di fegato a Bologna
Trapianto di fegato a Modena
Trapianto di intestino e multiviscerale
Trapianto di intestino e multiviscerale a Bologna
Centro di riferimento regionale per l’insufficienza intestinale cronica benigna a Bologna
Trapianto di polmone
Trapianto di polmone a Bologna
Trapianto con organi di donatori a rischio calcolato
Trapianto di organi all’estero
Trapianto di tessuti
Parte 2 Liste d’attesa
Lista unica regionale per trapianto di Rene
Cuore
Fegato
Intestino – Multiviscerale
Polmone
Parte 3 Servizi di riferimento regionale
Immunogenetica unica regionale per trapianto di rene
Immunogenetica di riferimento regionale per il trapianto di cellule staminali emopoietiche e per il trapianto
di organo solido non renale
Attività istocitopatologica
Second opinion nazionale per la sicurezza neoplastica del donatore
Attività di microbiologia
Attività per la sicurezza infettivologica del donatore
Attività laboratoristica
Attività coordinamento trasporti del 118
La rete informatica regionale
Campagna di informazione e sensibilizzazione
Sistema di Gestione per la Qualità
Governo dell’esportazione del sangue del cordone ombelicale (SCO) ad uso autologo
Parte 4 Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
Banca regionale dei Segmenti osteo-tendinei
Segmenti osteo-tendinei attività di trapianto
Banca regionale delle Cornee
Filiale di Imola della Banca regionale delle Cornee
Banca regionale della Cute
Banca regionale del Donatore di organi e del Donatore di tessuti
Banca regionale del Sangue Cordonale
Banca regionale dei Segmenti Cardiovascolari
Segmenti vascolari attività di trapianto
Trapianto di Cellule staminali emopoietiche (HSTC) in Emilia-Romagna
Parte 5 Il volontariato
ACCF
ADISCO
ADMO
AIDO
AIPI
ANED
ANTFGG Onlus
ANTR Onlus
ATCOM Onlus
AVIS e FIDAS
Parte 6 Delibere e circolari regionali anno 2013
Delibera regionale N.ro 2013/319
Circolare dell’Assessore regionale alle Politiche per la Salute n. 19 del 26/11/2013
Indirizzario
5
5
14
16
25
25
25
35
35
43
46
51
54
57
59
62
67
68
71
73
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
91
92
93
94
110
110
110
110
111
111
115
123
127
127
132
133
133
134
136
139
139
141
141
151
152
156
157
160
160
163
164
165
173
173
173
174
177
177
179
179
180
181
183
185
185
188
191
1
Attività di donazione
Attività
, prelievo
di donazione
e trapianto di organi e tessuti
Attività di donazione di organi e tessuti
da donatore a cuore battente
L’attività di donazione in Emilia-Romagna ha evidenziato, nel 2013, una sostanziale stabilità rispetto
all’anno precedente, come appare evidente nella figura 1, dove sono riportati i numeri dei donatori
segnalati, procurati, effettivi ed utilizzati negli ultimi 7 anni. Anche l’attività complessiva in Italia ha mantenuto i livelli di procurement raggiunti nell’anno precedente, come si rileva dalla figura 2.
213
204
214
198
182
198
188
133
118
Segnalati
132
126
116
125
128
119
108
2008
118
102
114
111
124
105
E ettivi
Procurati
2007
118
2009
2010
2011
2012
110
116
110
96
106
Utilizzati
2013
Figura 1 Donatori segnalati, effettivi, utilizzati e procurati in Emilia - Romagna. Anni 2007-2013
Le segnalazioni di potenziali donatori di organi effettuate al CRT-ER (Centro Riferimento Trapianti dell’Emilia-Romagna) sono state in flessione rispetto al 2012 (188 vs. 198), i donatori utilizzati, dai quali è
stato prelevato e trapiantato almeno un organo, hanno raggiunto il numero di 106 (-4), gli effettivi 111
(-3), i procurati 119 (-6). La categoria di donatori “procurati” comprende, oltre ai donatori effettivi,
anche i potenziali donatori in cui il processo donativo si è concluso, ma non è stato possibile utilizzarne gli organi per i seguenti motivi: opposizione della Procura, donatore senza ricevente compatibile
in Italia ed in Europa, non idoneità al prelievo (del donatore o degli organi). Questo per rilevare cosa
abbia impedito l’utilizzo di alcuni donatori potenziali, indipendentemente dall’efficienza della rete
donazione-trapianto.
È giusto qui ricordare che durante il 2013 l’analisi di qualità delle performance donative delle TI regionali (come verrà descritto dettagliatamente nel capitolo “il programma Donor Action”) ha evidenziato
una riduzione di 97 casi nei decessi in TI e la parallela diminuzione di 50 casi di soggetti deceduti in TI
con lesioni encefaliche. Riteniamo che tali elementi possano dimostrare una buona “tenuta” della rete
regionale che, a fronte di una riduzione considerevole nel numero dei potenziali donatori, ha mantenuto
livelli donativi buoni. Un altro dato che merita commento è il seguente: rispetto ai decessi totali negli
ospedali pubblici regionali nel 2012 (22.287 casi), nel 2013 risulta una diminuzione di oltre 1400 casi/
anno, alle proiezioni annuali al mese di novembre. Contestualmente, all’analisi del data base regionale,
risulta una riduzione dei dimessi nel 2013 dagli ospedali pubblici regionali di oltre 50.000 casi rispetto
all’anno precedente. A una prima analisi dei dati sembra evidente l’effetto dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri, grazie anche all’apertura delle “case della salute”. Più avanti nel resoconto analizzeremo
le possibili cause di riduzione della popolazione potenzialmente donatrice nelle TI.
Nella figura 2 i donatori utilizzati per milione di popolazione (p.m.p.) in Emilia-Romagna vengono comparati con quelli di area AIRT (Associazione Inter Regionale Trapianti: Emilia-Romagna, Piemonte, Toscana, Valle d’Aosta, Puglia e Provincia Autonoma di Bolzano), con quelli del NITp (Nord Italia Transplant
program: Lombardia, Veneto, Friuli, Liguria, Marche e Provincia Autonoma di Trento), dell’OCST (OrgaAttività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
5
31,1
26,4
25,7
26,7
25,3
24,4
25,8
23,9
23,9
23,9
21,8
24,4
22,4
21,9
24,5
23,6
21,2
22,5
23,5
24,7
22,4
19,3
12,4
12,7
12,3
10,5
Emilia - Romagna
AIRT
NITp
2007
2008
2009
2010
11,2
11,8
19,2
19,6
2012
18,9
18,6
11,0
OCST
2011
18,4
18,2
ITALIA
2013
Figura 2 Donatori utilizzati P.M.P. in Emilia - Romagna, AIRT, NITp, OCST ed Italia: anni 2007-2013
nizzazione Centro Sud Trapianti: Lazio, Umbria, Abruzzo, Molise, Campania, Basilicata, Calabria, Sicilia
e Sardegna) e con l’attività complessiva a livello nazionale.
La lieve riduzione delle donazioni utilizzate in ambito nazionale (18,6 rispetto a 18,9 donatori utilizzati
p.m.p. nel 2012), è il risultato di un incremento in area AIRT (24,4 p.m.p.: +2,5), di una riduzione in area
OCST (11 p.m.p.: -0,8) e in area NITp (22,4 p.m.p.: -2,3).
I dati 2013 sono calcolati, per tutta la Nazione, sui risultati dell’ultimo censimento: 59.433.744 abitanti
in Italia, 4.342.135 in Emilia-Romagna.
REGIONE e PROV. AUTONOME
D. Segnalati
D. Procurati
D. Effettivi
D. Utilizzati
Abruzzo - Molise
24,7
9,9
8,0
8,0
Basilicata
32,9
8,6
6,9
6,9
Calabria
21,4
10,2
9,7
9,2
Campania
18,4
9,5
8,3
6,6
Emilia Romagna
43,3
27,4
25,6
24,4
Friuli Venezia Giulia
45,9
34,5
31,2
27,1
Lazio
42,9
18,7
17,6
15,1
Liguria
40,1
26,7
23,6
22,9
Lombardia
37,2
25,2
22,4
20,8
Marche
49,3
26,6
24,7
22,7
Piemonte - Valle d’Aosta
47,4
31,0
30,1
29,8
Prov. Auton. Bolzano
39,6
27,7
23,8
21,8
Prov. Auton. Trento
28,6
24,8
22,9
21,0
Puglia
29,6
11,4
10,1
8,9
Sardegna
31,7
24,4
20,1
18,3
Sicilia
30,8
12,6
12,6
11,0
Toscana
78,4
47,7
40,8
35,1
Umbria
20,4
14,7
12,4
12,4
Veneto
38,9
27,4
25,3
24,3
D. Segnalati
D. Procurati
D. Effettivi
D. Utilizzati
AIRT
48,6
28,9
26,3
24,4
NITp
39,1
26,6
23,9
22,4
OCST
29,1
13,7
12,5
11,0
ITALIA
38,0
22,3
20,2
18,6
CENTRO INTERREGIONALE
Tabella 1 Donatori segnalati, procurati, effettivi ed utilizzati p.m.p. per Regione e per Aree di Coordinamento italiane Anno 2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
6
Nel 2013 l’Emilia-Romagna ha raggiunto il valore di 106 donatori utilizzati, pari a 24,4 p.m.p. (-0,9
rispetto al 2012); di 111 donatori effettivi, pari a 25,6 p.m.p. (-0,7); di 119 donatori procurati, pari a 27,4
p.m.p. (-1,4), come si evince dalla tabella 1, dove il nostro risultato ci posiziona al quarto posto per i
donatori utilizzati nella classifica tra le regioni italiane dopo Toscana, Piemonte e Friuli.
2012
0-5
5-10
2013
10-15
15-20
20-25
25-30
>30
Figura 3 Distribuzione dei donatori utilizzati per milione di popolazione in Italia: 2012-2013
30
25
25
20
22
19
17
23
22
18
19
18 18
16
16
16
17
12
17
13
11
13
23
21
18
17
16 16
12
25
24
23
21 21
18
14
15
26
15
13
13
19
18
17
14
20
18
16
15
12
11
19
20
20
19
15 15
15
20
20
16
14
11
20
19
18
16
24
14
15
16
14
11
10
9
9
8
5
0
Gen
Feb
Mar
Apr
Mag
2008
Giu
2009
2010
Lug
2011
Ago
2012
Set
Ott
Nov
Dic
2013
Figura 4A Potenziali Donatori segnalati in Emilia - Romagna, mese per mese 2008-2013
La figura 3 evidenzia graficamente il numero dei donatori utilizzati p.m.p. negli ultimi due anni nelle regioni italiane, notiamo come quasi tutte le regioni del centro-nord abbiano un tasso di utilizzo superiore a 20
donatori p.m.p., rimane un gap con molte regioni del centro-sud dove l’utilizzo dei donatori è ancora troppo basso per rispondere alla richiesta di salute dei cittadini residenti iscritti in lista d’attesa per trapianto.
Nella figura 4A vengono comparate, mese per mese, le segnalazioni di potenziali donatori giunte al
CRT-ER da parte dei coordinatori locali negli ultimi 6 anni. Nel 2013 sono risultate molto sotto la media
di 15,7 segnalazioni/mese quelle effettuate in agosto e novembre, ottima l’attività nei mesi di marzo, settembre, ottobre e dicembre. Nella figura 4B il rapporto tra i donatori segnalati e i decessi con patologia
cerebrale, mese per mese, evidenzia come l’efficienza della rete donativa nell’identificare i potenziali
donatori si sia costantemente attestata entro i valori di eccellenza, tra 40 e 60%, tranne in agosto. In Italia, nel 2013, il rapporto tra accertamenti di morte e i decessi con patologia cerebrale è stato in media
del 41,9%, in Emilia-Romagna del 51,8%.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
7
Accertamenti / Decessi con Les.Cerebrale
Valore Emilia - Romagna
Limite di sufficienza *
Limite di eccellenza*
Valore Italia (anno 2012)
51,8%
41,9%
40,0%
20,0%
46,7%
64,0%
54,3%
48,5%
61,9%
50,0%
48,0%
38,1%
48,8%
55,6%
45,0%
57,1%
Gen
Feb
Mar
Apr
Mag
Giu
Lug
Ago
Set
Ott
Nov
Dic
* F. Procaccio et al., Il Registro nazionale dei decessi con lesione cerebrale acuta in rianimazione, Trapianti 2007; XI: 96-105
Figura 4B Rapporto tra accertamenti e decessi con lesione cerebrale (Indice Proc2*) per mese, anno 2013
Donatori utilizzati
18
14
12
12
12
10
8
15
15
16
8
9 9
9
10
9
8
6
6
12
11
10
9
15
13
12
11 11
10
8
7
6 6
7
10
11
11
6 6
5
10
10
8
7
6
14
13
10
9
8
15
12
11
7
4
16
15
13
9
8
8
5
6
15
5
7
9
1010
11
8
6
5
11
5
4
5
4
4
4
2
0
Gen
Feb
Mar
Apr
Mag
Giu
2008
2009
Lug
2010
Ago
2011
2012
Set
Ott
Nov
Dic
2013
Donatori effettivi
18
16
14
8
8
10
9 9
9
8
7
6
10
11
9
10
8
8
15
14
14
13
12
11
12
9
8
7
6 6
5
6
15
13
1212
12
10
16
15
14
7
7 7
13
11
10
10
15
15
12
12
10
9
7
7
6
16
15
10
8
7
5
4
7
9 9
6
5
11
1010
6
4
15
11
5
5
4
4
2
0
Gen
Feb
Mar
Apr
Mag
2008
Giu
2009
Lug
2010
Ago
2011
Set
2012
Ott
Nov
Dic
2013
Donatori procurati
20
18
15
16
14
13
14
11
12
10
8
8
9
6
9
8
10
9 9
7
8
9
10
7 7
10
5
9
16
15
13
13
12
11
10
8
7
6
16
16
13
12
11
6
5
6
10
16
1515
15
1313
13
12 1212
10
10
8
15
18
17
16
8
6
6
7
13
9
8
12
101010
6
6 6
7
4
4
2
0
Gen
Feb
Mar
Apr
Mag
2008
Giu
2009
Lug
2010
2011
Ago
2012
Set
Ott
Nov
Dic
2013
Figura 5 Donatori utilizzati, effettivi e procurati in Emilia-Romagna per mese 2008-2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
8
Nella figura 5 vengono comparati i donatori utilizzati, effettivi e procurati in Emilia-Romagna, dal 2008
al 2013, suddivisi per i dodici mesi dell’anno.
Poiché il benchmarking mondiale, definito dagli spagnoli, è di 40 donatori procurati p.m.p., il numero
dei procurati in Emilia-Romagna dovrebbe essere vicino a 173/anno, non 119 come ottenuto nel 2013.
Poiché gli indicatori del programma Donor Action riportano buone performance donative nelle TI della
nostra regione, probabilmente troppi soggetti in rapida evoluzione verso la morte encefalica vengono
“persi” ogni anno a causa del mancato ricovero in TI. Proprio per questo motivo il CRT-ER monitorizza
dal 2005, grazie a un accesso al data base dell’Assessorato regionale alle Politiche per la Salute, quanti
pazienti, secondo i DRG prodotti, sono deceduti negli ospedali regionali al di fuori delle TI, entro 3 giorni dall’ingresso, affetti da patologie compatibili con la morte encefalica (traumi cranici, ictus ischemici
ed emorragici, post-anossici). Da 2 anni la valutazione comprende i deceduti di qualsiasi età, poiché il
fegato può essere prelevato e trapiantato con successo anche se donato da grandi anziani. Dopo essere
risaliti a tali decessi, e ai Reparti che li hanno generati, annualmente in CRT-ER li notifica ai rispettivi
coordinamenti locali alle donazioni. Lo scopo è quello di sollecitare un miglioramento della collaborazione tra l’ufficio di coordinamento locale e i reparti, a questo punto ben identificati, sedi più frequenti
di decesso di malati con gravi lesioni encefaliche extra TI. La percentuale di persone decedute con lesioni encefaliche al di fuori delle TI dovrebbe essere, secondo le nostre stime, inferiore all’1% dei decessi
totali in tali reparti; questo obiettivo percentuale, che viene annualmente assegnato alla rete donativa
regionale, è frutto di quanto rilevato in 9 anni di osservazione. Rispetto al 2012, nell’anno appena
trascorso si è rilevata una netta riduzione nei decessi totali negli ospedali dell’Emilia-Romagna, oltre
1400 in meno. Ciò ha comportato, nel 2013, una riduzione di oltre 500 casi di decessi negli Ospedali
sottoposti agli obiettivi di procurement; entrando ancora di più nello specifico, i casi compatibili con
un’evoluzione verso la morte encefalica, si sono ridotti in TI, come già accennato, di 50 casi, negli altri
reparti sono rimasti pressoché invariati, (circa 500), confermando come sia giusto cercare di migliorare
l’attività di individuazione di potenziali donatori al di fuori delle TI. Nella casistica 2013 i soggetti deceduti con patologie encefaliche hanno rappresentato il 9,6% dei deceduti nelle TI e il 3,6% nelle altre
UO. Tali percentuali risultano paragonabili a quelle dell’anno precedente, ma, sapendo che il 50% delle
morti con gravi lesioni cerebrali passa, se i pazienti vengono adeguatamente trattati, attraverso lo stato di
morte encefalica, se ne deduce che, al di fuori delle TI, circa 244 dovrebbero essere stati gli accertamenti
di morte “perduti” nel solo ultimo anno nella nostra regione. Di questi, sempre secondo gli indicatori
internazionali, il 50% dovrebbe diventare donatore procurato, nel nostro caso quindi, più o meno, 122
donatori potenzialmente procurabili sono stati “persi” in un anno perché non identificati né trattati nei
reparti non intensivi. L’obiettivo posto dal CRT-ER alle Aziende è di valutarne almeno un terzo rispetto a quelli identificati nel sistema informatico nell’anno precedente, migliorando la collaborazione tra
coordinamento locale e UO sede di morte dei soggetti in questione. Il numero (un terzo di 122) è circa
40, che, sommato ai 119 procurati nel 2013, ci farebbe arrivare a 159 (36,6 p.m.p.), valore più vicino al
benchmarking internazionale di 40 donatori procurati p.m.p./anno (il valore ottimale dovrebbe essere
174 procurati/anno).
Nel 2013 sono state 14 le rianimazioni regionali che hanno segnalato al CRT-ER potenziali donatori di
organi, 5 in meno rispetto all’anno precedente (tabella 2). Ovviamente, le sedi regionali di Neurorianimazione hanno presentato i migliori risultati. Leader regionale per i donatori segnalati è stata l’Azienda
USL di Modena-Baggiovara, con 36 segnalazioni, seguita da Parma con 25. Tra le sedi donative non
dotate di neurochirurgia, è stata eccellente l’attività di identificazione di potenziali donatori a Rimini con
19 segnalazioni, e al S. Orsola con 13.
Sempre nella tabella 2 sono riportate le percentuali di opposizione al prelievo per ogni rianimazione
regionale. La media regionale di opposizione è stata del 22,9% (-2,4 rispetto al 2012), molto inferiore
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
9
ARRESTO
CARDIACO
NON IDONEITà
PER RISCHIO
INACCETTABILE
POST ANAMNESI
NON IDONEITà
PER RISCHIO
INACCETTABILE
PRE SALA
36
36
11
30,6%
1
2
1
4
11,1%
Ospedale Maggiore, Parma
25
25
6
24,0%
0
2
0
2
8,0%
Ospedale degli Infermi, Rimini
19
19
3
15,8%
0
4
1
5
26,3%
Ospedale M.Bufalini, Cesena
18
18
5
27,8%
0
1
1
2
11,1%
Ospedale S. Maria Nuova, Reggio nell’Emilia
16
16
0
0,0%
1
1
0
2
12,5%
Ospedale Bellaria, Bologna
15
15
3
20,0%
0
4
0
4
26,7%
S.Orsola-Malpighi, Bologna
13
13
5
38,5%
0
3
0
3
23,1%
Arcispedale S.Anna, Ferrara
13
13
1
7,7%
0
0
0
0
0,0%
Ospedale Maggiore, Bologna
12
12
3
25,0%
0
0
0
0
0,0%
Ospedale Morgagni Pierantoni, Forlì
6
6
4
66,7%
0
0
0
0
0,0%
Ospedale Civile, Piacenza
5
5
0
0,0%
0
1
0
1
20,0%
Ospedale S.Maria Delle Croci, Ravenna
5
5
2
40,0%
0
0
0
0
0,0%
Ospedale Degli Infermi, Faenza
4
4
0
0,0%
0
2
0
2
50,0%
Ospedale Zonale, Imola
1
1
0
0,0%
0
1
0
1
100,0%
188
188
43
22,9%
2
21
3
26
13,8%
Totale
IDONEITà PRE
SALA MA NESSUN
RICEVENTE
COMPATIBILE
NON IDONEITà
PER RISCHIO
INACCETTABILE
PRE TRAPIANTO
IDONEITà PRE
TRAPIANTO
CON ORGANI
NON IDONEI
UTILIZZATA
(Donatori utilizzati)
DONATORI REALI
DONATORI EFFETTIVI
DONATORI UTILIZZATI
Nuovo Ospedale S. Agostino - Estense, Modena
0
1
0
2
18
21
58,3%
20
19
18
Ospedale Maggiore, Parma
0
0
1
0
16
17
68,0%
17
17
16
Ospedale degli Infermi, Rimini
0
2
0
0
9
11
57,9%
9
9
9
Ospedale M.Bufalini, Cesena
0
0
0
1
10
11
61,1%
11
11
10
Ospedale S. Maria Nuova, Reggio nell’Emilia
0
0
0
0
14
14
87,5%
14
14
14
Ospedale Bellaria, Bologna
0
0
0
0
8
8
53,3%
8
8
8
S.Orsola-Malpighi, Bologna
0
1
0
0
4
5
38,5%
4
4
4
Arcispedale S.Anna, Ferrara
0
0
1
1
10
12
92,3%
12
11
10
Ospedale Maggiore, Bologna
0
0
0
0
9
9
75,0%
9
9
9
Ospedale Morgagni Pierantoni, Forlì
0
0
0
2
0
2
33,3%
2
1
0
Ospedale Civile, Piacenza
0
0
0
1
3
4
80,0%
4
3
3
Ospedale S.Maria Delle Croci, Ravenna
0
0
0
0
3
3
60,0%
3
3
3
Ospedale Degli Infermi, Faenza
0
0
0
0
2
2
50,0%
2
2
2
Ospedale Zonale, Imola
0
0
0
0
0
0
0,0%
0
0
0
Totale
0
4
2
7
106
119
63,3%
115
111
106
Rianimazione
TOTALE DONAZIONI
PROCURATE
(Donatori procurati)
OPPOSIZIONE
DELLA PROCURA
DONAZIONI
DONAZIONI
PROCURATE
TOTALE DONAZIONI
NON PROCURATE
DONAZIONI SEGNALATE
Nuovo Ospedale S. Agostino - Estense, Modena
Rianimazione
OPPOSIZIONI
ALLA DONAZIONE
ACCERTAMENTI
DI MORTE ENCEFALICA
DONAZIONI
DONAZIONI
NON PROCURATE
Tabella 2 Attività di donazione nelle Rianimazioni dell’Emilia-Romagna nel 2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
10
alla media nazionale (29,4%). Numericamente le opposizioni sono state 43. Vogliamo sottolineare le
basse percentuali di opposizione riscontrate a Reggio Emilia (0%!), Piacenza (0%!), Faenza (0%!), Ferrara
(7,7%) e Rimini (15,8%). Ampie percentuali di miglioramento in questa delicata fase del processo donativo possono essere conseguite a Forlì, Ravenna e Bologna S. Orsola.
Durante il 2013, 2 potenziali donatori sono stati persi per arresto cardiaco durante l’osservazione di
morte encefalica. Sono stati 21 i soggetti sottoposti ad accertamento di morte e giudicati “non idonei in
assoluto” (post anamnesi), 3 sono risultati non idonei prima dell’ingresso in sala operatoria per il prelievo, 2 donatori sono stati giudicati non idonei durante il prelievo, gli organi di 7 donatori idonei sono
risultati non idonei al trapianto, in 4 casi non c’è stato prelievo poiché non si sono trovati riceventi compatibili in tutta l’Italia (totale 37 inidoneità rispetto alle 38 del 2012).
I donatori effettivi non utilizzati (dai quali è stato prelevato almeno un organo che poi non è stato trapiantato) sono stati 5 nell’arco dell’anno (il 4,5%) e quindi esclusi dalle procedure di trapianto: in 1
caso è stata la biopsia eseguita a cielo scoperto del fegato e in 4 casi quella dei reni a controindicare il
trapianto degli organi prelevati. La sicurezza anatomopatologica del donatore è stata indagata 33 volte
nel 2013, controllando reni, linfonodi, tiroidi, colecisti, vesciche, colon, ovaio, surrene, labbro, grasso
periaortico, mesentere, diaframma, cervello, cisti biliare, fegato, polmone, pancreas e mammella; gli
esami istologici sui frammenti bioptici sospetti recuperati durante l’ispezione del donatore a cielo scoperto prima del prelievo degli organi, sono stati refertati in emergenza: riteniamo che il numero rilevante
di tali controlli sia un’ulteriore dimostrazione obiettiva dell’efficienza del sistema di qualità e sicurezza
regionale. Ricordiamo che in regione è operativo 24/24h il Servizio di riferimento regionale per la sicurezza del donatore e la qualità degli organi donati, che è centralizzato al S. Orsola di Bologna e diretto
dalla prof D’Errico. Il prof WF Grigioni esercita il pesante ma fondamentale ruolo di second opinion
nazionale per la sicurezza oncologica del donatore. Un plauso anche alle equipe dei chirurghi prelevatori che hanno rispettato le procedure regionali esplorando attentamente la cavità addominale e toracica di
ogni donatore durante le fasi iniziali del prelievo.
Analizzando l’indicatore “donatori procurati”, vediamo come il numero di 119 si raggiunge sommando,
ai 106 utilizzati, 7 donatori con organi biopsiati ma valutati non idonei, 4 donatori senza riceventi compatibili e 2 donatori risultati non idonei per rischio inaccettabile identificato prima del trapianto.
Dal 1° luglio al 30 novembre 2013 la rete regionale di riferimento per la sicurezza infettivologica del
donatore (Microbiologia S. Orsola diretta dalla prof MP Landini) ha screenato tutti i donatori di organi e
tessuti relativamente al West Nile Disease, come prevenzione di tale patologia endemica in estate nella
nostra regione. Anche i riceventi un trapianto sono stati screenati, nello stesso periodo, per tale virus.
ALTRO
4
(2,1%)
TUMORE PRIMITIVO
CEREBRALE
3
(1,6%)
ENCEFALOPATIA
POST-ANOSSICA
16
(8,5%)
ICTUS ISCHEMICO
16
(8,5%)
TRAUMA CRANICO
25
(13,3%)
MENINGITE
5
(2,7%)
FERITA DA ARMA
DA FUOCO
3
(1,6%)
EMORRAGIA
CEREBRALE
116
(61,7%)
Figura 6 Cause di morte dei potenziali donatori segnalati in Emilia-Romagna nel 2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
11
Altre
Trauma cranico
100%
3,8%
90%
Encefalopatia post-anossica
10,3%
21,6%
80%
Ictus ischemico
Emorragia cerebrale
5,1%
4,3%
4,5%
8,0%
18,2%
21,2%
20,7%
13,3%
5,1%
7,0%
12,5%
10,1%
20,6%
3,3%
70%
11,3%
7,4%
60%
9,1%
8,2%
8,8%
8,5%
8,5%
50%
40%
64,5%
60,1%
30%
52,9%
53,8%
55,6%
2011
2012
61,7%
20%
10%
0%
2008
2009
2010
2013
Figura 7 Cause di morte dei donatori segnalati in Emilia-Romagna nel 2008-2013
Segnalati
Procurati
E ettivi
Utilizzati
49
40
35
29
18
10 9
4
1
1
00-14
1
3
1
1
15-24
9
9
33
26
31
24 24
28
26
24
22
16 15 15
7
6
6
1
25-34
35-44
45-54
55-65
66-75
75+
Figura 8 Donatori segnalati, procurati, effettivi ed utilizzati in Emilia-Romagna per classi di età nel 2013
Rispetto alla popolazione regionale (4.342.135 abitanti), le segnalazioni sono state, nel 2013, 43,3
p.m.p. (45,6 nel 2012), dato peraltro superiore alla media nazionale (38,0).
La figura 6 illustra le cause di morte dei 188 potenziali donatori segnalati in regione nel 2013. Nella
figura 7 notiamo le variazioni delle patologie causa di morte dei potenziali donatori negli ultimi 6 anni:
gli accidenti vascolari cerebrali (emorragie e ictus ischemici) rappresentano il 70,2% della popolazione
potenzialmente donativa; la percentuale dei traumi è precipitata al 13,3%. Tali dati condizionano l’età
media dei donatori utilizzati in regione (61,3 anni, età media massima di sempre nella nostra area).
L’8,5% dei casi segnalati era deceduto per encefalopatia post-anossica, rare le altre cause di morte: 5
meningoencefaliti, 3 ferite da arma da fuoco, 3 tumori cerebrali, 3 shock settici/MOF, 1 idrocefalo acuto.
Nella figura 8 i donatori segnalati, procurati, effettivi e utilizzati nel 2013 sono stratificati per classe di età.
Dei 106 donatori utilizzati, 74 (69,8%) appartenevano alle classi di età superiori ai 54 anni. L’applicazione
del protocollo regionale per la “Sicurezza del donatore e qualità degli organi donati” ha consolidato l’utilizzo di tanti donatori che solo pochi anni fa venivano ritenuti non idonei e quindi non valutati per la donazione. Infatti sono stati utilizzati 50 donatori “anziani”, di età cioè superiore a 65 anni (pari al 47,2% del
totale degli utilizzati), di cui 22 ultra settantacinquenni. Le categorie di età superiore a 54 anni, fornendo 74
donatori utilizzati, hanno permesso di trapiantare con buoni risultati 155 organi: 67 fegati, 3 cuori, 85 reni.
L’età media dei donatori utilizzati è stata dunque di 61,3 anni, con range 14-92 anni (era stata di 59,1
anni nel 2012, 58,4 nel 2011 e 60,7 nel 2010).
Sono stati segnalati 4 donatori in età pediatrica, ma utilizzato solo 1 caso che ha fornito fegato, 2 reni e
2 polmoni, che hanno rispettato, nell’allocazione, le indicazioni della lista unica nazionale. Dei 3 potenziali donatori pediatrici rimanenti, in un caso è stata manifestata dai genitori opposizione, 2 bambini
erano in condizioni di non idoneità assoluta alla donazione.
Le figure 9 e 10 illustrano le varie classi di età dei donatori segnalati e di quelli utilizzati negli ultimi 6
anni in RER.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
12
2008
2009
2010
2011
2012
2013
62
49
48
44
25
23
4
7
6
3
7
11
9
4
00-14
8
10
13
6
18
16
11
6
3
15-24
10
8
10
15
45
44 44
44
43
46
40
37
35
29
28
49
40
34
32
60
59
29
24
18
9
25-34
35-44
45-54
55-65
66-75
75+
Figura 9 Donatori segnalati in Emilia-Romagna per classi di età, anni 2008-2013
2008
2009
2010
2011
2012
2013
36
32
31
29
22
21
4
4
6
3
2
3
5
5
7
7
4
1
9
5
1
00-14
15-24
3
9
8
4
11
4
25-34
19
21
20 20
22
11
11
8
21
16
15
10
23
21
18
18
29
28
24
25
6
35-44
45-54
55-65
66-75
75+
43 Figura
22,9%
43 22,9%
10 Donatori utilizzati in Emilia-Romagna per classi di età, anni 2008-2013
2 1,1%
2 1,1%
43 22,9%
21 11,2%
21 11,2%
2 1,1%
IdoneoIdoneo
entratoentrato
in sala in
e non
sala prelevato
e non prelevato
per patologia
per patologia
organoorgano
Utilizzati
Utilizzati
3 1,6%
3 11,2%
1,6%
21
Idoneo entrato in sala e non prelevato
per patologia
organo
Idoneo
Idoneo
offerto,offerto,
non entrato
non entrato
in sala in
Utilizzati
33 1,6%
3 1,6%
1,6%
Opposizioni
Opposizioni
3 1,6%
4 2,1%
4 2,1%
ArrestoArresto
Cadiaco
Cadiaco
4 2,1%
IdoneoIdoneo
offerto,offerto,
non entrato
non entrato
in sala,in sala,
Arresto Cadiaco
1 0,5%
1 10,5%
0,5%
Idoneo offerto, non entrato in sala,
connon
organi
con
non idonei
non idonei
con organi
idoneiorgani
idoneiidonei
NonNon
idonei
Non
post anamnesi
post anamnesi
post anamnesi
2 1,1%
2 1,1%
2 1,1%
EffettiviEffettivi
non utilizzati
non
idoneità
Effettivi
nonperutilizzati
non
utilizzati
per nonper
idoneità
non idoneità
donatore pre trapianto
donatore
donatore
pre trapianto
pre trapianto
Non idonei
Effettivi non utilizzati per non idoneità
organoEffettivi
prelevatoEffettivi
non utilizzati
non utilizzati
per nonper
idoneità
non idoneità
sala
Nonpreidonei
Non idonei
pre salapre sala
3 1,6%
sala
perché
noentrato
ricevente
no
ricevente
compatibile
compatibile
Idoneoperché
offerto, non
in sala
perché no ricevente compatibile
Opposizioni
organoorgano
prelevato
prelevato
3 1,6%
3 1,6%
106 56,4%
106 106
56,4%
56,4%
Figura 11 Destino dei Donatori segnalati in Emilia-Romagna nel 2013
2009
2010
2011
2012
2013
00-14
32,6%
22,5%
28,3%
18,2%
37,2%
13,5%
28,6%
18,2%
25,4%
25,0%
25,8%
14,3%
40,0%
47,5%
22,9%
17,2%
30,6%
29,5%
20,8%
20,7%
32,1%
17,6%
32,0%
31,3%
27,8%
39,1%
26,7%
38,9%
43,8%
33,3%
37,5%
10,0%
30,0%
30,8%
30,0%
36,4%
16,7%
9,1%
0,0%
16,7%
25,0%
42,9%
25,0%
33,3%
0,0%
0,0%
28,6%
66,7%
2008
15-24
25-34
35-44
45-54
55-65
66-75
75+
Figura 12 Opposizioni alla donazione in Emilia-Romagna per classi di età 2008-2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
13
Dei 188 potenziali donatori segnalati, 88 erano di sesso femminile (46,8%), 100 maschile (53,2%); la
percentuale di opposizione al prelievo è stata 19% in caso di donatore maschio, e 27,3% nelle femmine;
sono stati utilizzati 58 donatori maschi (54,7%) e 48 femmine (45,3%).
Il destino dei potenziali donatori segnalati in regione nel 2013 è riportato nella figura 11. Le opposizioni
al prelievo sono state 43 (22,9%), molto inferiori rispetto alla media nazionale (29,3%).
Analizzando le opposizioni alla donazione negli ultimi 6 anni in Emilia-Romagna (figura 12), si riscontra,
pur parlando nei giovani di numeri bassi e quindi poco significativi, come la classe di età con valori elevati di opposizione sia quella dei potenziali giovani donatori di età tra 15 e 24 anni.
Sono continuate durante tutto l’anno le attività di informazione e sensibilizzazione dei cittadini tramite la
Campagna regionale “Una scelta consapevole”, realizzata con il supporto indispensabile delle Associazioni di Volontariato e dei Pazienti e attuata ininterrottamente in regione dal 1996. È stata vivace anche
la presenza degli operatori sanitari regionali alle attività formative organizzate a livello aziendale e regionale, ma anche ai Corsi nazionali (15 partecipanti), quali i Corsi nazionali TPM, il corso sulla comunicazione “Cercando”, e quello sul Tissue Banking. Dopo le esperienze del 2009, 2010, 2011 e 2012, anche
nel 2013 l’evento formativo di maggior rilevanza e di impegno economico è stato il corso internazionale
TPM dedicato agli infermieri della nostra regione (41 partecipanti), è inoltre proseguito il programma
formativo regionale denominato “ALMA advanced” (11 sessioni tenute dal CRT-ER presso altrettante sedi
donative regionali con 405 ulteriori operatori sanitari formati).
Il donatore a rischio calcolato
Il Centro Nazionale Trapianti (CNT) ha stilato, e rese operative dall’autunno 2003, le Linee Guida sui
“Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore”, definendo 5 categorie di rischio: standard,
calcolato, aumentato ma accettabile, non valutabile, inaccettabile. Ciò ha comportato per i Centri regionali di riferimento, durante la valutazione di idoneità di ogni potenziale donatore, l’attribuzione del
livello di rischio prima dell’utilizzo degli organi, seguendo le modalità operative indicate dal CNT. La
raccolta dei dati relativi ai donatori a rischio, agli organi da loro prelevati ed ai pazienti trapiantati è iniziata il 1º ottobre 2003: in Emilia-Romagna, dei 1160 donatori utilizzati da tale data al 31-12-2013, sono
risultati a rischio calcolato 251 soggetti (21,6%), come si evince dalla tabella seguente.
Anno
Anticore+
HCV+
Meningite
Anticore+
HBsAg+
HCV+
Anticore+
HBsAg+
Anticore+
HCV+
Batteriemia
Totale
2003
3
0
0
0
0
0
0
3
2004
21
3
0
0
1
0
0
25
2005
22
3
1
1
1
0
0
28
2006
15
2
1
0
1
2
2
23
2007
19
2
0
0
2
0
3
26
2008
21
5
0
0
0
4
3
33
2009
12
1
0
0
2
1
4
20
2010
17
1
1
0
2
0
4
25
2011
10
1
0
0
0
1
7
19
2012
18
2
0
0
1
2
4
27
2013
17
1
1
0
0
1
2
22
Totale
175
21
4
1
10
11
29
251
Tabella 1DR Donatori a rischio calcolato dell’Emilia-Romagna, utilizzati, dall’1-10-2003 al 31-12-2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
14
Nella figura 1DR è rappresentata graficamente la percentuale dei donatori regionali a rischio calcolato
rispetto agli utilizzati, nel periodo di riferimento.
Nella figura 2DR si possono vedere quanti reni, fegati e cuori sono stati prelevati e trapiantati dai donatori a rischio non standard nel periodo di riferimento.
Nella figura 3DR è evidenziata la percentuale di rischio degli organi derivati da donatori regionali a
rischio non standard e trapiantati ovunque, nel periodo di riferimento.
Dai 251 donatori a rischio calcolato sono stati generati 551 organi, trapiantati in Emilia-Romagna ed in
altre regioni italiane.
Rischio
calcolato
251 (21,6%)
1430
RENE
995
FEGATO
287
CUORE
Rischio standard
o altro rischio
909 (78,4%)
0
291
224
36
200
400
600
800
1000
RISCHIO STANDARD O ALTRO
Figura 1DR Donatori regionali a rischio
calcolato utilizzati dall’1-10-2003 al
31-12-2012
1200
1400
1600
1800
2000
RISCHIO CALCOLATO
Figura 2DR Categorie di rischio degli organi procurati in Emilia-Romagna e trapiantati ovunque, dall’1-10-2003 al 31-12-2013
CUORE
FEGATO
Rischio calcolato
11%
Rischio calcolato
18%
Rischio standard
o altro
89%
Rischio standard
o altro
82%
RENE
Rischio calcolato
17%
Rischio standard
o altro
83%
Figura 3DR Percentuale di rischio degli organi prelevati in Emilia-Romagna, e trapiantati ovunque, dall’1-10-2003 al
31-12-2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
15
Il programma “DONOR ACTION”
Il programma Donor Action (DA), in uso in Emilia-Romagna da luglio 1998, è un sistema di monitoraggio
volto a valutare le performance donative delle terapie intensive (TI) regionali. Ogni mese i coordinatori
locali inseriscono, nel sistema informatizzato regionale (SIRT), il numero dei ricoveri e dei decessi totali
in TI. Per ogni decesso per patologia cerebrale viene compilata un’apposita scheda. Il programma valuta
le problematiche sull’identificazione del potenziale donatore e sull’approccio con i familiari del soggetto
in morte encefalica, in maniera da intervenire per ottimizzare il delicato percorso donativo.
Nell’anno 2013 le TI che hanno partecipato al programma sono state 28 in quanto, una delle due TI di
Modena è stata chiusa.
Delle 28 TI, 7 accolgono un servizio di neurochirurgia (NCH) con 81 posti letto totali, mentre 21, di cui
1 pediatrica, sono senza NCH e dotate di 159 posti letto. L’attività di ricovero della TI di Argenta-Fe è
documentata fino al mese di maggio 2013, in quanto successivamente convertita in Recovery Room.
Gli indicatori utilizzati per il monitoraggio delle performance donative, assegnati alle sedi RER come
obiettivi regionali e utilizzati anche a livello internazionale, sono:
Index 1= percentuale di decessi con patologia cerebrale severa (GCS=3) sui decessi totali nella TI
Index 2= percentuale di accertamento di morte encefalica nei soggetti ricoverati per almeno 6 ore in TI
(GCS=3>6h)
Index 3= percentuale delle opposizioni sulle richieste di donazione
Gli indicatori utilizzati sia a livello regionale che nazionale sono:
PROC 1= rapporto tra i donatori effettivi e i decessi con patologia cerebrale
PROC 2= rapporto tra gli accertamenti di morte e i decessi con patologia cerebrale
Come dimostra il confronto tra i dati 2012 e 2013, in quest’ultimo anno (Tab.1 DA) si segnala una riduzione dei decessi totali nelle TI, da 1764 a 1638 (-126) e di quelli con patologia cerebrale, da 414 a
363 (-51) con conseguente riduzione del rapporto decessi con patologia cerebrale/decessi totali che da
23,5% nel 2012 passa a 22,2% nel 2013.
La riduzione dei decessi con patologia cerebrale ha determinato, nel 2013, un numero inferiore di accertamenti (188 vs 198) soprattutto nelle sedi con NCH (-7). Nonostante ciò, i donatori effettivi si sono mantenuti quasi stabili (111 vs 114) e i donatori utilizzati sono stati 106 rispetto ai 110 dello scorso anno. La
riduzione si è verificata maggiormente nelle sedi senza NCH, mentre, nelle sedi con NCH, ci sono stati
due donatori utilizzati in più (85 vs 83).
Si segnala inoltre che, nel corso del 2013, si sono verificati due arresti cardiaci irreversibili durante le
osservazioni di morte encefalica in 2 sedi dotate di NCH.
59,4
56,5
54,1
49,8
50
46
50,3 49,8
47
51,2
47,3
51
45,9
44,343,8
46,1
43,9
38,9
33,2
31,8
41,2
39,2
34,4
31,4
31,432,531,1
27,9
26,5
23
21,522,4
19,3
15,914,615,7
11,1
Osp. Con Neurochirurgia
1998 (2ºsem)
1999
2000
2001
12,311,212,2
2003
2004
2005
2006
23,224,322,123,5 22,2
10,7
Osp. Senza Neurochirurgia
2002
28,727,4
2007
REGIONE EM ILIA-ROM AGNA
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 1DA Incidenza di patologia cerebrale come causa di morte nelle TI della RER (1998-2013)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
16
0
3
27.3
8 / 8
34.78 65.22
100
12 12
0
3
25
9 / 9
33.33 44.44
72
18 17
0
5
29.4
11 / 10 40.74 66.67
34.8
14 30.4 13 92.9 13 13
0
1
7.7
11 / 10 68.75 81.25
39.7
41 35.3 25 62.5 25 23
0
6
26.1
17 / 16 36.17 53.19
21.6 31
23.1
31 23.1 16 55.2 16 15
0
0
0
14 / 14 45.16 51.61
39.55 240
45.20
228 42.94 135 64.29 135 125
0
29
% decessi (b/a)
Pz. GCS=3 ( c )
% GCS=3 (c/a) INDEX 1
GCS=3 ICU>6 (d)
% GCS=3 ICU>6 (d/a)
Pz. GCS<8 (e)
% GCS<8 (e/a)
GCS<8 ICU>6 (f)
% GCS<8 ICU>6 (f/a)
Accertamenti (g)
71
70
70
74
74
73
73
36 51.4 36 34
Bologna Bellaria
12
32
23
71.9
20
62.5
20
62.5 21
65.6
21 65.6 15
75
Bologna
Maggiore
10
74
27
36.5
13
17.6
12
16.2 25
33.8
23 31.1 12
Cesena
11
29
27
93.1
27
93.1
25
86.2 27
93.1
25 86.2 18
Ferrara
10
46
16
34.8
16
34.8
14
30.4 16
Parma
14 116
47
40.5
45
38.8
40
34.5 46
Reggio Emilia
12 134
31
23.1
29
21.6
29
TOTALE
81
531
245
46.14 221 41.62
210
19 / 18 25.68 48.65
Decessi con PC (b)
% decessi (b/a)
Pz. GCS=3 ( c )
% GCS=3 (c/a) INDEX 1
GCS=3 ICU>6 (d)
% GCS=3 ICU>6 (d/a)
Pz. GCS<8 (e)
% GCS<8 (e/a)
GCS<8 ICU>6 (f)
% GCS<8 ICU>6 (f/a)
Accertamenti (g)
% Accert. (g/d) INDEX 2
Segnalazioni
Rich. donaz.(h)
Opp.Proc.
Opposizioni (i)
% Opposiz. (i/h) INDEX 3
Donatori Effet./Util.(l)
Effett./dec.PC PROC 1
accert./dec.PC PROC 2
Posti letto
Decessi totali (a)
23.20 89 / 85 36.33 55.10
Posti letto
Rich. donaz.(h)
Decessi con PC (b)
71
Segnalazioni
Decessi totali (a)
74
accert./dec.PC PROC 2
% Opposiz. (i/h) INDEX 3
15 11
74
Effett./dec.PC PROC 1
Opposizioni (i)
32.4
12 100
Donatori Effet./Util.(l)
Opp.Proc.
11
% Accert. (g/d) INDEX 2
0
Baggiovara
Ospedali
con NCH
Argenta
4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
Bologna
S. Orsola CEC
17
38
4
10.5
4
10.5
4
10.5
4
10.5
4
10.5
4
100
4
0
0
0
0
0 / 0
0
100
Bologna S. Orsola
17 151
Di Nino
13
8.6
12
7.9
12
7.9
13
8.6
13
8.6
9
75
9
9
0
5
55.6
4 / 4
Bologna S. Orsola
Faenza
8
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
Bologna S. Orsola
MUB
8
51
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
Bologna S.
Orsola Ped.
6
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
Carpi
8
53
5
9.4
5
9.4
5
9.4
5
9.4
5
9.4
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
Castel San
Giovanni
4
37
1
2.7
0
0
0
0
1
2.7
1
2.7
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
Cento
4
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cesena TIPO
5
55
10
18.2
7
12.7
7
Faenza
8
41
9
22
9
22
9
22
9
Fidenza
5
72
4
5.6
4
5.6
4
5.6
4
Forlì
8
31
7
22.6
7
22.6
7
22.6
7
Guastalla
4
27
0
0
0
0
0
0
0
Imola
8
59
10
16.9
9
15.3
9
Lagosanto
4
17
0
0
0
0
0
0
0
0
Lugo
6
48
4
8.3
4
8.3
4
8.3
4
Modena
9
108
0
0
0
0
0
0
Piacenza
8
94
7
7.4
7
7.4
7
7.4
Ravenna
8
77
18
23.4
17
22.1
Rimini
10
91
25
27.5
25
27.5
TOTALE
159 1107
118
REGIONE
240 1638
363
Ospedali
senza NCH
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
10 18.2
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
22
9
22
4
44.4
4
3
0
0
0
2 / 2
5.6
4
5.6
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
22.6
7
22.6
6
85.7
6
6
0
4
66.7
1 / 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
10 16.9
1
11.1
1
1
0
0
0
0 / 0
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
8.3
4
8.3
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 / 0
0
0
7
7.4
7
7.4
5
71.4
5
4
0
0
0
3 / 3
42.86 71.43
14
18.2 18
23.4
15 19.5
5
35.7
5
5
0
2
40
3 / 3
16.67 27.78
23
25.3 25
27.5
23 25.3 19 82.6 19 15
0
3
20
9 / 9
10.66 111 10.03
106
9.58 118
10.66
113 10.21 53
43
0
14
32.56 22 / 21 18.64 44.92
22.16 332 20.27
316
19.29 358
21.86
341 20.82 188 59.49 188 168
0
43
25.60 111/106 30.58 51.79
12.7 10
15.3 10
0
30.77 69.23
18.2
16.9
50
53
22.22 44.44
0
0
14.29 85.71
36
76
Tabella 1DA Attività nelle TI dell’Emilia-Romagna che partecipano al programma DA (anno 2013)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
17
56,8
49,8
46
37,5
41,5
35,3
INDEX 1
1999
2000
2001
2002
48,5
44,6
2003
46
39,8
45,6
39,6
40,3 39,2 41,6
Osp. Con Neurochirurgia
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
30,6 31,4
26,9
18,2
18 17,6
13,9
13,1
12,6
46
10,1
11,8
10,3 10,5
10
INDEX 1 Osp. Senza Neurochirurgia
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
41,6 41,1
35,5
27,2 27,6
23,4
24,4
22,6
24,6 46
20,3
22,5
20,2 20,7 20,3
INDEX 1 Regione Emilia-Romagna
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 2DA (Index 1) percentuale di patologia cerebrale severa (GCS = 3) sui decessi totali
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
18
I donatori non idonei si sono mantenuti costanti, 38 nel 2012 e 37 nel 2013 di cui 15 per neoplasia, 2
per infezioni sistemiche, 13 per motivi clinici e 7 per non idoneità degli organi donati.
Nell’anno 2013 non ci sono state opposizioni della Procura al prelievo.
Nella figura 1DA si riporta l’incidenza, negli anni, di tutte le patologie cerebrali (a prescindere dai GCS e
dal tempo di ricovero in TI) sui decessi totali nelle TI regionali.
Si mantiene la tendenza alla riduzione progressiva delle patologie cerebrali sul totale delle morti nelle TI
regionali dall’inizio del programma.
INDEX 1
Riportiamo nella figura 2DA l’andamento negli anni dell’Index 1 (incidenza delle patologie cerebrali
severe, identificate con GCS=3, sui decessi totali) per le sedi con e senza NCH, oltre al dato complessivo regionale. L’obiettivo che le sedi donative RER devono raggiungere è >=70% per le TI sede di NCH e
>=30% per quelle senza NCH.
Nella figura 3DA, l’Index 1 è evidenziato per ognuna delle 28 TI regionali monitorate dal programma DA.
93,1
71
62,5
41,6
38,8
22
12,7
20,3
7,4
Rimini
REGIONE E-R
Ravenna
0
Modena
Imola
0
Lagosanto
Forlì
0
Guastalla
Faenza
0
Cento
BO S.Orsola MUB
8,3
5,6
0
Cesena Tipo
0
Castel S.Giovanni
2
BO S.Orsola pediatrica
BO S.Orsola di Nino
Argenta
BO S.Orsola CEC
OSP. SENZA NCH
Parma
Reggio Emilia
Ferrara
Cesena
BO Maggiore
Baggiovara
BO Bellaria
Osp. CON NCH
0
27,5
15,3
9,4
7,9
0
Carpi
10
22,1
Piacenza
10,5
BO S.Orsola Faenza
17,6
22,6
Lugo
21,6
Fidenza
34,8
Figura 3DA (Index 1) percentuale di patologia cerebrale severa (GCS = 3) sui decessi totali per singola terapia intensiva nel 2013 in Emilia-Romagna
Il valore medio regionale dell’Index 1 si mantiene costante negli ultimi anni (20,3%) anche se le sedi con
NCH sono passate da 39,2% a 41,6% mentre quelle senza si sono mantenute costanti (10%).
Solo Cesena (93,1%) e Modena Baggiovara (71%) hanno superato l’obiettivo (>70%).
Tra le TI senza NCH solo Rimini, con 27,5%, si è avvicinata all’obiettivo (>30%).
INDEX 2
Nel grafico successivo (Fig.4 DA) è rappresentato l’andamento percentuale dell’Index 2: gli accertamenti
di morte encefalica sui potenziali donatori con GCS=3 e ricovero in TI>6h nelle TI regionali con NCH,
senza NCH, e complessivo regionale negli anni.
L’obiettivo da raggiungere è ≥80% per le TI con NCH e ≥60% per le altre.
La figura 5DA riporta l’Index 2 per ogni singola TI nel 2013.
Si può notare come solo Bologna Maggiore e Ferrara hanno superato l’obiettivo nel 2013 tra le sedi dotate di NCH.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
19
80
74,4
63,2
38,3
67,1
65
81,7
72,5
71,6
69,7
69
63,6
65,6 61,3
64,3
43,7
INDEX 2 Osp. Con Neurochirurgia
1998 (2ºsem)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2012
2013
2012
2013
68,4
45,9
49,4
56,7
56,6
55,3
51
50,4
48,9
55,1
53,2
45
50,4
53,1
50
34
INDEX 2 Osp. Senza Neurochirurgia
1998 (2ºsem)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
72,4
57,9
2005
2006
69,8 69,2
66,6
62,6 62,4
59,9
2007
2008
64,8
2009
63,1
57,2
2010
60,5 58,6
2011
59,5
44,6
35,8
INDEX 2 Regione Emilia-Romagna
1998 (2ºsem)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Figura 4DA (Index 2) % di accertamenti di morte nelle gravi lesioni encefaliche (1998-2013)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
20
100
100
92,9
85,7
75
82,6
75
72
64,3
71,4
62,5
55,2
51,4
59,5
50
44
35,7
REGIONE E-R
Rimini
Lugo
Ravenna
0
Piacenza
0
Modena
Imola
0
Lagosanto
0
Forlì
0
Guastalla
0
Faenza
Carpi
0
Fidenza
BO S.Orsola pediatrica
0
Cesena Tipo
0
Cento
0
Castel S.Giovanni
0
BO S.Orsola MUB
BO S.Orsola di Nino
Argenta
BO S.Orsola CEC
Reggio Emilia
OSP. SENZA NCH
Parma
Ferrara
Cesena
BO Bellaria
BO Maggiore
Baggiovara
0
Osp. CON NCH
0
BO S.Orsola Faenza
11,1
Figura 5DA (Index 2) percentuale di accertamenti di morte sui potenziali donatori per singole TI dell’Emilia-Romagna
nel 2013
Negli ospedali senza NCH, vanno segnalate le performance delle TI Bologna S. Orsola/CEC (100%), Forlì
(85,7%), Rimini (82,6%) e Bologna S. Orsola/Di Nino (75%) e Piacenza (71,4%).
INDEX 3
L’andamento dell’Index 3, ovvero le opposizioni alla donazione sul numero dei colloqui finalizzati alla
donazione di organi svolti con i familiari dei donatori, ha avuto negli anni l’andamento descritto nella
figura 6DA, negli ospedali con, senza NCH, e a livello complessivo regionale.
L’obiettivo da raggiungere è <30% per tutti gli ospedali.
La figura 7DA riporta l’Index 3, per singola TI, nel 2013.
42
33
33,1
32
30,8
27,9
27,3
34,3
33,3
32,6
27
29,2
27,9
26,6
25,6
23,2
INDEX 3 Osp. Con Neurochirurgia
1998 (2ºsem)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2012
Figura 6DA (Index 3) percentuale di opposizioni alla donazione negli anni (1998-2013) (continua)
46,6
43,9
40,5
Attività di donazione, prelievo e trapianto di
organi e tessuti
38,3
35,7
31,9
28
23
29,6
35,6
34
30,8
25,9
28,6
32,6
21
INDEX 3 Osp. Con Neurochirurgia
1998 (2ºsem)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
46,6
40,5
2007
2008
2010
2011
2012
2012
2012
2012
2012
2012
43,9
38,3
35,7
2009
35,6
31,9
28
34
30,8
29,6
32,6
28,6
25,9
23
18
INDEX 3 Osp. Senza Neurochirurgia
1998 (2ºsem)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
39,9
35,6
34,4
33,5
30,4
29
33,8
32,3
32,8
30,8
28,6
29,3
27,4
27,8
25,6
24,4
INDEX 3 Regione Emilia-Romagna
1998 (2ºsem)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Figura 6DA (Index 3) percentuale di opposizioni alla donazione negli anni (1998-2013)
67
55,6
32,4
23,2
40
33
27,3
25
29,4
25,6
26,1
20
0
0
REGIONE E-R
0
Rimini
0
Ravenna
Cesena Tipo
0
Piacenza
Cento
0
Lugo
Castel S.Giovanni
0
Modena
Carpi
0
Imola
0
Lagosanto
0
Forlì
0
Guastalla
0
Faenza
0
Fidenza
0
BO S.Orsola pediatrica
BO S.Orsola CEC
0
BO S.Orsola MUB
0
BO S.Orsola Faenza
0
BO S.Orsola di Nino
Reggio Emilia
OSP. SENZA NCH
Parma
Ferrara
Cesena
BO Maggiore
Baggiovara
BO Bellaria
Osp. CON NCH
0
Argenta
7,7
Figura 7DA (Index 3) percentuale di opposizioni al prelievo di organi nel 2013 in RER
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
22
Nell’anno 2013 le opposizioni si sono ulteriormente ridotte, da 50 a 43 e cioè dal 27,8% al 25,6% dei
colloqui effettuati, a dimostrazione della capacità comunicativa dei coordinatori locali soprattutto nelle
sedi con NCH. Si distinguono le TI di Reggio Emilia con zero opposizioni su 15 richieste di donazione ma anche Ferrara (1/13), Bologna Maggiore (3/12), Bologna Bellaria (3/11), Parma (6/23) e Cesena
(5/17). Tra le sedi donative in ospedali senza NCH si è distinta la TI di Rimini con il 20% di opposizioni
(3/15).
A livello nazionale il calcolo delle opposizioni non viene fatto sulle richieste di donazione ai familiari
ma sui potenziali donatori segnalati, pertanto il dato regionale così calcolato nell’anno 2013 è del 22,9%
(in Italia 29,3%).
Di seguito sono riportati i dati, relativi al 2013, del programma DA in alcuni Paesi europei ed extra europei che partecipano al programma confrontati con quelli regionali medi. Se nelle TI dell’Emilia-Romagna
sono ancora pochi i casi di patologia cerebrale severa ricoverati (l’Index 1 prevederebbe >30% negli
ospedali senza NCH e >70% in quelli con NCH), gli accertamenti di morte sui candidabili si avvicinano
al benchmarking (target dell’Index 2 >60% negli ospedali senza NCH e >80% in quelli con NCH), infine
i risultati dell’Index3 sono ottimi (<30%).
Nazione
Index 1
Index 2
Index 3
Belgio
7.6%
48.9%
22,3%
Finlandia
25,2%
57.1%
12,5%
Israele
(100%)
(100%)
44,1%
14%
40.7%
25%
Corea
34.6%
12.1%
53.8%
Emilia-Romagna (media di tutte le TI)
20,3%
59,5%
25,6%
Lussemburgo
PROC 1
L’andamento negli anni del PROC 1 viene riportato nella figura 8DA; l’obiettivo regionale da
raggiungere è 30% negli ospedali con NCH e 20% in quelli senza NCH.
Nell’anno 2013 il valore regionale medio è stato del 30,6%, (obiettivo centrato).
28,5
27
25
21,6
18,8
1998
2000
2001
29,4
28,8
27,5
26
20,4
19,8
1999
26,6
25,6
30,6
30,9
31,4
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 8DA Andamento percentuale negli anni del PROC 1 (donatori effettivi/decessi con patologia cerebrale) in Emilia-Romagna
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
23
PROC 2
Nella figura 9DA si riporta l’andamento negli anni del PROC 2 il cui valore da raggiungere come obiettivo regionale è >60% per tutte le Aziende sanitarie, analogamente a quanto richiesto a livello nazionale.
Il risultato nella nostra regione nell’ultimo anno è stato, ancora al di sotto dell’obiettivo, di 51,8%, in
aumento rispetto allo scorso anno (47,8%). In Italia la media 2012 era stata 41,9%
59,2
55
45,2
51,8
48,1
46,4
49,8
43,9
45,6
48,8
53,1
51,8
50,9
47,8
33,4
28,4
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 9DA Andamento percentuale negli anni del PROC 2 (accertamenti di morte/decessi con patologia cerebrale) in
Emilia-Romagna
In conclusione, possiamo dire che la riduzione dei decessi e delle morti con patologie cerebrali in regione nel 2013 non ha determinato una riduzione evidente del numero di donatori che si è invece mantenuto costante rispetto all’anno precedente. Ciò dimostra l’ottimo lavoro svolto dalle TI regionali sia per
l’attenzione che prestano nell’identificare i potenziali donatori che per le modalità con cui si rapportano
con i familiari nel momento della richiesta di donazione.
Ringraziamo come sempre i coordinamenti locali della RER per la costante e attenta collaborazione prestata.
Maria Celeste Bonanno
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
24
Formazione
Progetto “AL-MA advanced”
Anche nel 2013 è proseguita l’attività formativa regionale con la settima edizione del corso AL-MA. Il
corso ha conservato il carattere itinerante e, nel corso dell’anno, abbiamo visitato 11 Ospedali dell’EmiliaRomagna coinvolgendo il personale sanitario delle Terapie Intensive, delle Medicine, delle Chirurgie, del
Pronto Soccorso e dei Laboratori. Positiva è stata la partecipazione dei discenti per numero, ma soprattutto
per l’attenzione dimostrata verso il tema della donazione. Il corso, della durata di 4 ore pomeridiane, ha
sviluppato alcuni aspetti del processo donativo, in particolare presentando la Rete Regionale Trapianti,
illustrando come si sviluppa un processo donativo di organi e tessuti portando come riferimento regionale
il modello organizzativo di Reggio Emilia. È stato coinvolto anche il coordinatore locale nella presentazione dell’attività di donazione in azienda prestando maggior attenzione alle problematiche locali. Si
sono illustrati i meccanismi di allocazione degli organi e dei tessuti, presentando anche i dati di attività
donativa e trapiantologica regionale, infine, molto apprezzata, è stata la relazione, introdotta quest’anno,
sulle strategie, sulle tecniche e innovazioni chirurgiche per aumentare il numero dei donatori e dei trapianti. I test per i crediti ECM sono stati sostituiti da quiz e casi clinici a risposta aperta; questo aspetto è
stato molto apprezzato da tutti i discenti ed è stato anche un momento di confronto. Ai partecipanti è stato
fornito come materiale didattico un CD contenente le relazioni su tutti gli argomenti trattati. I test di gradimento hanno fornito un ottimo giudizio sia sulla struttura del corso che sulla didattica. Per l’anno 2014
è prevista la prosecuzione del Progetto Formativo ALMA con un arricchimento del programma didattico.
Marzia Monti e Alessandro Grandi
Attività dei coordinatori locali
Il 2013 è stato un anno discreto che ha permesso di consolidare quanto seminato negli anni precedenti
con la costituzione dell’Ufficio di Coordinamento. Nonostante nei mesi estivi e negli ultimi 10 giorni
di dicembre il numero dei letti di TI dell’Ospedale Bellaria sia stato ridotto a 10 unità, siamo riusciti ad
incrementare l’attività donativa. Praticamente immutato il numero di decessi: 33 nell’anno.
Gli accertamenti sono stati 15, incrementati rispetto al 2012, con un rapporto accertamenti/pz con
GCS=3 e ICU>6h dell’83.3 % e un PROC 2 del 71.43 % (al 30 novembre).
Le opposizioni sono state il 27.3 %, in calo rispetto al 2012; i donatori sono stati 8 (PROC 1: 38.1 %).
Grazie all’apporto sempre entusiasta e prezioso degli Infermieri del Coordinamento abbiamo organizzato
altri 2 corsi di aggiornamento e sensibilizzazione alla donazione di cornee per tutti i reparti dell’Ospedale, fornendo una carpetta contenente tutto il materiale informativo e copia di tutti i moduli necessari
alla donazione. È continuata l’attività di supporto ai reparti eseguita dagli Infermieri del Coordinamento
per aiutarli negli adempimenti necessari, ottenendo un’attività donativa notevole anche dai reparti ospedalieri extra-TI che ci ha permesso di superare l’obiettivo “cornee donate” assegnato all’Ospedale: 14 era
l’obiettivo e 40 sono state invece le cornee donate.
Per il prossimo anno contiamo di tenere desta l’attenzione sul tema nell’Ospedale e mantenere, o possibilmente migliorare il numero di donazioni.
Per quanto riguarda la formazione, 1 nuovo infermiere ha partecipato al corso regionale TPM tenutosi
in novembre. Oltre ai 2 corsi interni all’Ospedale sulla donazione di cornee, sono stato docente in un
Corso Nazionale TPM a Imola.
Massimo Neri
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
25
Nell’anno 2013, presso l’Ospedale Maggiore di Bologna, la percentuale dei decessi per gravi lesioni
cerebrali si è rivelata costante rispetto all’anno precedente (36.5%).
Sono stati eseguiti dodici accertamenti di morte encefalica (undici in Rianimazione e uno in Terapia
Intensiva) rispetto ai quindici dell’anno passato e in nove casi si è potuto procedere alla donazione di
organi e tessuti. Nei rimanenti tre casi vi sono state due opposizioni da parte dei parenti aventi diritto e
una volontà contraria espressa in vita. Rimane comunque bassa la percentuale delle opposizioni, rispetto
agli anni passati (25%).
Continua in maniera proficua la collaborazione con gli Psicologi dell’Azienda con il supporto prestato
sia per i familiari dei potenziali donatori e sia per il personale della Rianimazione.
Le donazioni di cornee nell’anno 2013 sono state in numero superiore rispetto all’obiettivo regionale
vista anche la crescente collaborazione di tutti i Reparti dell’Ospedale Maggiore.
È continuato il monitoraggio di pazienti con lesioni cerebrali gravi ricoverati in Reparti non Intensivi al
fine di valutare l’incidenza di tali patologie in questi Reparti.
La formazione del personale medico e infermieristico dei Reparti e delle Sale Operatorie dell’Ospedale
Maggiore si svolge con incontri ricorrenti e continua la formazione di Infermieri di area critica con la
partecipazione al Corso TPM regionale.
La collaborazione con le associazioni di volontariato rimane viva e costante.
Alessandro Ronca
Il 2013 rappresenta sicuramente un anno dei più difficili. A fronte di una continua, anzi, incrementata
attività informativa e di ricoveri in terapia intensiva di potenziali donatori, i risultati ottenuti sono stati,
presso l’Azienda ospedaliero-Universitaria di Bologna, meno soddisfacenti del previsto. La collaborazione con il Pronto Soccorso ha permesso di valutare tutti i pazienti portatori di lesioni encefaliche primitive
e secondarie. Difficile risulta invece la possibilità di ricovero dai reparti medici dei pazienti che presentino una evoluzione del quadro neurologico tale da presentare le caratteristiche del potenziale donatore.
Essendo il Policlinico afferente a due centri di neurochirurgia esterni, il numero dei pazienti ricoverati
risulta basso rispetto al numero degli accessi di tali pazienti in PS. La presenza di comorbidità ha contribuito in modo rilevante al mancato raggiungimento degli obiettivi assegnatici. Incrementato in modo
preoccupante è stato invece il numero dei mancati consensi sia nei donatori di tessuti che di organi,
segno di una mancata comprensione dell’importanza della donazione. Per mantenere costante il livello
di informazione su tale tematica il coordinamento locale fornisce il proprio supporto intervenendo alle
varie campagne di sensibilizzazione promosse dall’AIDO. In questa breve analisi di un anno sicuramente
non positivo per i risultati ottenuti, è altresì doveroso ringraziare tutti i medici e gli infermieri del centro
di coordinamento locale che forniscono e continuano a fornire la propria attività, con una motivazione
che va al di là dei risultati; ugualmente un ringraziamento deve essere espresso al Direttore Sanitario che
ha sempre promosso e incoraggiato tutti gli eventi formativi ed informativi dell’anno passato.
Stefano Campagna
Nel corso del 2013 non vi è stata attività di prelievo cornee presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna. Il numero dei decessi è stato decisamente basso: 13 in tutto di cui 12 di età superiore agli 81 anni e
quindi esclusi dalla donazione secondo le disposizioni della Banca Regionale delle Cornee. L’unico possibile donatore non è risultato idoneo per patologia.
Continua la collaborazione con AIDO che si è concretizzata nella partecipazione del coordinatore locale IOR a un corso di formazione per soci e volontari presso la sede di Casalecchio di Reno nel mese di
maggio 2013.
Umberto Righi
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
26
Nel corso del 2013 siamo finalmente rientrati nel nostro Ospedale di Carpi che era stato chiuso, e ad attività
ridotta, a causa del sisma del 2012. Il lavoro a pieno ritmo deve ancora riprendere, ma alcune attività sono
tornate a buoni livelli. Nel 2013 il Corso regionale ALMA ha riscosso notevole successo e una buona partecipazione, sia di infermieri che di medici. Grazie a quanti lavorano e lavoreranno per questa speranza di vita.
Roberta Foppoli
La sede donativa di Cesena ho confermato sostanzialmente il buon andamento degli scorsi anni; a fronte
di un minor numero di decessi in Neurorianimazione sono state realizzate comunque 12 donazioni (11
effettive); abbiamo avuto un miglioramento sul numero delle opposizioni, ridotte al 27,7% contro il 39%
dell’anno precedente. Un più elevato numero di opposizioni si è invece dovuto registrare per i donatori di
sole cornee, cosa che ha determinato un minor numero di donazioni, scese da 25 a 19. È proseguita l’attività
di procurement donatori multitessuto: 4 sono state le segnalazioni, con un donatore effettivo; in questo caso
hanno pesato alcune problematiche organizzative locali che sono in fase di risoluzione, cosa che lascia sperare in un più elevato numero di casi nel 2014. Sostanzialmente confermato l’andamento del 2012 per quel
che riguarda le donazioni tessuti da vivente, con 24 casi. Anche nel corso del 2013 è proseguito il programma di formazione del personale sanitario con un’edizione del corso ALMA in ottobre e la partecipazione di
un medico e di due infermieri ai corsi TPM nazionali e regionale. Gli infermieri del coordinamento locale di
Cesena stanno organizzando inoltre incontri interni di sensibilizzazione per gli operatori di altre unità operative, per implementare l’identificazione di potenziali donatori anche al di fuori delle terapie intensive, con
particolare riferimento alle donazioni di tessuti. Per quel che riguarda le iniziative rivolte alla cittadinanza,
l’attività di informazione rivolta agli studenti delle scuole superiori nell’ambito del progetto “donazione e
salute” ha registrato ancora una volta notevole interesse e partecipazione, e proseguirà anche nel 2014. Il 14
Luglio 2013 si è tenuta, presso la corte della Rocca Malatestiana di Cesena, una iniziativa dal titolo “Dona
Vita per la Vita”, una serata di riflessione, gratuita e aperta a tutta la città, promossa dal Comitato Locale
Donazione Organi e Tessuti e AVIS Cesena, con il patrocinio della Regione Emilia-Romagna e del Comune
di Cesena, per sensibilizzare la cittadinanza sull’importanza di donare sangue, organi e tessuti.
Andrea Nanni
L’attività di donazione del Presidio Ospedaliero di Faenza ha rispecchiato il volume di attività dell’anno precedente. Caratteristiche del nostro Presidio in tema di donazione sono la vivacità e l’attenzione al
paziente portatore di severa patologia encefalica, documentata dall’alto numero di ricoveri in Rianimazione
di pazienti portatori di questa condizione come motivo principale o secondario di ricovero, con possibilità di effettuare osservazione di morte cerebrale e donazione di organi. Sono attive inoltre le procedure di
donazione del sangue cordonale nelle partorienti, e di teste di femore nei pazienti sottoposti ad interventi di
artroprotesi d’anca. Ancora scarsa rispetto all’atteso è l’attività di prelievo di cornee, pressoché limitata alla
Rianimazione e solo occasionalmente ad altri Reparti, nonostante le iniziative di sensibilizzazione e formazione messe in atto nell’anno. Abbiamo attuato una riedizione del corso ALMA, cui hanno partecipato
con vivo apprezzamento un buon numero di operatori sanitari non membri dello staff della Rianimazione,
abbiamo inoltre organizzato durante l’anno corsi di formazione intraospedalieri sulla donazione.
Pierpaolo Casalini
Nel 2013, come rilevato dai dati regionali, anche a livello locale si è avuta una riduzione dei ricoveri e
dei decessi per patologia cerebrale. Nel corso dell’anno, infatti, nella Rianimazione e Terapia Intensiva
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara vi sono stati 16 decessi con patologia cranica, di cui 14
presentavano i segni clinici di morte encefalica. Un paziente è deceduto prima dell’avvio della CAM; per
13 dei rimanenti si è avviata la procedura di accertamento ed è stata effettuata la richiesta di donazione.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
27
Si è avuta una sola opposizione e i donatori effettivi sono stati 11, quelli utilizzati 10. Il numero complessivo di organi prelevati è stato di 25. Rimane insoddisfacente in Azienda il prelievo multi tessuto e
di cornee a cuore fermo, è invece lievemente incrementato quello dei tessuti da donazioni multi organo.
Nel 2013 è stato effettuato l’accreditamento istituzionale del Dipartimento di Emergenza della nuova
struttura ospedaliera di Cona in cui sono state unificate le procedure riguardanti il percorso di individuazione, accertamento e donazione dei 2 reparti intensivi dell’Azienda, sono stati organizzati dei corsi di
aggiornamento interno rivolti al personale medico e infermieristico della Terapia Intensiva. È stata elaborata una proposta di collaborazione interaziendale con l’Azienda territoriale, soprattutto per quanto
riguarda le difficoltà nell’istituzione del Collegio Medico per l’accertamento di morte cerebrale.
L’Ufficio di Coordinamento non è stato ancora attivato, per cui non è stato possibile l’avvio della segnalazione e dell’attività di prelievo dei potenziali donatori a cuore fermo al di fuori delle TI.
La buona notizia, invece, è che la Direzione Sanitaria ha attivato una borsa di studio per uno psicologo di supporto ai familiari nella comunicazione del lutto e nella scelta di donazione e dedicato anche
agli operatori dei reparti coinvolti nel processo per aiutarli a esprimere gli stati emotivi esperiti, che ha
cominciato il suo mandato in settembre.
Il C.L. e la psicologa sono attualmente impegnati in un progetto di formazione finalizzato a sensibilizzare
e formare i medici e gli infermieri dei reparti medici e neurologici per la segnalazione di possibili donatori di tessuti a cuore fermo.
L’attività di formazione e aggiornamento ha riguardato, per il C.L., la partecipazione al Convegno annuale AIRT e, assieme alla Psicologa, al III Corso Nazionale C.E.R.C.A.N.D.O. Tre infermieri, due della Rianimazione e uno della T.I., hanno partecipato al Corso regionale TPM per infermieri.
Maurizia Marchi
L’area ospedaliera dell’Azienda USL di Ferrara è stata sottoposta nell’anno 2013 a una profonda riconfigurazione del processo assistenziale ospedaliero con riconversione di stabilimenti ospedalieri (Bondeno,
Copparo, Comacchio) in strutture intermedie con service mix non complesso e integrazione organizzativa con il Dipartimento delle Cure Primarie (Casa della Salute di Bondeno; Area Degenziale Unica Post
Acuzie “ Ospedale di Comunità” di Copparo e di Comacchio). Viene confermata l’attività assistenziale
ospedaliera articolata su 3 strutture ospedaliere principali, i 3 Ospedali Distrettuali ciascuno organizzato
per livelli diversificati di intensità di cura: Lagosanto (Ospedale del Delta, dotato di Terapia Intensiva con
4 posti letto); Cento (anch’esso dotato di TI con 4 posti letto); Argenta (con riconversione della Terapia
Semintensiva Postoperatoria, 4 posti letto a semplice R.R.). Nel corso del 2013 si è quindi assistito allo
sviluppo di progetti di integrazione tra l’Azienda USL di Ferrara e l’Azienda Ospedaliero Universitaria S.
Anna, al potenziamento del sistema di emergenza territoriale, ad un potenziamento della rete territoriale
per le emergenze cardiologiche (percorso IMA STEMI), per le emergenze neurologiche (percorso STROKE) e per la gestione del POLITRAUMA con centralizzazione al S. Anna secondo logiche hub and spoke;
al rafforzamento dell’integrazione tra strutture sanitarie, ospedali di Comunità, Case della Salute. Tale
riorganizzazione, sviluppata nell’ottica di una sanità a flusso controllato e intensità di cure ha modificato
sostanzialmente la mission e la vision dei 3 Ospedali Distrettuali, nello specifico, a Cento il superamento
cardiologia interventistica, revisione attività di chirurgia urologica e di chirurgia generale a Lagosanto
unificazione terapia intensiva e intensiva cardiologica, superamento emodinamica, revisione organizzativa urologia, revisione attività chirurgica e potenziamento Day Surgery e ad Argenta il superamento
T.I. sviluppo polispecialistico Day Surgery. Il mutato panorama organizzativo aziendale ha fortemente
modificato la tipologia e il case mix dei pazienti afferenti ai 3 Ospedali Distrettuali riducendo di fatto il
bacino dei potenziali donatori e incrementando il numero delle non idoneità. La mutata epidemiologia
ha pesantemente influito sulla capacità di prelievo e i dati di attività lo confermano.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
28
Totale anno 2013
ingressi
decessi
prelievi cornee
non idonei
Cento
215
26
4
23
Lagosanto
153
17
0
17
Argenta
78
1
0
1
2 infermiere hanno partecipato al corso regionale TPM, nel 2014 il corso regionale ALMA verrà riproposto ad
Argenta. Inoltre, al fine di superare le criticità rilevate e incrementare il numero di prelievi e di donazioni di
cornee è stato avviato un percorso formativo tra l’U.O. di Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale di Lagosanto e la Rianimazione dell’Ospedale di Reggio Emilia. Si è costituito un gruppo di lavoro formato dal promotore del progetto, direttore del DEU Dr. E. Righini, dal C.I. AM Fabbri, da 2 infermieri di S.O. e da 2 infermieri di
T.I. Tale gruppo ha partecipato attivamente allo stage formativo con frequentazione della Rianimazione di Reggio Emilia. A conclusione del percorso formativo il gruppo ha emanato una specifica Procedura (titolo: “Prelievo di cornee a scopo di trapianto” I.O. n° 72 vers.0 del 03. 04. 13) e ha attuato un percorso di divulgazione
e condivisione della stessa con le UU.OO. ospedaliere al fine di sensibilizzare e attivare anche le medicine al
procurement di cornee. Individuate le professionalità e i nominativi dei responsabili delle attività di prelievo,
dei medici prelevatori, dei coordinatori per ogni Unità Operativa di Anestesia e rianimazione dell’Azienda.
Si è provveduto a definire e condividere un sistema di ripartizione dei fondi che tenesse conto delle figure professionali più direttamente coinvolte nei processi di donazione e prelievo. Si è cercato di rendere
il più equo possibile tale sistema privilegiando chi effettivamente partecipa attivamente alle attività di
prelievo. Tutte le figure professionali coinvolte vengono riconosciute: Medici, Infermieri, Amministrativi
secondo percentuali definite, condivise (anche sindacalmente), trasparenti. L’Amministrazione, dal canto
suo, si è fatta garante e ha iniziato a saldare gli anni passati.
Sono stati mantenuti i contatti con le associazioni di volontariato, in particolare con i rappresentanti provinciali dell’AIDO.
In conclusione, i dati, purtroppo, confermano che anche per il 2013 gli obiettivi di procurement non vengono raggiunti, ciò nonostante si è lavorato per sensibilizzare l’Amministrazione e le varie UU.OO sul
tema della donazione. Degno di nota l’impegno dei colleghi del Delta ad acquisire nuove professionalità
per incrementare il numero degli anestesisti prelevatori di cornee che quindi salgono, in azienda, a 4.
Ugo Malagù
Nell’anno 2013 nella Rianimazione di Forlì, su un totale di 492 ricoveri si sono avuti 31 decessi, 7 dei
quali per gravi patologie cerebrali. Di questi ultimi, 6 hanno presentato i segni clinici della morte encefalica e sono stati sottoposti ad accertamento di morte, portato a termine in tutti i casi.
In 4 potenziali donatori si è rilevata opposizione dei famigliari, che ha confermato la volontà negativa
espressa in vita nel merito della donazione degli organi dei deceduti. Un soggetto sottoposto ad accertamento di morte presentava positività per l’HCV e, benché si fosse ottenuto il consenso alla donazione,
sia fegato che reni non sono stati giudicati idonei, e quindi non sono stati prelevati. In un’altra donazione, in sede di prelievo, dopo l’esecuzione della biopsia epatica, per presenza di steatosi marcata, il
fegato veniva escluso dal prelievo, i reni sono stati prelevati ma, all’atto della preparazione, sono risultati
anch’essi non idonei e pertanto smaltiti; sempre nello stesso caso, pur in presenza di idoneità al prelievo
della cute, per problemi tecnico-organizzativi non è stato possibile procedere al prelievo.
L’attività di donazione di cornee in Rianimazione ha portato ad esaminare 31 casi, in 5 era superato il
limite di età previsto dal protocollo, 10 presentavano patologie generali incompatibili con la donazione
(prevalentemente ematologiche e virali), in 2 casi era presente patologia oculare. In 8 casi è mancato il
consenso da parte dei congiunti, in 1 caso non sono stati possibili i prelievi ematici per la determinazione dei virologici attestanti l’idoneità. Si sono avute 5 donazioni con un totale di 10 cornee prelevate (due
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
29
da donatore multiorgano). L’attività del gruppo “Ufficio di Coordinamento” ha portato ad esaminare ulteriori 112 decessi con l’aggiunta di 5 donazioni di cornee, le cornee donate risultano pertanto in totale
20. Anche quest’anno è proseguito l’aggiornamento del personale della Rianimazione attraverso partecipazione al convegno AIRT che si è tenuto a Bologna, a corsi interni organizzati dal Coordinatore Locale
con contenuti relativi all’accertamento di morte cerebrale e al prelievo di organi e tessuti, oltre al Corso
ALMA tenuto dai colleghi del CRT nel mese di dicembre u.s. Hanno partecipato ai corsi TPM due infermieri e un medico. Nell’ambito della campagna informativa sulle problematiche della donazione rivolta
alla popolazione, il Coordinatore Locale e la Dott.ssa Vetri della Direzione Sanitaria sono intervenute ad
un convegno sul tema donazione di organi organizzato presso la Caserma De Gennaro di Forlì.
Paola Gudenzi
Possiamo iniziare dicendo che l’organizzazione interna dell’AOU di Parma è in costante divenire. Nel 2013
l’infermiera del procurement, Paola Valenti è diventata coordinatrice in altro reparto dell’Azienda, e, augurandole buon lavoro ed in bocca al lupo, abbiamo dato il benvenuto a Letizia Cianciolo, già del gruppo
prelievi della nostra Rianimazione. All’interno del gruppo Infermieri, tutti i componenti sono ormai in possesso del diploma TPM, e partecipano alle attività con un elevato tasso di gradimento; per quanto riguarda i
Medici un’altra persona ha raggiunto il traguardo del diploma TPM, la dr.ssa Risolo, che, essendo giovane,
fa ben sperare per il futuro. I numeri ci confortano, con un incremento delle segnalazioni, anche se poi i
donatori si sono mantenuti sui numeri dello scorso anno (16 vs 15). Due caratteristiche mi hanno colpito,
la prima, che sembra aver accomunato vari centri, è stata la notevole riduzione di decessi per patologia
encefalica nei mesi di luglio ed agosto 2013 (zero per entrambi i mesi). La seconda è stata l’incidenza di
malattie che hanno reso alcuni donatori, tutti dell’ultimo periodo dell’anno, non idonei all’esame diretto
dell’organo, nonostante l’anamnesi e la valutazione clinica approfondita pre-prelievo. Quest’ultimo è un
dato che ci ha incuriosito, ma che potrebbe essere solo frutto del caso. Continuano gli ottimi rapporti con le
Associazioni di volontariato, AIDO in primis, e la nostra disponibilità a collaborare.
Stefano Lunardi
L’attività di prelievo organi e tessuti all’Ospedale di Baggiovara anche nel 2013 si è mantenuta più o
meno in linea con gli anni precedenti, 38 segnalazioni di potenziali donatori di cui 18 arrivate a prelievo
di organi e una percentuale di opposizioni attestata al 30% circa. Sono stati effettuati anche 7 prelievi
multitessuto da donatore sottoposto ad accertamento di morte cardiaca, l’obiettivo era di 5 prelievi, è
stato sfiorato l’obiettivo cornee (55), prelevandone 50.
La formazione dei professionisti sia medici che infermieri è continuata con costante presenza ai corsi
TPM effettuati nell’anno, e con corsi interni all’ospedale, incentrati sul procurement di tessuti da cadavere, svolti dal personale dell’Ufficio di coordinamento dell’Ospedale di Baggiovara.
Vorrei chiudere con i più sentiti ringraziamenti da parte di tutto il personale di Baggiovara al Dott. Stacca
Raffaele che dal 21 Novembre, dopo 41 anni di servizio nella sanità modenese, ha iniziato a godere della
meritata pensione. È stato il pioniere dell’attività di procurement di organi e tessuti, fu infatti il primo medico
modenese, nel lontano 1990, a organizzare il primo prelievo multiorgano in provincia. Da tutta l’equipe di
Baggiovara va al Dott. Stacca un’enorme gratitudine, gratitudine per il coraggio che ha sempre speso in questa attività, gratitudine per aver insegnato a tutti il profondo senso del donare, gratitudine per gli infiniti consigli e l’appassionato sostegno dato a noi tutti in questi anni di attività di donazione. È fuor di ogni dubbio che
se non fosse stato per il Dott. Stacca, sicuramente l’attività di procurement negli ospedali modenesi sarebbe
una sottile percentuale di quello che è invece tutt’ora uno dei risultati di cui andiamo più fieri. Concludo
porgendo i più cordiali saluti al CRT-ER e a tutti i coordinatori locali della regione Emilia-Romagna.
Stefano Baroni
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
30
Un attento e accurato monitoraggio dei decessi avvenuti presso l’ASL di Imola ha permesso il raggiungimento dell’obiettivo donazione multitessuto. In virtù della collaborazione con la nostra Filiale della
Banca Cornee si sono verificate le condizioni per 3 casi andati a buon fine. In un caso è stato possibile
prelevare cornee, cute e tessuto muscolo scheletrico, mentre negli altri due cornee e cute. Mancato invece il risultato per quanto riguarda le donazioni d’organo non avendo effettuato accertamenti di morte
encefalica nei 10 decessi per patologie cerebrali in Terapia Intensiva.
In settembre è stato possibile ospitare i relatori del CRT-ER in occasione del Corso AL-MA 2013 che ha
visto una importante partecipazione di professionisti coinvolti nel progetto donativo.
Nel 2013 il corso regionale TPM dedicato agli infermieri ha visto la partecipazione di due figure professionali infermieristiche di Terapia Intensiva.
La Filiale della Banca Cornee ha potuto prelevare un numero considerevole di cornee, 125, da 64 donatori e 20 membrane amniotiche.
Rilevante come sempre l’attività di donazione di Sangue Cordonale: 138 donazioni grazie alla attività del
personale medico, ostetrico ed infermieristico dell’Unità Operativa di Ginecologia e Ostetricia.
Patrizia Maccolini
Nel corso del 2013, nella Rianimazione di Lugo non si sono verificati accertamenti di morte encefalica, discreto è stato il bilancio per i tessuti corneali (38 donatori), con una sostanziale riduzione rispetto
all’anno precedente (51donazioni).
I rifiuti alla donazione di cornee sono aumentati al 50% dei potenziali donatori (133/265) rispetto al 46%
dell’anno precedente. Attualmente presso il nostro presidio ci sono tre pazienti in attesa di trapianto di cornea.
In aumento i prelievi di tessuto osseo da vivente (65 epifisi femorali prelevate, 58 nel 2012) e i prelievi di
sangue cordonale (39 prelievi rispetto ai 25 del 2012).
Buona l’attività formativa, un infermiere della Rianimazione ha partecipato al corso regionale TPM e 25
infermieri dei vari reparti di degenza erano presenti al corso AL.MA svoltisi il 16/10/2013.
Gilberto Casadio
Nel corso del 2013 presso la Terapia Intensiva del Policlinico di Modena diretta da Prof. A. Pasetto, su
1035 ricoveri si sono verificati 108 decessi; tra questi nessuno è avvenuto per causa neurologica. Anche
nei Reparti dell’Ospedale diversi dalla Terapia Intensiva non si sono osservati casi di decesso per cause
neurologiche: tale situazione è dovuta alla programmazione locale che ha visto da tempo lo spostamento
delle funzioni di neuroscienze e di emergenza nell’adulto presso l’Ospedale Civile di Baggiovara. Non si
sono valutati potenziali donatori multitessuto, per tale complessa attività è in corso di perfezionamento
una procedura aziendale dedicata.
Si è continuato a lavorare all’obiettivo di potenziamento delle donazioni di cornee: ogni mese prosegue la
raccolta dei dati relativi ai decessi nelle diverse Unità Operative dell’Ospedale con associata domanda di
donazione e/o motivo di esclusione con monitoraggio continuo dei dati; si è inoltre inserito un documento
per l’individuazione del potenziale donatore di cornee da redigersi contestualmente ai certificati d’obbligo
nell’ambito della Procedura Aziendale di Gestione della Salma per sollecitare l’attenzione alla tematica.
Al fine di incrementare la sensibilizzazione degli operatori, si è deciso, insieme alla Direzione Sanitaria, di
intervenire in specifiche Unità Operative interessate perché sede del numero maggiore di decessi; con tali
equipe, mediante diversi incontri, si è definita una modalità di segnalazione del potenziale donatore che
faciliti l’intero processo tramite il coinvolgimento immediato del Coordinamento Locale.
Anche nell’anno 2013 sono state effettuate 3 edizioni del Corso Aziendale rivolto al personale Medico e
Infermieristico sulla Procedura di donazione e Prelievo di cornee; al Corso ha partecipato numeroso personale, quasi esclusivamente Infermieristico.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
31
Nell’AOU Policlinico permangono difficoltà legate alle attività post-terremoto di ristrutturazione, consolidamento, trasferimento e spostamento di reparti che impegnano notevolmente il personale.
In conclusione, il 2013, relativamente alle donazioni di cornee, è stato un anno ancora inferiore alle
attese: sono state effettuate 16 richieste di donazione, i donatori sono stati 10 di cui effettivi 7, quindi
sono state prelevate 14 cornee; in 6 casi vi è stata opposizione dei familiari al prelievo, nei rimanenti
3 casi i tessuti non sono risultati idonei. Per intervenire efficacemente modificando tale andamento, si
sono definiti gli obiettivi aziendali di prelievo per il 2014, specifici per ciascuna Unità Operativa, in
modo da ottenere complessivamente un numero di prelievi che soddisfi gli obiettivi assegnati all’Azienda.
Per il 2014 sono state programmate diverse edizioni dei Corsi Aziendali per le Procedura di prelievo
cornee, aperti a tutti gli operatori medici ed infermieri, resi obbligatori per il personale medico di alcune U.O.
Altri due Infermieri della Terapia Intensiva hanno partecipato al Corso regionale TPM ed hanno collaborato attivamente al Coordinamento Locale.
È proseguita l’opera di diffusione e divulgazione della cultura della donazione presso le Scuole Medie
della città, in collaborazione con le strutture competenti del Comune di Modena e con il supporto delle
Associazioni di volontariato.
Virginia Leonelli
Nel corso dell’anno 2013 nell’Azienda USL di Reggio Emilia sono stati eseguiti 44 prelievi di cornee.
Nell’ospedale di Guastalla l’attività di donazione è proceduta con andamento sostanzialmente stabile
rispetto agli anni precedenti; l’obiettivo Regionale assegnato è stato ampiamente superato. L’anno è stato
caratterizzato da un incremento di valutazioni di potenziali donatori di cornee, ma anche da un numero
importante di esclusioni dovute a motivi clinici.
Nei rimanenti distretti aziendali non si è verificata la ripresa dell’attività di prelievo di cornee auspicata
all’inizio dell’anno e ciò malgrado l’organizzazione di incontri, rivolti a medici e infermieri, l’aggiornamento e l’adattamento delle procedure alle realtà locali.
Le motivazioni sono da ricercare nella scarsa sensibilizzazione di una parte del personale medico e paramedico e negli eccessivi carichi di lavoro per carenza di organico in alcune unità operative.
In terapia intensiva non abbiamo identificato alcun paziente con criteri identificativi di morte encefalica.
Buono il bilancio del prelievo del tessuto osseo da vivente e la donazione di sangue cordonale in tutti i
presidi ospedalieri aziendali coinvolti nel processo.
È proseguita regolarmente l’attività del Donor Action per tutti i pazienti deceduti in terapia intensiva.
Dal punto di vista formativo, sono continuate le azioni formative rivolte a medici e infermieri sulla
condizione di morte encefalica, sull’attività di procurement di cornee oltre alle attività di divulgazione
della cultura della donazione verso la popolazione, in cooperazione con le associazioni di volontariato
(AIDO).
Mara Battistini
Presso il coordinamento di Parma USL nel 2013 sono stati approntati i protocolli con l’Hospice e con
l’Emergenza Territoriale al fine di ampliare il procurement. A completamento dell’organizzazione, un’altra figura infermieristica ha partecipato al corso TPM regionale. L’attività di prelievo corneale anche nel
2013 è risultata superiore agli obiettivi. Si segnala un sensibile incremento delle donazioni di sangue
cordonale. Come auspicato nel precedente report, è avvenuto il coinvolgimento dell’altro presidio ospedaliero aziendale, Borgotaro, nell’attività di procurement.
Marco Mordacci
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
32
Risulta evidente nel 2013 a Piacenza la variazione dei criteri del procurement di cornee: la provenienza,
di fatto, non è più ospedaliera, salvo nei pochi casi di donazione multiorgano o multitessuto. Le motivazioni sono: 1) riorganizzazione dell’U.O. di Oncologia con Hospice territoriale di appartenenza, per cui
i decessi avvengono prevalentemente presso l’Hospice, logisticamente extraospedaliero; 2) elevato turnover del personale di assistenza infermieristica nei reparti ospedalieri di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza con conseguente difficoltà di addestramento alle procedure di donazione; 3) scarso interesse del
personale medico nei confronti della donazione di cornea; 4) età elevata dei decessi nelle UO di Medicina degli ospedali zonali (Castel San Giovanni e Fiorenzuola); 5) mancato rinnovo, da parte dell’Azienda
USL di Piacenza, di incarichi a infermieri esterni all’Azienda che si occupavano, nella nostra organizzazione, della donazione di cornee, motivazione: adeguamento alle norme di spending review. È stato
quindi un anno di grande riorganizzazione. Abbiamo deciso di formare un nuovo gruppo infermieristico
addetto alle donazioni provenienti dalla Medicina Oncologica, con possibilità di azione presso l’Oncologia Ospedaliera e presso l’Hospice extraospedaliero: la scelta di personale conosciuto dalle famiglie
dei pazienti ha portato a ottimi risultati relativamente al consenso alla donazione.
Attualmente nella provincia di Piacenza la donazione di “sole cornee” è quindi quasi totalmente di provenienza extraospedaliera. La spending review ha colpito, in minor misura, anche l’attività di donazione
multitessuto: non sono stati più utilizzati infermieri che, già addestrati da anni e ora in pensione, avevano
la possibilità di agire facilmente all’esterno dell’ospedale, unitamente all’equipe del 118, nelle valutazioni dei nostri casi di donazione multitessuto di provenienza extraospedaliera. In questo caso l’addestramento di nuovi infermieri è molto più complesso e lento e occupa gran parte delle energie del nostro
Coordinamento locale. Per ora non ci sono certezze sul futuro della donazione multitessuto a Piacenza,
anche perché, dopo un’intensa attività svolta in questi ultimi otto anni, sono comparsi casi di burnout fra
gli infermieri di camera operatoria e la Direzione Sanitaria per ora non è stata in grado di proporre soluzioni efficaci. La donazione di organi invece viene svolta con determinazione partendo dall’applicazione
corretta dei criteri di accertamento di morte cerebrale nei casi previsti. Proseguono, come ogni anno,
l’aggiornamento (TPM medici e infermieri, corso regionale ALMA) del personale sanitario e la campagna
di sensibilizzazione della popolazione sulla donazione; allo scopo abbiamo realizzato a Piacenza un
cortometraggio dal titolo “Beppe e Gisella e l’intrepida ricerca di un pezzo di vita”, che presenteremo
ufficialmente in marzo, e che sarà destinato alla visione nelle scuole per la diffusione dell’informazione
sulla donazione e trapianto di organi e tessuti. L’operazione è stata possibile per l’attiva collaborazione e
sostegno finanziario delle seguenti associazioni locali: Comitato “Una scelta consapevole”, ARCI, “Cinemaniaci”, Fondazione di Piacenza e Vigevano, AIDO ed alcuni privati.
M. Cristina Savi e Francesco Fontana
Per il 2013 devo mio malgrado segnalare che la situazione nel Presidio di Ravenna non è cambiata rispetto
agli anni precedenti, da un punto di vista organizzativo. In particolare non decolla il progetto di costituzione dell’ufficio di coordinamento. Nel pratico, quest’anno poche osservazioni e di conseguenza poche
donazioni a cuore battente, a fronte di un incremento dei ricoveri in rianimazione che ha sfiorato il 30 % in
più rispetto al 2012. Da notare, però, che è notevolmente cambiato il case mix. Bene sul fronte cornee, con
un significativo incremento di donatori anche se si potrebbe fare molto di più. Totalmente assente la donazione multitessuto come conseguenza della succitata mancata attivazione dell’ufficio di coordinamento.
Alberto Garelli
Anche il 2013 si è chiuso con un consuntivo del tutto soddisfacente per quanto riguarda l’attività donativa a Reggio Emilia. Le donazioni multiorgano si sono mantenute a livelli standard per questo Ospedale, con 13 donazioni su 14 osservazioni di morte cerebrale. La discrepanza fra osservazioni e donazioni
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
33
è attribuibile a un donatore non idoneo a priori e si può quindi osservare come per la prima volta nella
nostra realtà vi sia stata una percentuale di opposizioni pari allo 0,00%. Sicuramente questo è un elemento di grande soddisfazione che conferma come la sensibilità della popolazione sia cresciuta in questi
anni insieme ovviamente ad una migliore capacità comunicativa dei Professionisti coinvolti.
La donazione multitessuto, da sempre piuttosto difficile, è stata anch’essa di una certa soddisfazione
nel 2013, poiché a Reggio Emilia sono stati eseguiti ben 7 prelievi. Fondamentale, oltre alla già ribadita
sensibilità dei cittadini, è stata l’ottima organizzazione del gruppo donazioni che ha saputo migliorare le
proprie prestazioni in termini di disponibilità e di autonomia.
La donazione di cornee è proseguita anch’essa costante, con il superamento dell’obiettivo assegnato.
Un peso rilevante ha avuto la presenza in Reparto di una Collega che ha potuto dedicare in modo specifico parte della sua attività al procurement di cornee.
L’attività formativa è stata costante e si è svolta soprattutto all’interno dell’Azienda con il proseguimento
dell’audit dopo ogni donazione: ciò ha sempre costituito per noi un momento fondamentale di riflessione e di scambio di opinioni che prendono spunto dalla singola donazione per estendersi alla discussione
e all’esame di eventuali criticità o alla ripetizione di singoli passaggi donativi.
Il Coordinatore Locale ha partecipato come relatore al Convegno AIRT di Bologna ed è stato presente
alla giornata conclusiva dello Studio sul Rischio Clinico, svoltosi a Firenze e di cui ha poi tenuto relazione in Reparto.
Infine ampia è stata la partecipazione al Corso ALMA.
Segnalo inoltre con piacere che due nuovi Infermieri di Rianimazione stanno affrontando per la prima
volta il processo donativo per diventare presto parte attiva del Gruppo.
Laura Favilli
Il 2013 ha visto profonde trasformazioni nella Rianimazione dell’Ospedale Infermi di Rimini: il trasferimento nella nuova struttura, con l’aumento da 10 a 15 dei posti-letto disponibili ha reso necessario un
rimodellamento organizzativo, che ha previsto, fra l’altro, un significativo ingresso di nuovo personale,
sia medico che infermieristico. Per questo motivo è stata sviluppata particolarmente l’attività di formazione interna, per cui medici e infermieri hanno partecipato a diversi eventi accreditati ECM:
– eventi gestiti direttamente dal CLT (sull’accertamento della morte e sulla donazione di cornea);
– eventi gestiti dal CRT-ER (Al-Ma);
– eventi gestiti dal CNT (Cercando, Grandangolo).
A tali attività vanno inoltre aggiunti:
– il rapporto con il Corso di Laurea in Infermieristica della sede di Rimini dell’Università di Bologna,
presso cui il CLT tiene annualmente un seminario dedicato al procurement di organi e tessuti;
– la partecipazione al progetto europeo ACCORD, dedicato al miglioramento nel procurement di organi
e tessuti, a cui il CLT ha partecipato, su invito del CNT.
Per quanto riguarda l’attività più propriamente clinica, nel 2013 la morte (“morte encefalica”) è stata
accertata in 19 casi, che – al netto delle 3 opposizioni familiari – hanno consentito 9 trapianti di fegato e
10 trapianti di rene. Il risultato quindi si è mantenuto su livelli di attenzione e qualità oramai stabilizzati,
con buon riassorbimento delle trasformazioni occorse.
I dati ottenuti confermano che per la tipologia dei ricoverati in Rianimazione, per la capacità di individuazione dei potenziali donatori, nonché per la loro gestione e per una adeguata relazione instaurata con i
loro familiari, la nostra struttura rappresenta un elemento consolidato nella Rete Regionale Trapianti.
Resta un risultato meno soddisfacente sul procurement di cornea, per una inadeguata attenzione dei
Reparti di degenza dell’area medica, su cui occorrerà intraprendere nuove azioni.
Fabio Bruscoli
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
34
Attività di donazione di tessuti
da donatore a cuore fermo
Nel 2013 è proseguita l’attività dei coordinamenti locali dell’Emilia-Romagna tesa al prelievo multitessuto dopo osservazione di morte cardiaca.
Sono stati identificati e segnalati al CRT-ER 37 potenziali donatori multitessuto dopo osservazione di
morte cardiaca, 1 solo caso è risultato non idoneo in assoluto, in 5 casi c’è stata opposizione da parte
dei familiari, in 3 casi si è proceduto, per inidoneità, solo al prelievo delle cornee. Nei 28 casi rimanenti
si è proceduto al prelievo e all’invio dei tessuti alle banche regionali: in 9 donatori a Piacenza, 7 a Baggiovara, 6 a Reggio Emilia, 3 a Imola, 2 a Parma e 1 a Cesena.
Complessivamente, dai 31 donatori utilizzati, sono state prelevate le cornee in 28 casi (56 tessuti), le
valvole cardiache in 7 (14 tessuti), i segmenti vascolari in 9 (70 tessuti), quelli osteo-tendinei in 23 (153
ossa, 170 tendini, 3 cartilagini, 14 fasce late, per un totale di 340 segmenti), la cute in 25 (70.119 cm2
prelevati).
L’età media dei 37 potenziali donatori segnalati era di 53,6 anni, 60 l’età mediana (range 20-75 anni); le
cause di morte sono state: 23 cardiovascolari, 7 politrauma, 3 respiratorie, 1 cerebrovascolare, 1 overdose, 1 ferita da arma da fuoco, 1 folgorazione.
Nella tabella sottostante sono riportati, per ciascuna sede donativa, gli esiti dell’attività di donazione
multitessuto in Emilia-Romagna nel 2013.
Sede
Segnalati
Utilizzati
Solo cornee
Opposizioni
Non idonei
Piacenza
11
9
1
1
-
Baggiovara
7
7
-
-
-
Reggio emilia
9
6
-
2
1
Imola
4
3
1
-
-
Parma
2
2
-
-
-
Cesena
4
1
1
2
-
Totale
37
28
3
5
1
Attività di prelievo
La figura 13 riporta il numero di organi che sono stati procurati in Emilia-Romagna nel 2013, la tabella
3 ne descrive l’ospedale di provenienza. Il numero complessivo di organi prelevati (rene, cuore, fegato,
pancreas e polmone) è stato di 304 (-11 rispetto al 2012), di cui 277 (91,1% dei prelevati) sono stati trapiantati (6 in meno rispetto al 2012). Il numero medio di organi prelevati e trapiantati da ciascun donatore è stato di 2,6 come nell’anno precedente.
Nella tabella 4 sono riportati i prelievi di tessuti effettuati nel corso del 2013 dai donatori effettivi sottoposti ad accertamento di morte encefalica, dai donatori multitessuto, e da quelli che hanno donato solo
le cornee dopo accertamento di morte cardiaca, sono inoltre riportati i tessuti procurati dai donatori
viventi nell’ultimo anno.
Per “indice di prelievo” (Caldes 1) si intende il rapporto fra il numero di organi prelevati in un’area e
trapiantati ovunque, ed il numero di organi teoricamente prelevabili dai donatori utilizzati, moltiplicato
per 100.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
35
180
165
160
142
140
120
100
100
98
80
60
40
20
17
20
17
2
2
Prel.
Trap.
18
0
0
Prel.
Trap.
0
Prel.
Trap.
Prel.
CUORE
Trap.
Prel.
FEGATO
Trap.
RENE
Prel.
PANCREAS
Trap.
POLMONE
INTESTINO
Figura 13 Organi procurati in Emilia - Romagna nel 2013
CUORE
CITTà - OSPEDALE
FEGATO
RENE
PANCREAS
POLMONE
Prel.
Trap.
Prel.
Trap.
Prel.
Trap.
Prel.
Trap.
Prel.
Trap.
Parma - Ospedali Riuniti
2
2
16
15
31
22
2
2
5
5
Baggiovara - Nuovo Ospedale S.
Agostino - Estense
1
1
15
15
22
21
2
Cesena - Ospedale M. Bufalini
4
4
9
9
22
20
2
Reggio Emilia - Ospedale S.Maria
Nuova
1
1
13
13
20
14
Bologna - Ospedale Maggiore
3
3
9
9
16
Bologna - Ospedale Bellaria
2
2
7
7
Ferrara - Arcispedale S.Anna
2
2
11
10
Rimini - Ospedale degli Infermi
9
Bologna - Policlinico S.Orsola
4
INTESTINO
Prel.
Trap.
56
46
40
37
2
37
35
2
2
36
30
14
2
2
30
28
14
14
3
3
26
26
10
9
2
2
25
23
9
10
10
19
19
4
8
8
12
12
10
10
Trap.
Piacenza - Ospedale Civile
1
1
3
3
4
4
Ravenna - Ospedale S.Maria delle
Croci
1
1
2
2
4
4
7
7
2
2
2
2
4
4
2
0
100
98
165
142
Faenza - Ospedale degli Infermi
Forli - Ospedale Morgagni
TOTALE REGIONE
17
17
2
Prel.
TOTALE
2
2
20
2
18
0
0
2
0
304
277
Tabella 3 Organi procurati nelle Rianimazioni dell’Emilia-Romagna nel 2013
Nella tabella 5 è riportato l’indice di prelievo, per ogni singola rianimazione della regione, nel 2013.
A livello regionale l’indice di prelievo è pari al 16% per il cuore (-4% rispetto al 2012), al 92,5% per il
fegato (+2,5%), al 67% per il rene (-0,7%), 1,9% per il pancreas (+1,9%) zero per l’intestino (=), 8,5%
per il polmone (+2,6%).
Nella tabella 6 è riportato il Caldes 1 per tipologia di organo e classe di età dei donatori utilizzati. 3 dei
17 cuori prelevati e trapiantati provenivano da donatori di età superiore a 55 anni, questo anche grazie
alla operatività del programma regionale che valuta la funzionalità dei cuori nei donatori fino a 65 anni,
tramite ecostress farmacologico. L’indice Caldes 1 per il fegato è risultato elevato in tutte le classi di
età; si rileva come 67 fegati trapiantati provenissero da donatori di età superiore a 54 anni, di questi, 21
erano ultra settantacinquenni. Dei 142 reni prelevati in regione e trapiantati ovunque, 57 provenivano da
donatori di età inferiore a 55 anni, 85 da donatori più anziani. 38 reni prelevati e trapiantati provenivano
da donatori di età compresa tra 66 e 75 anni, 11 reni da donatori ultra settantacinquenni.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
36
26
CARPI - OSPEDALE CIVILE DI CARPI
2
4
CASTEL SAN GIOVANNI - VAL TIDONE
1
2
CENTO - CENTO
4
8
CESENA - CESENA (OSP. M. BUFALINI)
19
38
CESENA - MALATESTA NOVELLO
-
-
FAENZA - FAENZA (OSP. DEGLI INFERMI)
7
14
FERRARA - ARCISPEDALE S. ANNA - FE
7
14
FIDENZA - FIDENZA - S. SECONDO P. SE
(OSP.CIVILE)
12
24
FIORENZUOLA D’ARDA FIORENZUOLA D’ARDA
2
4
FORLI’ - FORLI’
(OSP. MORGAGNI PIERANTONI)
10
20
GUASTALLA - QUADRIFOGLIO
(OSP. CIVILE GUASTALLA)
17
34
IMOLA - IMOLA-CASTEL S.PIETRO T.
(OSP. ZONALE)
64
125
LAGOSANTO - OSPEDALE DEL DELTA
-
-
LUGO - LUGO
(OSPEDALE ZONALE CIVILE)
38
75
MODENA - NUOVO OSPEDALE
S.AGOSTINO - ESTENSE
25
50
MODENA - POLICLINICO - MO
7
14
MONTECCHIO
2
4
PARMA - OSPEDALI RIUNITI (OSP. MAGGIORE)
76
152
PIACENZA - PIACENZA (OSPEDALE CIVILE)
58
PIACENZA - ASL PIACENZA
5
RAVENNA - RAVENNA
(OSP. S. MARIA DELLE CROCI)
33
66
REGGIO NELL’EMILIA S. MARIA NUOVA - RE
47
94
RIMINI - RIMINI
7
14
SAN GIOVANNI IN PERSICETO OSPEDALE S. GIOVANNI
-
-
3
6
20
1
2
3
3
6
5
12.865
4
12.032
2
4
1
1.720
35.400
2
4
1
2
10
1
2.800
2
14
2
4
4
12.367
3
8.738
20
158
TESSUTO ADIPOSO
-
13
2
N. DONATORI
-
BOLOGNA - S.ORSOLA-MALPIGHI - BO
4
cm2 DERMA
BOLOGNA - II.OO. RIZZOLI - BO
4
ADIPE
cm2 per DED
75
cm2 CUTE
40
38
N. DONATORI
20
BOLOGNA - BOLOGNA (OSP MAGGIORE)
CUTE
N. TESSUTI
BOLOGNA - BOLOGNA (OSP BELLARIA)
N. DONATORI
-
VALVOLE
N. TESSUTI
-
VASI
N. DONATORI
N. TESSUTI
BENTIVOGLIO - BENTIVOGLIO
MEMBRANA
AMNIOTICA
N. TESSUTI
N.
DONATORI
CITTà - OSPEDALE
CORNEA
N. DONATORI
TIPOLOGIA DI TESSUTO
1.060
1
1
1.057
1
1
1
1
2
2
304
1.711
2.852
521
512
393
849
6
41
5
10
14
26.853
1.130
1.387
3
3
3
8
4
8
7
13.670
144
415
1
1
116
4
34
4
8
9
27.988
315
1.245
2
2
10
2
9
1
2
1
4.475
131
218
REGGIO NELL’EMILIA - SALUS - RE
4
22
3
6
10
26.915
2.034
1.826
1
1
1
2
2
6.322
74
482
2
2
26
52
71
192.145
14
14
VIGNOLA - VIGNOLA
REGGIO EMILIA - CORREGGIO
REGGIO EMILIA - CASTELNUOVO MONTI
REGIONE
1
2
518
1.031
24
24
26
137
6.218 12.600
Tabella 4 Tessuti procurati dai donatori cadavere (a cuore fermo ed a cuore battente) e vivente*, nell’anno 2013 (continua)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
37
8
10
6
TECHE AUTOLOGHE*
9
11
segmento extra tariffario
20
12
OSTEOCONDRALE
FRESCO
4
1
CONDILO FEMORALE
TIBIA
9
4
ULNA
ALTRO TENDINE/
NERVO
TENDINE TIBIALE
TENDINE GRACILE E
SEMITENDINOSO
TENDINE DI ACHILLE
GOMITO
SCAPOLA
OMERO PROX/DIST
OMERO/
CUFFIA ROTATORI
METATARSO
STERNO
FEMORE PROSSIMALE
10
1
4
2
405
16
1
6
2
24
8
2
1
3
7
4
3
15
4
2
4
9
16
8
6
3
4
4
24
19
21
20
8
10
28
37
14
1
1
8
31
44
2
30
14
64
4
10
16
16
16
46
46
46
17
46
40
40
36
162
39
39
39
1
1
1
5
75
7
128
30
39
29
41
41
41
12
149
4
32
23
23
839 1.614
2
2
405 405
8
RADIO INTERO SZ
TENDINI BICIPITALI
2
82
PERONE
10
29
FEMORE
2
1
16
3
2
FASCIA LATA
87
51
11
2
2
EPIFISI OMERALE
5
1
4
6
1
9
4
16
EPIFISI FEMORALE
EMIBACINO
CRESTA ILIACA
9
CARTILAGINE NASALE
N. TESSUTI
9
CARTILAGINE COSTALE
N. DONATORI
OSSO - TENDINI
1
4
2
15
2
6
2
4
8
23
6
10
2
2
8
4
2
1
4
1
6
1
8
1
14
4
2
2
40
2
12
2
24
4
1
5
4
12
2
12
6
1
1
4
1
2
1
6
20
2
2
4
12
2
1
2
6
6
1
4
4
2
2
1
21
3
2
18
1
36
22
20
4
2
8
4
4
92
18 194 126 110
6
23
6
1
61
11 779
1
28 109
2
10
18
1
25
3
4
1
1
4
2
6
1
35
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
38
Indice di Prelievo (Caldes 1)
Città - Rianimazione
Cuore
Fegato
Rene
Pancreas
Polmone
Parma - Ospedali Riuniti
12,5%
93,8%
68,8%
12,5%
15,6%
Baggiovara - Nuovo Ospedale S. Agostino Estense
5,6%
83,3%
58,3%
Cesena - Ospedale M. Bufalini
40,0%
90,0%
100,0%
10,0%
Reggio Emilia - Ospedale S.Maria Nuova
7,1%
92,9%
50,0%
7,1%
Bologna - Ospedale Maggiore
33,3%
100,0%
77,8%
11,1%
Bologna - Ospedale Bellaria
25,0%
87,5%
87,5%
18,8%
Ferrara - Arcispedale S.Anna
20,0%
100,0%
45,0%
10,0%
Rimini - Ospedale degli Infermi
100,0%
55,6%
Bologna - Policlinico S.Orsola
100,0%
100,0%
100,0%
66,7%
Piacenza - Ospedale Civile
33,3%
Ravenna - Ospedale S.Maria delle Croci
33,3%
Faenza - Ospedale degli Infermi
TOTALE REGIONE
16,0%
66,7%
66,7%
100,0%
50,0%
92,5%
67,0%
Intestino
33,3%
1,9%
8,5%
0,0%
Tabella 5 Indice di prelievo (Caldes 1) per organo e per sede donativa regionale, anno 2013
Cuore
Fegato
Rene
Pancreas
Polmone
Intestino
Totale
Classe età
Num. Caldes 1 Num. Caldes 1 Num. Caldes 1 Num. Caldes 1 Num. Caldes 1 Num. Caldes 1
00-14
1
100,0%
2
100,0%
15-24
1
100,0%
2
100,0%
2
100,0%
5
3
25-34
5
55,6%
9
100,0%
17
94,4%
1
11,1%
9
50,0%
41
35-44
3
50,0%
5
83,3%
12
100,0%
1
16,7%
2
16,7%
23
45-54
6
40,0%
15
100,0%
24
80,0%
5
16,7%
50
55-65
3
12,5%
20
83,3%
36
75,0%
59
66-75
26
92,9%
38
67,9%
64
75+
21
95,5%
11
25,0%
32
98
92,5%
142
67,0%
TOTALE
17
16,0%
2
1,9%
18
8,5%
0
0,0%
277
Tabella 6 Organi procurati e Caldes 1 per classi di età dei donatori utilizzati, anno 2013
70
23,1%
21,3%
60
18,1%
50
14,8%
40
11,6%
30
8,3%
20
10
1,8%
1,1%
00-14
15-24
0
25-34
INTESTINO
35-44
POLMONE
PANCREAS
45-54
RENE
55-65
FEGATO
66-75
75+
CUORE
Figura 14 Organi prelevati per classi di età dei donatori utilizzati nel 2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
39
La figura 14 mostra come il maggior numero di organi prelevati e trapiantati appartengano alla classe di
età tra 66 e 75 anni (23,1% del totale). Il donatore più anziano utilizzato per trapianto di rene aveva 85
anni (i reni sono stati trapiantati in doppio a Parma), quello di cuore 58 anni (trapiantato a Bologna), e
quello di fegato 92 anni (trapiantato a Modena).
Nella figura 15 è riportato il flusso dei reni, cuori, fegati interi e splittati, polmoni, pancreas e intestini
prodotti dai donatori dell’Emilia-Romagna e offertici da altre sedi nell’anno 2013, con l’esito.
La tabella 7 riporta il destino degli organi prelevati e trapiantati ovunque, provenienti dai donatori utilizzati nel 2013 in Emilia-Romagna. A tale riguardo preme sottolineare come le motivazioni della cessione
degli organi siano state le seguenti:
20 reni (18 trapiantati in singolo e 2 in doppio, per 19 trapianti eseguiti altrove),
14 eccedenze: reni “persi” per la rete regionale, provenienti da 9 donatori; le motivazioni dei rifiuti
sono state in 1 caso perché HCV+ (1 rene ceduto), 8 reni provenivano da 5 donatori a rischio non valutabile, 2 da un donatore a rischio neoplastico, 2 da un donatore a rischio infettivo, per 1 rene di gruppo AB
non c’erano riceventi in RER;
2 reni di donatori in età pediatrica che seguono l’allocazione nazionale;
1 rene ceduto in ottemperanza al “programma AIRT iperimmuni”;
3 reni ceduti nell’ambito del programma Iperimmuni nazionale.
5 cuori
4 eccedenze: cuori “persi” per la rete regionale, 1 per rischio infettivo, 1 per rischio non valutabile, 2
per sproporzione antropometrica
1 resa di urgenza ricevuta in precedenza;
24 fegati interi
nessuna eccedenza: fegati “persi” per la rete regionale
10 resi dopo averne ricevuti altrettanti per urgenze di macroarea
7 ceduti per urgenze nazionali
7 restituiti dopo averne ricevuti altrettanti per urgenza;
3 fegati split
nessuna eccedenza: fegati split “persi” per la rete regionale
1 da donatore pediatrico che ha seguito l’allocazione nazionale
2 forniti alla rete per urgenza;
5 polmoni (3 trapianti eseguiti altrove)
3 eccedenze: polmoni “persi” per la rete regionale, sono stati trapiantati in 2 pazienti in altre sedi (1
trapianto singolo e 1 di doppio polmone), le motivazioni dei 3 rifiuti sono state in 1 caso il gruppo sanguigno B (2 polmoni), in 1 (1 polmone) il rischio neoplastico
2 restituiti per urgenza precedentemente ricevuta (1 solo trapianto).
Nessun pancreas generato in regione è stato ceduto.
La tabella 8 specifica il bilancio fra gli organi ceduti ad altre regioni e quelli acquisiti dall’EmiliaRomagna, sempre nell’anno 2013. Il bilancio è globalmente positivo (+7 organi), nello specifico si nota
come la collaborazione tra i Centri trapianto di Bologna e Modena ha contribuito alla realizzazione di
un bilancio positivo per l’organo fegato (+15 fegati interi e -1 split), anche il bilancio per il cuore è stato
positivo (+3), mentre è risultato negativo quello per il rene (-9 organi), e per il polmone (-1).
2 pancreas sono stati prelevati nell’anno in regione e trapiantati a Parma combinati con il rene.
Nessun intestino è stato prelevato né trapiantato nel 2013.
Il 46,2% dei donatori utilizzati apparteneva al gruppo sanguigno 0, il 39,6% al gruppo A, l’11,3% al
gruppo B ed il 2,8% a quello AB (tabella 9, dove sono riportati il numero dei donatori utilizzati e la percentuale degli organi prelevati e trapiantati suddivisi per gruppo sanguigno).
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
40
Rene
Organi
prelevati
Organi non
idonei per tx
165
23
Organi prelevati e trapiantati
da donatori della regione
Organi trapiantati
in regione
Organi trapiantati
FUORI regione
142
133
20
Organi prelevati
FUORI regione
AIRT (2), NITp (5),
OCST (13)
11
Motivo trapianto fuori regione
20
Eccedenza
14
Prog. naz. pediatrico
2
Restituzione iperimmnuni nazionale
3
Restituzione iperimmuni airt
1
Motivo trapianto fuori regione
5
Eccedenza
4
Restituzione urgenza
1
Motivo trapianto fuori regione
24
Restituzione macroarea
10
Restituzione urgenza
7
Urgenza
7
Motivo trapianto fuori regione
3
Prog. naz. pediatrico
1
Urgenza
2
Cuore
Organi
prelevati
Organi non
idonei per tx
17
0
Organi prelevati e trapiantati
da donatori della regione
Organi trapiantati
in regione
Organi trapiantati
FUORI regione
17
20
5
Organi prelevati
FUORI regione
AIRT (2), NITp (2)
OCST (1)
8
Fegato Intero
Organi
prelevati
Organi non
idonei per tx
Organi prelevati ed
inviati banca epatociti
97
2
0
Organi prelevati e trapiantati
da donatori della regione
Organi trapiantati
in regione
95
110
Organi prelevati
FUORI regione
39
Organi trapiantati
FUORI regione
24
AIRT (17), NITp (5),
OCST (2)
Fegato Split
Organi trapiantati
in regione
5
Organi interi
splittati
Split
ottenuti
3
6
Split utilizzati
da donatori della regione
6
Split ottenuti da donatori
FUORI regione
Organi trapiantati
FUORI regione
3
NITp (3)
2
Figura 15 Flusso degli organi nel 2013 (continua)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
41
Polmone
Organi
prelevati
Organi non
idonei per tx
20
2
Organi prelevati e trapiantati
da donatori della regione
Organi trapiantati
in regione
18
17
Organi prelevati
FUORI regione
Organi trapiantati
FUORI regione
5
Motivo trapianto fuori regione
5
Eccedenza
3
Restituzione urgenza per area
2
AIRT (2), OCST (3)
4
Pancreas
Organi
prelevati
Organi non
idonei per tx
2
0
Organi prelevati e trapiantati
da donatori della regione
Organi trapiantati
in regione
2
2
Organi prelevati
FUORI regione
Organi trapiantati
FUORI regione
0
0
Intestino isolato e multiviscerale
Organi trapiantati
in regione
Organi
prelevati
Organi non
idonei per tx
0
0
Organi prelevati e trapiantati
da donatori della regione
0
0
Organi trapiantati
FUORI regione
0
Organi prelevati
FUORI regione
0
Figura 15 Flusso degli organi nel 2013
Organo
Prelevati e trapiantati
Trapiantati in regione
Trapiantati fuori regione
Rene
142
122
20
Cuore
17
12
5
Fegato intero
95
71
24
Fegato split *
6
3
3
Polmone
18
13
5
Pancreas
2
2
0
Intestino
0
0
0
*6 split da 3 fegati interi
Tabella 7 Destino degli organi prelevati in Emilia - Romagna e trapiantati ovunque, anno 2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
42
Organo
Ceduti
Acquisiti
Bilancio
Rene
20
11
-9
Cuore
5
8
3
Fegato intero
24
39
15
Fegato split
3
2
-1
Polmone
5
4
-1
Pancreas
0
0
0
Intestino
0
0
0
Totale
57
64
7
Tabella 8 Flusso degli organi da e per l’Emilia-Romagna, anno 2013
Gruppo
AB0
Donatori
utilizzati
Organi prelevati e trapiantati
Cuore
Fegato
Rene
Num.
%
Num.
%
Num.
%
Num.
%
0
49
46,2
7
41,2
47
48,0
67
47,2
A
42
39,6
5
29,4
36
36,7
53
37,3
AB
3
2,8
3
3,1
4
2,8
B
12
11,3
5
29,4
12
12,2
18
12,7
Totale
106
100,0
17
100,0
98
100,0
142
100,0
Pancreas
Num.
2
2
%
Polmone
Num.
%
9
50,0
3
16,7
6
33,3
18
100,0
100,0
100,0
Intestino
Num.
%
0
0,0
Tabella 9 Donatori utilizzati, organi prelevati e trapiantati, per gruppo sanguigno nel 2013
Attività di trapianto
In Emilia-Romagna si svolgono le attività di trapianto di rene, rene-pancreas, cuore, fegato, polmone,
intestino e multiviscerale, oltre a vari tipi di trapianti combinati; la tabella 10 descrive il numero complessivo di trapianti effettuati dall’inizio delle rispettive attività al 31 dicembre 2013.
Storicamente il primo trapianto di rene da cadavere è stato eseguito a Bologna il 24-10-1967, il primo
trapianto di rene da vivente, sempre a Bologna, 26-1-71; il primo trapianto di fegato, a Bologna, il 9-41986; il primo di cuore, a Bologna, il 23-10-91; il 30-12-2000 il primo trapianto di intestino (isolato) a
Modena, il 16-2-2001 il primo trapianto multiviscerale a Modena; il 10-9-2001 il primo trapianto di polmone, a Bologna.
La figura 16A riporta l’ubicazione delle attività di trapianto di organi, tessuti e cellule in regione, la figura
16B quella delle Banche dei tessuti e delle cellule, la figura 16C dei Servizi di riferimento regionali e la
figura 16D delle Cell Factory.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
43
Rene da cadavere
BO: dal 24/10/1967 PR: dal 2/4/1986 MO: dal 13/10/1998
3.548
Rene da vivente
BO: dal 26/1/1971 PR: dal 16/3/1992 MO: dal 20/05/2003
300
Fegato da cadavere
BO: dal 9/4/1986 MO: dal 27/10/2000
2.210
Fegato da vivente e domino
MO: dal 09/05/2001 BO: dal 17/12/2004
56
Cuore
BO: dal 23/10/1991
621
Rene e pancreas PR: dal 7/6/1998
Fegato e pancreas BO: dal 30/05/2006
Pancreas isolato PR: dal 28/3/2009
38
1
1
Intestino
MO: dal 30/12/2000
36
BO: dal 13/01/2004
Multiviscerale (in 11 casi in associazione anche con pancreas)
MO: dal 16/2/2001 BO: dal 15/03/2004
13
Polmone
BO: dal 10/9/2001
38
Tabella 10 Trapianti di organi effettuati in Emilia-Romagna al 31 dicembre 2012
MO
Piacenza
R R/P MO R V
Parma
MO
Reggio Emilia
R F IM
SV F V MO R V
Modena
Bologna
Ferrara
F
CRT MO
C
R
P
IM R V F V
R/P SO SV
Cesena
C
Centri Trapianto:
F
Fegato
SO
Segmenti Ossei
Fegato da vivente
SV
Segmenti Vascolari
C
Cuore
MO
Midollo Osseo
R
Rene
IM
Intestino-Multiviscerale
Rene / Pancreas
P
Polmone
F
V
R/P
C
Cute
R
V
Rene da vivente
Figura 16A Distribuzione delle attività di trapianto in Emilia-Romagna
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
44
Piacenza
EP
Parma
Ferrara
Reggio Emilia
Modena
Bologna
CRT
D
SV
SO
CO RM
SC
V
C
Cesena
Banche:
V
Banca Valvole
SV
Banca Vasi
CO
Banca Cornee
SO
Banca Osso
RM
Registro Don. Midollo Osseo
C
Banca Cute
SC
Banca Sangue Cordonale
EP
Banca Epatociti
D
Banca Donatori di organi
Figura 16B Distribuzione delle banche dei tessuti e delle cellule in Emilia-Romagna
Piacenza
IR
Parma
Ferrara
Reggio Emilia
Modena
Bologna IAO
CRT
SL
LR
SIst
SE
T
SInf
Cesena
Servizi:
IR
Immunogenetica unica rene
SInf
Sicurezza infettivologica
IAO
Immunogenetica altri organi
SL
Sicurezza laboratoristica
LR
Lista unica rene
SE
Sicurezza ematologica
SIst
Sicurezza istocitopatologica
T
Trasporti
Figura 16C Distribuzione dei Servizi regionali in Emilia-Romagna
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
45
Piacenza
Parma
Ferrara
Reggio Emilia
Modena
Bologna
CRT
Meldola
Cesena
Cell Factories
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi
lstituto Ortopedico Rizzoli (IRCCS) - Bologna
AUSL di Cesena - Ospedale Maurizio Bufalini
EP dei tumori (IRST) - Meldola
Istituto scientifico romagnolo per lo studio e la cura
Centro di Medicina Rigenerativa “Stefano Ferrari” dell’Università di Modena e Reggio Emilia
Figura 16D Distribuzione delle Cell Factories in Emilia-Romagna
Trapianto di rene e di pancreas
In Emilia-Romagna, come riportato in figura 17, nel 2013 sono stati eseguiti 147 trapianti di rene: 127 da
donatore cadavere, utilizzando 133 reni: 112 trapianti di rene singolo, 6 di doppio rene, 2 di rene/pancreas, 6 di rene combinato con il fegato, 1 di rene combinato con il cuore. L’attività di trapianto di rene
da vivente ha portato all’esecuzione di 20 trapianti, 11 a Bologna (-2 rispetto al 2012), 7 a Parma (+2), 2
a Modena (-1). Il trapianto di rene da donatore vivente consanguineo (20 casi) ha rappresentato il 13,6%
dell’attività complessiva.
Al 31-12-2013 sono stati effettuati in regione 3.848 trapianti di rene, 3.548 da cadavere e 300 da vivente. Nell’ambito dell’attività di trapianto di pancreas, sono complessivamente stati effettuati dall’inizio
180
153
160
138
140
120
127
117
128
150
149
136
127
147
100
80
60
40
20
15
23
19
21
20
0
Vivente
Cadavere
2009
2010
2011
Totale
2012
2013
Figura 17 Trapianti di rene effettuati in Emilia-Romagna 2009-2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
46
dell’attività in regione 38 trapianti di rene/pancreas, in 11 casi di trapianto multiviscerale era compreso
anche il pancreas, 1 pancreas è stato trapiantato isolato e 1 volta in associazione con il fegato (51 pancreas trapiantati negli anni in RER). La tabella 11 e la figura 18 riportano l’attività dei 3 Centri trapianto
regionali nel periodo 2007-2013.
Rispetto alla popolazione regionale, il numero dei trapianti renali da donatore cadavere è stato di 29,2
p.m.p., valore inferiore al fabbisogno teorico stimato per la popolazione residente di 40 trapianti p.m.p./
anno; calcolando però anche l’attività di trapianto da vivente, il dato diventa 33,8 p.m.p. Nella tabella
12 l’attività regionale di trapianto di rene p.m.p., da cadavere, nel 2013, è confrontata con quella nazionale nello stesso anno e con quelle di Francia, Germania, Inghilterra e Spagna nel 2012.
La percentuale di trapianti di rene rispetto ai reni prelevati dai donatori utilizzati, definita come “indice
di trapianto” (Caldes 2), ha raggiunto, nel 2013, l’89,4% (tabella 13).
Centro Trapianti
Categoria
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Vivente
1
6
3
7
11
13
11
Cadavere
63
78
61
62
51
72
56
64
84
64
69
62
85
67
Vivente
4
7
5
8
5
5
7
Cadavere
43
43
30
36
37
36
46
47
50
35
44
42
41
53
Vivente
6
7
7
8
3
3
2
Cadavere
29
39
47
29
29
20
25
35
46
54
37
32
23
27
Bologna
Totale Bologna
Parma
Totale Parma
Modena
Totale Modena
Tabella 11 Trapianti di rene effettuati in Emilia-Romagna 2007-2013
PARMA
36
29
2013
2012
2011
63
37 2929
Inghilterra
2012
5
77
7
3
2
8
3639
20
47
46
25
29
2010
Francia
2012
46 47
5
25
2009
2013
2013
Germania
2012
8
2
3
20
2012
2008
2012
2007
2013
2010
39
30
2013
2012
2009
36
2012
2011
2008
4329
2011
2010
2007
37
2009
2008
2013
43
43
37
43
36
36
36
Figura 18 Trapianti di30rene effettuati
in Emilia-Romagna
2007-2013
30
8
29
2007
2011
5
3
29
2011
5
29
2009
6
7
47
2010
46
5
7
2008
4
8
739 7
2013
2009
2010
8
36
2007
36
46
2008
2009
51
56
30
37
2013
72
5
5
7
6
2012
5
43
7
5
2008
2007
62
7
5
43
5
2012
2010
2008
43
56
51
8
5
84
56
Cad
7
7
7
2011
43
61
11
2008
2007
2012
51
72
2007
78
2011
2007
2010
2013
63
4
72
7
4
62
56
11
62
2011
61
Vivente
11
11
7
MODENA
MODENA
Cadavere
Vivente
Cadavere
Vivente Vivente
Cadavere
Cadavere
Cadavere
2009
78
13
2008
63
3
11
3
Vivente
Vivente
2007
11
13
2013
1
1
7
Cadavere
2012
6
Cadavere
2011
13
2009
7
11
6
PARMAMODENA
PARMA
PARMA
Vivente
Cadavere
Vivente
Vivente
2010
2009
Cadavere
2010
BOLOGNA
BOLOGNA
ivente
2010
BOLOGNA
Emilia-Romagna
2013
Italia
2013
Spagna
2012
Trapianto di RENE (pmp)
29,2
25,3
22,2
42,3
29,7
46,8
Trapianto di CUORE (pmp)
4,6
3,7
4,2
6,6
2,3
5,3
Trapianto di FEGATO (pmp)
26,5
16,8
13,4
18,3
13,0
23,2
Trapianto di POLMONE (pmp)
2,3
2,4
4,4
5,4
2,9
5,1
Trapianto di PANCREAS (pmp)
0,0
1,0
2,0
1,1
4,0
1,8
Trapianto di INTESTINO (pmp)
0,0
0,0
0,0
0,1
0,2
0,2
Tabella 12 Attività di trapianto da cadavere in Emilia - Romagna, Italia, Germania, Francia e Spagna
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
47
Indice di trapianto (Caldes 2)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
RENE
87,1%
87,9%
84,1%
90,7%
94,4%
85,9%
89,4%
CUORE
126,9%
112,9%
112,5%
92,9%
110,3%
90,9%
117,6%
FEGATO
135,4%
124,8%
117,2%
114,5%
121,2%
117,2%
117,3%
Tabella 13 Indice di trapianto (Caldes 2) in Emilia-Romagna per rene, cuore e fegato
PAZIENTI
TOTALE
In attesa di trapianto di RENE
RESIDENTI IN REGIONE
RESIDENTI IN ALTRE REGIONI
Numero
%
Numero
%
1.089
495
45,5%
594
54,5%
Trapiantati di RENE
147
84
57,1%
63
42,9%
In attesa di trapianto di CUORE
52
33
63,5%
19
36,5%
Trapiantati di CUORE
20
9
45,0%
11
55,0%
In attesa di trapianto di FEGATO (Bologna)
202
109
54,0%
93
46,0%
Trapiantati di FEGATO (Bologna)
69
52
75,4%
17
24,6%
In attesa di trapianto di FEGATO (Modena)
54
39
72,2%
15
27,8%
Trapiantati di FEGATO (Modena)
42
28
66,7%
14
33,3%
Tabella 14 Residenza dei pazienti in attesa di trapianto al 31.12.2013 e di quelli trapiantati da cadavere e da vivente
nel 2013
Nella figura 19 sono riportati il numero e la provenienza dei reni offerti dal CRT-ER alla lista d’attesa
unica regionale per trapianto di rene nel 2013, con il relativo esito. Per calcolare correttamente l’indice
di accettazione dei Centri trapianto regionali, bisogna prendere in considerazione, dei reni non utilizzati,
solo quelli rifiutati e trapiantati altrove fuori regione, al netto di quelli ceduti per urgenza, programma
AIRT e nazionale iperimmuni, programma nazionale pediatrico; l’indice di accettazione è stato quindi,
nel 2013, dell’84,7% (-0,3% rispetto all’anno precedente).
La lista unica regionale per trapianto di rene, operativa dal 1° giugno 2001, ha razionalizzato l’allocazione dei reni: l’offerta è indirizzata al paziente più compatibile, indipendentemente dalla sede regionale di
iscrizione in lista.
Provenienza
offerta
LISTA UNICA - RENE
Emilia-Romagna
ORGANI OFFERTI
122
Provenienza
offerta
Fuori ER
11
Fuori ER
314
91,7%
57 BO - 42 PR
23 MO
Trapiantato
altro centro
TRAPIANTATI
133
42,4%
NON UTILIZZATI
57,6%
34,4%
206
ER
14,4%
No trapianto
155
65,6%
8,3%
Fuori ER
AIRT
NITp
OCST
181
108
2 BO - 5 PR
4 MO
26
Altro Centro TX
26
5
7
14
85,6%
Organi effettivamente
trapiantabili*
24
FUORI ER
INDICE DI ACCETTAZIONE - Regionale
Organi offerti e trapiantati / Organi offerti effettivamente trapiantabili *
133
133+24
84,7%
* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per: urgenza, programma iperimmuni,
programma Nazionale pediatrico e reso non utilizzato programmi Iperimmuni
Figura 19 Allocazione organi offerti dal CRT-ER alla Lista Unica Rene nel 2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
48
CAUSA DI
MANCATO UTILIZZO
TOTALE OFFERTE
N. OFFERTE
TX ALTRO CENTRO
NO TX
organi
trapiantabili
Non idoneo
85
2
83
2
No riceventi
58
19
39
19
Patologia dell’organo
6
0
6
0
Riscontro bioptico
9
0
9
0
Livello rischio donatore
inaccettabile
4
0
4
0
Nessun ricevente
4
0
4
0
Rifiuto del ricevente
3
3
0
3
Offerta non congrua
2
2
0
0
Altro
10
0
10
0
Totale
181
26
155
24
Tabella 15 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Rene - Lista Unica
Classe di età n. Donatori
n. Organi
%
0-14
0
0
0,0
15-24
1
2
1,5
25-34
10
15
11,3
35-44
4
8
6,0
45-54
15
23
17,3
55-65
19
36
27,1
66-75
21
37
27,8
75+
7
12
9,0
TOTALE
77
133
100,0
Gruppo
ab0
n. Donatori
n. Organi
%
0
34
59
44,4
A
31
55
41,4
Ab
3
4
3,0
B
9
15
11,3
TOTALE
77
133
100,0
Tabella 16 Caratteristiche dei donatori di rene cadavere utilizzati dai centri trapianto regionali, anno 2013
Nella tabella 15 sono analizzate le cause di mancato utilizzo degli organi offerti nell’anno alla rete regionale trapianto di rene.
La tabella 16 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei donatori cadavere i cui reni
sono stati trapiantati in Emilia-Romagna nell’ultimo anno. L’età media dei donatori cadavere che hanno
fornito i reni trapiantati nel 2013 in regione è stata di 57,8 anni (invariata rispetto al 2012), con range
24-85 anni, la mediana 57 anni (-5). Nel 2013 sono stati eseguiti in regione 9 trapianti combinati con il
rene: 6 con il fegato, (4 a Bologna e 2 a Modena); 1 con il cuore (a Bologna); 2 con il pancreas (a Parma).
Sono stati inoltre effettuati 5 ritrapianti tardivi, a distanza di anni dal precedente trapianto.
La mortalità in lista, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata dell’1,6%, il tempo medio di
attesa dei trapiantati di 3,9 anni. L’attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al 31-12-2013 era di
3,3 anni. Il drop-out, cioè l’uscita di lista per sopraggiunta inidoneità al trapianto, si è verificato complessivamente in 79 casi (36 malati perché non più idonei al trapianto per motivi clinici, in 43 casi per
follow-up oncologico, volontà del paziente, miglioramento della funzione renale, persi al follow-up, presenza di oltre 2 iscrizioni in Italia).
Dei 147 riceventi un trapianto di rene, (da cadavere e da vivente), 84 (57,1%) risiedevano in regione, 63
(42,9%) erano di provenienza extraregionale (tabella 14). I 127 trapianti da cadavere sono stati effettuati
su 67 pazienti residenti (52,8%) e 60 extraregionali (47,2%), mentre i 20 trapianti da vivente sono stati
effettuati su 17 pazienti emiliano-romagnoli (85%) e 3 su malati residenti fuori regione (15%), proveAttività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
49
RESIDENZA
RICEVENTE
7
2
Regione52,8%
Extra Regione 47,2%
67
7
1
3
5
1
11
1
17
2
2
1
Rene
Singolo
Rene
Doppio
Rene +
Pancreas
Rene +
Cuore
Rene +
Fegato
Emilia Romagna
Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
Umbria
58
1
2
2
11
2
2
6
5
15
1
5
2
1
1
6
1
1
TOTALE
112
6
1
1
2
1
2
1
6
Totale
N.
trapianti pazienti
%
67
1
2
2
11
3
2
7
5
17
1
1
7
1
67
1
2
2
11
3
2
7
5
17
1
1
7
1
52,8
0,8
1,6
1,6
8,7
2,4
1,6
5,5
3,9
13,4
0,8
0,8
5,5
0,8
127
127
100,0
Figura 20A Trapianto rene da cadavere - Lista Unica Rene: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013
17
Regione85,0%
Extra Regione 15,0%
RESIDENZA RICEVENTE
N. trapianti
%
Emilia-Romagna
17
85,0
Puglia
1
5,0
Sicilia
1
5,0
Toscana
1
5,0
TOTALE
20
100,0
1
1
1
Figura 20B Trapianto di rene da vivente - Lista Unica Rene: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013
Figura 1RE Sopravvivenza pazienti trapiantati di rene a 1
anno in Italia e nei 3 Centri regionali
Figura 2RE Sopravvivenza organo (rene) a 1 anno, in Italia
e nei 3 Centri regionali
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
50
nienti dalla Puglia, dalla Toscana, e dalla Sicilia. La figura 20A illustra la provenienza dei 127 pazienti
trapiantati da donatore cadavere nei 3 Centri trapianto regionali. Nella figura 20B sono riportate le residenze dei 20 pazienti trapiantati di rene da vivente in Emilia-Romagna nel 2013.
Nelle Figure 1RE e 2RE sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente dei pazienti e degli
organi, per i trapianti di rene eseguiti a Bologna, Parma e Modena, paragonate con quelle globali italiane. Le curve si riferiscono ai trapianti di rene singolo sull’adulto, e si basano, a livello nazionale, sul 95%
dei casi, a Bologna sul 99,6%, a Parma sul 99,1% e a Modena sul 100%.
I dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti.
Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell’organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all’intera casistica 2000-2011, ma anche “normalizzate”, in modo da consentire un confronto tra le performance dei centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix.
TRAPIANTI DI RENE
ANNI 2000-2011
Sopravvivenze ad 1 anno
SOPRAVVIVENZA
SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA
PAZIENTE
ORGANO
PAZIENTE
ORGANO
BOLOGNA
98,2
91,6
94,6
94,3
MODENA
97,6
91,7
93,8
93,5
PARMA
98,2
95,4
94,3
94,1
ITALIA
97,2
92,0
93,6
93,3
Trapianto di rene a Bologna
Presso il Centro Trapianti di Rene del Policlinico S. Orsola nel corso del 2013 sono stati sottoposti a trapianto 67 pazienti di cui 56 da donatore deceduto (48 singoli reni, 3 doppi trapianti di rene, 4 trapianti
combinati rene/fegato, 1 combinato rene/cuore) e 11 da donatore vivente (di cui 5 pre-emptive e 1
pediatrico); per la realizzazione dell’attività da donatore deceduto sono stati utilizzati complessivamente 70 reni.
Si è registrata una diminuzione dell’attività trapiantologica rispetto al 2012 (-22%), anno in cui si era
registrato un forte incremento, ritornando nel 2013 sugli stessi valori del 2011 (67 pazienti trapiantati).
Si è assistito ad una stabilizzazione dell’attività di trapianto da donatore vivente (11 nel 2013 rispetto ai
12 del 2011 e del 2012); in continuo sviluppo i programmi di trapianto combinato. Anche nel 2013 si è
confermata l’ottimale collaborazione con il Centro Regionale Trapianti, con il Centro Interregionale AIRT
e con le altre strutture trapiantologiche nazionali (CNT), e interregionali (NITp, OCST); ciò ha comportato la piena utilizzazione di tutti i reni prelevati e dichiarati idonei.
Dei 56 pazienti che hanno effettuato il trapianto da donatore deceduto 33 (59%) sono residenti in EmiliaRomagna, 23 (41%) provengono da altre Regioni italiane. L’età dei pazienti sottoposti a trapianto da
donatore deceduto è stata di 54 ± 10 anni con range 26-71 anni (2 pazienti di età compresa fra 21-30
anni, 3 fra 31-40 anni, 15 fra 41-50 anni, 21 fra 51-60 anni, 14 fra 61-70 anni, 1 di età >70 anni); il
tempo medio di attesa in lista, per trapianto da donatore deceduto, è stato di 4,2 ± 3,5 anni. Sono stati
trapiantati 2 pazienti già sottoposti ad un precedente trapianto renale, 2 pazienti con panel anticorpale
>50%, 15 pazienti di età superiore a 60 anni (27% dei riceventi di rene da donatore deceduto).
Nell’ambito dell’attività di trapianto da donatore vivente 9 degli 11 pazienti trapiantati sono residenti in
Emilia-Romagna; i 2 pazienti extraregionali provengono rispettivamente da Abruzzo e Sicilia. L’età media
dei riceventi è stata 35 ± 15 anni (1 paziente con età<20 anni, 3 pazienti con età compresa fra 21-30
anni, 3 fra 31-40 anni, 2 fra 41-50 anni, 2 fra 51-60 anni). L’attività da donatore vivente è stata realizzata
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
51
anche grazie a un programma di divulgazione delle informazioni circa le possibilità di trapianto ed i vantaggi legati alla disponibilità di un donatore vivente; in particolare è stata pianificata una capillare informazione al momento dell’inserimento in lista e delle successive rivalutazioni, sono stati inoltre realizzati
incontri con i pazienti e i loro familiari a Bologna e nei Centri di Nefrologia e Dialisi dell’Emilia-Romagna con il coinvolgimento, oltre che di Medici e Chirurghi addetti al Programma di Trapianto, anche di
Psicologi e Infermieri dedicati a tale attività.
A fine 2013 il Centro Trapianti di Rene di Bologna ha raggiunto il numero complessivo di 2.062 trapianti
effettuati dall’inizio dell’attività (anno 1967) dei quali 1.879 da donatore deceduto (1.759 di rene singolo, 60 di doppio trapianto, 60 di rene combinato con altri organi) e 183 da donatore vivente. Nell’ambito
della attività complessiva sono di particolare rilievo i dati relativi ai trapianti multiorgano (49 trapianti
rene/fegato, 9 trapianti rene/cuore, 1 trapianto rene/cuore/fegato, 1 trapianto rene/pancreas) che pongono
il Centro di Bologna ai vertici europei per tali tipologie.
Per quanto riguarda la Lista di Attesa di Trapianto si è confermato un elevato turnover di pazienti con
una progressiva riduzione delle iscrizioni ed un riallineamento del rapporto tra pazienti residenti
in Emilia-Romagna e pazienti provenienti da altre Regioni come da indicazioni regionali (Circolare
dell’Assessorato alla Sanità del 27 Luglio 2007, Circolare dell’Assessorato alla Sanità del 14 Luglio
2008, Circolare dell’Assessorato alla Sanità del 23 Giugno 2009, Circolare dell’Assessorato alla Sanità del 23 Giugno 2010). Nello specifico si sono registrati 142 nuovi ingressi (73 di pazienti residenti
in Emilia-Romagna) a fronte di 179 uscite di lista (67 di pazienti residenti in Emilia-Romagna). A fine
anno i pazienti iscritti presso il Centro di Bologna risultano 546 con una riduzione del 6% rispetto a
fine 2012; di questi 272 sono residenti in Emilia-Romagna (50%). Il dato numerico dei pazienti in Lista
d’attesa coincide esattamente con quanto previsto dal programma di riduzione progressiva del numero di pazienti in Lista di cui alla citata Circolare del 23/6/2010. Nel dettaglio le cause di uscita di lista
sono state: trapianto a Bologna (67 pazienti), trapianto in altre sedi nazionali (64) ed europee (2, nello
specifico 1 a Nantes, Francia, e 1 a Ginevra, Svizzera), sopraggiunta non idoneità clinica in pazienti
precedentemente in lista (17), decesso (12), volontà del paziente (7), follow-up oncologico (6), funzione
renale parzialmente ristabilita (3), iscrizione in altri Centri Trapianto (1). Il tempo medio intercorso fra
richiesta di inserimento e valutazione del paziente è stato inferiore ai 30 giorni per i pazienti residenti
in Emilia-Romagna. L’esigenza di limitare le iscrizioni ha comportato, anche per il 2013, un più lungo
tempo di inserimento (fino a 8 mesi) dei pazienti residenti in altre Regioni; resta prassi costante la verifica, prima dell’inserimento in Lista, delle iscrizioni in ambito nazionale al fine di accettare pazienti
extraregionali iscritti in un solo altro Centro Trapianti.
Al 31/12/2013 dei 546 pazienti iscritti 391 (72%) risultano operativi in lista attiva, mentre altri 155
(28%) sono temporaneamente sospesi per problemi clinici intercorrenti o per completamento di indagini strumentali o immunologiche (studio panel anticorpale). Si sottolinea come la componente dei
pazienti di difficile trapiantabilità, che presentano numerose comorbidità, acquisisce un peso sempre
crescente. L’età media dei pazienti iscritti risulta di 50±11 anni con un range di 3-78 anni (4 pazienti
con età <20 anni, 28 con età compresa fra 20-30 anni, 74 fra 31-40 anni, 149 fra 41-50 anni, 204 fra
51-60 anni, 77 fra 61-70 anni, 10 di età >70 anni). Dei 4 pazienti con età <20 anni, 3 sono iscritti al
Programma Nazionale Pediatrico. Il tempo medio di attesa dei pazienti iscritti in lista al 31/12/2013
risulta di 3,9 anni. Un significativo numero di pazienti (186) presenta situazioni cliniche ed immunologiche di particolare complessità:
• 132 pazienti con 1 precedente trapianto di rene;
• 13 con 2 precedenti trapianti di rene;
• 2 con precedente trapianto di midollo;
• 1 con precedente trapianto combinato cuore-rene;
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
52
• 1 con precedente trapianto combinato di intestino;
• circa il 30% di pazienti iperimmuni o con elevato numero di specificità anticorpali;
• 28 candidati a doppio trapianto di rene;
• 5 candidati a trapianto combinato rene/fegato;
• 4 candidati a trapianto combinato rene/cuore;
• 3 candidati con urgenza regionale.
Tra i pazienti definiti “iperimmuni” (panel anticorpale superiore all’80%) 35 sono inseriti nello specifico
Programma Interregionale AIRT; 9 di questi, caratterizzati anche da un tempo di attesa >10 anni, sono
inseriti anche nel Programma Nazionale Iperimmuni.
Nel corso dell’anno è proseguito un lavoro di rivalutazione complessiva di idoneità rivolto in particolare
ai pazienti più anziani o con comorbidità cardiovascolare; complessivamente sono stati valutati, oltre ai
142 nuovi ingressi, 310 pazienti già inseriti in lista (57% del totale dei pazienti attualmente iscritti). Nel
corso del 2013 è proseguita la rivalutazione dei pazienti con maggior periodo di attesa in lista, per verificarne la idoneità al mantenimento nel Programma Nazionale Iperimmuni. È stata inoltre attuata un’opera
di progressiva revisione delle cartelle cliniche ambulatoriali dei pazienti e del percorso di attivazione in
Lista, che ha portato alla definizione di un processo di archiviazione dei documenti che ha l’obiettivo di
ridurre le ipotetiche possibilità di errore, dare maggiore trasparenza alle procedure, e infine consentire una
maggiore percezione dell’efficienza del percorso trapiantologico da parte dei pazienti e dei loro familiari.
Per quanto riguarda l’attività di follow-up post-trapianto presso gli ambulatori della Unità Operativa di
Nefrologia e Dialisi sono regolarmente seguiti oltre 1.100 pazienti con trapianto funzionante; nel corso
del 2013 sono state eseguite 2.972 visite specialistiche post-trapianto con aggiornamento informatico dei
dati clinici e funzionali.
Prosegue, in collaborazione con il Centro Regionale ed il Centro Nazionale Trapianti, il monitoraggio dei
pazienti sottoposti a trapianto nell’ambito di specifici protocolli nazionali (rischio infettivologico, ecc.).
I dati di resoconto dell’attività (sito web del Ministero della Salute) sono per Bologna in linea con quelli
dei migliori Centri Internazionali e Nazionali, a fronte di una più elevata complessità clinica dei pazienti
trapiantati rispetto alla media nazionale.
Infine, a partire da dicembre 2013, è entrata in funzione come modalità di allocazione e gestione della
Lista d’attesa per trapianto di rene, il programma “Donor Manager”, individuato dal Centro Regionale
Trapianti come mezzo per rendere più trasparenti ed efficaci le fasi di allocazione degli organi e più
generalmente di gestione della Lista d’attesa. Tale passaggio operativo, condiviso da tutti i Centri Trapianto della Regione, ha implicato un notevole impegno gestionale ed applicativo. Sono già numerosi i trapianti effettuati con l’impiego di questo strumento; i risultati complessivi sono positivi e si auspica che lo
siano ancora di più nel prossimo anno, che vedrà i tre Centri impegnati nell’ulteriore affinamento tecnico
di tutte le operatività e le funzioni del programma.
Nell’ambito delle attività promosse nella lista d’attesa per trapianto di rene, sono in atto diversi progetti
di innovazione e ricerca:
1)Prosegue, nell’ambito di un programma di prevenzione della patologia cardiovascolare presso il
Centro Trapianti di Rene di Bologna il Protocollo “Trapianto… e adesso sport” che si sviluppa in collaborazione tra i Centri Trapianto (rene, cuore, fegato) ed i Centri di Medicina dello Sport dell’EmiliaRomagna e di altre Regioni e che ha lo scopo di promuovere l’adozione di corretti stili di vita lo sviluppo dell’attività fisica nei pazienti portatori di trapianto.
2)È proseguito anche nel 2013 l’aggiornamento delle strutture logistiche e delle procedure operative utilizzate dalle strutture in cui si articola il Programma Trapianto di rene di Bologna che negli anni precedenti sono state sottoposte a periodiche verifiche dei requisiti di qualità. Nel corso dell’anno è stata
divulgata ai pazienti candidati a trapianto renale la guida al trapianto che fornisce informazioni sugli
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
53
aspetti gestionali e pratici delle diverse fasi del Programma del Trapianto (lista di attesa, intervento di
trapianto, follow-up post-trapianto) con l’intento di rispondere ai quesiti dei pazienti.
La Carta dei Servizi del Centro è consultabile sul sito http://www.aosp.bologna.it/nefrosorsola.
Anche nel 2013 le strutture logistiche e le procedure operative utilizzate dal Centro Trapianti di Bologna
risultano in linea con i requisiti richiesti dall’accreditamento regionale.
Le esperienze del Centro Trapianto di Rene del S. Orsola, nelle diverse fasi (inserimento in lista di attesa, terapia immunosoppressiva, follow-up post trapianto), sono state oggetto di pubblicazione su riviste
Nazionali ed Internazionali e di comunicazione in Congressi di Nefrologia, Chirurgia ed Immunologia.
L’Unità Operativa di Nefrologia Dialisi e Trapianto del Policlinico S. Orsola è sede della Lista Unica Regionale per il trapianto di rene (circolare dell’Assessorato alla Sanità dell’Emilia-Romagna n. 12 del 30 maggio 2001); pertanto coordina, in collaborazione con i colleghi dei Centri Trapianto di Modena e di Parma,
la valutazione di idoneità al trapianto dei reni proposti dal Centro Regionale Trapianti e, in collaborazione
con la Unità Operativa di Genetica Medica di Parma, l’allocazione degli stessi. L’attività complessiva attinente alla Lista Unica è riportata in dettaglio in una specifica sezione del presente report regionale.
Gli obiettivi del Centro per l’anno 2014 sono costituiti dal mantenimento di un’attività di trapianto da
donatore deceduto in linea con i dati storici del Centro, dall’incremento dei Trapianti da donatore vivente
con lo sviluppo di programmi di informazione sul territorio regionale, dalla periodica rivalutazione dei
pazienti con comorbidità note (in particolare patologia cardiovascolare) o da più tempo inseriti in lista e
dal consolidamento dei programmi di trapianto combinato e di trapianto pediatrico.
Giorgio Feliciangeli, Gaetano La Manna, Antonio Daniele Pinna, Giovanni Liviano D’Arcangelo,
Maria Piera Scolari, Mario Lima, Sergio Stefoni
Trapianto di rene e di pancreas a Parma
Dall’inizio dell’attività nell’Aprile 1986 al 31/12/2013 sono stati eseguiti 1301 trapianti di cui 1192 trapianti di rene da donatore cadavere (1148 di rene singolo, 44 doppi trapianti), 70 trapianti di rene da
vivente e 39 trapianti di pancreas (38 di rene-pancreas,1 di pancreas isolato).
Nel corso dell’anno 2013 l’attività trapiantologica è aumentata di oltre il 20% rispetto all’anno precedente sia per numero di trapianti da cadavere che di quelli da vivente. In particolare sono stati eseguiti 46
trapianti di rene da donatore cadavere (43 trapianti singoli, 1 doppio trapianto, 2 rene/pancreas), 7 trapianti da vivente (di cui 2 AB0 incompatibili), tutti con prelievo dell’organo portato a termine con tecnica
laparoscopica.
Anche nell’anno 2013 i risultati dell’attività di trapianto renale da cadavere sono stati sovrapponibili a
quelli dei migliori Centri nazionali ed internazionali, nonostante l’elevata complessità clinica della casistica trattata. Tali dati sono riportati in dettaglio sul sito del Centro Nazionale Trapianti.
Per quanto riguarda i trapianti di rene da cadavere eseguiti dal 2008 al 2013, la sopravvivenza dell’organo è risultata del 97,1% a 1 anno e del 97,1% a 5 anni, mentre la sopravvivenza del paziente è stata
rispettivamente del 98,5% a 1 anno e del 94,9% a 5 anni. Per i trapianti da donatore vivente, non distinti
per epoca storica a causa della numerosità limitata, la sopravvivenza dell’organo a 1 e 5 anni è stata
rispettivamente del 95.3% e 93.4%, mentre la sopravvivenza del paziente a 1 e 5 anni è stata del 100%.
Tutti e nove i trapianti ABO-incompatibili eseguiti sino a ora sono ad oggi ben funzionanti, con sopravvivenza dei pazienti del 100%.
I risultati complessivi del trapianto di rene-pancreas simultaneo possono essere considerati anch’essi soddisfacenti, essendo la sopravvivenza del paziente del 97,4% a 1 anno e del 84,9% a 5 anni. In otto dei
39 trapianti di pancreas, è stato necessario riprendere il trattamento insulinico nel corso di un follow-up
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
54
medio di circa 7 anni. La sopravvivenza del graft renale è stata del 100% a 1 anno e del 96.7% a 5 anni.
La lista d’attesa per il trapianto di rene-pancreas consta attualmente di 4 pazienti (di cui due attualmente
sospesi per motivi clinici).
Per quanto concerne la nostra strategia terapeutica per il trapianto renale da vivente ABO incompatibile,
abbiamo proseguito nel 2013 con un protocollo “cost-effective” iniziato nel corso del 2012, che si fonda
sull’uso di immunoadsorbimento non-selettivo (Therasorb™ Ig-Flex) e che non fa ricorso all’uso di immunoglobuline endovenose. Tale protocollo si è rivelato sicuro ed efficace, infatti, nessuno dei pazienti ha
sviluppato rigetto anticorpo-mediato o severe complicanze infettive.
Abbiamo concluso lo studio relativo alla efficacia e sicurezza del trattamento antivirale dei pazienti HCV
RNA+ in lista d’attesa per trapianto renale, basato su peginterferone alfa e ribavirina. Tale strategia terapeutica, intrapresa indipendentemente dalle lesioni riscontrate alla biopsia epatica, ha lo scopo di ridurre, nel post-trapianto, il rischio di sviluppare rigetto acuto e cronico, glomerulonefriti “de novo”, diabete,
complicanze infettive, cirrosi, e carcinoma epatico. Lo studio ha valutato l’efficacia, in termini di risposta
virologica, biochimica, e la tollerabilità del trattamento con peginterferone alfa-2a e ribaverina somministrato per 24-48 settimane nei pazienti dializzati HCV RNA+, in lista per trapianto renale. Una risposta
virologica con negativizzazione dell’RNA virale alla fine della terapia si è avuta in circa la metà dei
pazienti, una risposta sostenuta (dopo 6 mesi dal termine della terapia) in circa il 30% pazienti. Il trattamento con peginterferone alfa-2a e ribavirina è stato complessivamente ben tollerato. Durante la terapia,
tutti i pazienti hanno presentato riduzione della concentrazione di emoglobina, ma nessun paziente ha
necessitato di trasfusioni. L’utilità e il costo/efficacia di tale strategia terapeutica andrà confrontata con
quella dei nuovi farmaci antivirali per il trattamento dell’infezione a HCV.
Prosegue lo studio sull’inserimento rapido in lista dei pazienti dializzati e operati per carcinoma differenziato della tiroide. In tale studio, pazienti in lista di attesa e affetti da carcinoma differenziato della
tiroide, sono sottoposti a tiroidectomia totale, terapia radiometabolica, e poi reinseriti immediatamente
in lista se il successivo test al Thyrogen risulta negativo. Tale approccio modifica la pratica seguita sino ad
oggi che prevedeva di attendere 24 mesi dal termine del trattamento.
Nel corso del 2013 abbiamo ulteriormente progredito negli studi sul monitoraggio immunologico che
coinvolgono il Cylex Immuknow, l’IFNgamma, IL10- ELISPOT, il CXCL9 urinario, gli alloanticorpi HLA
fissanti il C1q, e il crossmatch in citofluorimetria.
Abbiamo concluso lo studio sul monitoraggio tramite Cylex Immuknow nei riceventi di trapianto di rene
o di rene-pancreas durante i primi 36 mesi di follow-up e pubblicato i risultati (Am J Transplant 2013;
13:3215). Tale studio mostra che, nel ricevente di trapianto di rene o rene-pancreas, il monitoraggio tramite Cylex Immunknow non si è rilevato utile nel predire futuri eventi clinici avversi quali rigetto acuto
e infezioni. Il Cylex Immuknow non dovrebbe pertanto essere impiegato per le modifiche della terapia
immunosoppressiva nel ricevente di trapianto clinicamente stabile. Piuttosto, il Cylex Immuknow rimane
un strumento potenzialmente utile per monitorare la funzione immunitaria in corso di infezione in atto.
Nel corso del 2013 abbiamo concluso lo studio IFNgamma, IL10- ELISPOT per il monitoraggio immunologico del paziente trapiantato, i cui risultati saranno resi disponibili per la pubblicazione nel corso
del 2014. L’indagine ELISPOT potrebbe rivelarsi utile per identificare i pazienti a rischio di rigetto acuto
e cronico. Inoltre, i risultati di ELISPOT potrebbero essere integrati con quelli del Cylex Immuknow per
ottimizzare la gestione della terapia immunodepressiva. In aggiunta abbiamo intrapreso uno studio che
prevede il dosaggio del marcatore urinario CXCL9, un test urinario rapido ed economico che aiuta ad
identificare i pazienti clinicamente stabili a basso rischio di sviluppare rigetto. Per quanto riguarda invece
il monitoraggio degli anticorpi donatore-specifici nel post-trapianto, sarà a breve possibile effettuare nel
nostro Centro la ricerca degli anticorpi donatore-specifici fissanti il C1q. Tale indagine consente, nell’ambito degli alloanticorpi HLA donatore-specifici, di distinguere gli anticorpi ad elevato rischio da quelli a
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
55
basso rischio di causare fallimento del graft. È infine in corso la standardizzazione nelle procedure del
crossmatch in citofluorimetria che verrà impiegato che per la stratificazione del rischio del trapianto nei
pazienti con anticorpi HLA donatore-specifici.
Sono in corso di stesura i risultati dello studio sul protocollo per ottimizzare i criteri di allocazione dei
trapianti da donatore cadavere marginale sino ad ora basati su criteri esclusivamente bioptici. I risultati
dello studio di coorte, realizzato tra il 2001 e il 2010 in collaborazione con i Centri Trapianto di Bologna
e Modena, saranno resi disponibili nel 2014.
Nel corso del 2013 il Centro Trapianti ha collaborato alla stesura delle linee guida Europee per il trapianto renale (European Renal Best Practice, ERBP; ERA-EDTA) che sono state pubblicate nel settembre 2013
(Nephrol Dial Transplant 2013;28 Suppl 2:ii1-71). Il Centro Trapianti è attualmente coinvolto nel gruppo
di lavoro ERBP per la stesura di linee guida sul trapianto renale pre-emptive. Tali linee guida saranno
completate entro il 2014.
Il Centro Trapianti è anche parte attiva nel gruppo di lavoro Europeo sul Trapianto DESCARTES (http://eraedta.org/descartes/descartes.htm) a cui hanno aderito circa 350 professionisti di 55 Paesi diversi. Tale rete
di collaborazione ha lo scopo di favorire l’interazione tra i diversi Centri Trapianto per lo sviluppo di attività formative e programmi di ricerca con particolare riguardo al trapianto pre-emptive, al trapianto nel
donatore anziano, all’identificazione e lo studio dei pazienti con tolleranza verso il trapianto. Nel corso
del 2013 sono state organizzate varie attività formative (tra cui seminari ECM Praga, Istanbul, Amsterdam). È stato inoltre avviato uno studio sulla tolleranza immunitaria cui hanno aderito vari Centri Italiani.
È infine in corso di stesura un protocollo per un studio randomizzato Europeo sulla minimizzazione della
terapia immunosoppressiva nel ricevente anziano. Tale protocollo sarà completato entro il primo semestre del 2014.
In ottemperanza a quanto stabilito a livello regionale si è provveduto anche nell’anno 2013 alla riduzione dei pazienti in lista d’attesa raggiungendo l’obiettivo concordato. Infatti al 31/12/2013 il numero
totale dei pazienti in lista d’attesa presso il nostro Centro era di 349 rispetto ai 377 del 2012, la maggior
parte dei quali residenti in altre regioni italiane (61%). Il tempo d’attesa tra richiesta di visita pre-trapianto e sua effettuazione è stato inferiore ai 30 giorni sia per i candidati della regione che per i pazienti
extraregionali. Nell’anno 2013 sono usciti dalla lista d’attesa 80 pazienti (8 deceduti, 27 esclusi, 45 trapiantati in altra sede), i nuovi ingressi sono stati 93 di cui 42 (45.1%) residenti in Emilia-Romagna. Per
quanto concerne l’attività di follow-up, oltre 700 pazienti trapiantati vengono seguiti direttamente dal
Centro Trapianti secondo protocolli clinici definiti ed informatizzati.
Per l’anno 2014 il Centro Trapianti di Parma si pone i seguenti obiettivi:
•Contenimento dei pazienti in lista d’attesa secondo quanto concordato a livello Regionale
•Mantenimento dell’attività di trapianto da vivente ABO incompatibile col nuovo protocollo che consente un contenimento dei costi della procedura
•Ottimizzazione della stratificazione pre-trapianto del rischio immunologico nel trapianto da vivente
con anticorpi donatore-specifici evidenziabili solo al Luminex, al fine di decidere sulla idoneità a procedere regolarmente al trapianto o, al contrario, sulla necessità di intraprendere strategie alternative
(programma paired-exchange, desensibilizzazione)
•Standardizzazione delle varie indagini per il monitoraggio immunologico dei pazienti trapiantati da
applicare alla routine clinica
•Contributo alla realizzazione dei programmi di ricerca ed educazionale del gruppo di lavoro
DESCARTES
•Contributo alla realizzazione delle linee guida Europee ERBP sul trapianto pre-emptive.
Carlo Buzio, Enzo Capocasale, Raffaele Dalla Valle, Maurizio Iaria,
Umberto Maggiore, Maria Patrizia Mazzoni, Alessandra Palmisano, Giovanni Piotti
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
56
Trapianto di rene a Modena
• Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto (Direttore Prof. G. Cappelli)
• Divisione di Urologia (Direttore Prof. G.P. Bianchi)
• Divisione di Chirurgia Vascolare (Direttore Prof. G. Coppi)
• Servizio di Anestesia e Rianimazione 1 (Direttore Prof. A. Pasetto)
Nel corso del 2013 sono stati trapiantati di rene a Modena 27 pazienti: 25 da donatore cadavere e 2
da donatore vivente. Nel gruppo di pazienti che hanno ricevuto un rene da donatore cadavere 3 erano
sieropositivi per HIV (uno di questi ha ricevuto un trapianto combinato con il fegato), due pazienti sono
stati sottoposti a trapianto combinato e 2 a trapianto di doppio rene. La attività da donatore cadavere è
superiore al 2012 e rappresenta il 20% della attività di trapianto renale in regione. Per quanto riguarda la
attività di trapianto da vivente, a fronte di 14 colloqui informativi, esplicitamente richiesti dai potenziali
donatori con i relativi gruppi famigliari (23 potenziali donatori) e dopo la prima fase di screening con
esclusioni legate perlopiù a incompatibilità di gruppo, a esami di routine anomali o a candidature ritirate, solo 10 soggetti (circa il 44%) hanno intrapreso lo studio successivo. L’esito finale è stato:
•1 trapianto da donatore consanguineo (madre a figlio)
•1 trapianto da donatore non consanguineo (marito a moglie)
•3 donatori giudicati non idonei (duplicità vascolari in due casi, in un altro riscontro di malattia linfoproliferativa del donatore)
•2 trapianti non eseguiti per problemi del ricevente (rivascolarizzazione miocardica e ultimo crossmatch positivo)
•3 studi ancora in corso
Da segnalare l’aumentata frequenza di possibili donatori viventi extracomunitari residenti all’estero ma
disposti a donare un rene al familiare in trattamento emodialitico in Italia. Sono stati individuati almeno 4 emodializzati extracomunitari in dialisi in Provincia di Modena, che hanno un possibile familiare
donatore consenziente, residente all’estero, in Paesi (Marocco, Ghana, ed Egitto) che non hanno convenzioni sanitarie con l’Italia e che, quindi, dovrebbero accollarsi tutte le spese di studio del donatore, della
nefrectomia e dei successivi controlli. Nessuno di questi donatori ha tali possibilità economiche e quindi
nessuno studio è stato intrapreso. Sarebbe auspicabile la individuazione di un percorso appropriato in
ambito regionale o nazionale.
Il basso numero di trapianti da cadavere è un dato da ricondursi in parte alla riduzione del numero dei
pazienti in lista, operata e concordata nel corso degli ultimi anni, mentre l’aggiornamento dello score di
assegnazione sembra inizi a riflettersi positivamente sulla frequenza attesa di trapianto.
L’età media dei riceventi è stata di circa 55 anni (range: 35-72 aa), mentre l’età media dei donatori,
esclusi i viventi, è stata di circa 60 anni, (range: 31-80 aa). 13 sono stati i trapianti effettuati su pazienti
residenti in Regione (11 da cadavere e 2 da vivente), pari al 55% dell’attività, 11 di questi erano residenti
in provincia di Modena.
Si segnala che prosegue l’attività di trapianto di organo solido in pazienti sieropositivi e nel corso del
2013 sono stati trapiantati 3 pazienti. Sale così a 15 il numero globale di trapianti eseguiti in questa tipologia di pazienti con risultati di assoluto rilievo sia in termini di funzione del graft che di sopravvivenza
del paziente. È comunque importante sottolineare come la presenza di questi pazienti in lista sia veramente esigua anche se pare di cogliere, rispetto allo scorso anno, una tendenza all’aumento, sono stati
inseriti e trapiantati 3 nuovi pazienti, altri 4 pazienti sieropositivi per HIV stanno completando lo studio
per l’inserimento.
Come in tutti gli anni passati, nessun rene offerto dal Coordinamento Regionale è stato rifiutato per motivi organizzativi.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
57
Nel 2013 sono stati eseguiti 2 trapianti da donatore vivente, tutti da famigliari, 1 dalla madre ed uno dal marito.
La lista d’attesa, in accordo con le Linee Guida regionali, è rimasta aperta nel corso del 2013 ai pazienti non
residenti in Emilia-Romagna, tuttavia, per aderire alle indicazioni del CNT sul rapporto ottimale tra pazienti
in lista e numero di trapianti fatti, si è proseguito con la riduzione numerica della Lista Unica di Attesa concordata tra i tre Centri Regionali. Questo ha comportato tempi di inserimento abituali per i pazienti regionali,
ma decisamente molto più lunghi per i pazienti residenti fuori regione. A fine 2013 erano iscritti sulla Lista
d’attesa di Modena 196 pazienti; l’80% di questi era clinicamente attivo mentre il 20% risultava sospeso per
motivi clinici intercorrenti o in attesa di completare le indagini di secondo livello.
I pazienti in lista afferenti a Modena, residenti in Regione, sono 89 (45%). L’età media dei pazienti in lista
è 49,7 anni (range: 22-73 aa) e si rileva che 39 pazienti (18.8 %) hanno più di 60 anni e 2 (1%) più di
70 anni. Il 23% del totale dei pazienti in lista (46 casi) sono inseriti, in base alle condizioni cliniche e/o
immunologiche, in specifici programmi locali, regionali o nazionali:
•Ritrapianti: 25 pazienti (12.7% della lista), di cui 22 al 2° e 3 al 3° trapianto;
•Immunizzati: 9 pazienti: 7 inseriti nel protocollo iperimmuni AIRT, 2 nel Protocollo Nazionale Iperimmuni;
•Doppio trapianto: 5 pazienti;
•Combinato fegato-rene: 2 pazienti;
•Utilizzo di donatore HCV+: 1 solo paziente, anche HIV+, tra i 4 viremici, ha accettato questo protocollo, sono peraltro 13 i pazienti in lista HCV+, 9 non viremici;
•Urgenze: 2 per carenza di accessi vascolari;
•Riceventi HIV+: 3 pazienti, tutti in posizione attiva.
L’attività di inserimento in lista, che come sempre si avvale della collaborazione del chirurgo vascolare
e dell’urologo, ha portato complessivamente a 56 nuovi inserimenti, mentre 68 sono i pazienti usciti di
lista. In considerazione delle attuali caratteristiche cliniche dei pazienti, sempre più anziani o con diverse comorbidità, diversi Centri Dialisi chiedono visite preliminari all’inserimento, al fine di giudicare se
il paziente possa essere candidabile a trapianto. Questa attività risulta particolarmente impegnativa in
quanto si tratta di pazienti con comorbidità cardio-vascolari in cui il giudizio di ipotetica trapiantabilità
scaturisce dalla revisione di documentazione, non sempre aggiornata, e dal parere collegiale di chirurgo
vascolare, urologo e/o cardiologo che spesso richiedono approfondimenti prima di esprimere un giudizio. Nel corso del 2013 sono state eseguite 19 valutazioni preliminari: solo una di queste è stata completata dal centri dialisi di provenienza quindi solo un paziente è stato inserito in lista d’attesa.
I pazienti con maggior anzianità di lista e/o di età anagrafica, oppure affetti da patologia cardio-vascolare, vengono rivalutati, secondo protocollo, con cadenza annuale: quest’anno sono stati riconvocati 24
pazienti e 7 di questi (29%) sono stati esclusi dalla lista per non idoneità clinica.
Grazie alla collaborazione con la Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiviscerale, prosegue l’attività di
inserimento in lista e di trapianto dei pazienti candidati a trapianto combinato fegato-rene. A fine 2013 in
lista d’attesa vi sono due pazienti candidati, due sono stati trapiantati nel corso dell’anno e due pazienti
sono in corso di valutazione.
L’attività di follow-up viene svolta in due ambulatori dedicati. Nell’arco del primo trimestre post-trapianto
è attivo un ambulatorio di “continuità assistenziale” affidato alla stessa equipe che ha seguito l’immediato post-operatorio, allo scadere del terzo mese il paziente viene preso in carico dall’ambulatorio di
follow-up che gestisce sia i pazienti trapiantati della Provincia di Modena che i trapiantati presso il Centro di Modena residenti fuori Provincia o fuori Regione, in collaborazione con le Nefrologie di residenza
dei pazienti. Attualmente sono in follow-up 500 pazienti, di cui 23 portatori di trapianto di pancreas (17
combinato con il rene e 6 pancreas isolato). Accanto a questa attività è necessario segnalare anche il
follow-up dei 50 donatori viventi, di cui 47 nefrectomizzati presso il nostro Centro e 3 altrove. È poi progressivamente aumentata la attività di gestione a distanza dei trapiantati in collaborazione con i Centri
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
58
Nefrologici periferici di invio dei pazienti (ambulatorio virtuale) con aumento della richiesta di impegno
medico per consulenze telefoniche e della necessità di visite e/o ricovero urgente per eventuali complicanze intercorrenti non risolvibili in periferia.
Gli obiettivi 2014 sono legati sostanzialmente al recupero numerico della attività di trapianto da cadavere, al favorire la cultura della donazione in Provincia (36 segnalazioni e 18 donatori utilizzati nel corso
del 2013), e al potenziamento dell’attività da vivente, sensibilizzando le nefrologie periferiche e in particolare i colleghi che seguono gli ambulatori della IRC in pre-dialisi per implementare, ove possibile, il
trapianto da donatore vivente pre-emptive.
Elisabetta Rubbiani, Decenzio Bonucchi, Gianni Cappelli
Il Registro Dialisi e Trapianto dell’Emilia-Romagna
Il Registro Regionale di Dialisi e Trapianto è in Emilia-Romagna uno strumento di sorveglianza epidemiologica che raccoglie i dati sulla popolazione di pazienti in dialisi cronica e sui pazienti con trapianto di
rene. Il Registro emiliano è il registro dialisi con una maggiore storia in termini di anzianità e la più ampia
raccolta di dati rispetto a tutti gli altri Registri italiani di dialisi, nasce infatti nel 1994 con una struttura
cartacea che richiedeva ogni anno la compilazione di tabelle che raccoglievano i dati sia relativi al profilo clinico che alla terapia dialitica di ogni paziente entrato in dialisi. Dal 2004 il Registro ha superato
la struttura cartacea e si è trasformato in un moderno documento elettronico a cui si accede tramite la
rete internet. I dati viaggiano via web ed ogni Centro Nefrologico della Regione aggiorna i dati in tempo
reale dando luogo ad un flusso continuo di dati che permettono al Registro di essere sempre aggiornato.
Attualmente il Registro contiene i record di quasi 13.000 pazienti e si configura anche come strumento
di rilevanza amministrativa e di programmazione sanitaria fornendo dati sui nuovi ingressi in dialisi, sulla
disponibilità dei posti dialisi e sulla loro distribuzione, su indicatori di outcome e di processo.
Al 31-12-2012 il numero complessivo dei pazienti in dialisi cronica in Emilia-Romagna era pari a 3.338,
corrispondente a una prevalenza, normalizzata rispetto alla popolazione generale, di 747,6 per milione
di abitanti. Dal 1994 vi è stata una crescita progressiva e abbastanza regolare nel tempo dei soggetti prevalenti in dialisi, con percentuali di incremento del 2-4% rispetto all’anno precedente. Oltre il 90% dei
dializzati è trattato con dialisi extracorporea, l’emodialisi, mentre il restante 9-10% esegue dialisi intracorporea con dialisi peritoneale. In emodialisi, il 78.5% dei pazienti è trattato con metodica convenzionale (dialisi diffusiva pura), mentre il restante 21.5% dei casi viene trattato con le nuove metodiche miste,
diffusivo-convettive. In dialisi peritoneale, la CAPD con gli scambi manuali, è rimasto meno del 30% dei
pazienti, mentre oltre il 70% esegue una forma di dialisi peritoneale automatizzata.
I passaggi da una modalità dialitica all’altra sono essenzialmente dalla dialisi peritoneale alla emodialisi
(circa un 15% annuo), causati per lo più dalla perdita di funzione depurativa del peritoneo. Minimo è il
passaggio dalla emodialisi alla dialisi peritoneale (circa l’1% annuo), ed avviene o per ragioni di opportunità del paziente o a causa della mancanza di accessi vascolari.
Oltre un terzo dei pazienti attualmente in trattamento dialitico cronico si colloca nella fascia di età degli
ultrasettantacinquenni, con gli inevitabili problemi delle co-morbidità di accompagnamento, prevalentemente di tipo cardiovascolare, che influenzano fortemente la qualità di vita e l’outcome clinico.
Il numero dei pazienti incidenti in dialisi cronica, cioè che raggiungono lo stadio finale della malattia
renale cronica e accedono per la prima volta al trattamento sostitutivo cronico, ha dimostrato un andamento molto variabile nel tempo (Figura 1RD).
Nel 2012, 649 persone sono entrate in terapia dialitica cronica in Emilia-Romagna, corrispondenti ad
una incidenza di 145,4 pmp, il dato è in riduzione rispetto all’anno precedente di circa il 12%.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
59
Incidenza in dialisi cronica in Emilia-Romagna
Numero assoluto / anno
Numero P.M.P. / anno
800
200
700
600
150
500
400
100
300
200
50
100
0
0
2000
2002
2004
2006
Anno
2008
2010
2012
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Anno
Figura 1RD Nel grafico di sinistra il numero assoluto dei nuovi ingressi in dialisi cronica (pazienti incidenti) dal 2000
al 2012; nel grafico di destra l’incidenza è normalizzata per milione di abitanti. Dal 2006 è presente, sia pure con
alti e bassi, una linea di tendenza verso la riduzione degli incidenti.
Il fenomeno non è casuale ma conferma e accentua una tendenza in realtà già osservata anche nei due
anni precedenti: nel 2010 l’incidenza era di 168,1 pmp, nel 2011 di 164,9, ed ora 145,4 pmp. La riduzione dei nuovi pazienti che giungono alla dialisi è un aspetto estremamente positivo che trova una delle
sue ragioni d’essere nel programma di prevenzione della malattia renale cronica in atto da alcuni anni
in Emilia-Romagna (Progetto PIRP). Il Progetto PIRP prevede un coordinamento in rete delle Nefrologie
regionali, l’istituzione di ambulatori dedicati alla malattia renale progressiva e soprattutto una sensibilizzazione di tutti i medici di Medicina Generale alle problematiche nefrologiche con programmi di collaborazione per un precoce riferimento alle strutture nefrologiche di pazienti con malattia renale cronica.
Il fenomeno della riduzione degli incidenti residenti in Emilia-Romagna è in parte mascherato da un
incremento dei pazienti provenienti da Paesi extra-Comunità Europea, che arrivano nel nostro Paese e
rapidamente devono entrare in terapia dialitica cronica per gravità della loro malattia renale. Nel 2005
i pazienti extracomunitari così detti late referral erano solo 20, sono passati a 57 nel 2012. La maggior
parte dei nuovi pazienti stranieri provengono da Marocco, Cina, Pakistan e Romania.
Altro fenomeno che minimizza la riduzione degli incidenti cosiddetti new entry è il rientro in dialisi di
un numero sempre crescente di pazienti portatori di trapianto renale con progressiva perdita di funzione,
infatti circa il 50% dei pazienti con trapianto di rene residenti in Regione ha un trapianto da oltre 10 anni
ed è quindi esposto ad un maggiore rischio di progressiva perdita funzionale. Nel 2012 sono stati tra gli
incidenti 22 i casi di pazienti portatori di trapianto rientrati in dialisi cronica.
La nefropatia di base più frequente che nei pazienti incidenti condiziona l’ingresso in dialisi è quella
“vascolare” (22.5%) spesso correlata o alla presenza di un cronico stato ipertensivo o a una vascolopatia
polidistrettuale. Insieme con la forma vascolare sta diventando sempre più frequente la nefropatia diabetica (poco oltre il 14%) (Figura 2RD).
Riguardo all’età dei pazienti incidenti si nota un progressivo incremento, infatti l’età media è attualmente
superiore a 68 anni e oltre il 40% degli incidenti ha più di 75 anni. Età elevata associata ad un concomitante elevato grado di comorbidità, (rilevato nel Registro tramite l’Indice di Charlson), giustificano il
ridotto grado di autonomia della maggioranza dei pazienti (indice di Karnofsky che si colloca fra 40 e
70 per poco più della metà dei pazienti e addirittura fra 30 e 10 per circa il 10% di essi). In pratica entra
in dialisi una popolazione anziana sovraccaricata da patologie collaterali e quindi molto più difficile da
gestire sotto il profilo della terapia dialitica per ridotta tolleranza ed elevato numero di complicanze. Per
questo motivo solo il 17-18% dei nuovi ingressi in dialisi ha una idoneità per essere inserito nelle liste di
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
60
Nefropatie nei pazienti incidenti
Numero assoluto
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Percentuali
146
93
78
110
119
22.5%
3.8%
4.5%
7.6%
12%
49
25
29
18.4%
t
In
st
Si
ed
Er
GN
D
b
ia
tro
Al
RD
ES
sc
Va
17%
14.4%
Figura 2RD La figura di sinistra rappresenta, in ordine crescente di numerosità, le diverse patologie specifiche che
hanno portato all’esaurimento funzionale renale e alla necessità di terapia dialitica. (Int=nefropatie tubulo-interstziali, Sist=sistemiche, Ered=ereditarie, GN=glomerulo nefriti, Diab=nefropatia diabetica, Altro=nefropatie diverse,
ESRD=end stage renal disease, Vasc=nefropatie vascolari). Le cause più frequenti sono quelle legate alla patologia
vascolare, ma in un discreto numero di casi (119 su 649) al momento dell’intervento nefrologico la malattia era già
in fase terminale e non meglio definibile come causa (ESRD, end stage renal disease). La figura di destra rappresenta
la distribuzione percentuale delle cause, riportate con lo stesso codice colore del grafico di sinistra.
attesa per trapianto di rene. Questo numero ridotto insieme con la non elevata disponibilità di organi da
trapiantare ci dà ragione del numero non elevato di uscite per trapianto.
La mortalità in dialisi definita come “mortalità grezza”, cioè non aggiustata per i vari fattori che possono
influenzarla, è stata nel 2012 del 15.5%. Le cause di morte prevalenti (oltre il 60%) sono, sia in dialisi
peritoneale che in emodialisi, di tipo cardio-vascolare. Rilevante è purtroppo il fenomeno della cosiddetta “mortalità precoce”, presente in entrambe le modalità dialitiche, dove si riscontra che un terzo dei
pazienti deceduti nell’anno non aveva ancora superato 12 mesi di dialisi. Il fenomeno della mortalità
precoce è altrettanto diffuso nei Paesi altamente industrializzati ed è inevitabilmente legato all’elevatissimo grado di comorbidità dei pazienti attualmente incidenti in dialisi.
Il Registro è alimentato da dati provenienti da tutte le Nefrologie regionali ed ognuna di esse ha un suo
referente che con dedizione ed impegno contribuisce alla sua realizzazione:
•Antonio Santoro, Bologna, Chairman di Registro
•Sergio Ballocchi, Piacenza
•Davide Cerretani, Rimini
•Vittorio Dalmastri, Bologna S.Orsola
•Salvatore David, Parma
•Davide Gerra, Franco Schito, Parma AUSL
•Carmela Giovannone, Carpi
•Antonio Giudicissi, Cesena
•Elisabetta Isola, Ravenna
•Leonardo Lucchi, Modena
•Franco Malacarne, Ferrara
•Elena Mancini, Bologna Malpighi
•Renato Rapanà, Imola
•Emanuela Rizzioli, Ferrara AUSL
•Alfredo Stefani, Reggio Emilia
•Loretta Zambianchi, Forlì
Antonio Santoro
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
61
La prevenzione: il progetto regionale PIRP
L’attività clinica-assistenziale e di ricerca connessa al Progetto PIRP nell’anno 2013 è stata mantenuta in
tutte le 13 U.O.C. di Nefrologia e Dialisi della Regione che aderiscono al progetto. Accanto all’attività
assistenziale, che è l’obiettivo primario del progetto, i Nefrologi hanno ulteriormente alimentato il Registro PIRP, con l’inserimento dei dati clinici di nuovi pazienti (pazienti incidenti) e con l’aggiornamento
dati dei pazienti già in carico (pazienti prevalenti). Complessivamente alla fine del 2013 le informazioni
contenute nel Registro riguardano circa 15.643 pazienti, per un totale di circa 52.250 visite registrate
(Figura 1Pi). La Tabella 1Pi riporta l’elenco aggiornato al dicembre 2013 delle U.O.C di Nefrologia dell’Emilia-Romagna, i loro Direttori e i referenti del progetto PIRP, che in tutti questi anni hanno contribuito
allo sviluppo, alla realizzazione ed al mantenimento delle varie fasi del progetto stesso.
Il Progetto, come è noto, vuole incidere in modo significativo sul riconoscimento precoce della Malattia
Renale Cronica (MRC) e sulla diffusione di stili di vita e terapie appropriate per una adeguata prevenzione primaria e secondaria della MRC stessa. Per questo in questi anni i Nefrologi hanno portato avanti
una costante attività formativa per i MMG, in modo da condividere criteri e percorsi clinico assistenziali.
Anche per il 2013, così come era avvenuto nel 2012, a Bologna è stato portato avanti un Audit clinico
inter-Aziendale che ha visto coinvolti i Nefrologi, il Governo Clinico dell’Azienda O-U e dell’Azienda
USL di Bologna, il Direttore di Distretto, i Nuclei di Cure Primarie e i MMG. Scopo dell’audit è stato
valutare l’appropriatezza dell’invio al Nefrologo, i target raggiunti sia negli ambulatori nefrologici che
in quelli dei medici di famiglia, il rispetto dei tempi di attesa per le visite nefrologiche e della “presa in
carico” da parte del Nefrologo. Inoltre, in ambito regionale, è stata istituita una commissione nefrologica
che ha tra i suoi obbiettivi un rafforzamento delle finalità del progetto, teso anche a migliorare i rapporti
tra MMG e nefrologi.
Nel report 2013 abbiamo voluto sottolineare alcuni aspetti rilevanti:
•l’adeguamento tecnico-organizzativo del Registro
•le caratteristiche delle nefropatie e delle co-patologie nei pazienti incidenti
•le problematiche legate a un eccesso di mortalità nella popolazione con malattia renale (Excess mortality)
•le nuove logiche basate sulla ricerca di indicatori clinico-laboratoristico che permettano di individuare e caratterizzare i pazienti in categorie di progressione della MRC.
Figura 1Pi Consistenza del Registro PIRP al 31.12.2013. Contiene le informazioni cliniche, demografiche, esiti degli
esami di Laboratorio e prescrizioni farmacologiche di 15.643 pazienti. Circa la metà dei pazienti ha diverse visite di
follow-up, per un totale di circa 52.250 visite
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
62
CITTÀ
DIRETTORE
REFERENTE
INDIRIZZO
BOLOGNA
MALPIGHI
Antonio Santoro
Chairman progetto
Daniela Cecilia Cannarile
Policlinico S.Orsola-Malpighi
via Palagi, 9 – 40138 Bo
tel. 051/6362430 fax 051/6362511
BOLOGNA
S. ORSOLA
Sergio Stefoni
Claudio Orsi
Policlinico S.Orsola-Malpighi
via Massarenti, 9 – 40138 Bo
tel. 051/6363255 fax 051/391336
CARPI
Alberto Baraldi
Francesco Caruso
Osp. B. Ramazzini
via S. Giacomo, 2 – 41012 Carpi
tel. 059/659489 fax 059/659177
CESENA
Carlo Feletti
Leopoldo Baldrati
Ospedale M. Bufalini
viale Ghirotti, 286- 47023 Cesena
tel. 0547/352897 fax 0547/352895
FERRARA
Alda Storari
Giorgia Russo
Arcispedale S. Anna
c.so Giovecca, 203 – 44100 Ferrara
tel. 0532/236283 fax 0532/236651
FORLI’
Giovanni Mosconi
Loretta Zambianchi
Ospedale Morgagni-Pierantoni
piazzale S. Solieri, 4 – 47100 Forlì
tel. 0543/735305 fax 0543/735360
IMOLA
Marcora Mandreoli
Pierpaolo Di Nicolò
Ospedale S. Maria della Scaletta
via Montericco, 4 – 40026 Imola
tel. 0542/662527 fax 0542/662544
MODENA
Gianni Cappelli
Fabio Olmeda
Ospedale Policlinico
via del Pozzo, 71 – 41100 Modena
tel. 059/4222485 fax 059/4222167
PARMA
Carlo Buzio
Salvatore David
Ospedali Riuniti di Parma
via Gramsci, 14 – 43100 Parma
tel. 0521/290343 fax 0521/291777
PIACENZA
Roberto Scarpioni
Sara De Amicis
Ospedale. “Guglielmo da Saliceto”
via Taverna, 49 – 29100 Piacenza
tel. 0523/302176 fax 0523/302174
RAVENNA
Andrea Buscaroli
Mattia Monti
Ospedale S. Maria delle Croci
via Missiroli, 10 – 48100 Ravenna
tel. 0544/285268 fax 0544/285162
REGGIO EMILIA
Sonia Pasquali
Mattia Corradini
Arcispedale Maria Nuova
v.Risorgimento, 80 – 42100 Reggio Emilia
tel. 0522/296379 fax 0522/296770
RIMINI
Angelo Rigotti
Marta Flachi
Osp. Degli Infermi
viale Settembrini, 2 – 47023 Rimini
tel. 0541/705544 fax 0541/705540
Tabella 1Pi: Centri partecipanti al registro PIRP, Direttori di Struttura e Referenti per il progetto
Adeguamenti tecnici
Nel corso del 2013 è stata perfezionata e completata la nuova piattaforma informatica del Registro, con
una integrazione tra il Registro PIRP e la “Rete Sole”, sia per quanto riguarda l’anagrafica dei pazienti
che per gli esami di laboratorio. Attraverso questa integrazione il Registro PIRP è in grado di cercare “in
automatico”, nei vari database, gli esami, in particolare quelli di laboratorio, effettuati in vari contesti
dai pazienti già noti in Registro e convogliarli all’interno in appositi file dati del Registro stesso. Questo
permette di avere in tempo reale gli aggiornamenti senza dover aspettare un nuovo controllo, e quindi
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
63
migliora notevolmente la valutazione dell’outcome del paziente. Nelle varie fasi della migrazione degli
esami viene garantito il rispetto di tutte le norme sulla privacy e l’acquisizione viene resa possibile
solo dopo la firma da parte del paziente di un consenso informato. In questa nuova veste il Registro è
diventato uno strumento molto duttile e veloce da utilizzare, diventando una sorta di fascicolo sanitario
-anche se specialistico- che può essere utile durante le visite nefrologiche come una vera e propria cartella elettronica.
La nuova piattaforma inoltre sta andando verso una logica di integrazione con il registro di dialisi, per
cercare di mantenere un unicum che segue il paziente nel suo percorso nefrologico dall’inizio della
malattia renale alla terapia sostitutiva ed al trapianto.
Epidemiologia descrittiva dei pazienti in Registro - Caratteristiche demografiche anno 2013
La popolazione affetta da MRC, presenta una significativa differenza di genere: complessivamente, tra
i pazienti prevalenti, circa il 65% sono maschi; se consideriamo solo i soggetti con età >80 aa, abbiamo una prevalenza maggiore di donne affette da MRC, dato che riflette un trend epidemiologico più
generale. In pratica vi è una maggiore aspettativa di vita delle femmine rispetto ai maschi. I pazienti con
MRC rappresentano una popolazione costituita in larga parte da anziani, di cui circa due terzi ha un’età
maggiore di 70 aa. Solo il 42% dei pazienti al momento dell’ingresso in Registro si presenta completamente autosufficiente, mentre i restanti presentano un qualche grado di impedimento fisico. Di questi,
un 10% circa ha gravi disabilità che limitano le capacità di provvedere a loro stessi. Il dato di per sé
non costituisce una novità, trattandosi di una popolazione fragile con diverse co-morbidità, ma riveste
comunque una certa rilevanza. Nella programmazione sanitaria dei prossimi anni e nell’organizzazione dei servizi e delle attività ambulatoriali sarà necessario tenere conto dei diversi fenotipi clinici che
riguardano la malattia renale. Dall’analisi dei pazienti grandi anziani, con importanti co-patologie e sul
loro performance status si potranno delineare i criteri e le modalità per nuovi progetti per la cura delle
fasi terminali della malattia renale che prevedano anche, in circostanze particolari, le cure palliative
nefrologiche.
Caratteristiche dei pazienti incidenti nell’anno 2013
Riguardo le principali nefropatie di base che hanno condotto all’insufficienza renale (Tabella 2Pi), le
nefropatie vascolari e il Diabete (DM) si confermano come cause più frequenti di MRC (48 e 17%); il
DM, a parte la nefropatia diabetica vera e propria, può essere presente come co-patologia. In questi anni
si è osservato un trend in aumento del DM, come co-morbidità di accompagnamento, tra i nuovi pazienti incidenti (vedi Tabella 3Pi), con un incremento dal 29.5% al 37,8%.
Tabella 2Pi Pazienti incidenti nell’anno 2013 - Principali nefropatie di base
Tabella 3Pi Andamento della co-morbidità “diabete” nei
pazienti incidenti dal 2004 al 2013; si osserva un progressivo incremento negli anni
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
64
Excess mortality
È noto da tempo che i pazienti con MRC hanno una prognosi più severa rispetto alla popolazione generale, e una mortalità più elevata. Tuttavia risulta abbastanza difficile stabilire se l’eccesso di mortalità è
legato al surplus di patologie co-morbide di accompagnamento o alla MRC di per sè. Abbiamo cercato
di verificare, mediante l’analisi della relative survival, la quota di mortalità direttamente attribuibile alla
patologia considerata (in questo caso la MRC). Il rapporto tra il tasso di mortalità della popolazione di
riferimento (dell’Emilia-Romagna) e la patologia considerata (Figura 2Pi), è stato analizzato in una coorte
di pazienti del registro PIRP di 9692 soggetti.
Figura 2Pi: Excess mortality dei pazienti con malattia renale cronica (MRC) rispetto alla popolazione di riferimento
dell’Emilia-Romagna. L’excess mortality rate presenta un primo picco entro il primo semestre dall’entrata in osservazione e un secondo picco attorno ai 2 anni dall’entrata in Registro. Dopo cinque anni di osservazione la probabilità
di sopravvivere di un paziente con MRC è solo dell’84,8% rispetto a quella di un individuo residente in regione che
presenti caratteristiche identiche per età e sesso
Come si evince dalla Figura 2Pi, l’excess mortality rate presenta un primo picco entro il primo semestre
dall’entrata in osservazione: si tratta quindi della fase temporale in cui maggiore è il differenziale di mortalità tra la popolazione dei pazienti MRC e la popolazione generale. Successivamente l’excess mortality
rate ha un rapido declino fino a circa 1 anno dall’entrata nel Registro PIRP, per poi lentamente raggiungere
un secondo massimo attorno ai 2 anni e da lì discende con una pendenza molto lieve fino ai 5 anni di
fine periodo. Nel grafico l’excess mortality è misurata in anni x 1000 anni-persona. I risultati dello studio
indicano che dopo cinque anni di osservazione la probabilità di sopravvivere di un paziente con CKD è
del 66,8% ed è pari all’84,8% rispetto a quella di un individuo residente in regione che presenti caratteristiche identiche per età e sesso. Ogni anno la probabilità di sopravvivenza di un nefropatico si riduce in
misura maggiore rispetto a quella di un individuo matched della popolazione generale. In pratica la presenza di MRC accresce il rischio di mortalità in modo non proporzionale nelle varie classi di età.
Nuove logiche per i modelli assistenziali dei pazienti con MRC
Considerando che il numero di soggetti a rischio di contrarre e sviluppare la MRC è in costante aumento, da diverso tempo si è cercato di affrontare in modo coerente il problema del de-affollamento degli
ambulatori nefrologici. Il declino della funzione renale non ha un andamento costante, alcuni pazienti
con MRC presentano una perdita lenta della loro funzione renale, i cosiddetti slow-progressors, mentre
altri evolvono rapidamente verso l’insufficienza renale severa (fast progressors). Diventa quindi fondaAttività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
65
mentale disegnare nuovi modelli assistenziali che permettano di intercettare un gran numero di pazienti,
assegnando a ciascuno un grado di sorveglianza appropriato. Occorre prevedere tipologie di intervento
differenti, basate sulla molteplicità dei fattori che condizionano la prognosi e la progressione della MRC.
Da sempre, nell’ambito del progetto PIRP, si è cercata un’alleanza, che si sta sempre più rafforzando, con
i MMG. Data la diffusione della MRC diventa importante che i MMG si facciano carico di controllare i
cosiddetti fattori intermedi di progressione e che mantengano la sorveglianza clinica “attiva” dei pazienti
a minore complessità clinica e dei cosiddetti slow-progressor secondo criteri e protocolli condivisi. Questa condivisione e distribuzione dei compiti permetterà di indirizzare ai Nefrologi i casi che richiedono
un’intensità di sorveglianza e di cura maggiore, oltre che, naturalmente, i pazienti a rapida progressione
del loro deficit renale, i cosidetti fast progressors.
Per ridisegnare tutto il percorso clinico del paziente nefropatico secondo questi criteri, abbiamo analizzato la coorte dei pazienti del Registro PIRP con almeno 4 anni di persistenza in Registro dal 2004
al 2010, attraverso l’analisi dei cosiddetti “alberi decisionali” (CTA), idonea alle valutazioni di grandi
casistiche. Utilizzando variabili demografiche e alcuni dati di laboratorio, attraverso questa analisi siamo
riusciti a identificare gruppi omogenei (cosiddetti nodi) di pazienti con una perdita annua differente di
funzionalità renale. L’analisi mediante CTA ha permesso di riconoscere 7 gruppi di pazienti con caratteristiche omogenee: nei pazienti con proteinuria significativa, un VFG residuo all’ingresso >33 mL/
min/1.73 m2 è sinonimo di una perdita più rapida di funzione renale (−3.655 mL/min/1.73 m2/anno);
seguiti poi dai pazienti con VFG residuo al basale <33 mL/min/1.73 m2 I pazienti con fosforemia basale
Flow chart in subjects with e GFR < 60 ml/min
Proteinuria
yes:
high risk for rapid
progression
no
eGFR
<33 ml/min:
consider
serum
phosphate
serum phosphate
>4,3 mg/dL:
high risk for rapid
progression
consider
age
serum phosphate
<4,3 mg/dL:
medium risk for
rapid progression
age
>67 years:
low risk for
progression
diabetes/yes:
high risk for
progression
age
<67 years:
consider
diabetes
diabetes/no:
medium risk
for
progression
Figura 3Pi Stratificazione del rischio di progressione della MRC sulla base della presenza di proteinuria in corso di
MRC. La maggiore sorveglianza clinica va indirizzata ai pazienti proteinurici, con un volume di filtrato glomerulare
(VFG) residuo > di 33 mL/min o tra coloro con un VFG inferiore, ma iperfosforemici. Tra i soggetti non proteinurici
i pazienti diabetici di età <67 anni rappresentano il gruppo a maggior rischio di progressione verso le fasi avanzate
della MRC
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
66
>4.3 mg/dL presentano una perdita di funzione doppia rispetto ai pazienti con fosforemia basale < 4.3
mg/dL (−2.833 versus −1.368 mL/min/1.73 m2/anno, F-test = 13.04, P < 0.001). Nei pazienti non proteinurici l’età risulta la principale discriminante di perdita della funzione renale: i pazienti con età <67
aa hanno un declino rapido della funzione renale che è addirittura maggiore che nei soggetti diabetici.
Tra i pazienti con età >67 aa, le donne tendono ad avere una funzione renale più stabile nel tempo. In
sintesi, i pazienti più giovani (età <67aa) in media ogni anno perdono circa il doppio di funzione renale
rispetto ai soggetti con età >67 aa. Questo lavoro è stato oggetto di recente pubblicazione Sulla rivista
della Società Europea di Dialisi e Trapianto, Il Nephrology, Dialysis and Transplantation Journal (A clinical
stratification tool for chronic kidney disease progression rate based on classification tree analysis. Rucci P,
Mandreoli M, Gibertoni D, Zuccalà A, Fantini MP, Lenzi J, Santoro A; for the Prevention of Renal Insufficiency Progression (PIRP) Project. Nephrol Dial Transplant. 2013).
Il riconoscimento di gruppi omogenei di pazienti con differente velocità di declino della funzione
renale, consente una migliore stratificazione delle necessità assistenziali e di presa in carico di un
numero crescente di pazienti. Nella figura 3Pi è schematizzata una flow-chart che indica le diverse
velocità di progressione a partire dalla presenza di proteinuria che diventa un elemento discriminante
nella progressione.
Dalla analisi di questi semplici dati si deduce che un progetto come il PIRP, supportato da un Registro di
patologia, possa fornire informazioni non solo di carattere epidemiologico ma anche dati clinici di evoluzione delle nefropatie e quindi consentire una razionalizzazione dell’offerta di assistenza e cura della
popolazione dei pazienti con MRC.
Antonio Santoro1, Marcora Mandreoli2
1U.O.C. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
2U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Azienda USL di Imola
Si ringraziano per il continuo e proficuo contributo alla riuscita del progetto PIRP, i Direttori delle U.O.C.
di Nefrologia della Regione e i referenti locali del progetto: Leopoldo Baldrati, Alberto Baraldi, Andrea
Buscaroli, Carlo Buzio, Daniela Cecilia Cannarile, Gianni Cappelli, Francesco Caruso, Mattia Corradini,
Salvatore David, Carlo Feletti, Marta Flachi, Mattia Monti, Giovanni Mosconi, Fabio Olmeda, Claudio
Orsi, Sonia Pasquali, Angelo Rigotti, Giorgia Russo, Roberto Scarpioni, Sergio Stefoni, Alda Storari, Loretta
Zambianchi.
La prevenzione: il progetto regionale LifePort
Da Novembre 2009 a oggi, 4 macchine per la perfusione pulsata continua renale “LifePort” sono a disposizione della rete regionale dedicata al prelievo dei reni, 2 sono conservate a Modena presso l’Ospedale
Estense di Baggiovara e 2 a Bologna presso l’Ospedale S. Orsola. Le macchine collocate a Bologna coprono i prelievi nei centri di donazione di Bologna e nel sud/est della regione (Imola, Faenza, Forlì, Cesena,
Rimini, Ravenna, Ferrara), mentre quelle di Modena i rimanenti centri di prelievo regionali (Modena,
Carpi, Parma, Reggio Emilia, Piacenza). Come dimostrato in letteratura scientifica, la tecnica di perfusione
pulsata continua fornisce un vantaggio sui tempi di ischemia fredda, riducendo la necessità di dialisi postoperatoria; tale vantaggio sembra essere particolarmente evidente nei cosiddetti Extended Criteria Donors.
Per questo motivo, e nell’ottica di un migliore utilizzo delle risorse economiche, dall’ottobre 2012 l’utilizzo delle LifePort viene limitato ai donatori con arresto cardiaco di oltre 10 minuti, donatori di età >64
anni oppure ai donatori di età tra 50 e 64 anni in presenza contemporanea di almeno 2 tra i seguenti criteri: a) morte per causa cerebro-vascolare, b) ipertensione arteriosa, c) creatinina sierica >1.5 mg/dl.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
67
Ulteriori meeting informativi con associata dimostrazione pratica effettuati nell’anno 2013 nelle sedi di
Bologna e Modena hanno permesso alle equipe prelevatrici di acquisire maggiori competenza e confidenza con il sistema di perfusione anche in caso di anomalie anatomiche vascolari o di severa ateromasia arteriosa del graft. Una più approfondita conoscenza del sistema di funzionamento meccanico e dei
sistemi di sicurezza a esso integrati ha reso più efficace l’apprendimento delle metodologie di soluzione
di eventuali problematiche tecniche insorte in corso di perfusione. Tali incontri hanno coinvolto anche il
personale infermieristico di sala operatoria al fine di ottimizzare la collaborazione nella manutenzione
e preparazione delle macchine. Nel 2013 i device di Baggiovara sono stati mobilitati 8 volte, quelli di
Bologna 19; i reni perfusi sono stati 44, e si è assistito a un complessivo miglioramento nell’utilizzo dei
sistemi di perfusione che, associato a una capillare diffusione e trasmissione delle conoscenze acquisite,
ha fatto sì che in una percentuale superiore al 90% dei casi il graft mantenesse un’efficace perfusione
fino al momento del trapianto. Sono in corso la raccolta dei dati e l’elaborazione dei risultati ottenuti in
termini di correlazione tra perfusione e outcome del graft. Le modalità di utilizzo dei sistemi di perfusione comprendono la misurazione di parametri quali resistenza e flusso che contribuiscono alla valutazione prognostica. In un prossimo futuro i parametri misurati e il loro andamento temporale, che alcuni
studi mostrano essere correlati alla qualità dell’organo, potrebbero affiancare il riscontro anatomopatologico nella scelta di allocazione del graft (singolo versus doppio trapianto).
Matteo Ravaioli
Trapianto di cuore
Nel 2013 in Italia sono stati effettuati solo 219 trapianti di cuore, con una riduzione di oltre 130 casi solo
rispetto a pochi anni fa; anche presso il Centro trapianti di cuore di Bologna da 2 anni l’attività si è limitata a 20 casi/anno; nonostante ciò, con 20 trapianti effettuati, rimane ai primi posti per attività nel nostro
Paese (figura 21). In 1 paziente il trapianto di cuore è stato associato a quello di rene. Il programma
regionale di trapianto è iniziato nel 1991, da allora al 31-12-2013 sono stati complessivamente effettuati
621 trapianti.
Il numero dei trapianti eseguiti per milione di abitante è stato, nel 2013, di 4,6 p.m.p., dato lontano dal
fabbisogno teorico regionale di 10 trapianti/p.m.p./anno. L’età media dei donatori utilizzati in regione ha
ovviamente influenzato le performance del Centro trapianti di cuore, anche se viene valutata l’idoneità dei
cuori fino a 65 anni di età del donatore tramite l’esecuzione di eco stress farmacologico, che viene attuato anche in caso di cuori più “giovani”, ma ritenuti “marginali” per altre cause. La percentuale di organi
prelevati in regione rispetto al numero di organi teoricamente disponibili (pari al numero dei donatori
19
19
19
1993
1994
1995
35
32
28
27
27
25
24
22
33
33
26
20
20
2013
35
33
42
2012
43
41
14
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1992
1991
4
Figura 21 Attività di trapianto di cuore in Emilia-Romagna 1991-2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
68
utilizzati in regione), definita come “indice di prelievo” (Caldes 1), è stata del 16%, mentre la percentuale
di organi complessivamente trapiantati rispetto a quelli prelevati in regione, definita come “indice di trapianto” (Caldes 2) è stata pari al 117,6% a dimostrazione dell’attenzione del Centro trapianti ad accettare
e trapiantare anche organi generati fuori regione, oltre a quelli giudicati idonei “in casa” (tabella 13).
Nella figura 22 sono riportati il numero e la provenienza dei cuori offerti dal CRT-ER al Centro trapianti,
con il relativo esito: trapiantato o non utilizzato. Nella tabella 17 sono analizzate le cause di mancato
utilizzo dei cuori offerti.
Per calcolare correttamente l’indice di accettazione del Centro trapianti regionale, bisogna prendere in
considerazione, dei cuori non utilizzati, solo quelli rifiutati e trapiantati altrove, per cui l’indice è stato,
nel 2013, del 54,1% al netto dei cuori ceduti per urgenza (1), e programma nazionale pediatrico (1). I 4
cuori generati in regione che sono stati “persi” perché ceduti in eccedenza e trapiantati dalla rete nazionale avevano le seguenti caratteristiche: 1 proveniva da un donatore a rischio non valutabile e 1 da un
donatore a rischio infettivo, 2 avevano caratteristiche antropometriche non idonee per i nostri pazienti in
lista. Gli altri 13 cuori offerti e trapiantati da altri non sono stati utilizzati per le seguenti motivazioni: in 6
casi per la sproporzione antropometrica donatore/riceventi, in 4 casi per non idoneità, in 1 per mancanza riceventi isogruppo, in 1 per rischio infettivo del donatore e in 1 per motivi organizzativi.
CENTRO TRAPIANTI
BOLOGNA - CUORE
Provenienza
offerta
Emilia-Romagna
12
Fuori ER
ORGANI OFFERTI
123
60,0%
TRAPIANTATI
Provenienza
offerta
20
NON UTILIZZATI
83
16,3%
83,7%
32,5%
No trapianto
81,6%
ER
Fuori ER
AIRT
NITp
OCST
18,4%
84
67,5%
40,0%
19
0,0%
Altro Centro TX
19
4
12
3
103
40
Fuori ER
8
Trapiantato
altro centro
Organi effettivamente
trapiantabili*
17
FUORI ER
INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti e Regionale
Organi offerti e trapiantati / Organi offerti effettivamente trapiantabili *
(20)
(20+17)
54,1%
* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti
per urgenza (1 organo) e per programma Nazionale pediatrico (1 organo)
Figura 22 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Cuore - Bologna anno 2013
TOTALE OFFERTE
N. OFFERTE
TX ALTRO CENTRO
NO TX
organi
trapiantabili
Non idoneo
50
4
46
4
No riceventi
40
12
28
12
Organo patologico
all’ispezione
2
0
2
0
Contemporaneità
1
0
1
0
Motivi organizzativi
1
1
0
1
Offerta non congrua
2
2
0
0
CAUSA DI
MANCATO UTILIZZO
Altro
7
0
7
0
Totale
103
19
84
17
Tabella 17 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Cuore - Bologna
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
69
Classe di età
Num.
%
0-14
2
10,0
15-24
1
5,0
25-34
3
15,0
35-44
4
20,0
45-54
8
40,0
55-65
2
10,0
66-75
0,0
75+
0,0
TOTALE
20
Gruppo AB0
Num.
%
0
8
40,0
A
9
45,0
B
3
15,0
AB
100,0
0,0
TOTALE
20
100,0
Tabella 18 Caratteristiche dei cuori da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Bologna, anno 2013
RESIDENZA
RICEVENTE
1
Regione45,0%
Extra Regione 55,0%
9
1
2
ESTERO 1
2
2
1
1
Cuore
Cuore +
Rene
Totale
trapianti
N.
Pazienti
%
Emilia-Romagna
8
1
9
9
45,0
Calabria
1
1
1
5,0
Friuli Venezia Giulia
1
1
1
5,0
Lazio
2
2
2
10,0
Marche
2
2
2
10,0
Puglia
2
2
2
10,0
Sicilia
1
1
1
5,0
Umbria
1
1
1
5,0
Estero
1
1
1
5,0
Totale
19
20
20
100,0
1
Figura 23 Trapianto cuore - Bologna: Distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013
La tabella 18 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei 20 cuori trapiantati a Bologna. L’età media dei donatori dei cuori trapiantati nel 2013 è stata di 40,5 anni (range 3-58 anni), la
mediana di 44 anni. I pazienti trapiantati sono stati 20 (nessun ritrapianto precoce), 9 (45%) erano residenti in Emilia-Romagna, 11 (55%) di provenienza extraregionale (figura 23 e tabella 14), uno di questi
era cittadino moldavo. La mortalità in lista per i trapianti isolati di cuore, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata del 7,5%, (5,8% in Italia) il tempo medio di attesa dei trapiantati 421 giorni (1,15
Figura 1CU Sopravvivenza pazienti trapiantati di cuore a
1 anno a Bologna ed in Italia
Figura 2CU Sopravvivenza organo (cuore) a 1 anno a
Bologna ed in Italia
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
70
anni). L’attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al 31-12-2013 era di 560 giorni (1,53 anni). Il
drop-out, cioè l’uscita di lista per eccessivo aggravamento delle condizioni cliniche che ha determinato
inidoneità al trapianto, si è verificato in 3 casi.
Nelle Figure 1CU e 2CU sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente del paziente e dell’organo, per i trapianti di cuore eseguiti a Bologna, paragonate con quelle globali italiane. Le curve si riferiscono ai trapianti di cuore nell’adulto, e si basano, a livello nazionale sul 96,3% dei casi, a Bologna sul
99,3%; i dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti.
Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell’organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all’intera casistica, ma anche “normalizzate”, così da consentire un confronto tra i
centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix.
TRAPIANTI DI CUORE
ANNI 2000-2011
Sopravvivenze ad 1 anno
SOPRAVVIVENZA
SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA
PAZIENTE
ORGANO
PAZIENTE
ORGANO
BOLOGNA
91,7
91,0
95,6
95,4
ITALIA
83,5
83,0
94,6
94,3
Trapianto di cuore, polmone, e trattamento non farmacologico
dello scompenso cardiaco avanzato a Bologna
Nel 2013 l’attività di trapianto di cuore della Regione Emilia-Romagna è proseguita con l’esecuzione di
20 trapianti. In termini relativi, il numero di trapianti eseguiti è rimasto invariato rispetto al 2012 (complessivamente dall’inizio dell’attività nel 1991 fino al 31 Dicembre 2013 sono stati effettuati a Bologna
621 trapianti di cuore). Dei trapianti di cuore eseguiti nel corso del 2013, 1 è stato combinato cuorerene e 5 sono stati eseguiti dall’Equipe di Cardiochirurgia e Cardiologia Pediatrica e dell’Età Evolutiva.
Il numero di pazienti in lista per trapianto di cuore al 31.12.13 era di 52. Il tempo di attesa dei pazienti
trapiantati nel corso del 2013 è stato di 421 giorni, mentre il tempo medio di attesa degli iscritti in lista al
31.12.2013 era di 560 giorni. La mortalità in lista di attesa è stata del 7.5%.
Per quello che riguarda i 5 trapianti eseguiti dall’Equipe di Cardiochirurgia e Cardiologia Pediatrica e
dell’Età Evolutiva, l’età media al trapianto è stata di 17 ± 13 anni (range 1 –32 anni), e il tempo di attesa
medio di 10 ± 8 mesi (range 15 giorni – 22 mesi). Due pazienti adulti con cardiopatia congenita complessa erano stati precedentemente trattati chirurgicamente, mentre i restanti 3 in età pediatrica presentavano una cardiomiopatia dilatativa primitiva. Attualmente, dei tre pazienti in attesa di trapianto cardiaco
afferenti al programma pediatrico, uno è portatore di assistenza circolatoria meccanica extracorporea
(BerlinHeart) da 180 giorni.
La attività di trapianto di cuore anche quest’anno è stata incentrata su pazienti ad elevata complessità.
Dei pazienti adulti, 7 erano ricoverati al momento del trapianto in terapia con farmaci inotropi e/o diuretici per via parenterale, 3 dipendenti dal contropulsatore aortico, 2 pazienti con ECMO, e 2 pazienti
sono stati trapiantati con richiesta di emergenza nazionale. Dei pazienti in età pediatrica, 2 erano portatori di assistenze circolatorie meccaniche extracorporee (BerlinHeart) come bridge al trapianto. Ciò
nonostante i risultati a lungo termine si confermano soddisfacenti con una sopravvivenza a 5 anni del
79%, tutt’ora in linea con i migliori standard nazionali ed internazionali.
Si segnala, tra gli elementi qualificanti il programma, il progetto regionale per la gestione del paziente
potenzialmente candidabile al trapianto di cuore e/o polmone con modalità Hub-Spoke, che ha come
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
71
finalità quella di ottimizzare l’appropriatezza del percorso di pazienti con insufficienza cardiaca e respiratoria avanzata all’interno dell’Emilia-Romagna. Di rilievo inoltre (anche se potenzialmente ancora
implementabile) è stata la prosecuzione dell’utilizzo della ecografia con stimolo farmacologico per la
analisi della idoneità del donatore. Un trapianto è stato infatti possibile grazie alla esecuzione di Ecostress, che ha permesso anche di reperire un secondo organo trapiantato al di fuori della nostra Regione e
di escludere dal trapianto un terzo donatore non idoneo.
Il trapianto di polmone nel 2013 ha raggiunto i 12 anni di attività con 37 impianti eseguiti.
Nel corso dell’anno si è assistito a un significativo incremento dell’attività con 10 trapianti; grazie
a questo risultato ottenuto la percentuale di soddisfacimento è salita al 31% e il tempo di attesa dei
pazienti trapiantati è sceso a 394 giorni. In lista d’attesa al 31.12.2013 erano presenti 15 pazienti di cui
uno candidato al trapianto combinato cuore/polmone. Il tempo medio di attesa dei pazienti in lista è di
238 giorni, con una mortalità del 31%. Elevata è l’attrattività extraregionale con ben 11 pazienti su 16
nuovi iscritti nel 2013 provenienti da altre regioni (5 dei 10 soggetti trapiantati è inoltre proveniente da
fuori regione).
Dal 2010 al 2013 risultano essere stati impiantati, presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria, n=6
supporti circolatori meccanici per il ventricolo sinistro (LVAD) a flusso continuo ‘long-term’ (n=4 Jarvik 2000, n=2 HeartWare HVAD) su n=6 pazienti adulti (tutti uomini; età media 59 anni, range: 49-62
anni) in scompenso cardiaco refrattario per cardiopatia dilatativa post-infartuale (n=5) ed idiopatica
(n=1). Il profilo INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) dei
pazienti al momento dell’impianto è stato 4 in 4 casi e 3 nei restanti 2. Significato del trattamento è
stato ponte a trapianto cardiaco (‘bridge to transplantation’, BTT) in 5 casi, di cui 4 in relazione a un
quadro di ipertensione polmonare irreversibile al test farmacologico e supporto permanente (‘destination therapy’, DT) in 1 caso.
Il successo globale nella popolazione di pazienti descritti è stato del 67%. La mortalità intra-ospedaliera
è stata del 33% (n=2 casi), per insufficienza multiorgano e sepsi. Quattro pazienti (67%) sono stai dimessi con successo. Il tempo medio di supporto è stato di 246 giorni (range: 15-660 giorni) con n=2 casi di
supporto superiore all’anno (481 e 660 giorni rispettivamente). Un paziente è stato trapiantato dopo 481
giorni di supporto. Un paziente è deceduto durante il follow-up, dopo 110 giorni di supporto, per sindrome ipovolemica. Infezione del cavo di alimentazione ‘driveline’ si è verificata in 1 paziente portatore
di Jarvik 2000 in corrispondenza del ‘pedestal’ di ancoraggio su teca cranica trattata opportunamente
con buon esito. Due pazienti risultano ancora essere in supporto (da 179 e 660 giorni rispettivamente)
a domicilio, quindi sottoposti a periodici controlli ambulatoriali, mensilmente, presso la nostra Azienda
Ospedaliero-Universitaria.
Nell’anno 2013 risultano essere stati impiantati, presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria, n.18 dispositivi di assistenze meccaniche cardiocircolatorie paracorporee a breve termine, tipo ECMO artero-venosi
(n=8 RotaFlow, n=7 Cardiohelp, n=3 LevitronixCentriMag) su n=18 pazienti adulti (n=16 uomini; età
media 44.7 anni, range: 20-67 anni) in shock cardiogeno refrattario. Indicazioni al supporto meccanico
sono state: difficoltà di svezzamento dal bypass cardiopolmonare in termini di sindrome post-cardiotomica (n=3), ‘graftfailure’ primaria polmonare (n=9), ‘graftfailure’ primaria cardiaca (n=2); post-miocardite
(n=1); post-infarto miocardico acuto (n=1); shock cardiogeno di pazienti in scompenso cronico da cardiopatia dilatativa già in lista di attesa per trapianto d’organo (n=2). Un settaggio periferico dell’ECMO
è stato realizzato in 11 casi, centralmente in 7. Il tempo globale medio di supporto è stato 7.05 giorni
(range: 1-31 giorni). Cinque pazienti sono deceduti durante il supporto in ECMO per insufficienza multiorgano e sepsi.
Il successo globale della popolazione descritta, in termini di sopravvivenza in ECMO (n=13), svezzamento dal supporto meccanico per recupero della funzione miocardica (n=11) e ponte a trapianto
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
72
cardiaco (n=2) è stato 72%. Undici pazienti (61%) sono stati dimessi con successo. Il volume di ECMO
impiantati per anno presso la nostra Azienda risulta costante (15-20 casi per anno) nel tempo (ultimi 6
anni) come anche il successo globale medio (60-70%) dimostrando l’efficacia delle tecnologie adottate
come anche l’ottimizzazione della gestione medica, chirurgica, tecnica ed infermieristica delle strategie condotte come trattamento dello shock cardiogeno e nello scompenso cardiaco avanzato nell’acuto. Tali risultati dimostrano essere incoraggianti e competitivi rispetto a quelli riportati dal registro
internazionale Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), in cui la percentuale di sopravvivenza
in ECMO e sopravvivenza alla dimissione risultano essere per pazienti cardiaci analoghi di 50% e
38%, rispettivamente, e per chi avesse sofferto di arresto cardiaco del 38% e 27%, rispettivamente. La
percentuale di recupero di funzione miocardica in ECMO si aggira invece, secondo lo stesso registro,
tra 46% e 64%.
L’Ipertensione polmonare cronica tromboembolica è una della poche forme di ipertensione polmonare
caratterizzata da un’eziologia potenzialmente curabile. Il trattamento è chirurgico è la tromboendoarterectomia delle arterie polmonari. Presso la U.O. di Cardiochirurgia si esegue questo tipo d’intervento,
con programma e protocolli chirurgici/assistenziali ben precisi. Il programma ha avuto inizio nel 2003 e
dall’inizio del 2012 i chirurghi referenti sono la dott.ssa Martìn assieme al dott. Pacini. Alla data attuale,
la casistica è costituita da 127 pazienti, con 14 malati sottoposti a questo tipo d’intervento nel 2013. La
mortalità nell’ultimo anno è stata 0%. La permanenza media in terapia intensiva è di circa 4 giorni e la
degenza media presso il reparto di degenza della cardiochirurgia di circa 10 giorni.
Guido Frascaroli, Gaetano Domenico Gargiulo, Francesco Grigioni, Giuseppe Marinelli
a nome di tutti i Professionisti del S. Orsola-Malpighi e dell’Emilia-Romagna coinvolti nel Programma
Trapianto di fegato
Nel 2013 sono stati eseguiti in regione (figura 24) 115 trapianti di fegato, 4 in meno rispetto all’anno
precedente; tutti i trapianti sono stati effettuati utilizzando donatori cadavere. Dall’inizio del programma
(Bologna 1986, Modena 2000) al 31-12-2013 sono stati eseguiti 2.266 trapianti, 2.210 da cadavere e 56
da vivente (donatore familiare, o trapianto domino): 1.666 a Bologna e 600 a Modena. Nell’anno sono
stati effettuati 4 trapianti di fegato splittato a Bologna e 1 a Modena.
104
Vivente
Bologna
Cadavere
9
3
38
20
19
26
14
39
64
58
76
95
85
75
1
1
76
74
3
101
77
76
94
2
92
87
4
83
84
85
3
82
1
73
2
72
83
71
81
3
78
72
1986 198719881989 199019911992 199319941995 199619971998 199920002001 200220032004 200520062007 200820092010 2011 2012 2013
Modena
48
10
19
28
54
77
54
16
38
49
10
39
52
51
45
32
59
156
44
43
32
38
43
10
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
125
130 126
10
16
11
3
107
1
3
9
19
28
20
19
14
26
39
54
58
64
95
95
115 114 115 106
127
1
105
2
153
76
Emilia - Romagna
139 138 144
3
2
4
137 134 141
119
3
116 126 103 116 115
1986 19871988 19891990 19911992 19931994 19951996 19971998 19992000 20012002 20032004 20052006 20072008 20092010 2011 20122013
Figura 24 Attività di trapianto di fegato in Emilia-Romagna
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
73
Il numero dei trapianti in regione ha raggiunto il valore di 26,5 p.m.p., dato che, come negli anni precedenti, supera i livelli di eccellenza mondiale raggiunti in Spagna. Rispetto al numero di organi teoricamente disponibili (pari al numero dei donatori utilizzati), la percentuale di organi prelevati, definita
come “indice di prelievo” (Caldes 1), è stata del 92,5%, mentre la percentuale di organi complessivamente trapiantati rispetto agli organi prelevati, definita come “indice di trapianto” (Caldes 2), è stata del
117,3% e dimostra l’efficienza dei Centri regionali nell’utilizzo delle offerte provenienti da altre aree
(tabella 13).
CENTRO TRAPIANTI
BOLOGNA - FEGATO
Provenienza
offerta
Emilia-Romagna
51
ORGANI OFFERTI
215
70,8%
TRAPIANTATI
Provenienza
offerta
NON UTILIZZATI
72
81
33,5%
37,7%
Fuori ER
21
Trapiantato
altro centro
29,2%
ER
Fuori ER
7
23
4,9%
16,1%
143
No trapianto
66,5%
113
62,3%
134
Organi effettivamente
trapiantabili*
79,0%
ER
Altro Centro TX
7 ER
7 Modena
23 Fuori ER
13 AIRT
10 NITp
5
FUORI ER
INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti
93,5%
Organi offerti e trapiantati / Organi offerti effettivamente trapiantabili *
(72)
(72+5)
INDICE DI ACCETTAZIONE - Regionale
95,8%
Organi offerti e trapiantati / Organi offerti effettivamente trapiantabili *
(72+43)
(72+43+5)
* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per urgenza (2 organi),
per programma Nazionale pediatrico (3 organi e 4 split sx), offerte macroarea (9 organi) e quelli recuperati dall'altro centro regionale (7 organi).
Figura 25 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Fegato - Bologna anno 2013
CENTRO TRAPIANTI
MODENA - FEGATO
Provenienza
offerta
Emilia-Romagna
23
ORGANI OFFERTI
125
53,5%
TRAPIANTATI
Provenienza
offerta
NON UTILIZZATI
39
43
34,4%
31,2%
Fuori ER
20
ER
Fuori ER
5
8
6,1%
65,6%
ER
Bologna
Fuori ER
AIRT
NITp
9,8%
No trapianto
69
86
84,1%
ER
5
5
8
7
1
82
68,8%
46,5%
Altro Centro TX
Trapiantato
altro centro
Organi effettivamente
trapiantabili*
5
FUORI ER
INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti
Organi offerti e trapiantati / Organi offerti effettivamente trapiantabili *
(43)
(43+5)
89,6%
INDICE DI ACCETTAZIONE - Regionale
Organi offerti e trapiantati / Organi offerti effettivamente trapiantabili *
(72+43)
(72+43+5)
95,8%
* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per urgenza (1 organo),
offerte macroarea (2 organi) e quelli recuperati dall'altro centro regionale (5 organi)
Figura 26 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Fegato - Modena anno 2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
74
I 72 trapianti eseguiti a Bologna sono stati effettuati su 69 pazienti (3 ritrapianti precoci, su 2 pazienti, in
quanto un malato è stato trapiantato 3 volte): 52 (75,4%) erano residenti in Emilia-Romagna, 17 (24,6%)
in altre regioni o all’estero (S. Marino). I 43 trapianti effettuati a Modena nel 2013 sono stati eseguiti su
42 pazienti (un ritrapianto precoce), 28 malati (66,7%) erano residenti in Emilia-Romagna, 14 (33,3%) in
altre regioni italiane.
Nelle figure 25 e 26 sono riportati il numero e la provenienza dei fegati offerti dal CRT-ER ai due Centri Trapianto di fegato regionali, con i relativi esiti: trapiantati o non utilizzati. Bologna ha trapiantato 5
fegati non utilizzati da Modena, Modena 7 non utilizzati da Bologna, attuando una fattiva collaborazione
nell’ambito della rete regionale trapianto di fegato, nel rispetto dell’allocazione su lista unica. Il bilancio
del 2013 tra i fegati da cadavere donati in Emilia-Romagna e quelli trapiantati in regione è stato di +15
fegati interi e meno 1 split (tabella 8).
Nelle tabelle 19 e 20 sono analizzate, per Bologna e Modena, le cause di mancato utilizzo dei fegati loro
offerti nell’arco dell’ultimo anno provenienti dall’Emilia-Romagna o da fuori regione.
Per calcolare correttamente l’indice di accettazione dei Centri trapianto regionali, a causa dell’operatività della lista unica regionale, bisogna prendere in considerazione, dei fegati non utilizzati, solo quelli
rifiutati e trapiantati fuori regione: l’indice è stato quindi, nel 2013, del 93,5% per Bologna e del 89,6%
per Modena. Considerando le performance di accettazione della rete regionale però, l’indice di accettazione regionale è stato del 95,8% (come già detto Bologna ha trapiantato 5 fegati assegnati inizialmente
a Modena, e Modena 7, dopo una iniziale assegnazione a Bologna, 7 organi hanno seguito l’allocazione
TOTALE OFFERTE
N. OFFERTE
TX ALTRO CENTRO
NO TX
organi
trapiantabili
Non idoneo
78
10
67
3
No riceventi
10
2
8
1
Patologia dell’organo
14
0
14
0
Riscontro bioptico
1
0
1
0
Contemporaneità
1
0
1
0
Livello rischio donatore
5
0
5
1
Lista unica
7
7
0
7
Offerta non congrua
9
9
0
0
Altro
18
2
14
0
Totale
143
30
110
12
CAUSA DI
MANCATO UTILIZZO
Tabella 19 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Fegato - Bologna
TOTALE OFFERTE
N. OFFERTE
TX ALTRO CENTRO
NO TX
organi
trapiantabili
Non idoneo
56
5
51
3
No riceventi
6
2
4
2
Patologia dell’organo
5
0
5
0
Motivi organizzativi
2
0
2
0
Lista unica
5
5
0
5
Offerta non congrua
1
1
0
0
CAUSA DI
MANCATO UTILIZZO
Altro
7
0
7
0
Totale
82
13
69
10
Tabella 20 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Fegato - Modena
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
75
nazionale pediatrica, 9 le urgenze di macroarea, 2 le urgenze/rese urgenze). In conclusione, nell’arco del
2013 solo 5 fegati sono stati “persi” dalla rete regionale: 1 di gruppo AB, 1 da donatore rischio non valutabile, 3 perché giudicati non idonei per i nostri pazienti in lista.
La tabella 21 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei fegati trapiantati a Bologna,
l’età media di tali donatori utilizzati a Bologna nel 2013 per trapianto di fegato è stata di 59,4 anni (range
14-88 anni), la mediana 64,5 anni. La figura 27 illustra la distribuzione dei pazienti trapiantati di fegato a
Bologna, per residenza dei 69 riceventi.
Classe di età
Num.
%
0-14
1
1,4
15-24
2
2,8
25-34
7
9,7
35-44
7
9,7
45-54
9
12,5
55-65
11
15,3
66-75
21
29,2
75+
14
19,4
TOTALE
72
100,0
Gruppo AB0
Num.
%
0
32
44,4
A
30
41,7
AB
2
2,8
B
8
11,1
TOTALE
72
100,0
Tabella 21 Caratteristiche dei fegati da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Bologna, anno 2013
RESIDENZA
RICEVENTE
2
1
52
Regione75,4%
Extra Regione 24,6%
3
ESTERO 1
Fegato
Fegato
split
Fegato +
Rene
Totale
trapianti
N.
pazienti
%
3
1
55
1
52
1
75,4
1,4
Emilia-Romagna
Abruzzo
51
1
Basilicata
2
2
2
2,9
Campania
2
2
2
2,9
1
1
1
1,4
1
2
2
2,9
2
2
2
2,9
1
2
2
2,9
3
3
4,3
1
1
1
1
1,4
1,4
72
69
100,0
Lazio
1 1
2
2
2
2
Lombardia
1
Puglia
Sicilia
1
Toscana
2
Veneto
San Marino
1
1
TOTALE
62
1
4
6
Figura 27 Trapianto fegato - Bologna: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013
La tabella 22 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei fegati trapiantati a Modena,
l’età media di tali fegati è stata di 64 anni (range 17-92 anni), mentre la mediana 65 anni. La figura 28
illustra le regioni di provenienza dei 42 pazienti trapiantati di fegato a Modena.
La mortalità in lista, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata del 3,4% a Bologna e del 5,3%
a Modena (media Italia 6,5%); il tempo medio di attesa dei trapiantati è stato di 267 giorni (0,73 anni) a
Bologna e di 147 giorni a Modena (0,4 anni). L’attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al 31-122013 era di 998 giorni a Bologna (2,73 anni) e di 694 giorni a Modena (1,9 anni). Il drop-out, cioè l’uscita di lista per eccessivo aggravamento delle condizioni cliniche che ha determinato inidoneità al trapianto, si è verificato in 9 casi a Bologna e in 3 a Modena.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
76
Classe di età
Num.
%
1
2,3
0-14
Gruppo AB0
Num.
%
0
19
44,2
A
16
37,2
AB
2
4,7
B
6
14,0
TOTALE
43
100,0
0,0
15-24
25-34
1
2,3
35-44
1
2,3
45-54
6
14,0
55-65
13
30,2
66-75
10
23,3
75+
11
25,6
TOTALE
43
100,0
Tabella 22 Caratteristiche dei fegati da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Modena, anno 2013
RESIDENZA
RICEVENTE
1
28
Regione66,7%
Extra Regione 33,3%
2
1
2
7
1
Fegato
Fegato
split
Emilia-Romagna
28
1
Abruzzo
1
Fegato
+ Rene
Totale
trapianti
N.
Pazienti
%
29
28
66,7
1
1
2,4
Calabria
1
1
1
2,4
Campania
2
2
2
4,8
1
1
2,4
Lombardia
1
Puglia
6
Toscana
2
Totale
40
1
1
2
7
7
16,7
2
2
4,8
43
42
100,0
Figura 28 Trapianto fegato - Modena: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013
Nelle Figure 1FE e 2FE sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente del paziente e dell’organo, per i trapianti di fegato eseguiti a Bologna ed a Modena, paragonate con quelle globali italiane. Le
curve si riferiscono ai trapianti di fegato sull’adulto, e si basano, a livello nazionale sul 92,2% dei casi,
sul 99,9% a Bologna e sul 97,3% a Modena. I dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti.
Figura 1FE Sopravvivenza pazienti trapiantati di fegato a
1 anno in Italia e nei 2 Centri regionali
Figura 2FE Sopravvivenza organo (fegato) a 1 anno, in
Italia e nei 2 Centri regionali
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
77
Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell’organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all’intera casistica, ma anche “normalizzate”, che così consentono di effettuare un
confronto tra i centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix.
TRAPIANTI DI FEGATO
ANNI 2000-2011
Sopravvivenze ad 1 anno
SOPRAVVIVENZA
SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA
PAZIENTE
ORGANO
PAZIENTE
ORGANO
BOLOGNA
84,7
78,7
84,5
84,3
MODENA
83,8
78,1
84,8
84
ITALIA
86,0
81,5
84,7
83,8
L’adozione del MELD Score in Emilia-Romagna
Anche nel 2013 il sistema di allocazione degli organi nei centri Trapianto di Fegato dell’Emilia- Romagna
si fonda sulla costituzione di una lista d’attesa unica Regionale. Questa modalità di allocazione, scelta
dai Centri Trapianti di Modena e Bologna dal 2004 e costantemente confermata negli anni successivi,
consente ai pazienti che necessitano di trapianto di fegato di far parte di una unica lista che garantisca al
paziente in più gravi condizioni di ricevere il primo organo disponibile.
La continua collaborazione e comunicazione fra i due Centri nella gestione della lista unica e nelle
scelte riguardanti i pazienti con condizioni cliniche più severe hanno costituito in questi anni uno degli
aspetti più qualificanti dell’attività di trapianto di fegato nella nostra Regione, garantendo a un numero
sempre maggiore di pazienti con severa insufficienza epatica, provenienti da ogni regione d’Italia, di
poter beneficiare del trapianto con ottimi risultati in termini di sopravvivenza.
Dal 2004 i Centri Trapianto dell’Emilia-Romagna, fra i primi in Italia, hanno adottato per la creazione
della lista unica lo score MELD che definisce la gravità della malattia e quindi la priorità in lista di attesa.
IL MELD score (Model for End-Stage Liver Disease) è un sistema di punteggio utilizzato per valutare la
gravità delle epatopatie croniche. Fu sviluppato inizialmente a scopo prognostico per valutare la sopravvivenza a tre mesi dopo intervento chirurgico di posizionamento di un shunt portosistemico intraepatico
transgiugulare, successivamente, per valutare la prognosi e la priorità nei candidati a ricevere un trapianto di fegato. Tale sistema di punteggio è utilizzato sia dal United Network for Organ Sharing (UNOS) sia
da Eurotransplant nell’operatività della lista di attesa per il trapianto.
Anche nel 2013, grazie all’adozione della lista unica e di criteri di allocazione degli organi secondo
gravità clinica, i Centri Trapianto di Modena e Bologna hanno portato al trapianto di fegato pazienti con
condizioni di severo scompenso della malattia epatica, rappresentato da valori medi di MELD score di
24, che continuano ad essere fra i più alti dei Centri Trapianto Italiani.
La revisione costante dei risultati, che le equipe medico-chirurgiche dei due Centri trapianto effettuano
insieme ogni anno, ha portato a una progressiva revisione dello score adottato per i pazienti affetti da
epatocarcinoma, al fine di permettere ai pazienti con malattia neoplastica non controllata da terapie
alternative al trapianto (resezione, terapie loco-regionali) di essere trapiantati in tempi più brevi rispetto
ai pazienti con malattia controllata.
È proseguita la collaborazione “macroarea” fra i Centri Trapianto di fegato dell’AIRT (Torino, Bari, Bologna, Modena e Pisa) che portò nel 2011 a ratificare un accordo nato dall’esigenza di ridurre i tempi di
attesa dei pazienti affetti da cirrosi epatica in lista di attesa presso i Centri Trapianto AIRT e che sviluppano condizioni cliniche estremamente severe identificate da valori di MELD biochimico>30, per i quali il
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
78
rischio di morte atteso a tre mesi è >70%. Tale accordo prevede per questi pazienti la possibilità di poter
beneficiare del primo organo che si renda disponibile in area AIRT con modalità di anticipo. Grazie a
questo accordo, nel 2013, 17 pazienti in gravissime condizioni hanno potuto beneficiare del trapianto di
fegato nei Centri AIRT in tempi molto brevi.
Maria Cristina Morelli, Matteo Ravaioli, Fabrizio Di Benedetto
L’adeguamento regionale alle Linee Guida nazionali per trapianto di fegato
Seguendo le indicazioni delle linee guida nazionali per trapianto di fegato, che prevedono un numero
di iscritti in lista non superiore al doppio dei trapianti eseguiti nell’anno precedente, la Commissione
Tecnica regionale “trapianto di fegato” ha concordato, dal 2007, di chiudere le proprie liste ai pazienti non residenti in Emilia-Romagna, fatta eccezione per le urgenze e per i casi nei quali ci fosse una
certificazione di non trapiantabilità presso i Centri Trapianto della regione di residenza o di afferenza
interregionale. I nuovi criteri per l’ammissione in lista per trapianto di fegato dei pazienti residenti
fuori regione sono entrati in vigore il 1° marzo 2007. In tale data erano in studio 77 pazienti residenti extra regione presso il centro trapianti di Modena e 107 presso quello di Bologna, per tali malati è
stata comunque assicurata la prosecuzione dell’iter di valutazione e l’eventuale iscrizione in lista. Il
CRT-ER da allora governa il sistema, registrando ogni nuova iscrizione in lista dei pazienti extra regionali, e conservando le relative documentazioni attestanti la “non trapiantabilità” in altre sedi. Dal
1° marzo 2007 al 31 dicembre 2013 sono stati inseriti nelle liste per trapianto di fegato dell’EmiliaRomagna 339 pazienti extra-regionali (con una media di circa 4 iscrizioni al mese), 18 dei quali erano
già in studio il 28 febbraio 2007; 243 pazienti sono stati inseriti dal centro trapianti di Bologna e 96
dal centro trapianti di Modena, per tutti era certificata l’impossibilità di trapianto in altre sedi. La percentuale di non residenti iscritti nella lista unica regionale per trapianto di fegato è passata dal 67,1%
il 31-12-2006 (337 non residenti/165 residenti) al 62,3% a fine 2007 (293/177), al 53,7% a fine 2008
(187/161), al 45,8% a fine 2009 (132/156), al 48,8% a fine 2010 (119/125), al 53% il 31-12-2011
(181/160), al 41% il 31-12-2012 (93/134) e infine al 42,2% a fine anno 2013 (109/258). In figura1EX
è riportata la provenienza regionale dei 339 pazienti iscritti in lista in Emilia-Romagna nel periodo di
calmieramento della lista stessa.
54 53
20
21 20 19
16
15
11
10
8
5
4
3
2
1
1
LIGURIA
23
30
B A S IL IC A T A
40
F R IUL I
40
M O L IS E
43
50
T R E NT INO
60
UM B R IA
M A R C HE
S A R DE G NA
C A L A B R IA
V E NE T O
P IE M O NT E
S IC IL IA
A B R U ZZ O
L A ZI O
L O M B A R DIA
C A M P A NIA
P UG L IA
T O S C A NA
0
Figura 1EX Provenienza regionale degli iscritti per trapianto di fegato (1-3-2007/31-12-2013)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
79
40
36
35
31
30
24
25
20
5
6
0
M A R C HE
S A R DE G NA
C A L A B R IA
V E NE T O
P IE M O NT E
S IC IL IA
A B R U ZZ O
L A ZI O
L O M B A R DIA
C A M P A NIA
P UG L IA
0
T O S C A NA
4
1
1
1
0
LIGURIA
2
5
B A S IL IC A T A
7
F R IUL I
8
T R E NT INO
8
UM B R IA
9
10
M O L IS E
13 13
15
Figura 2EX Provenienza extra regionale dei 169 pazienti trapiantati in RER dal 1° marzo 2007 al 31 dicembre 2013.
I flussi di pazienti extra regionali più alti provengono da Toscana (15,9%), Puglia (15,6%), Campania
(12,7%) e Lombardia (11,8%) e che formano più del 50% delle iscrizioni extra-regionali. 169 dei 339
pazienti non residenti in regione ed iscritti in lista dall’1-3-2007 al 31-12-2013 sono stati trapiantati: 112
a Bologna e 57 a Modena. Per un’analisi più approfondita, va rilevato che nel 2007 sono stati eseguiti
in regione 138 trapianti su 126 pazienti, di cui 85 (67,4%) erano extraregionali; nel 2008 i 144 trapianti
sono stati eseguiti su 135 pazienti, 76 erano gli extraregionali (56,3%); nel 2009 sono stati praticati 116
trapianti su 107 pazienti, di cui 41 extraregionali (38,3%), nel 2010, 127 trapianti sono stati effettuati
su 120 pazienti, 45 extraregionali (37,5%), nel 2011 i 105 trapianti sono stati effettuati su 102 pazienti,
41 extraregionali (40,2%), nel 2012, 119 trapianti sono stati effettuati su 112 pazienti, 45 extraregionali
(40,2%) infine, nel 2013, 115 trapianti sono stati effettuati su 112 pazienti (in 2 pazienti 2 trapianti, in 1
paziente 3 trapianti), solo 31 erano residenti fuori regione (27,7%). Tali dati rispecchiano la progressiva
riduzione dei malati non residenti che ogni anno vengono trapiantati in regione. In figura 2EX è riportata
la provenienza regionale dei 169 pazienti extraregionali trapiantati in Emilia-Romagna nel periodo di
calmieramento della lista.
Lorenza Ridolfi
Trapianto di fegato a Bologna
Nel 2013 sono stati effettuati a Bologna 72 trapianti di fegato, dato che costituisce un decremento rispetto ai trapianti eseguiti nell’anno precedente (81).
Sono stati realizzati 69 primi trapianti e 3 ritrapianti. Tutti i trapianti sono stati effettuati da donatore cadavere. In 68 casi si è trattato di un trapianto di fegato isolato, mentre in 4 casi è stato eseguito un trapianto
combinato fegato-rene. In 4 casi è stata utilizzata la tecnica “split”, trapiantando il lobo epatico destro in
pazienti in lista d’attesa presso il centro di Bologna, mentre il lobo sinistro è stato utilizzato da altri centri
per riceventi pediatrici.
L’età mediana dei pazienti trapiantati è stata di 53 anni. Il punteggio MELD reale mediano, calcolando
sia i trapianti che i ritrapianti, è stato 22.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
80
Per quanto riguarda le caratteristiche dei donatori, l’età mediana è stata di 64,5 anni, mentre il 25% era
HBcAb+ e il 2,8% era HCV+.
La sopravvivenza attuale dei pazienti è stata dell’85.7%, mentre la sopravvivenza attuale del graft è stata
dell’81.9%.
Il tempo mediano d’attesa dei pazienti trapiantati nel 2013 è stato di 131 giorni, mentre il numero totale
di pazienti inclusi nella lista d’attesa nell’anno 2013 è stato 256. Dieci pazienti sono deceduti in lista
d’attesa, con una mortalità che è stata quindi del 3,9%. Tuttavia, 9 pazienti sono stati inizialmente inclusi
e successivamente esclusi dalla lista per progressione di malattia neoplastica o aggravamento delle condizioni cliniche, rappresentando una percentuale del 3,5%. Infine 56 pazienti (21,9%) sono stati sospesi
dalla lista d’attesa.
Globalmente si può affermare che, rispetto al 2012, la riduzione del numero di trapianti è stata in linea
con quanto verificatosi a livello nazionale, l’età dei pazienti trapiantati è stata sovrapponibile, il MELD
mediano è incrementato (22 vs. 20), la qualità dei donatori è peggiorata (età mediana: 64,5 vs. 61 anni;
tasso di HBcAb positività: 25% vs. 23%; tasso di HCV positività: 2,8% vs. 1%), mentre i tassi di sopravvivenza sono stati pressoché sovrapponibili, dato che però assume un valore superiore considerando
appunto le peggiori condizioni di donatori e riceventi rispetto all’anno precedente. In tale contesto, va
comunque sottolineato l’impegno nello sfruttare in massima misura lo scarso pool di donatori esemplificato dai 4 trapianti “split”.
La mortalità ed il tempo d’attesa in lista sono a prima vista soddisfacenti e migliori rispetto al 2012. L’elevata percentuale di pazienti esclusi o sospesi dalla lista lascia d’altra parte presumere che il dato di mortalità sia in realtà superiore al 3,9% riportato.
Come già espresso nel precedente report annuale, a partire dal settembre 2012, in accordo con il
Centro Trapianti di Modena è stato modificato lo score aggiuntivo al MELD da assegnare ai pazienti affetti da epatocarcinoma, tenendo in considerazione non solo le caratteristiche dimensionali del
tumore, ma anche la risposta ai trattamenti neoadiuvanti eseguiti prima del trapianto. Tale valutazione
prospettica è giustificata dalla necessità di raggiungere una maggiore equità nell’assegnazione degli
organi tra pazienti con diverse indicazioni al trapianto. Un’analisi dei risultati ottenuti nei pazienti
trapiantati con e senza epatocarcinoma col nuovo sistema di allocazione è in corso e sarà pubblicata
nel 2014.
Antonio D. Pinna e Matteo Cescon
Trapianto di fegato a Modena
Nel corso del 2013 sono stati eseguiti a Modena 43 trapianti di fegato da donatore cadavere (considerando la donazione del 31.12.2013) in 42 pazienti, registrando un incremento rispetto all’anno precedente
(39 trapianti); di questi, un intervento è stato eseguito con tecnica split-liver e 2 trapianti sono stati combinati col rene. Dei 42 pazienti sottoposti a trapianto il 66,6% erano residenti in Emilia-Romagna. Presso
il Centro di Modena rimane aperto il programma di trapianto epatico in pazienti HIV positivi e nel 2013
sono stati trapiantati 2 pazienti con co-infezione HIV. Il totale dei pazienti in lista nel 2013 risulta essere
di 54, di cui il 72,2% residenti in Emilia-Romagna.
Per quanto riguarda le condizioni di allocazione degli organi, 6 pazienti sono stati trapiantati in urgenza nazionale, 5 in anticipo macroarea (MELD >=30). Sono stati inoltre trapiantati 10 pazienti con
richiesta di anticipo regionale, di questi, 7 per recidiva di epatocarcinoma in pazienti con funzione
epatica ancora conservata (MELD reale medio 11 vs 27.6 per tutte le altre condizioni di allocazione)
ma con rischio considerevole di drop-out dalla lista d’attesa per peggioramento della malattia neoplaAttività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
81
stica. Il MELD reale medio è stato 23,7 con MELD corretto medio di 28,1. All’analisi della sopravvivenza dei pazienti si sono registrati 7 decessi (16.3%). Un paziente è stato sottoposto a re-trapianto per
primary non function.
In quest’ultimo anno si è ottenuta un’ulteriore riduzione della mortalità in lista d’attesa (5.3% vs 6.3%
dell’anno precedente), inoltre il tempo medio di attesa dei pazienti trapiantati è stato di 147 gg vs 390
gg dell’anno 2012, con una riduzione del 43%, dato che riflette un miglioramento del turn-over di lista
soprattutto grazie ad una ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse, compresi gli organi da donatori in
eccedenza non solo sul territorio nazionale ma anche nel circuito Europeo, ricercando sempre il miglior
match donatore-ricevente nonostante il sistema di allocazione per punteggio MELD.
Nel corso del 2013, presso il Centro Trapianti di Fegato di Modena, abbiamo migliorato l’approccio
multimodale al paziente affetto da epatocarcinoma, con una armonica interazione tra le differenti
branche internistiche e gastroenterologiche del Policlinico di Modena e della rete ospedaliera regionale. Abbiamo inoltre sviluppato un programma di chirurgia mininvasiva laparoscopica mirato al downstaging chirurgico con resezione epatica e/o termoablazione con radiofrequenza dell’epatocarcinoma
in previsione del trapianto, riducendo pertanto del 28% il numero di laparotomie in questo gruppo di
pazienti.
Fabrizio Di Benedetto e coll.
Trapianto di intestino e multiviscerale
Nel 2013 non si è attuata attività di trapianto di intestino, né di multiviscerale. La figura 29 descrive le
offerte fatte nel 2013; delle 45 offerte, 21 erano regionali e 24 provenivano da fuori regione, nessuno
degli organi offerti è stato trapiantato né in Italia né all’estero. La tabella 23 riepiloga le cause di mancato
utilizzo degli organi offerti. Ribadiamo che il Centro regionale è ancora oggi l’unico attivo in Italia per
trapianto nell’adulto.
Nelle figure 1INT e 2INT sono riportate le sopravvivenze a 1, 3, 5 e 10 anni, rispettivamente per i pazienti e per gli intestini/multiviscerali trapiantati.
Provenienza
offerta
CENTRO TRAPIANTI
BOLOGNA - INTESTINO
E MULTIVISCERALE
Emilia-Romagna
ORGANI OFFERTI
ER
Fuori ER
-
0
45
0
TRAPIANTATI
Provenienza
offerta
Trapiantato
altro centro
0
0,0%
NON UTILIZZATI
24
0,0%
0,0%
45
100,0%
53,3%
46,7%
Fuori ER
0
45
21
ER
No trapianto
100%
FUORI ER
INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti e Regionale
Organi offerti e trapiantati / Organi offerti effettivamente trapiantabili *
(0)
(0+0)
0,0%
Figura 29 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Intestino e Multiviscerale - Bologna anno 2013
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
82
TOTALE OFFERTE
N. OFFERTE
TX ALTRO CENTRO
NO TX
organi
trapiantabili
Non idoneo
10
0
10
0
No riceventi
28
0
28
0
Motivi organizzativi
2
0
2
0
Altro
5
0
5
0
Totale
45
0
45
0
CAUSA DI
MANCATO UTILIZZO
Tabella 23 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Intestino - Bologna
Figura 1INT Sopravvivenza a 10 anni dei pazienti trapiantati di intestino in Emilia-Romagna
Figura 2INT Sopravvivenza a 10 anni degli intestini trapiantati in Emilia-Romagna
Trapianto di intestino e multiviscerale a Bologna
Nel 2013 è proseguita l’attività del programma di trapianto di intestino e multiviscerale presso l’UO
Chirurgia Generale e dei Trapianti del Policlinico S. Orsola-Malpighi dell’Università di Bologna, diretta
dal Prof Antonio Daniele Pinna: non sono stati eseguiti nuovi trapianti, ma è proseguito il follow up dei
pazienti precedentemente trapiantati. Inoltre sono stati studiati e inseriti in lista di attesa per trapianto, in
collaborazione con il Centro di Riferimento per l’Insufficienza Intestinale Cronica Benigna “M. Miglioli”
(diretto dal Prof Loris Pironi), 4 nuovi pazienti: a 13 anni dal primo trapianto di intestino eseguito presso il Policlinico di Modena, sono stati sinora eseguiti 49 trapianti (prima casistica europea nel ricevente
adulto) -di cui 13 multiviscerali- associati a 5 trapianti di parete addominale; la sopravvivenza del ricevente e del graft è risultata essere complessivamente superiore al 50% ad oltre 5 anni, confermando i dati
delle casistiche statunitensi.
RIABILITAZIONE CHIRURGICA per PATOLOGIE INTESTINALI COMPLESSE
Il programma clinico di RIABILITAZIONE CHIRURGICA INTESTINALE (“surgical bowel rescue”) occupa la
maggior parte della nostra chirurgia sull’intestino tenue, sostituendo quando possibile l’attività trapiantologica, ed è rappresentato da patologie intestinali complesse -come fistole enterocutanee o stomie ad alta
portata- che necessitano di resezioni e ricanalizzazioni associate ad allungamento intestinale in pazienti
adulti sottoposti a nutrizione parenterale totale: anche negli Stati Uniti tale attività di “rescue” ha preso
il sopravvento su quella trapiantologica (i dati UNOS 2013 riportano, per la prima volta dal 2000, meno
di 100 trapianti di intestino eseguiti in un anno negli USA). Presso il nostro centro altri 7 pazienti adulti
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
83
sono stati sottoposti nel corso del 2013 a recupero chirurgico della propria funzionalità intestinale, con
ripristino dell’alimentazione orale senza dover ricorrere al trapianto di intestino: dal 2000 sono stati sinora
eseguiti dal nostro gruppo 69 interventi chirurgici di questa tipologia su pazienti provenienti in prevalenza
dal Centro di Riferimento per l’Insufficienza Intestinale Cronica Benigna “M. Miglioli” dello stesso Policlinico. La sopravvivenza vicina al 100%, il buon recupero della funzionalità intestinale nella maggior parte
dei pazienti e ovviamente l’assenza di necessità di successivo trapianto (con la relativa terapia immunosoppressiva) sono gli ottimi risultati ottenuti grazie a questo programma. Negli ultimi anni il numero di
interventi di riabilitazione chirurgica intestinale è stato superiore, nella nostra casistica, al numero dei
trapianti di intestino/multiviscerale: questo dato, se da un lato spiega il calo nel numero di trapianti eseguiti - dovuto anche a una obiettiva difficoltà nel reperire donatori “compatibili” per dimensioni e stabilità
emodinamica - dall’altro ci spinge a continuare questo programma integrato chirurgico/trapiantologico per
patologie intestinali complesse, al fine di ottimizzare al meglio i risultati per i nostri pazienti.
Antonio Daniele Pinna, Augusto Lauro, Chiara Zanfi
Centro di riferimento regionale
per l’insufficienza intestinale cronica benigna a Bologna
Nel corso del 2013 il Centro di Riferimento Regionale per Insufficienza Intestinale Cronica Benigna
(IICB) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi, ha seguito 147
pazienti con IICB trattati con nutrizione parenterale domiciliare (NPD), dei quali 5 in età pediatrica:
- 87 pazienti erano in corso dall’anno precedente, 36 NPD sono state avviate nel 2013 e 24 pazienti
sono pervenuti per presa in carico o per consulenza finalizzata alla valutazione della funzione intestinale, dello stato di nutrizione, della terapia farmacologica e nutrizionale e alla valutazione della presenza di indicazioni all’inserimento in lista per trapianto di intestino;
- 42 pazienti erano residenti in Emilia-Romagna (18 avviati nel 2013), e 105 in altre regioni italiane (18
avviati nel 2013).
Le cause di IICB erano: sindrome dell’intestino corto in 90 pazienti, alterazioni croniche della motilità
intestinale in 36, alterazioni diffuse della mucosa intestinale in 14, fistole intestinali in 11.
Al 31 dicembre 2013, lo stato dei pazienti era:
- in lista d’attesa per trapianto di intestino, 15 (di cui 2 inseriti nel 2013);
- svezzati dalla NPD per completo compenso con la sola alimentazione orale, 11;
- NPD in corso, non candidati a trapianto di intestino, 98;
- seguiti presso la propria AUSL (pazienti pervenuti solo per consulenza), 15
- deceduti, 8 (3 per complicanze della malattia di base, 3 per complicanza da NPD, 2 per complicanze
post-trapianto).
Numero di pazienti in NPD seguiti per anno:
Anno
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
No.
26
38
45
65
64
70
82
87
95
102
128
131
147
Tutte le attività inerenti il trapianto di intestino (individuazione dei pazienti candidati, studio dei requisiti per l’inserimento in lista, assistenza in regime ambulatoriale o di degenza per i pazienti trapiantati)
sono state svolte secondo protocolli concordati con il Centro Trapianti di Intestino e Multiviscerale del
Policlinico.
Loris Pironi
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
84
Trapianto di polmone
Nel 2013 il Centro Trapianti di Polmone dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna ha eseguito
10 trapianti di polmone, 7 bipolmonari e tre singoli, utilizzando 17 organi. 5 pazienti erano residenti in
Emilia-Romagna, uno in Lazio, uno in Puglia, uno in Basilicata, uno in Friuli, uno in Lombardia.
Nella figura 30 sono riportati il numero e la provenienza dei polmoni offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti, con il relativo esito: trapiantato o non utilizzato. Nella tabella 24 sono analizzate le cause di mancato utilizzo dei 19 organi offertici, rifiutati, e trapiantati da altri; solo 10 polmoni sono stati “persi” dal
centro trapianti regionale, poiché 9 rientravano nella categoria resa urgenza. 6 donatori avevano generato i 10 polmoni offertici e rifiutati: 3 per mancanza di riceventi compatibili, 2 per inidoneità dovuta al
lungo tempo di ischemia, 2 per gruppo sanguigno, 3 per categoria di rischio.
L’indice di accettazione del Centro è stato del 63%.
Nella figura 1POL è riportata la sopravvivenza dei pazienti trapiantati di polmone a Bologna e in Italia
relativa al periodo 2000-2009 (dati certificati dal CNT).
CENTRO TRAPIANTI
BOLOGNA - POLMONE
Provenienza
offerta
Emilia-Romagna
13
135
TRAPIANTATI
Provenienza
offerta
19
NON UTILIZZATI
17
16,1%
118
45
12,6%
No trapianto
87,4%
33,3%
Fuori ER
4
23,5%
19 Fuori ER
13 AIRT
6 NITp
Fuori ER
ORGANI OFFERTI
76,5%
Altro Centro TX
Trapiantato
altro centro
99
66,7%
Organi effettivamente
trapiantabili*
90
83,9%
ER
10
FUORI ER
INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti e Regionale
Organi offerti e trapiantati / Organi offerti effettivamente trapiantabili *
(17)
(17+10)
63,0%
* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati
in altro centro esclusi quelli offerti per resa urgenza (9 organi).
Figura 30 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Polmone - Bologna anno 2013
TOTALE OFFERTE
N. OFFERTE
TX ALTRO CENTRO
NO TX
organi
trapiantabili
Non idoneo
46
2
44
2
No riceventi
55
15
40
8
Organo patologico
all’ispezione
1
0
1
0
Contemporaneità
2
0
2
0
Motivi organizzativi
7
2
5
0
Altro
7
0
7
0
Totale
118
19
99
10
CAUSA DI
MANCATO UTILIZZO
Tabella 24 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Polmone - Bologna
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
85
Figura 1POL Sopravvivenza pazienti trapiantati di polmone a 1 anno a Bologna ed in Italia
Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell’organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all’intera casistica, ma anche “normalizzate”, che così consentono di effettuare un
confronto tra i centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix.
TRAPIANTI DI POLMONE
ANNI 2000-2009
SOPRAVVIVENZA
SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA
PAZIENTE
PAZIENTE
BOLOGNA
69,5
67,0
ITALIA
65,4
67,5
Sopravvivenze ad 1 anno
Trapianto di polmone a Bologna
Nel 2013 il centro Trapianto di Polmone dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna ha eseguito
10 trapianti di polmone, tre mono-polmonari e sette bi-polmonari per un totale di 17 organi trapiantati. Quattro pazienti erano residenti in Emilia-Romagna, mentre gli altri provenivano da altre Regioni
Italiane. Quattro pazienti erano affetti da una patologia fibrotica polmonare, i restanti da ipertensione
polmonare primitiva. Due pazienti, rispettivamente un monopolmonare ed un bi polmonare, durante il
periodo pretrapianto erano ricoverati in ambiente ospedaliero da più di tre settimane per un quadro di
severa insufficienza respiratoria. In particolare uno di questi era ricoverato in ambiente intensivo, tracheostomizzato e ventilato meccanicamente. Entrambi sono stati trapiantati in regime di richiesta di anticipo
d’organo. Nel 2013 è incrementata ulteriormente la tendenza a ricevere da altri centri regionali e non
regionali pazienti con parenchimopatie di vario genere, ed in particolare fibrosi polmonari. L’incremento
così determinato dei pazienti in lista d’attesa è stato senza dubbio la determinante di un così netto incremento dell’attività trapiantologica del nostro centro. Da sottolineare il fatto che pur di fronte all’aumento
dei pazienti in lista non si è osservato una aumento della mortalità in lista di attesa che nel 2013 è stata
dello 0%. Ulteriori sforzi sono stati diretti, e saranno in particolare obbiettivo dell’anno a venire, nell’utilizzazione sempre più frequente di metodiche di ricondizionamento polmonare (Ex-VIVO) che sicuraAttività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
86
mente permetteranno un ulteriore incremento dell’attività di trapianto di polmone della nostra Azienda. Il
programma trapianto di polmone in questo ultimo anno si è ulteriormente consolidato ed affinato grazie
alla fondamentale e proficua integrazione di competenze chirurgiche, pneumologiche, cardiologiche,
infettivologiche, nefrologiche ed anestesiologiche che hanno permesso di creare un gruppo dedicato di
professionisti in grado di garantire ai pazienti trapiantati o in lista d’attesa una gestione multidisciplinare
estremamente attenta ed efficace. Ruolo non meno importante è stato svolto e continua ad essere svolto
dal personale infermieristico e dai fisioterapisti delle unità operative coinvolte, quali la chirurgia toracica,
la cardiochirurgia, la pneumologia, la cardiologia, la terapia intensiva post-cardiochirurgica e la terapia
intensiva polivalente. Questi risultati sono sicuramente frutto anche della volontà di questa azienda nel
far crescere ed implementare l’attività di trapianto polmonare, fornendoci risorse umane e tecnologiche,
nell’accogliere sempre in maniera costruttiva ogni nostra osservazione e nell’esaudire ogni nostra necessità volta a migliorare i risultati di questo centro. Recentemente i nostri sforzi sono stati volti anche nel
porre le basi per la creazione di una rete HUB and SPOKE regionale così da rendere il nostro Policlinico
il centro a cui gli altri ospedali possano fare riferimento nella gestione dei pazienti con insufficienza
respiratoria terminale candidabili a trapianto di polmone.
Andrea Dell’Amore, Franco Stella, Giuseppe Marinelli
Trapianto con organi di donatori a rischio calcolato
In Italia sono operative dal 1º ottobre 2003 le Linee Guida sui “Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore”, cui il coordinamento trapianti dell’Emilia-Romagna aderisce. Dall’ottobre 2003 al
31-12-2013 sono stati trapiantati in regione 626 organi provenienti da donatori a rischio calcolato, prevalentemente donati in regione, ma anche provenienti da sedi extraregionali.
Nella tabella 1TR e nella figura 1TR i 626 organi sono suddivisi per le patologie che hanno determinato
l’attribuzione del “rischio calcolato”.
Patologia
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Totale
HCV+
0
4
4
5
7
6
4
6
1
0
2
39
Anticore+
12
49
48
37
55
53
41
40
38
44
34
451
Anticore+ & HCV+
0
2
1
5
1
4
5
0
1
1
2
22
HBsAg+
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
2
HBsAg+ & Anticore+
0
1
2
2
4
2
3
3
0
0
2
19
HCV+ & Anticore+ &
HBsAg+
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
2
Batteriemia
0
0
1
7
2
9
7
0
19
10
6
61
Batteriemia & HCV+
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
Batteriemia & Anticore+
0
0
0
3
0
2
0
0
2
1
0
8
Batteriemia & Anticore+
& HBsAg+
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
Meningite
0
1
5
0
2
0
6
2
0
1
2
19
Meningite & Anticore+
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
TOTALE
12
57
62
60
75
76
67
51
61
57
48
626
Tabella 1TR Organi trapiantati in Emilia-Romagna da donatori a rischio calcolato (1/10/2003 - 31/12/2013)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
87
Batteriemia & HCV+
0,2%
Batteriemia & Anticore+
1,3%
Batteriemia & Anticore+ & HBsAg+
0,2%
Meningite
3,0%
Batteriemia
9,7%
Meningite & Anticore+
0,2%
HCV+
6,2%
HCV+ & Anticore+ & HBsAg+
0,3%
HBsAg+ & Anticore+
3,0%
HBsAg+
0,3%
Anticore+ & HCV+
3,5%
Anticore+
72,0%
Figura 1TR Percentuale di patologie degli organi trapiantati in Emilia-Romagna da donatori a rischio calcolato
(1/10/2003 - 31/12/2013)
Patologia
CUORE
FEGATO
RENE
HCV+
1
32
6
Totale
39
Anticore+
35
210
206
451
Anticore+ & HCV+
1
17
4
22
HBsAg+
0
2
0
2
HBsAg+ & Anticore+
2
17
0
19
HCV+ & Anticore+ & HBsAg+
0
2
0
2
Batteriemia
10
22
29
61
Batteriemia & HCV+
0
0
1
1
Batteriemia & Anticore+
0
5
3
8
Batteriemia & Anticore+ & HBsAg+
0
1
0
1
Meningite
7
7
5
19
Meningite & Anticore+
0
1
0
1
56
316
254
626
TOTALE
Tabella 2TR Organi trapiantati in Emilia - Romagna da donatori a rischio calcolato, per tipo di patologia (1/10/2003 31/12/2013)
CUORE
9%
RENE
41%
FEGATO
50%
Figura 2TR Percentuale di organi trapiantati in Emilia-Romagna da donatori a rischio calcolato (1/10/2003 - 31/12/2013)
Nella tabella 2TR e nella figura 2TR sono riportati, per categorie di trapianto, le patologie presenti nei
donatori che hanno fornito i 626 organi a “rischio calcolato”.
Nella tabella 3TR, infine, risultano le sedi regionali di trapianto degli organi a “rischio calcolato”.
In conformità con quanto stabilito dalle Linee Guida sui “Criteri generali per la valutazione di idoneità
del donatore”, il CRT-ER cura l’invio al Centro Nazionale Trapianti dei follow-up delle persone trapiantate con gli organi di cui sopra, in stretta collaborazione con i Centri trapianto regionali.
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
88
Patologia
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Totale
Cuore - Bologna
HCV+
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
Anticore+
3
5
4
2
7
3
1
0
5
3
2
35
HCV+ & Anticore+
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
Anticore+ & HBsAg+
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
Betteriemia
0
0
1
2
0
1
3
0
1
2
0
10
Meningite
0
1
2
0
1
0
3
0
0
0
0
7
TOTALE
3
7
7
4
10
4
8
0
6
5
2
56
HCV+
0
4
2
4
4
3
3
4
0
0
2
26
Anticore+
2
15
15
17
18
13
11
14
7
16
15
143
Anticore+ & HCV+
0
1
0
2
1
0
2
0
1
1
1
9
HBsAg+
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
Anticore+ & HBsAg+
0
0
1
2
1
0
3
3
0
0
2
12
HCV+ & Anticore+ & HBsAg+
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
2
Batteriemia
0
0
0
1
0
4
1
0
4
5
0
15
Betteriemia & Anticore+
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
3
Meningite
0
0
1
0
1
0
0
2
0
0
0
4
TOTALE
2
20
20
27
25
21
21
23
13
23
20
215
HCV+
0
0
1
1
0
3
0
0
1
0
0
6
Anticore+
2
7
6
4
5
11
6
8
9
6
3
67
HCV+ & Anticore+
0
1
0
2
0
4
1
0
0
0
0
8
HBsAg+
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
Anticore+ & HBsAg+
0
0
1
0
2
2
0
0
0
0
0
5
Betteriemia
0
0
0
0
1
1
2
0
1
0
2
7
Betteriemia & Anticore+
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
2
Betteriemia & Anticore+ & HBsAg+
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
Meningite
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
3
Meningite & Anticore+
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
TOTALE
2
8
9
8
11
21
10
8
12
7
5
101
Fegato - Bologna
Fegato - Modena
Tabella 3TR Organi trapiantati in Emilia - Romagna da donatori a rischio calcolato per Centro trapianti e patologia
(1/10/2003 - 31/12/2013) (continua)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
89
Patologia
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Totale
Rene - Bologna
Anticore+
2
9
15
7
14
13
12
8
10
12
7
109
HCV+ & Anticore+
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
Betteriemia
0
0
0
2
0
2
0
0
4
2
1
11
Betteriemia & Anticore+
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
Meningite
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
TOTALE
2
9
16
11
14
15
12
8
14
14
8
123
HCV+
0
0
0
0
1
0
1
2
0
0
0
4
Anticore+
1
7
3
5
5
6
7
2
4
2
2
44
HCV+ & Anticore+
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
Batteriemia
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
2
Batteriemia & HCV+
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
Betteriemia & Anticore+
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
2
Meningite
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
2
TOTALE
1
7
3
6
7
7
11
4
6
2
2
56
HCV+
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
2
Anticore+
2
6
5
2
6
7
4
8
3
5
5
53
HCV+ & Anticore+
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
2
Batteriemia
0
0
0
2
1
1
1
0
7
1
3
16
Meningite
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
TOTALE
2
6
7
4
8
8
5
8
10
6
11
75
TOTALE
12
57
62
60
75
76
67
51
61
57
48
626
Rene - Modena
Rene - Parma
Tabella 3TR Organi trapiantati in Emilia - Romagna da donatori a rischio calcolato per Centro trapianti e patologia
(1/10/2003 - 31/12/2013)
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
90
Trapianto di organi all’estero
Il Centro Riferimento Trapianti dell’Emilia-Romagna (CRT-ER) gestisce le procedure di rilascio delle autorizzazioni per il trapianto degli organi all’estero secondo le modalità previste dal D.M. 31 marzo 2008:
“Disposizione in materia di trapianto di organi all’estero” ai sensi dell’articolo 20 della Legge 91/99”
(G.U. n° 97 del 24-04-2008) e successiva nota regionale del 06-11-2008. Il CRT-ER rappresenta dunque
un punto di collegamento tra le ASL dell’Emilia-Romagna e gli assistiti residenti in regione che richiedono l’iscrizione per trapianto d’organo in una lista di attesa estera, o di afferire presso il Centro nel quale
sono stati trapiantati per il proseguimento delle cure post trapianto. Dal punto di vista operativo il CRT-ER
riceve dalle ASL della regione la richiesta degli assistiti per: inserimento in lista d’attesa estera, ritrapianto, visita periodica di follow-up o per complicanze post trapianto e, verificata la sussistenza dei requisiti
necessari per il rilascio dell’autorizzazione, autorizza o rifiuta con relativa motivazione, la richiesta,
comunicandolo all’ASL entro 30 giorni dalla data prevista dall’appuntamento.
Nel corso del 2013 il CRT-ER ha rilasciato 14 autorizzazioni:
•13 per prestazioni di proseguimento cure relative a pazienti, già noti, che sono seguiti periodicamente
nel follow-up presso il Centro estero nel quale hanno effettuato il trapianto; in 2 casi, per lo stesso
paziente, oltre alla visita di controllo annuale, è stata rilasciata un’ulteriore autorizzazione per motivi
legati a terapie connesse al trapianto.
•1 per inserimento in lista di un paziente per trapianto di polmone presso il Centro di Vienna (Austria),
inserimento poi non effettuato per trapianto del paziente avvenuto presso il Centro di Bologna pochi
giorni dopo il rilascio dell’autorizzazione.
Tutte le richieste pervenute nel 2013 sono state autorizzate e comunicate alle ASL della regione nei tempi
previsti.
Il CRT-ER ha il compito di notificare al Centro Nazionale Trapianti (CNT) tutte le autorizzazioni rilasciate
nel corso dell’anno; ogni 6 mesi infatti trasmette al CNT i dati di attività relativi alle autorizzazioni rilasciate nel semestre precedente e il consuntivo dell’attività svolta nel corso dell’anno. Come previsto dal
decreto per il trapianto da vivente, il trapianto urgente, il trapianto in assistenza indiretta o per casi più
complessi, il CRT-ER può richiedere un parere tecnico del CNT prima di esprimersi in merito.
Carlo De Cillia e Tiziana Campione
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
91
Trapianto di tessuti
Nella tabella sottostante sono riportati i trapianti di tessuti eseguiti nel 2013 in regione e quelli distribuiti
per trapianto in Italia e all’estero dalle banche regionali dell’Emilia-Romagna.
Tessuto
Trapianti in regione
Distribuiti fuori regione
Totale
Cornee
582
12
594
Vasi
49
28
77
Valvole
12
8
20
Cute
120
38
158
Derma
deepidermizzato
71
16
87
Derma
decellularizzato
51
2
53
250
(77 patch 173 colliri)
5
255
78
-
78
Osso - impianti
2474
3556
6030
Osso - trapianti
616
231
847
Totale
4303
3896
8199
Membrana amniotica
Sclere
Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti
92
2
Attività
Listedid’donazione
attesa
Al 31 dicembre 2013 le iscrizioni in lista di attesa regionale erano 1.089 (-82 rispetto all’anno precedente) per il trapianto di rene; 256 per il trapianto di fegato (+30), 52 per il trapianto di cuore (-1), 16 per
trapianto di polmone (+1), 24 per intestino e multiviscerale (+1).
La tabella 25 riporta in dettaglio la situazione delle liste d’attesa regionali, indicando il numero delle
iscrizioni in lista, il numero degli idonei al trapianto ed il numero degli ingressi e delle uscite nel 2013,
Rene*
Cuore
Fegato
Bologna*
Fegato
Modena*
Intestino
Multiviscerale
Polmone
In lista al 31-12-2013
Idonei
Sospesi
1.089
800
289
52
50
2
202
112
90
54
41
13
24
13
11
16
14
2
Residenti in Regione
Idonei
Sospesi
495
333
162
33
31
2
109
59
50
39
31
8
1
1
0
4
4
0
Residenti fuori Regione
Idonei
Sospesi
Altre regioni AIRT
Regioni non AIRT
594
467
127
235
359
19
19
0
7
12
93
53
40
29
64
15
10
5
6
9
23
12
11
3
20
12
10
2
4
8
Entrati nel 2013
Residenti in Regione
Residenti fuori Regione
in altre regioni AIRT
in Regioni non AIRT
298
138
160
69
91
28
16
12
4
8
132
84
48
16
32
52
38
14
9
5
4
0
4
0
4
15
4
11
4
7
Usciti nel 2013
Trapianti in Regione (cadavere + vivente)
Trapiantati fuori Regione
in altre regioni AIRT
in Regioni non AIRT
Deceduti
Non idonei
Altri motivi
380
147
131
36
95
23
36
43
29
20
0
0
0
6
3
0
95
72
0
0
0
10
9
5
56
43
0
0
0
6
3
5
3
0
0
0
0
2
0
1
14
10
0
0
0
0
2
2
Usciti nel 2013 residenti in Regione
Trapianti in Regione (cadavere + vivente)
Trapiantati fuori Regione
Deceduti
Non idonei
Altri motivi
159
84
38
7
21
10
14
9
0
3
2
0
68
55
0
7
3
3
40
29
0
5
3
3
0
0
0
0
0
0
6
5
0
0
1
0
Pazienti trapiantati
Residenti in Regione
Residenti fuori Regione
Altre regioni AIRT
Regioni non AIRT
147
84
63
26
37
20
9
11
2
9
69
52
17
5
12
42
28
14
9
5
0
0
0
0
0
10
5
5
1
4
998
2,73 anni
694
1,9 anni
1.788
4,9 anni
394
1,08 anni
Tempi medi di attesa degli iscritti in lista al
31.12.2013 (Giorni)
Mortalità in lista di attesa nel 2013 (deceduti/
[iscritti al 01.01.2013 + Ingressi 2013]*100)
Tempi medi di attesa dei pazienti trapiantati da
cadavere nel 2013 (giorni)
1.224
560
3,35 anni 1,53 anni
1,6%
7,5%
3,4%
5,3%
7,4%
0,0%
1.422
3,9 anni
421
1,15 anni
267
0,73 anni
147
0,4 anni
-
238
0,65 anni
* Sono inclusi i 4 trapianti eseguiti il 01/01/2014 (1 rene a Bologna, 1 rene a Parma,1 fegato a Bologna e 1 fegato a Modena) con gli organi di un donatore regionale e di un organo extra-regione entrambi del 31/12/2013.
Tabella 25 Numero pazienti in lista di attesa in Emilia - Romagna al 31.12.2013
Liste d’attesa
93
con le relative motivazioni. Sono inclusi nei conteggi i 4 trapianti eseguiti l’1-1-2014 con organi donati il
31-12-2013: 1 rene a Bologna e 1 a Parma, 1 fegato a Bologna e 1 a Modena; i 4 pazienti non risultano
pertanto tra gli iscritti in lista d’attesa al 31-12-2013.
Il rapporto tra il numero di trapianti eseguiti in regione ed il numero di pazienti in lista di attesa nei Centri trapianto dell’Emilia-Romagna è: 0,13 per il rene, 0,38 per il cuore e 0,45 per il fegato. Considerando
i soli pazienti trapiantati e in lista residenti in regione, i rapporti sono: 0,17 per il rene, 0,27 per il cuore e
0,41 per il fegato.
La figura 31 riporta, per singolo Centro dialitico regionale, il numero di pazienti iscritti in lista di attesa
al 31-12-2013 (489) e quello dei pazienti trapiantati nello stesso anno (84), con le relative percentuali di
trapianto per gli inscritti in lista.
10
BO - Malpighi 22,7%
BO - S. Orsola 11,6%
1
Carpi 12,5%
86
8
Trapianti effettuati (84)
4
Cesena 19,0%
21
4
Ferrara 17,4%
Forlì
44
10
23
2
8,3%
Pazienti in lista (487)
24
5
Imola 38,5%
Trapianti / Iscritti
in Regione 17,2%
13
10
Modena 13,5%
74
18
Parma 32,1%
4
Piacenza-Fiorenzuola 14,8%
56
27
4
Ravenna - Lugo 12,1%
33
7
Reggio Emilia 13,5%
52
5
Rimini 19,2%
0
26
20
40
60
80
100
Figura 31 Pazienti in lista di attesa al 31.12.2013 e pazienti trapiantati per centro dialitico
Lista unica regionale per trapianto di Rene
L’attività della Lista d’attesa unica per Trapianto Renale da donatore cadavere della Regione Emilia-Romagna,
operativa dal 2001, viene presentata nelle pagine seguenti mediante i dati relativi ai pazienti in lista d’attesa
nei 3 Centri Trapianto di Rene della Regione (Bologna, Parma e Modena) che ne descrivono le caratteristiche
di distribuzione geografica, anagrafica e clinica. La lista d’attesa dell’Emilia-Romagna è caratterizzata da un
età media elevata e da una notevole complessità clinica (fig. 9LU e 9LU bis: analisi del case-mix); ciò nonostante il numero di pazienti in lista attiva è elevato (73%) mentre il turn-over dei pazienti, pur considerando
l’impegno di rientro negli indici suggeriti dalle linee guida nazionali e pertanto un minor numero di inserimenti dei candidati provenienti da fuori regione resta altrettanto elevato (43%). Uno degli aspetti più qualificanti è rappresentato dai “programmi speciali” che prevedono un’articolazione complessa che va dai trapianti
combinati per le insufficienze multi-organo (rene + cuore, rene + fegato, rene + pancreas), alla gestione delle
urgenze e all’impegno nei confronti dei pazienti che attendono da più tempo o di più difficile trapiantabilità
(ritrapianti, immunizzati e pluri-omozigoti); a questo proposito si segnala che i casi più severi di immunizzaListe d’attesa
94
zione (PRA ≥ 80%) vengono automaticamente inseriti nella speciale lista d’attesa interregionale (AIRT) per
pazienti iperimmunizzati e dal 2011 in quella nazionale per le attese superiori ai 10 anni; infine, nell’ambito
della sempre maggiore ottimizzazione delle risorse, si conferma il ricorso al trapianto doppio (due reni nello
stesso candidato) nei casi in cui un solo rene non garantirebbe un’adeguata funzione. L’analisi dei dati è inoltre arricchita dal confronto tra la popolazione trapiantata e quella in lista e dalla valutazione del periodo che
intercorre tra l’inizio del trattamento dialitico e l’inserimento in lista; a proposito di quest’ultima analisi occorre tenere presente che sono presentati i tempi medi di attesa e di durata della dialisi per tutti i candidati in lista
(includendo cioè anche pazienti già sottoposti a precedenti trapianti in cui l’inizio della dialisi può risalire ad
alcuni decenni prima); al fine di valutare meglio questo importante aspetto dell’attesa del trapianto è stata pertanto selezionata una casistica più omogenea, relativa ai soli residenti in Emilia-Romagna e di soli candidati al
primo trapianto; i risultati relativi sono dettagliati nelle figure 13LU-15LU. Un altro spunto interessante si può
trarre dalla figura 6LU in cui è descritta la distribuzione del tipo di trattamento dialitico.
ISCRIZIONI IN LISTA
31/12/2013
residenti in Emilia-Romagna
1089
495
non residenti
Iscrizioni in lista a Bologna
residenti in Emilia-Romagna
non residenti
594
546
271
275
Iscrizioni in lista a Modena
residenti in Emilia-Romagna
non residenti
Iscrizioni in lista a Parma
residenti in Emilia-Romagna
non residenti
196
89
107
347
135
212
31/12/2012
1171
516
45%
55%
44%
655
581
280
301
50%
50%
56%
48%
52%
212
94
118
378
142
236
45%
55%
39%
61%
44%
56%
38%
62%
-82
-21
-7,0%
-4,1%
-61
-35
-9
-26
-9,3%
-6,0%
-3,2%
-8,6%
-16
-14
+21
-31
-7
-24
-7,5%
-14,9%
-17,8%
-8,2%
-4,9%
-10,1%
Questi gli impegni di calmieramento degli iscritti, assunti dai centri trapianto, concordati in sede di riunione della commissione tecnica regionale “trapianto di rene”:
Impegno
al 31-12-2010
673
244
436
1.353
Centro Trapianti
Bologna
Modena
Parma
Totale
2000
1800
Impegno
al 31-12-2011
619
224
401
1.244
Impegno al
31-12-2012
582
210
377
1.169
2000
non residenti
1800
residenti E-R
Impegno
al 31-12-2013
547
198
354
1.099
non residenti
residenti E-R
1600
1400
1600
1200
1400
1000
1200
1009
600
1009
831
800
1195
1060
1146
1006
886
832
1112
1119
1195
1146
1006
726
655
594
886
832
400
200
600
1112
831
800
1000
1119
1060
428
439
475
2001
2002
2003
726
494
511
539
578
587
568
508
511
516
495
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
655
594
0
400
Figura 1LU Consistenza numerica della lista unica a partire
dall’anno
della 568
sua istituzione
587
578
539
200
Liste d’attesa
428
439
475
494
511
2001
2002
2003
2004
2005
508
511
516
495
2010
2011
2012
2013
0
2006
2007
2008
2009
95
ISCRIZIONI IN LISTA INCLUSE IN PROGRAMMI SPECIALI
Totale BolognaModena Parma
Immunizzati (almeno 3 valori di PRA >50%)
Iperimmunizzati (almeno 3 valori di PRA >80%)
Tot.
attivi
sospesi
43
24
7
12
56
35
6
15
99591327
82 (83%)
451027
17 (17%)
14
3
0
Ritrapianti
II° trapianto
3° trapianto
attivi
sospesi
279145 47 87
258
132
44
82
21
13
3
5
224 (80%)
112
42
70
55 (20%)
33517
Doppio Trapianto di rene
37
28
5
4
Trapianti combinaticuore-rene
fegato-rene
pancreas-rene
4 4 -
642 3- -3
HBV positivi
HCV positivi
Protocollo HCV
HIV positivi
21
13
2
6
81371331
2-11
7232
Protocollo HIV
Attesa superiori a 10 anni
Programma Pediatrico (nazionale)
4-22
31
20
3
8
4
3
-
1
Urgenze
carenza di accesso vascolare
neo-vescica
clinica (iperossaluria primitiva)
9324
7
3
2
2
---1
-
-
1
Dei 280 pazienti candidati a ritrapianto, 21 attendono un terzo trapianto di rene; 57 pazienti dei 99 iperimmunizzati (35 in lista a Bologna, 7 a Modena e 15 a Parma) beneficiano dell’inserimento nella speciale lista
AIRT per pazienti iperimmunizzati, aumentando così le probabilità di ricevere un trapianto ritagliato con
esattezza sulle caratteristiche anticorpali del paziente. 12 pazienti iperimmunizzati sono inseriti nella lista
Nazionale (9 in lista a Bologna, 2 a Modena e 1 a Parma).
DISTRIBUZIONE DELLE ISCRIZIONI
Totale
Bologna-Malpighi
Bologna-S. Orsola
Bologna-S. Orsola Ped.
Carpi
Cesena
Ferrara
Forlì
Imola
Modena
Parma
Piacenza
Ravenna
Reggio Emilia
Rimini
altri centri fuori regione
non RDT
Totale
BolognaModena Parma
4440 - 4
8382 - 1
33 - 8-71
2112 2 7
2322 - 1
2422 - 2
1313 - 741721
561 - 55
2716-11
3333 - 5210339
2610412
65-1
211 49527189135
Tabella 1LU Pazienti residenti in Emilia-Romagna iscritti in lista al 31/12/2013 suddivisi per Centro Dialisi e Centro
Trapianto di iscrizione
Liste d’attesa
96
Regione di residenza
Totale
Bologna
Modena
Abruzzo
27
15
10
2
Basilicata
7
5
-
2
Calabria
24
7
2
15
Campania
99
50
13
36
Friuli Venezia Giulia
Lazio
Parma
-
-
-
-
50
39
9
2
Liguria
7
1
-
6
Lombardia
64
7
1
56
Marche
41
24
14
3
Molise
4
4
-
-
Piemonte
6
2
-
4
Prov. Aut. Bolzano
-
-
-
-
Prov. Aut. Trento
1
1
-
-
Puglia
143
70
47
26
Sardegna
2
2
-
-
Sicilia
23
10
1
12
Toscana
86
28
10
48
Umbria
5
5
-
-
Valle d’Aosta
-
-
-
-
Veneto
1
1
-
-
Estero (3 RSM, 1 Romania)
4
4
-
-
594
275
107
212
Totale
Tabella 2LU pazienti non residenti in Emilia-Romagna iscritti in lista al 31/12/2013 suddivisi per Regione e Centro trapianti di iscrizione (di questi 9 sono in dialisi presso Centri dell’Emilia-Romagna e 2 non sono in trattamento dialitico)
COMPOSIZIONE DELLA LISTA
Totale
Bologna
Modena
Parma
1089
546
196
347
attivi
800
73,4%
391 (65%)
148 (75%)
261 (75%)
temporaneamente sospesi
289
26,6%
155 (35%)
48 (25%)
86 (25%)
Residenti Emilia-Romagna
495
271
89
135
attivi
333
67,3%
175 (65%)
60 (67%)
98 (73%)
temporaneamente sospesi
162
32,7%
96 (35%)
29 (33%)
37 (27%)
non residenti
594
275
107
212
attivi
467
78,6%
216 (78%)
88 (82%)
163 (77%)
temporaneamente sospesi
127
21,4%
59 (22%)
19 (18%)
49 (23%)
Tabella 3LU Distribuzione dei pazienti attivi in lista al 31/12/2013. L’analisi retrospettiva di questo dato, a partire dall’istituzione della Lista Unica nel 2001, indica che viene mantenuta una percentuale di attivi superiore al 70% nonostante l’età media e le comorbidità presenti nei pazienti in lista (vedi pagine successive). Va precisato che nei pazienti
sospesi possono essere compresi anche pazienti idonei clinicamente ma non operativi per via del siero scaduto.
Liste d’attesa
97
100%
100%
90%
90%
462
temp. sospesi
temp. sospesi
519
462
80%
80%
70%
70%
60%
60%
50%
50%
584
519
585
584
498
445
468
440
418
585
498
445
468
440
418
1028
1125
1289
1256
1153
1036
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2005
2006
358
358
353
353
334
334
idonei
idonei
289
289
40%
40%
788
30%
788
30% 930
930
951
951
1028
1125
1289
1256
1153
1036
982
982
884
884
837
837
800
800
20%
20%
10%
10%
0%
2001
0%
2001
2002
2002
2003
2003
2004
2007
2008
2009
2010
2010
2011
2011
2012
2012
2013
2013
Figura 2LU Andamento dell’idoneità dei pazienti dall’istituzione della lista unica
500
33,4%
400
28,3%
300
18,9%
200
8,8%
8,2%
100
0,3%
1,8%
0-14
15-24
0,3%
0
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-85
Figura 3LU Distribuzione dell’età dei pazienti in lista (media lista E-R 49,9 ± 11,2 anni, residenti E-R 49,5 ± 11,8
anni, non residenti 50,2 ± 10,7 anni, in lista a Bologna 49,9 ± 11,2 anni, in lista a Modena 49,8 ± 11,0 anni, in lista
a Parma 49,9 ± 11,3 anni
800
65,4%
600
400
13,8%
200
5,4%
7,2%
8,2%
0
0-9 %
10-29 %
30-49 %
50-79 %
≥80 %
Figura 4LU Distribuzione dell’immunizzazione dei pazienti in lista (PRA massimo %) Media lista E-R 18,6 ± 29,2%,
residenti E-R 17,9 ± 28,9%, non residenti 19,1 ± 29,4%, in lista a Bologna 20,7 ± 30,8%, in lista a Modena 13,6 ±
26,5%, in lista a Parma 18,1 ± 27,7%
Liste d’attesa
98
1%
18%
33%
53%
12%
81%
2%
GRUPPO A
GRUPPO AB
EMODIALISI
GRUPPO B
GRUPPO 0
DIALISI PERITONEALE
Figura 5LU Distribuzione del gruppo sanguigno nei
pazienti in lista
TRATT. CONSERVATIVO
Figura 6LU Tipo di trattamento sostitutivo effettuato nei
pazienti in lista
Albania
Bangladesh
Belgio
Bosnia ed Erzegovina
Brasile
Camerun
Canada
Capo Verde
Repubblica popolare Cinese
Colombia
Costa D’Avorio
Repubblica Dominicana
Egitto
El Salvador
Etiopia
Filippine
Finlandia
Francia
Germania
Ghana
Gran Bretagna
Guinea
India
Serbia
Laos
Liberia
Macedonia
Marocco
Maurizio
Messico
Moldavia
Mozambico
Nigeria
Pakistan
Perù
Romania
Federazione Russa
San Marino
Senegal
Svizzera
Tunisia
Ucraina
Venezuela
10
20
30
Figura 7LU Nazionalità di origine dei 173 pazienti in lista nati all’estero
Liste d’attesa
99
Neoplasia
0,2%
Vascolare
11,4%
Ereditaria e malformativa
3,6%
Diabetica e altre metab.
4,0%
Lupus e altre sistemiche
3,6%
Gravidica
0,5%
End Stage Kidney
13,0%
Cistica
19,4%
Glomerulare
32,9%
Altre
0,3%
Interstiziale (incl. tbc)
11,2%
Figura 8LU Distribuzione delle nefropatie causa della insufficienza renale
elevato
39%
standard
38%
lieve
11%
intermedio
12%
350
300
elevato
intermedio
250
lieve
200
standard
150
100
50
0
attivo
sospeso
Figura 9LU e 9LU bis Distribuzione del case-mix; solo un terzo non presenta comorbidità di rilievo
Liste d’attesa
100
6
5
4
3
2
Lista E-R
1
Emilia Romagna
Non residenti
0
2005
2004
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 10LU Tempi medi di attesa in lista (anni) calcolati sui pazienti trapiantati nel corso del 2013. L’analisi dei tempi
d’attesa mostra che nel corso del 2013 sono stati sottoposti a trapianto pazienti mediamente da più tempo in lista
4
3
2
Lista E-R
1
Emilia Romagna
Non residenti
0
2005
2004
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 11LU Tempi medi di permanenza in lista (anni), calcolati sui pazienti in lista al 31/12/2013
300
257
250
198
200
159
150
115
114
100
65
60
50
40
27
24
8
5
2
2
3
3
7
0
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 >16
Figura 12LU Distribuzione degli anni d’attesa, entro i primi 3 anni è concentrato il 56% dei pazienti
Liste d’attesa
101
500
422
400
300
238
200
156
108
100
84
81
3-5
5-10
0
0-1
1-2
2-3
>10
Figura 13LU Differenza in anni tra l’inizio dialisi e l’inserimento in lista; nelle fasce di attesa più lunghe sono compresi i pazienti che hanno già effettuato uno o più trapianti e la maggior parte degli iperimmunizzati
lista E-R
8
7
6,6
6,8
6,8
6,4
6,6
Emilia - Romagna
6,9
6,9
non residenti
6,6
6,8
6,2
5,7
6
5,1
5
4
3
7,8
7,3
7,1
3,1
3,6
3,5
3,2
2,8
3,3 3,4 3,2
3
3,3 3,3
3,1 3,1 3,1
3,4
2
1
0
2009
attesa
2009 RDT
2010
attesa
2010 RDT
2011
attesa
2011 RDT
2012
attesa
2012 RDT
2013
attesa
2013 RDT
Figura 14LU Confronto, negli ultimi 5 anni, tra il tempo medio di attesa dall’inserimento in lista per tutti gli iscritti, i
residenti e i non residenti (attesa), e il tempo medio, sempre per la totalità della lista, per i residenti e per i non residenti dall’inizio della dialisi (RDT); è da rilevare che nelle lunghe attese sono considerati anche i pazienti precedentemente sottoposti a uno o più trapianti. Un approfondimento di questo aspetto è illustrato nel grafico seguente in
cui è stato analizzato il tempo medio che intercorre tra inizio dialisi e inserimento in lista: questa analisi, per ragioni
di omogeneità, è stata condotta per i soli pazienti residenti in Emilia-Romagna e candidati al primo trapianto entrati
in lista dal 2006 al 2013
20
18,9
18,5
18
16
15,1
15,1
14
13,5
14
13
12,6
12
10
8
6
4
2
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 15LU Tempo medio intercorso tra l’inizio dialisi e l’immissione in lista in mesi (2006-2013, primi trapianti,
regione Emilia-Romagna)
Liste d’attesa
102
ENTRATE IN LISTA
Inserimenti in lista d’attesa nel 2013
Totale
Emilia-Romagna
Non residenti
140
72
68
Modena
54
24
30
Parma
104
42
62
298
138
160
Bologna
600
500
res. Emilia-Romagna
non residenti
400
300
200
100
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 16LU Andamento delle entrate in lista a partire dal 2001; è evidente il correttivo operativo dal 2007
DISTRIBUZIONE DELLE NUOVE ENTRATE
Totale
Bologna
Modena
Parma
Bologna-Malpighi
12
11
0
1
Bologna-S. Orsola
15
14
1
0
Bologna-S. Orsola Pediatria
2
2
0
0
Carpi
3
0
3
0
Cesena
6
3
0
3
Ferrara
10
10
0
0
Forlì
11
10
0
1
Imola
5
5
0
0
Modena
17
0
17
0
Parma
20
0
0
20
Piacenza
5
2
0
3
Ravenna
5
5
0
0
Reggio Emilia
11
1
0
10
Rimini
11
5
2
4
Centri in reg. confinanti
3
2
0
0
Non RDT
Totale
2
2
1
0
138
72
24
42
Tabella 4LU Pazienti residenti in Emilia-Romagna entrati in lista nel 2013, suddivisi per Centro Dialisi e Centro Trapianti di iscrizione: nella prima colonna è conteggiato il totale dei nuovi entrati, nelle successive sono conteggiate le
entrate per ciascun Centro Trapianti
Nota: sono stati inseriti 3 pazienti ancora in trattamento conservativo e 2 pazienti che, pur residenti in Emilia-Romagna, sono trattati in regioni confinanti
Liste d’attesa
103
Totale
Bologna
Modena
Parma
Abruzzo
7
4
3
0
Basilicata
4
4
0
0
Calabria
8
2
0
6
Campania
18
10
3
5
Emilia-Romagna
138
72
24
42
Friuli Venezia Giulia
0
0
0
0
Lazio
11
9
2
0
Liguria
5
1
0
4
Lombardia
15
0
0
15
Marche
12
5
5
2
Molise
2
2
0
0
Piemonte
0
0
0
0
Puglia
38
16
10
12
Sardegna
1
0
1
0
Sicilia
4
3
0
1
Toscana
31
8
6
17
Trentino Alto Adige
1
1
0
0
Umbria
1
1
0
0
Veneto
1
0
1
0
Estero
1
1
0
0
160
68
30
62
Totale (esclusa E-R)
Tabella 5LU Pazienti entrati in lista nel corso del 2013 suddivisi per Regione e Centro di iscrizione
USCITE DI LISTA
Totale
Emilia-Romagna
extra regione
trapiantati a Bologna
67
42
25
trapiantati a Modena
27
13
14
trapiantati a Parma
53
28
25
trapiantati in centri AIRT
36
2
34
trapiantati in centri NIT
64
35
29
trapiantati in centri OCST
26
-
26
trapiantati in centri Esteri
2
1
1
trapiantati in centri non id.
3
-
3
deceduti
23
7
16
non idonei
36
21
15
Follow-up oncologico
7
3
4
altri motivi
36
7
29
totale
380
159
221
Tabella 6LU Pazienti usciti dalla lista d’attesa nel corso del 2013 (provenienza regionale)
Liste d’attesa
104
Totale
Bologna
Modena
Parma
trapiantati a Bologna
67
67
-
-
trapiantati a Modena
27
27
-
trapiantati a Parma
53
-
53
trapiantati in centri AIRT
36
17
5
14
trapiantati in centri NIT
64
30
10
24
trapiantati in centri OCST
26
17
2
7
trapiantati in centri Esteri
2
2
-
-
trapiantati in centri non noti
3
-
2
1
deceduti
23
12
3
8
non idonei
36
17
7
12
follow-up oncologico
7
6
-
1
altri motivi
36
7
14
15
totale
380
175
70
135
Tabella 7LU Pazienti e motivazioni per gli usciti di lista nel 2013 per Centri Trapianto ER
2000
477
1500
430
313
463
442
448
356
433
505
366
296
1000
318
255
usciti
500
965
940
1105
1150
1175
1257
1282
1237
1021
974
943
entrati-usciti
852
834
in lista
entrati
0
-391
-338
-340
-42
-59
-98
-385
-70
-438
-69
-366
-63
-453
-53
-500
-1000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
-487
-65
2008
-572
-433
-397
-47
-53
2010
2011
-340
-337
-45
-43
-46
2009
2012
2013
Figura 17LU Turn-over della Lista Unica dal 2001 al 2013; la colonna gialla rappresenta i pazienti rimasti in lista nel
corso dell’anno di osservazione, quella verde gli entrati, quella rossa gli entrati ed usciti nello stesso anno e quella
azzurra gli usciti; la lista si è rinnovata nel 2013 per il 43,2%
Liste d’attesa
105
TRAPIANTO
Trapianti renali effettuati nel corso del 2013
147
Trapianti renali da donatore cadavere
127
Trapianti renali in pazienti residenti in Emilia-Romagna
67
52,7%
Trapianti renali in pazienti non residenti in regione
60
47,3%
Trapianti renali da donatore vivente
20
Trapianti renali in pazienti residenti in Emilia-Romagna
17
85,0%
Trapianti renali in pazienti non residenti in regione
3
15,0%
programmi speciali: doppio trapianto di rene
6
trapianto combinato rene-cuore
trapianto combinato rene-fegato
trapianto combinato rene-pancreas
iperimmuni (PRA > 50%) (1 con programma nazionale)
ritrapianti (1 con programma AIRT iperimmuni)
1
6
2
3
8
HCV
3
HIV
4
urgenze
programma nazionale iperimmuni
programma AIRT iperimmuni
1
1
nota: 2 trapianti, effettuati l’1/1/2014 con donatore segnalato il 31/12/2013 (uno a Bologna e uno a Parma), sono
conteggiati nell’anno 2013
250
B ologna
Emilia-R omagna
P arma
Modena
200
200
178
173
171
155
155
100
155
147
150
150
138
136
149
147
95
80
68
72
61
83
80
79
66
60
45
50
23
22
28
66
45
65
47
39
33
30
85
69
65
35
35
37
67
62
55
50
45
44
42
32
41
53
27
23
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 18LU Trapianti di rene effettuati in Emilia-Romagna nel periodo 2001-2013
Liste d’attesa
106
Trapianti renali effettuati presso il Centro di Bologna67
da donatore cadavere
56
da donatore vivente
11
trapianto da donatore cadavere:
residenti in Emilia-Romagna
residenti fuori Regione
33
23
58,9%
41,1%
trapianto da donatore vivente:
residenti in Emilia-Romagna
(4 pre-emptive)
residenti fuori Regione
(1 pre-emptive)
10
91,0%
1
9,0%
programmi speciali:
doppio trapianto di rene
trapianto combinato rene-cuore
trapianto combinato fegato-rene
iperimmuni (3 PRA ≥50%)
3
1
4
1
ritrapianti
2
urgenze
-
Trapianti renali effettuati presso il Centro di Modena27
da donatore cadavere
25
da donatore vivente
2
trapianto da donatore cadavere:
residenti in Emilia-Romagna
residenti fuori Regione
11
14
44,0%
56,0%
trapianto da donatore vivente:
residenti in Emilia-Romagna
residenti fuori Regione
2
-
100%
programmi speciali:
doppio trapianto di rene
trapianto combinato fegato-rene
iperimmuni
ritrapianti
2
2
1
4
HCV
HIV
urgenze
2
3
-
Trapianti renali effettuati presso il Centro di Parma53
da donatore cadavere
46
da donatore vivente
7
trapianto da donatore cadavere:
residenti in Emilia-Romagna
residenti fuori Regione
23
23
50,0%
50,0%
trapianto da donatore vivente:
residenti in Emilia-Romagna
residenti fuori Regione
(1 pre-emptive)
5
2
71,4%
28,6%
programmi speciali:
doppio trapianto di rene
trapianto combinato rene-pancreas
iperimmuni
ritrapianti
HCV
HIV
urgenze
1
2
1
2
1
-
Liste d’attesa
107
120
113
106
90
80
104
96
97
100
76
72
71
68
85
82
74
69
61
60
91
88
87
71
64
58
62
65
67
83
64
res. Emilia-Romagna
non residenti
40
20
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 19LU Trapianti renali, rapporto residenti E-R/non residenti anni 2001-2013
33,4
31,3
29,2
28,3
trapianti
19,9
18,9
lista
13,6
8,8
8,2
4,7
0,7
0,3
<15
0,7
1,8
15-24
0,7
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
0,3
>74
Figura 20LU Distribuzione dell’età dei pazienti trapiantati nel 2013 (media 53,1 ± 11,9 anni) e confronto con la
distribuzione relativa alla popolazione in lista
70
65,4
trapianti
lista
17
13,8
5,4
0-9%
10-29%
5,4
30-49%
7,2
2,7
50-79%
8,2
4,7
≥80%
Figura 21LU Distribuzione del PRA massimo nei pazienti trapiantati nel 2013 (12,3 ± 21,7 %) a confronto con la
popolazione in lista (7 trapiantati avevano almeno 1 PRA oltre l’80%)
Liste d’attesa
108
30%
25%
23,5%
23,8%
22,4%
19,7%
20%
21,0%
19,8%
Trapianti
18,1%
17,0%
Lista
14,6%
15%
10,2%
10%
6,8%
5%
2,7%
0
0-1
1-2
2-3
3-5
5-10
>10
Figura 22LU Distribuzione del tempo di attesa in lista (anni), nei pazienti trapiantati nel corso del 2013 e confronto
con la lista d’attesa; da notare la buona efficacia dell’algoritmo sulle lunghe attese
BO-Malpighi
BO-S. Orsola
Carpi
Cesena
Ferrara
Forlì
Imola
Modena
Parma
Piacenza
Ravenna
Reggio Emilia
Rimini
non RDT
Totale TX e media su attesa
Totale
cad/viv
5/5
9/1
1/4/3/1
1/1
4/1
8/2
15/3
3/1
4/7/3/2
-/67/17
tx/lista
16,7%
9,5%
9,1%
14,8%
12,1%
6,1%
26,3%
10,7%
21,7%
11,8%
9,8%
10,3%
15,5%
12,9%
Bologna
cad/viv
5/5
9/1
-/2/3/1
1/1
4/1
-/-/2/1
4/1/2/-/33/10
Modena
cad/viv
-/-/1/2/-/-/-/8/2
-/-/-/-/-/-/11/2
Parma
cad/viv
-/-/-/-/-/-/-/-/15/3
1/-/6/1/2
-/23/5
Nota: indice trapianto = trapianti 2013/(in lista fine 2012+entrati 2013)
Tabella 8LU Pazienti trapiantati (da donatore cadavere e vivente) residenti in Emilia-Romagna suddivisi per Centro
Dialisi e per Centro Trapianti (l’indice medio di soddisfacimento della lista per centro dialitico è pari al 12,9%)
Totale
cad./viv.
tx/lista
Bologna
cad./viv
Modena
cad./viv
Parma
cad./viv
Abruzzo
1/1
4,8%
-/1
1/-
-/-
Basilicata
2/-
15,4%
1/-
1/-
-/-
Calabria
2/-
4,2%
1/-
-/-
1/-
Campania
11/-
6,9%
3/-
2/-
6/-
Friuli Venezia Giulia
-/-
-
-/-
-/-
-/-
Lazio
3/-
4,0%
2/-
1/-
-/-
Liguria
2/-
18,2%
-/-
-/-
2/-
Lombardia
7/-
5,9%
-/-
1/-
6/-
Marche
5/-
8,3%
4/-
1/-
-/-
Molise
-/-
-
-/-
-/-
-/-
Tabella 9LU Pazienti trapiantati da donatore cadavere e vivente residenti fuori regione suddivisi per regione di provenienza e per Centro Trapianti (indice di trapianto medio extra-regionale 6,58%); l’indice di trapianto per i pazienti
provenienti da fuori Regione risulta inferiore a quello dei pazienti residenti in regione (continua)
Liste d’attesa
109
Piemonte
-/-
-
-/-
-/-
-/-
Prov. Aut. Bolzano
-/-
-
-/-
-/-
-/-
Prov. Aut. Trento
-/-
-
-/-
-/-
-/-
17/1
7,7%
8/-
5/-
4/1
Sardegna
1/-
33,3%
-/-
1-
-/-
Sicilia
1/-
5,4%
1/-
-/-
-/-
Toscana
7/1
5,7%
2/-
1/-
4/1
Umbria
1/-
16,7%
1/-
-/-
-/-
Valle d’Aosta
-/-
-
-/-
-/-
-/-
Veneto
-/-
-
-/-
-/-
-/-
Estero
-/-
-
/-
-/-
-/-
Totale
60/3
6,6%
23/1
14/-
23/2
Puglia
Tabella 9LU Pazienti trapiantati da donatore cadavere e vivente residenti fuori regione suddivisi per regione di provenienza e per Centro Trapianti (indice di trapianto medio extra-regionale 6,58%); l’indice di trapianto per i pazienti
provenienti da fuori Regione risulta inferiore a quello dei pazienti residenti in regione
Andrea Buscaroli
Cuore
Al 31 dicembre 2013 erano in lista, per trapianto di cuore, 52 pazienti, dei quali 2 in attesa di trapianto
combinato con il polmone, 33 residenti in regione (63,5%), 19 extra-regionali (36,5%) (tabella 25).
Nel corso del 2013 sono stati inseriti 28 pazienti, di cui 16 residenti in regione; 29 pazienti sono usciti di
lista, 20 dei quali sono stati trapiantati a Bologna.
Fegato
Come si può vedere nella tabella 25, al 31 dicembre 2013 erano iscritti in lista di attesa 256 pazienti
(202 a Bologna e 54 a Modena), 148 (57,8%) residenti in regione (109 a Bologna, il 54% degli iscritti in
quella sede, e 39 a Modena, 72,2% dei propri iscritti) e 108 (42,2%) fuori regione (93 a Bologna e 15 a
Modena).
Nel corso del 2013 sono stati inseriti in lista 184 pazienti (132 a Bologna e 52 a Modena) di cui 122
(66,3%) residenti in regione; 151 pazienti (95 a Bologna e 56 a Modena) sono usciti di lista, 111 dei
quali sono stati sottoposti a trapianto. I pazienti sottoposti a ritrapianto precoce erano stati re-iscritti in
lista (un secondo trapianto a Modena, 2 secondi e un terzo trapianto a Bologna).
Intestino – Multiviscerale
Al 31 dicembre 2013 erano iscritti in lista di attesa 24 pazienti, tra cui 1 solo residente in regione (4,2%)
(tabella 25).
Nel corso del 2013 sono stati inseriti 4 pazienti, tutti residenti extraregione; 3 pazienti sono usciti di lista,
2 per decesso e 1 per altro motivo.
Polmone
Al 31-12-2013, 16 pazienti erano iscritti in lista d’attesa per trapianto di polmone, 2 dei quali attendevano un combinato con il cuore. 15 pazienti sono entrati in lista nel 2013, di cui 4 residenti in EmiliaRomagna. 14 pazienti sono usciti di lista, 10 per trapianto a Bologna, 2 per drop-out, 2 per altri motivi.
Liste d’attesa
110
3
Servizi
Attività
di riferimento
di donazione
regionale
Immunogenetica Unica regionale per trapianto di rene
Attività sui donatori cadavere
Nel corso del 2013 sono stati eseguiti, tra i 3 Centri della Regione, 127 trapianti da donatore cadavere,
valore pressoché stabile rispetto allo scorso anno (128). Di questi, 56 sono stati eseguiti presso il centro di
Bologna (16 in meno rispetto al 2012), 25 presso il centro di Modena (5 in più rispetto al 2012) e 46 presso
il centro di Parma (10 in più rispetto al 2011). Tale attività di trapianto è avvenuta a fronte di un numero di
attivazioni per l’Immunogenetica di riferimento minore rispetto a quello del 2012 (152 vs 166). Di queste,
136 per donatori provenienti dalla regione e 16 per donatori offerti a vario titolo da altre regioni o da centri
esteri. Come sempre la maggior parte delle offerte provenivano dalle Regioni AIRT (8: di cui 1 dalla Puglia,
3 dal Piemonte e 4 dalla Toscana), 5 provenivano dal NITp, e 3 dall’OCST. Con i donatori extra-regionali
sono state eseguite 10 sessioni di cross-match pre-trapianto con i candidati di volta in volta selezionati.
La tipologia dei donatori offerti riguardava essenzialmente donatori HCV+ (n=6), per cui nella Lista Unica
della regione Emilia-Romagna è stato possibile, nel corso dell’anno, reperire un solo ricevente (1 trapianto a
PR). L’offerta di un donatore HbSAg+ non ha trovato riceventi in Regione. Vi è stata anche un’offerta per un
donatore a rischio infettivo non valutabile che è stato utilizzato in Regione (2 trapianti a MO).
Nell’ambito del progetto Iperimmuni AIRT, si è avuta un’unica offerta dalla Regione Toscana che ha portato al trapianto del paziente iperimmune selezionato (a Modena).
Dal Programma Nazionale per i Pazienti Iperimmuni (in cui sono attualmente inserititi pazienti con almeno un PRA in CDC >/= 80% e con più di 10 anni di anzianità di lista) abbiamo ricevuto 3 segnalazioni:
in un solo caso il trapianto è stato eseguito al paziente selezionato (a Bologna).
Abbiamo inoltre ricevuto 4 offerte di donatori “standard”, tutte per eccedenze dalle Regioni AIRT: sono
stati effettuati 4 trapianti in Regione (3 a Parma e 1 a Modena); un’offerta riguardava un donatore idoneo
per doppio trapianto, ma il ricevente selezionato ha rifiutato il trapianto.
Delle 136 segnalazioni riguardanti i donatori della Regione, 15 sono state interrotte per opposizione dei
familiari ad osservazione già iniziata; in un caso vi è stata l’opposizione, da parte dei familiari, al prelievo dei reni ed in un caso l’osservazione è stata interrotta per arresto cardiaco del donatore.
I 119 donatori rimanenti sono stati tutti tipizzati sia con metodica sierologica che con metodica molecolare a bassa risoluzione. Uno di questi apparteneva alla fascia di età pediatrica per cui l’allocazione è
stata gestita direttamente dal CRT-ER e dal CIR AIRT (allocazione nazionale).
Dei 118 donatori rimanenti, 4 erano HCV+: per questa tipologia di donatori non è stato possibile selezionare nella lista unica della Regione alcun ricevente che presentasse i minimi livelli di compatibilità
richiesti, per cui gli organi sono stati offerti fuori regione. Da notare che attualmente sono inseriti nel Protocollo per Trapianto da donatore HCV+ solo 2 pazienti, entrambi iperimmunizzati, uno dei quali sospeso. È stato inoltre segnalato un donatore HbsAg+/HCV+, per cui non è stata possibile un’allocazione in
regione, come pure per un donatore anticore+. Dai 10 donatori indicati come a rischio infettivo “non
valutabile” sono stati effettuati in Regione 2 trapianti, uno a Parma che in attesa di trapianto da più di 10
anni, uno a Bologna combinato con il fegato; i rimanenti organi sono stati offerti fuori Regione.
Per un donatore definito a “rischio non standard”, uno dei due reni è stato trapiantato in Regione (a
Parma), mentre l’altro è stato allocato fuori regione per rifiuto del ricevente.
27 donatori non sono stati giudicati idonei al prelievo dei reni già all’inizio dell’osservazione, per cui
l’Immunogenetica di riferimento ha eseguito la sola tipizzazione HLA per il trapianto di fegato. In un
caso due centri trapianto regionali su tre avevano giudicato non idoneo il donatore fin dall’inizio dell’osServizi di riferimento regionale
111
servazione, mentre il terzo ha atteso il risultato della biopsia, che ha confermato la non idoneità degli
organi, nemmeno per doppio trapianto.
6 donatori sono stati giudicati non idonei dopo il prelievo: per score bioptici elevati anche per doppio
trapianto, per la presenza di neoplasie non evidenziate durante l’osservazione o perché il dato anamnestico non era noto al momento dell’inizio dell’osservazione stessa. In un caso non è stato possibile selezionare riceventi idonei che presentassero match di età con il donatore e minimi livelli di compatibilità.
Per un donatore, pur idoneo al trapianto, non è stato eseguito alcun cross-match in quanto un rene è
stato allocato al PNI e l’altro reso alla Regione Piemonte.
Con i rimanenti 72 donatori idonei per trapianto di rene sono state allestite 116 sessioni di compatibilità
crociata (cross-match) per un totale di ~28.000 reazioni tra linfociti T e B dei donatori e i sieri dei possibili riceventi, comprese le reazioni dopo trattamento dei sieri con DTT allo scopo di eliminare, quando
indicato, la componente anticorpale IgM non rilevante ai fini del trapianto. Appartengono a questo novero anche le reazioni eseguite per trapianti combinati (6 rene+fegato, 2 rene+pancreas, 1 rene+cuore) e i
6 doppi trapianti di rene eseguiti in Regione nel corso del 2013.
Programmi speciali
Il programma speciale AIRT per i pazienti iperimmunizati, in cui sono inseriti attualmente 57 pazienti
regionali, ha permesso di trapiantare un solo paziente in regione (in lista presso il Centro Trapianti di
Modena, utilizzando un donatore toscano). Con i donatori della regione non sono stati mai selezionati
pazienti inseriti nel programma.
Nel programma Nazionale per pazienti Iperimmuni sono attualmente inseriti 12 pazienti della Regione.
Nel corso dell’anno sono state ricevute 3 offerte: una (dalla Sardegna) si è conclusa con il trapianto del
paziente iperimmune selezionato (afferente al centro di Bologna), nei rimanenti due casi (provenienti
rispettivamente da Calabria e Toscana) non è stato invece possibile trapiantare il paziente selezionato
per cross-match comunque positivo nonostante l’esclusione degli Ag proibiti noti (presenza di Ab diretti
contro Ag HLA quali DQA, DPA e DPB). Con i donatori della regione è stato offerto con successo al programma un rene, per un paziente del Lazio.
Attività di lista
Nel corso del 2013 la consistenza della Lista unica di attesa per trapianto renale è stata ulteriormente ridotta, come da programmazione concordata tra i tre Centri Trapianto e l’Assessorato regionale, in ottemperanza alle indicazioni del CNT, per un totale di 1089 pazienti al 31-12-2013 (81 in meno rispetto all’anno precedente). Il turn-over della lista si è comunque mantenuto costantemente elevato (tra i 35 e i 93 pazienti/
mese; 54 pz./mese in media), pari al 60% degli iscritti in lista al 31-12-13. Nel corso del 2013 sono entrati
in lista 303 nuovi pazienti. Di questi 143 sono risultati a carico del Centro Trapianti di Bologna, 56 di quello di Modena e 104 di quello di Parma. Conseguentemente l’Immunogenetica ha eseguito 160 tipizzazioni
HLA di I° e II° Classe con metodica molecolare a bassa risoluzione (i pazienti afferenti al Centro Trapianti di
Bologna sono stati tipizzati in sede, dalla S.S. di Immunogenetica afferente al locale Centro Trasfusionale).
Attività sui sieri dei pazienti in lista
Attività fondamentale dell’Immunogenetica di riferimento per trapianto renale è fornire la più precisa e
puntuale caratterizzazione delle specificità anticorpali eventualmente presenti nel siero dei candidati al
trapianto onde permetterne, nel più breve tempo possibile, l’inserimento e il mantenimento in lista attiva e offrire loro l’organo con minori probabilità di andare incontro a rigetto una volta trapiantato. Tutti
i pazienti in Lista eseguono all’ingresso un primo prelievo e successivamente inviano un campione a
cadenza trimestrale. Per ogni paziente in lista, prima dell’archiviazione, si è controllata la data di arrivo e
Servizi di riferimento regionale
112
le condizioni d’invio, avvertendo i centri dialisi di appartenenza degli eventuali errori o omissioni. Anche
nel corso del 2013, nonostante la riduzione del numero dei pazienti in lista, l’elevato turn-over dei
pazienti ha fatto sì che si sia mantenuto costante il numero dei sieri gestiti trimestralmente, fissato intorno
ai 1400-1450 ogni tre mesi pari a ~5800 sieri/anno. Questo numero comprende anche i sieri dei pazienti
così detti “in studio”: l’Immunogenetica si è infatti resa disponibile per lo studio dei sieri anche nella fase
precedente all’immissione in lista, per abbreviare il tempo necessario a completare l’idoneità immunologica una volta che il paziente sia ufficialmente inserito in lista (attivo o sospeso).
Tutti i sieri dei nuovi ingressi, dei pazienti immunizzati (almeno due determinazioni del PRA in CDC =/>
al 50%), dei pazienti inseriti nei Programmi AIRT e Nazionale per i pazienti iperimmuni (rispettivamente
57 e 12 individui al 31-12-2013) e tutti i sieri successivi ad un evento eventualmente immunizzante (trasfusioni, ecc.) sono stati studiati contemporaneamente in CDC (Citotossicità Complemento Dipendente)
contro un pannello selezionato di 40 cellule (come da standards EFI) ed in citofluorimetria con metodica
Luminex®. Con quest’ultima metodica, come noto, vengono evidenziate IgG anti HLA di classe I° e II°.
Tutti i sieri dei rimanenti pazienti sono stati studiati ad ogni invio in CDC, e in Luminex® ad invii alterni.
Sono state eseguite un totale di ~180.000 reazioni in CDC, comprese le reazioni dopo trattamento dei
sieri con DTT allo scopo di eliminare, quando indicato, la componente anticorpale IgM non rilevante ai
fini del trapianto ed i ricontrolli delle reazioni dubbie, e ~6.000 reazioni in citofluorimetria, di cui 3.500
reazioni di screening per la presenza di IgG anti Classe I° e/o II° (LABScreen® - One Lambda, inc.) 1.500
reazioni di identificazione di Ab diretti contro singoli antigeni HLA di classe I° (LABScreen® Single Antigen Class I – Combi - One Lambda, inc.) e 2.000 reazioni di identificazione di Ab diretti contro singoli
antigeni HLA di classe II° (LABScreen® Single Antigen Class II – Group1 - One Lambda, inc.).
Attività di trapianto da vivente
L’immunogenetica di riferimento esegue la tipizzazione HLA dei donatori viventi per i pazienti dei centri
Trapianto di Modena e Parma: nel corso dell’anno 2013 sono state eseguite ulteriori 36 tipizzazioni HLA
dei donatori con metodica molecolare a bassa risoluzione. Di queste 24 riguardavano donatori valutati
presso il Centro di Parma e 12 dal centro di Modena. Nei 9 casi giunti al trapianto nel corso dell’anno (7
trapianti da vivente a Parma e 2 a Modena) è stata eseguita, sempre secondo gli standard EFI, tipizzazione HLA di controllo con metodiche molecolari a bassa risoluzione sia sul donatore che sul ricevente, per
un totale di ulteriori 18 tipizzazioni.
Le reazioni di compatibilità crociata tra donatore e ricevente (cross-match) vengono eseguite con metodica
CDC sempre all’inizio dello studio e ripetute immediatamente prima del trapianto (nelle 24/48 ore precedenti); se lo studio si prolunga oltre i 6 mesi, viene comunque ripetuto un cross-match intermedio. Sono state così
allestite, nel corso dell’anno, 48 reazioni di compatibilità crociata tra donatore e ricevente per un totale di
~1000 reazioni tra linfociti T e B dei donatori e i sieri del ricevente, comprese le reazioni dopo trattamento dei
sieri con DTT. Vengono sempre trattati con DTT, che, come già indicato, elimina la reattività legata agli Ab di
tipo IgM, al primo cross-match i sieri dei pazienti non ancora inseriti in lista d’attesa da cadavere, che quindi
non sono ancora stati studiati nella tipologia della reattività anticorpale eventualmente presente. I sieri dei
riceventi non ancora studiati o quelli “storici” esaminati nel passato con metodiche meno sensibili di quelle
attualmente in uso, vengono valutati mediante sfere magnetiche coniugate con singoli Ag HLA (LABScreen®
Single Antigen Class I – Combi - One Lambda, inc. e LABScreen® Single Antigen Class II – Group1 - One
Lambda, inc.) per ulteriori 100 reazioni di identificazione per la Classe I° e 100 per la Classe II°.
Attività sui sieri dei pazienti trapiantati
Lo studio della reattività anticorpale dopo trapianto è divenuta ormai una delle attività principali
dell’Immnunogenetica di riferimento. Il Laboratorio riceve i sieri dei pazienti sottoposti a trapianto renale
Servizi di riferimento regionale
113
dai tre Centri Regionali (principalmente dai centri di Modena e Parma, in quanto i pazienti trapiantati a Bologna vengono per lo più studiati dalla locale S.S. di Immunogenetica) e da alcune Nefrologie
della Regione che eseguono il follow-up post trapianto dei propri pazienti. In caso di sospetto di rigetto
anticorpo-mediato i sieri vengono valutati con metodica citofluorimetrica per Singoli Antigeni HLA HLA
(LABScreen® Single Antigen Class I – Combi - One Lambda, inc. e LABScreen® Single Antigen Class II –
Group1 - One Lambda, inc.). In assenza di episodi “acuti” viene inoltre, a scadenze fisse, (a 1, 3, 6 mesi
e poi a distanza di un anno dal trapianto) eseguita su tutti i pazienti afferenti al centro Trapianti di Parma
la determinazione della presenza di anticorpi anti-HLA nel siero mediante screening citofluorimetrico.
Questa attività ha comportato ulteriori 650 reazioni di screening per la presenza di IgG anti Classe I° e/o
II° e 700 reazioni di identificazione di Ab diretti contro singoli antigeni HLA di Classe I° e di Classe II°.
È continuata la partecipazione al Progetto Regionale “Immune status of solid and bone marrow/stem cells
transplant patients: application and validation of new tests in a coordinated Regional management of the diagnosis and monitoring of post-transplant infectious complications”, in corso dall’1-7-2008 e conclusosi, come
reclutamento dei pazienti, il 31-10-2010. Sono state a questo proposito eseguite le ultime 10 determinazioni
sulla presenza di anticorpi anti-HLA nel siero dei pazienti reclutati mediante screening citofluorimetrico.
Attività per il Registro Italiano Donatori di Midollo Osseo (IBMDR)
Dall’inizio della sua attività istituzionale il Laboratorio di Immunogenetica è sede per Parma del Centro
Donatori di Midollo Osseo (PR01), per cui, in ottemperanza agli standard internazionali (EFI) e del Registro
Italiano (IBMDR) ne esegue la tipizzazione HLA con metodiche molecolari a bassa e ad alta risoluzione sia
per la I° che per la II° Classe. Esegue pure tutte le indagini in caso di selezione di un donatore fino all’eventuale donazione di midollo o di cellule staminali. Per la tipizzazione HLA ad alta risoluzione di Classe I il
Laboratorio ha ottenuto nel 2012 l’accreditamento EFI, in precedenza ottenuto per la sola Classe II. Ad oggi
il Centro Donatori di Parma (PR01) conta 7329 donatori, di cui 6120 attivi e per la maggior parte tipizzati
per la I° e la II° Classe (5309). Nel corso dell’anno 2013 sono stati inseriti 241 nuovi donatori (per cui però la
tipizzazione in alta risoluzione è stata eseguita presso la S.S. di Immunogenetica di Bologna in attesa dell’autorizzazione da parte del CNT dopo l’accreditamento EFI per la tipizzazione in alta risoluzione anche per la
Classe I°) ed eseguiti gli accertamenti richiesti per 24 donatori selezionati; in 10 casi è stato inviato il materiale per i test di conferma finale. Sono stati inoltre attivati 3 work-up, dei quali uno è stato chiuso per non
idoneità del donatore, mentre gli altri due si sono conclusi con il prelievo di CSE, uno da sangue midollare a
favore di un paziente italiano e uno da sangue periferico a favore di un paziente estero. Nel 2013 il Laboratorio ha partecipato per la prima volta ai controlli di qualità organizzati dal CNT-ISS per l’analisi del chimerismo mediante microsatelliti, in vista di richiedere l’accreditamento EFI anche per questa indagine nel 2014.
Controlli di qualità
Il Laboratorio di Immunogenetica si è sottoposto, come tutti gli anni, al Controllo di Qualità Nazionale organizzato dal CNT-ISS sia a livello nazionale che interregionale, per i laboratori che partecipano a programmi
di trapianto di organi solidi, con esito positivo, sia per quanto riguarda la tipizzazione degli antigeni di Classe I e II (sierologica e molecolare in alta e bassa risoluzione) che per il PRA ed il Cross-match (CDC e citofluorimetria Luminex®) secondo quanto previsto dagli Standards EFI. Come già detto, nel 2013 il Laboratorio
ha partecipato per la prima volta ai controlli di qualità organizzati dal CNT-ISS anche per l’analisi del chimerismo mediante microsatelliti, in vista di richiedere l’accreditamento EFI anche per questa indagine nel 2014.
Accreditamento
Anche per l’anno 2013 è stato confermato l’Accreditamento internazionale EFI per tutte le metodiche e
le procedure utilizzate nell’attività di trapianto.
Servizi di riferimento regionale
114
Conclusioni
L’attività dell’Immunogenetica Unica per trapianto renale è continuata sui consueti elevati volumi
nonostante la progressiva riduzione della Lista d’attesa, non solo per il costante ed elevato turn-over
dei pazienti, ma anche per l’incremento dell’attività nel post-trapianto. In generale l’applicazione
delle strategie d’indagine adottate (studio dei sieri dei pazienti in lista con la doppia metodologia CDC
e citofluorimetria Luminex®) ha consentito l’identificazione di profili immunologici individuali che
hanno garantito l’accesso al trapianto anche ai pazienti a più elevato rischio di rigetto, quali ritrapianti
e immunizzati, e hanno migliorato la sorveglianza immunologica nel post trapianto contribuendo così
ad una sempre maggiore personalizzazione della terapia antirigetto.
L’anno 2013 ha visto anche il passaggio dal vecchio sistema informatico di gestione della lista d’attesa per trapianto di rene al nuovo gestionale all’interno della rete trapianti della Regione. Attualmente la nuova lista d’attesa è pienamente operativa ed in linea con il CNT. Questo ha comportato per
l’Immunogenetica un esteso controllo tra i due sistemi di tutti i sieri dei pazienti presenti in archivio,
delle loro specificità anticorpali e dei mis-match dei precedenti trapianti. Sono state inoltre evidenziate in apposito spazio, quando presenti, tutte le specificità anticorpali dei pazienti in modo che
l’elenco delle specificità “proibite” compaia nei tabulati d’allarme facilitando così la selezione dei
candidati al trapianto con quel particolare donatore e permettendo nel contempo la loro trasmissione
al CNT.
Paola Zanelli
Immunogenetica di riferimento regionale per il trapianto
di cellule staminali emopoietiche e per il trapianto
d’organo solido non renale
L’attività di Immunogenetica del Policlinico S.Orsola-Malpighi viene svolta presso la Struttura Semplice di Immunogenetica accreditata dal 1997 dalla Federazione Europea di Immunogenetica (EFI),
requisito obbligatorio per lo svolgimento dell’attività inerente le CSE, e Centro di Riferimento Regionale per le attività finalizzate al trapianto di cellule staminali emopoietiche (CSE) e al trapianto d’organo solido non renale. È inoltre sede del Registro Regionale dei Donatori di Midollo Osseo per il
coordinamento dei Centri Donatori di Ravenna, Ferrara, Modena, Reggio Emilia, Parma e Piacenza e
collabora con il Centro Regionale Trapianti (CRT-ER), il Centro Regionale Sangue (CRS) e l’Associazione Donatori di Midollo Osseo (ADMO) nel perseguire gli obiettivi del Registro Regionale. Svolge le
proprie prestazioni per:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Centro Trapianti di Midollo Osseo, Istituto di Ematologia, del S. Orsola Malpighi
Centro Trapianti di Midollo Osseo, Oncoematologia Pediatrica, del S. Orsola Malpighi
Centro Trapianti di Midollo Osseo, Ematologia, Policlinico di Modena
Centro Trapianti di Midollo Osseo, Ematologia, Reggio Emilia
Banca del Sangue Cordonale della Regione Emilia-Romagna
Centro Trapianti di Cuore, Policlinico S.Orsola Malpighi
Centro Trapianti di Fegato e Multiorgano, Policlinico S.Orsola Malpighi
Centro Trapianti di Rene, Policlinico S.Orsola-Malpighi
Centro Trapianti di Polmone, Policlinico S.Orsola Malpighi
Centro Trapianti di Fegato, Policlinico Modena
Servizi di riferimento regionale
115
Attività primaria dell’Immunogenetica è quella di identificare il donatore più compatibile per i pazienti
candidati al trapianto di cellule staminali emopoietiche e d’organo solido.
La Struttura Semplice di Immunogenetica si è specializzata nella selezione del donatore da Registro e da
familiare per il trapianto di CSE con indagini genomiche di terzo livello mediante sequenziamento del
DNA e Luminex in alta definizione; per il trapianto d’organo solido impiega protocolli di selezione del
donatore e di monitoraggio per il trapianto di cuore, fegato, intestino, polmone, rene da donatore vivente
mediante indagini di terzo livello con tecnologia Luminex.
La Struttura Semplice di Immunogenetica, come richiesto per l’Accreditamento EFI, partecipa ai controlli
di qualità organizzati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) per la tipizzazione genomica in bassa e alta
risoluzione, per la ricerca degli anticorpi anti-HLA con le tecniche di linfocitotossicità e Luminex, per il
cross-match in linfocitotossicità e per il chimerismo.
Registro Regionale Donatori di Midollo Osseo, Bologna
Il Registro Italiano dei Donatori di Midollo Osseo ha la finalità di ricercare donatori volontari per pazienti oncoematologici in attesa del trapianto allogenico di CSE, è riconosciuto dalla Legge 6 marzo 2001,
n°52 e la definizione del suo funzionamento è siglata nell’Accordo Stato Regioni del 29 aprile 2010 che
identifica le attività specifiche dei Registri Regionali, dei Centri Donatori (CD) e dei Poli di Reclutamento
disciplinate dagli Standard di funzionamento IBMDR, annualmente aggiornati ed adeguati agli avanzamenti tecnologici e scientifici del Registro Nazionale.
In Emilia-Romagna la sede del Registro Regionale è presso la Struttura Semplice di Immunogenetica del
Policlinico S.Orsola-Malpighi che coordina l’attività dei 6 Centri Donatori. Il CD di Ravenna coordina a
sua volta i Poli di Reclutamento dell’Area Vasta Romagna di Forlì, Cesena e Rimini. Il Registro dei Donatori di Midollo Osseo della Regione Emilia-Romagna ha più di 41000 donatori attivi; di questi circa 1500
sono tipizzati in alta risoluzione di Classe I e II come previsto dall’ultima versione degli Standard IBMDR,
rappresentando circa il 10% del patrimonio italiano del pool di donatori meglio qualificati geneticamente all’interno del quale viene eseguito preferibilmente il primo confronto di compatibilità ricevente/
donatore. Negli ultimi anni il Registro Regionale dell’Emilia-Romagna ha fornito un numero di nuove
iscrizioni sempre crescente per compensare i donatori che escono per termini di età o altre cause di
dimissione (circa 1000 donatori/anno) e ha partecipato dall’inizio dell’istituzione del Registro con circa
250 donazioni rappresentando la quarta regione italiana. La necessità di costituire un pool di donatori
geneticamente ben qualificati rappresenta una necessità primaria testimoniata dal fatto che più del 30%
delle donazioni annue regionali provengono da questo pool che rappresenta circa il 3,5% degli iscritti
regionali. Nel 2013 la movimentazione complessiva delle iscrizioni e delle dimissioni è riportata per
Centro Donatori qui sotto.
BO
FE
MO
PC
PR
RA
RE
Totale
Nuove iscrizioni
428
378
366
181
241
226
125
1945
Esclusioni definitive (dato globale)
340
65
229
110
161
56
134
1095
Esclusioni per età > 55 anni
314
62
203
106
150
48
125
1008
Le nuove iscrizioni hanno ben compensato le esclusioni definitive con un attivo di 850 donatori che
garantiscono una crescita costante del pool di donatori meglio tipizzati nel Registro Regionale che oggi
conta 41793 donatori attivi iscritti.
Servizi di riferimento regionale
116
Andamento dei nuovi iscritti dal 2005 al 2013
43000
41793
42000
41000
40911
40494
40000
39134
39236
2006
2007
39695
39704
2008
2009
40004
40265
39000
38000
37000
36000
35000
2005
2010
2011
2012
2013
Dato l’investimento complessivo sul donatore e la richiesta dei Centri Trapianto di avere una preferenza
per i donatori più giovani e ben tipizzati, l’indirizzo futuro sarà quello di rivolgersi sempre di più alle
fasce giovanili. Nel 2013 la fascia dai 18 ai 25 anni ha raggiunto il 50% degli iscritti (+4% rispetto al
2012) a sfavore della fascia di età dai 35 ai 40 anni. Questo dato estremamente positivo è frutto di una
attiva campagna di sensibilizzazione di ADMO nelle scuole e nel mondo dello sport con il vantaggio di
tendere al ricambio dei donatori che fuoriescono dal Registro con donatori giovani che garantiscono un
lungo periodo di iscrizione. Nella tabella vengono riportate le percentuali di iscritti secondo le fasce di
età per i diversi Centri Donatori.
18-25 anni
26-35 anni
36-40 anni
BO
49%
34%
17%
FE
71%
18%
11%
MO
60%
28%
12%
PC
23%
44%
33%
PR
47%
31%
22%
RA
52%
30%
18%
RE
50%
34%
16%
Media
50%
32%
18%
La selezione del donatore di CSE dipende essenzialmente dalla potenziale compatibilità del Sistema HLA
con il paziente e dalle performance di attività del CD. La richiesta di invio di un campione biologico per i
test di compatibilità finale per un paziente ematologico rappresenta un momento molto vicino alla selezione da parte del Centro Trapianti. In questa fase il CD è impegnato nel colloquio con il donatore che diventa
più approfondito sia per disponibilità alla donazione che per anamnesi patologica remota e recente. Questa
attività di ricerca del donatore, di consulenza medica e di gestione della spedizione del campione e di tutte
le indagini connesse che debbono essere trattate nel software gestionale dell’IBMDR nei tempi descritti,
deve essere svolta molto rapidamente per fornire al Centro Trapianti tutte le informazioni necessarie per la
donazione di CSE. Ogni CD della Regione è impegnato in questa attività che è qui di seguito riassunta.
Servizi di riferimento regionale
117
BO
FE
MO
PC
PR
RA
RE
Totale
N. Richieste per test di conferma
finali pre-trapiantologici
20
13
34
14
20
14
10
125
N. invio campioni per test di
conferma finali pre-trapiantologici
16
8
29
12
10
11
3
89
Dal 1989 al 2013 hanno donato le cellule staminali emopoietiche, da midollo o da sangue periferico
265 donatori. Negli ultimi anni le donazioni sono state indirizzate per lo più a pazienti italiani, nel 2013
per 14 pazienti italiani e 3 esteri. In particolare nel 2013 i donatori sono stati 6 a Bologna di cui 3 provenienti da Ferrara, 2 a Reggio Emilia, 3 a Modena, 2 a Parma, 2 a Piacenza e 2 a Ravenna.
Andamento delle donazioni per pazienti italiani ed esteri
19
20
18
16
14
14
12
12
10
8
9
8
7
6
4
2
0
9
8
7
7
7
11
2
11
10
11
Italiani
Esteri
7
5
5
5
4
2
8
9
10
3
3
3
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Realtà Associativa in Emilia-Romagna
L’Emilia-Romagna può contare su una rete di Centri Donatori e Poli di Reclutamento che coprono tutto
il territorio regionale e sull’Associazione di Volontariato ADMO ben presente con sezioni in ogni provincia. Attualmente il percorso di sensibilizzazione, ricerca nuovi donatori e successivi richiami viene svolto
dal personale strutturato e volontario di ADMO Emilia-Romagna.
Nel marzo 2013 è stato siglato il patto di solidarietà ADMO-AVIS firmato dalle due Associazioni che
rappresenta un importante impegno del mondo del Volontariato nella sensibilizzazione alla donazione e
un nuova opportunità per cercare nuovi donatori nell’ambito dei donatori di sangue. La ricerca di nuovi
donatori provenienti dalla Casa del Donatore dell’Ospedale Maggiore assume un ruolo importante nella
raccolta cittadina sia per potenziale numero di donatori che per le condizioni cliniche già presenti di
idoneità alla donazione di sangue le quali garantiscono in altissima percentuale anche quella di CSE, ma
soprattutto un modello che può essere esportato nelle altre realtà regionali. Analogamente sono presenti
in Regione campagne di sensibilizzazione tra ADMO/AVIS/Fidas, con collaborazioni locali per l’iscrizione di nuovi donatori.
Tipizzazione per i nuovi donatori del Registro Regionale
Dal 1° luglio 2013 il Registro Nazionale IBMDR si è allineato con gli altri maggiori Registri mondiali
richiedendo una tipizzazione in alta risoluzione del nuovo donatore all’atto dell’iscrizione, per favorire e
Servizi di riferimento regionale
118
velocizzare la ricerca della compatibilità con i pazienti in attesa di trapianto di cellule staminali emopoietiche. Da questa data, l’attività di tipizzazione dei nuovi donatori è stata progressivamente concentrata
su Bologna perché laboratorio accreditato EFI e organizzato per gestire un alto numero di campioni. Nel
grafico vengono riportate le tipizzazioni eseguite nei Laboratori di Immunogenetica della Regione dal
2011 al 2013. Nel 2013 sono state eseguite 1764 tipizzazioni a Bologna e 181 a Piacenza.
Andamento del numero di tipizzazioni distribuite per Laboratori di Immunogenetica 2011-2013
N. tipizzazioni
3111
2911
2711
2511
2311
2111
911
711
511
311
1
CP
GF
NP
3122
QS
3123
SF
QD
3124
Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche a Bologna, Parma, Piacenza
La valutazione della ricerca di un donatore compatibile per un paziente ematologico inizia nell’ambito
familiare all’interno del quale vengono studiati principalmente i fratelli e i genitori. Per i pazienti ematologici senza un donatore compatibile familiare il Laboratorio di Immunogenetica esegue una tipizzazione per attivare la ricerca di un donatore compatibile volontario da registro secondo gli standard
richiesti dal Registro Nazionale (IBMDR). Lo studio immunogenetico nei pazienti candidati a trapianto
da donatore volontario prevede anche la consulenza per i Clinici sulla compatibilità osservata, questa
viene gestita completamente a livello informatico a partire dall’attivazione fino ai test di conferma. Tutti i
dati genetici vengono inseriti nel software gestionale IBMDR perché siano validati e dare quindi la possibilità agli ematologi di attivare la procedura di richiesta della donazione di CSE. La prima valutazione di
compatibilità nel paziente ematologico e nei familiari è stata eseguita nei laboratori di Bologna, Parma e
Piacenza con queste tipizzazioni:
Immunogenetica
Pazienti
Donatori
Totale
Bologna
125
197
322
Parma
16
55
71
Piacenza
46
68
114
Sono stati eseguiti inoltre i seguenti test per attivare la ricerca di un donatore compatibile volontario da
registro e di compatibilità finale pre-trapianto della coppia paziente-donatore sia per trapianto correlato
che non correlato, così suddivisi:
Servizi di riferimento regionale
119
Immunogenetica
Pazienti tipizzati per attivare la ricerca MUD
Bologna
104
Piacenza
9
Immunogenetica Bologna
Trapianto CSE da donatore correlato
N. Pazienti
N. Donatori
Ematologia Seràgnoli Bologna
10
11
Oncoematologia Pediatrica Bologna
2
2
Ematologia Reggio Emilia*
14
15
Ematologia Modena*
5
6
Ematologia Seràgnoli Bologna
53
72
Oncoematologia Pediatrica Bologna
17
24
Ematologia Modena*
18
32
Totale
119
162
N. Pazienti
N. Donatori
16
35
Ematologia Piacenza
9
11
Totale
25
46
Trapianto CSE da donatore del Registro
*Campioni inviati a Bologna per la tipizzazione
Immunogenetica Piacenza
Trapianto CSE da donatore correlato
Ematologia Piacenza
Trapianto CSE da donatore del Registro
Nel corso del 2013 le unità di sangue cordonale della Banca del Sangue Cordonale della Regione EmiliaRomagna inviate alla Struttura Semplice di Immunogenetica di Bologna sono state tipizzate in biologia
molecolare per classe I anche al locus HLA-C con la finalità che una migliore qualificazione genetica possa
favorire la richiesta da parte dei Centri Trapianto. Complessivamente le unità studiate sono state 368, mentre
41 unità, su richiesta dell’IBMDR, sono state tipizzate in alta risoluzione per i loci di Classe I e/o di Classe II.
Per monitorare i tempi di refertazione dei test di conferma pre-trapiantologici richiesti dagli Standard IBMDR,
la Struttura Semplice di Immunogenetica ha inserito degli indicatori di performance come strumento di attenzione del Laboratorio ad una tipologia di richiesta per la quale il fattore tempo gioca un ruolo essenziale
nella prognosi trapiantologica. Nel corso del 2013 è stata posta particolare attenzione alle richieste del Registro e della Banca del Sangue Cordonale per ridurre i tempi di refertazione. I risultati attesi per i Donatori del
Registro e le Unità di Sangue rimangono sempre nettamente inferiori a quelli stabili dagli Standard IBMDR:
Risultato atteso
Standard IBMDR
Tempo di risposta (gg.)
Media (giorni)
Mediana (giorni)
Donatori Registro
HLA Classe I e Classe II
40
14
14
Unità sangue cordonale
HLA Classe I
25
13
13
Unità sangue cordonale
HLA Classe II
20
8
9
Servizi di riferimento regionale
120
Analisi del Chimerismo mediante studio dei microsatelliti (STR), Bologna
Lo studio dell’attecchimento midollare nei trapianti mediante la tecnica dei microsatelliti si è sempre più
consolidato come test di monitoraggio della malattia minima residua. Viene eseguito mediante sequenziatore automatico di frammenti con lo studio di almeno 10 differenti loci in ogni campione esaminato.
Lo studio iniziale prevede sempre la valutazione del fenotipo paziente e donatore e il chimerismo viene
espresso in percentuale nei loci con alleli non condivisi fornendo al Clinico una consulenza sull’andamento nel tempo del chimerismo osservato. Nel corso del 2013 per questa indagine accreditata EFI sono
stati eseguiti 200 esami.
Trapianto d’organo solido
Lo studio anticorpale dei pazienti candidati a trapianto d’organo solido e i monitoraggi post-trapianto
prevedono oltre alla tecnica di linfocitotossicità anche l’utilizzo della piattaforma Luminex sia con test di
screening che con test di identificazione delle specificità anticorpali (Single Antigen) di Classe I e Classe
II. La tecnologia prevede l’impiego di una miscela di biglie con adesi gli antigeni del Sistema HLA con il
vantaggio di sviluppare in un unico test la ricerca oppure l’identificazione di anticorpi verso specificità
di Classe I o di Classe II. I protocolli di studio prevedono inizialmente l’impiego del test per la ricerca
degli anticorpi e successivamente, se positivo, l’identificazione delle specificità anticorpali di Classe I
e/o Classe II. Questa nuova metodica, molto più sensibile della classica linfocitotossicità, ha permesso di
inquadrare una nuova classe di pazienti che hanno anticorpi anti-HLA non complemento dipendente, la
cui importanza nella prognosi dei trapianti e nel monitoraggio post-trapianto è ritenuta essenziale per il
loro coinvolgimento negli episodi di rigetto umorale. La quantificazione dell’attività per lo studio anticorpale con metodica Luminex verrà dal 2014 analizzata per numero di campioni e numero di test eseguiti
al pari di quelle che sono le regole richieste per l’Accreditamento EFI.
Centro Trapianti di Cuore, Bologna
Inserimento in lista e attività nei pazienti in lista
Nel corso del 2013 sono stati tipizzati 40 pazienti con tecniche in biologia molecolare per il Sistema
HLA di classe I e II. Nei pazienti in assistenza ventricolare che richiedono un inserimento in lista di
trapianto in urgenza vengono garantiti i test di immunogenetica (tipizzazione HLA Classe I e II, ricerca
anticorpi anti-HLA) in 24 ore. Al momento della segnalazione del donatore sono stati eseguiti 20 crossmatch donatore-paziente tra adulti e pediatrici verificando la compatibilità sia con il siero storico che
con quello prelevato prima del trapianto. I pazienti in lista attiva di trapianto di cuore vengono studiati
semestralmente per la ricerca degli anticorpi anti-HLA al fine di garantire una migliore gestione dell’assegnazione dell’organo al momento della segnalazione di un donatore.
I pazienti che nel monitoraggio pre-trapianto presentano anticorpi anti-HLA evidenziabili solo con tecnica Luminex vengono studiati mediamente ogni 6 mesi per monitorare nel tempo l’attività biologica
dell’anticorpo. Nel 2013 sono stati studiati, complessivamente per i nuovi candidati e per i pazienti in
lista n. 57 campioni per 1206 test di linfocitotossicità e 100 test con metodica Luminex comprensivi di
ricerca e identificazione anticorpale.
Cross-match virtuale
La possibilità di gestire una metodica così sensibile per individuare anticorpi anti-HLA non leganti il
complemento, ma comunque importanti nella prognosi del graft e del paziente ha permesso in pazienti
alloimmunizzati il cross-match virtuale. L’assegnazione di organi a tali pazienti avviene sulla tipizzazione del donatore per i loci HLA di Classe I e di Classe II che permette di escludere la presenza dell’antigene verso la specificità anticorpale nel paziente. Il cross-match virtuale ha permesso di trapiantare
Servizi di riferimento regionale
121
nel 2013 n. 4 pazienti con organi compatibili migliorando le prospettive prognostiche e la gestione
della terapia immunosoppressiva. Altri 5 pazienti sono in lista di attesa di trapianto con l’indicazione
del cross-match virtuale per la migliore allocazione dell’organo. Tutto ciò è stato possibile grazie ad un
lavoro di squadra che vede impegnati il Centro Regionale di Riferimento, i cardiologi, i cardiochirurghi
e gli immunogenetisti.
Monitoraggio Post-trapianto
La stretta collaborazione con i Colleghi Cardiologi e l’Anatomia Patologica permette una integrazione
complessiva dei dati di laboratorio con la clinica favorendo nei pazienti trapiantati lo studio e l’inquadramento del rigetto del graft. I campioni inviati al Laboratorio vengono studiati inizialmente in Luminex
per la ricerca degli anticorpi anti-HLA (Mixed Screening) e se positivi, con un approfondimento per identificare la specificità anticorpale (Single Antigen) diretta verso gli antigeni dell’organo trapiantato. Questo
test fornisce un importante supporto al clinico per la decisione di iniziare un trattamento terapeutico con
plasma-exchange e farmacologico. Nel corso del 2013 sono stati studiati 145 campioni per 188 test in
Luminex sia come monitoraggio post-trapianto che per valutare l’efficacia del plasma-exchange come
trattamento terapeutico per la rimozione degli anticorpi.
Centro Trapianti di Fegato e Multiorgano, Bologna
Nel corso del 2013 sono stati tipizzati 135 candidati a trapianto di fegato e 2 candidati a trapianto d’intestino con tecniche in biologia molecolare per il Sistema HLA di classe I e II. Per ogni paziente è stata
inoltre eseguita la ricerca degli anticorpi anti-HLA per un totale di 179 test in Luminex e in 22 campioni
è stato necessario integrare lo studio di linfocitotossicità con 396 test. Sono stati eseguiti complessivamente 65 cross-match per il trapianto di fegato e intestino tra donatore-paziente verificandone la compatibilità. Nel corso del 2013 sono stati monitorati i pazienti trapiantati di fegato che hanno manifestato
segni di rigetto per 53 test in Luminex su 29 campioni. In stretta collaborazione con il team del Prof
Pinna i pazienti sono stati monitorati per le specificità anticorpali dirette contro l’organo trapiantato e
l’andamento della forza dell’anticorpo mediante l’intensità di fluorescenza ha fornito importati informazioni per il trattamento terapeutico farmacologico che è stato integrato in questi casi con il plasmaexchange.
Centro Trapianti di Rene da cadavere, Bologna
Nel corso del 2013 sono stati tipizzati 133 candidati a trapianto di rene con tecniche in biologia molecolare per il Sistema HLA di classe I e II per l’inserimento nella lista unica regionale per il trapianto di rene
da cadavere. I sieri di questi pazienti sono stati aliquotati ed inviati a Parma per lo studio anticorpale e
l’esecuzione del cross-match. I pazienti con segni clinici di rigetto sono stati studiati per la ricerca degli
anticorpi anti-HLA per un totale di 111 test in Luminex su 65 campioni.
Centro Trapianti di Rene da vivente, Bologna
Per il programma di trapianto renale da donatore vivente sono state effettuate 103 tipizzazioni tra
pazienti e relativi donatori. Per questo programma sono state inoltre eseguiti 183 test per la ricerca e
identificazione degli anticorpi anti-HLA in Luminex e 134 cross-match in citotossicità. Per migliorare
l’accesso allo studio immunogenetico pre-trapianto è stato sviluppato un nuovo protocollo che sfrutta
l’alta sensibilità della ricerca anticorpale per singolo antigene rispetto al cross-match in citofluorimetria.
L’ottica del protocollo è indirizzata verso un cross-match virtuale che rappresenta una recente scelta
nella politica trapiantologica internazionale. I test di conferma pre-trapiantologici sono stati eseguiti in
11 pazienti.
Servizi di riferimento regionale
122
Centro Trapianti di Polmone, Bologna
Nel corso del 2013 sono stati tipizzati 24 pazienti con tecniche in biologia molecolare per il Sistema
HLA di classe I e II. Per ogni paziente è stata inoltre eseguita la ricerca degli anticorpi anti-HLA per un
totale di 552 test di linfocitotossicità e 35 test con metodica Luminex. Nel monitoraggio post-trapianto
sono stati eseguiti 5 test. Sono stati inoltre eseguiti 9 cross-match donatore-paziente verificando la compatibilità sia con il siero storico che con quello prelevato prima del trapianto.
Centro Trapianti di Fegato, Modena
Nel corso del 2013 sono stati tipizzati 44 candidati a trapianto di fegato con tecniche in biologia molecolare per il Sistema HLA di classe I e II. Per ogni paziente è stata inoltre eseguita la ricerca degli anticorpi anti-HLA per un totale di 162 test di linfocitotossicità e 53 test con metodica Luminex in 9 campioni.
Sono stati eseguiti 37 cross-match donatore-paziente verificandone la compatibilità.
Trapianti Combinati, Bologna e Modena
Nel corso del 2013 sono stati tipizzati 14 candidati a trapianto combinato con tecniche in biologia molecolare per il Sistema HLA di classe I e II e precisamente: a Bologna 2 cuore-fegato, 7 fegato-rene, 3 cuorepolmone e a Modena 1 fegato-rene. Per ogni paziente è stata inoltre eseguita la ricerca degli anticorpi antiHLA per un totale di 162 test di linfocitotossicità in 9 campioni e 18 test con metodica Luminex comprensivi di studio pre-trapiantologico e monitoraggio. Sono stati inoltre eseguiti 3 cross-match trapianti combinati.
Plasma-exchange nel rigetto del trapianto d’organo solido
Nel corso del 2013 nei pazienti trapiantati di cuore, fegato e rene con evidenza di rigetto umorale clinico e laboratoristico è stato introdotto il trattamento terapeutico con plasma-exchange in aggiunta alla
terapia immunosoppressiva per la rimozione degli anticorpi anti-HLA. Sono state effettuate 8 procedure
in 2 pazienti trapiantati di rene e 7 procedure in 2 pazienti trapiantati di cuore. Nei pazienti trapiantati
di fegato con cross-match positivo in linfocitotossicità è stato iniziato precocemente il trattamento aferetico così come nei pazienti con anticorpi anti-HLA evidenziati con metodica Luminex donatori specifici:
complessivamente sono state eseguite 21 aferesi in 5 pazienti.
Fiorenza Fruet, Sandra Iannelli, Valeria Giudice, Andrea Bontadini
Attività istocitopatologica
La SSD Diagnostica Istopatologica e Molecolare degli Organi Solidi e del Relativo Trapianto (responsabile A. D’Errico, pad.26 Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi di Bologna) ha svolto nel
corso del 2013 attività di diagnostica isto-citopatologica con finalità assistenziali e di ricerca applicata
a breve e lungo termine, nell’ambito della donazione e del trapianto di organi solidi, avvalendosi del
Laboratorio di Biologia Molecolare e dei Trapianti coordinata dal Dr. Michelangelo Fiorentino. La SSD
svolge attività routinaria di assistenza diretta ai pazienti nelle fasi pre, intra e post-trapianto. In particolare
viene garantito un servizio di reperibilità feriale e festivo per le valutazioni istopatologiche in emergenza
di preparati relativi a pazienti trapiantati di fegato, intestino, rene e polmone presso la nostra Azienda
(attività non riportata nel presente report). Il personale medico e tecnico della SSD svolge un servizio di
reperibilità 24/24h per il Centro di Riferimento Trapianti Regionale, per la valutazione di idoneità morfologica di organi donabili in particolare fegato e reni e per valutare la sicurezza dei donatori di organi per
quanto riguarda la patologia neoplastica. Il servizio di pronta disponibilità oraria comprende 1 medico
Servizi di riferimento regionale
123
patologo e due tecnici di istopatologia, uno adibito al servizio di valutazione del donatore e uno preposto all’allestimento delle biopsie di controllo sui riceventi.
L’attività dell’U.O. si articola nei seguenti settori:
Attività svolta per il Centro Riferimento Trapianti Regionale (CRT-ER)
-Valutazione istologica di qualità degli organi (fegato e rene) al fine di garantire una buona funzionalità del graft. Tale attività viene espletata nei casi di donatori con alterata funzionalità renale o epatica e
in tutti i donatori di età non ottimale.
-Consolidato l’utilizzo della check list istologica per le biopsie epatiche che ha permesso una buona
concordanza inter-osservatore.
-Valutazione istologica delle biopsie renali: si utilizza lo score sec. Karpinski. La riproducibilità interosservatori è buona.
-Valutazione istologica di lesioni macroscopicamente sospette rilevate dall’equipe chirurgica durante il
prelievo di organi al fine di identificare condizioni reattive o patologiche che possano rendere idoneo
il trapianto con un significativo margine di sicurezza.
-Con tale attività si intende, quindi, definire tramite la valutazione istologica un c.d. “profilo di
rischio”.
In caso di patologia neoplastica: il profilo di rischio viene classificato in 5 livelli:
1) rischio standard (non evidenza di fattori di rischio di trasmissione),
2) rischio non-standard (basso rischio di trasmissione, eleggibilità ristretta agli organi salvavita certificata
da emergenza clinica e con consenso informato del paziente),
3) rischio inaccettabile (esclusione incondizionata a causa di un alto rischio di trasmissione di malattie
sia infettive sia neoplastiche, quest’ultima valutata sulla base dei parametri clinico-patologici di aggressività del tumore),
4) rischio aumentato ma accettabile: definisce un profilo di rischio al fine di consentire la donazione in situazioni in cui il rischio per il ricevente è relativamente trascurabile rispetto alla propria condizione clinica,
5) rischio non valutabile: è da applicare in tutte le situazioni nelle quali l’equipe medica che esegue il
primo livello di controllo sul donatore (es. presenza di cicatrici chirurgiche cutanee) o la famiglia del
donatore segnali pregressi eventi chirurgici in assenza di una diagnosi istologica certa.
Nel corso del 2013, sono stati valutati 96 donatori con caratteristiche cliniche o patologiche che richiedevano un controllo istologico sull’organo donato o su altri organi per problemi correlati a lesioni occupanti spazio di natura sospetta. La SSD ha effettuato 219 prestazioni (il 95% in attività notturna o festiva).
IDONEITÀ MORFOLOGICA E FUNZIONALE DEGLI ORGANI DONATI
96 DONATORI sono stati indagati, 55M di età media 62 anni (range 25-87), e 41 F, età media 64 anni
(range 28-89), per un totale 107 invii (considerato il doppio rene come invio singolo)
•in 42 donatori è stata eseguita SOLO la biopsia di fegato
•in 11 donatori è stata eseguita SOLO la biopsia di rene/i
•in 33 donatori sono state eseguite SIA la biopsia di fegato SIA di rene/i
•34 donatori sono stati controllati per lesioni sospette al momento del prelievo degli organi
FEGATO (TOTALE 75)
Steatosi macrovescicolare:
<20%: 71
tra 20 e 30%: 2
>30%: 2
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124
RENI (TOTALE 44)
In 39 donatori sono stati biopsiati entrambi i reni, in 5 casi un solo rene: totale 83 RENI esaminati;
Valutazione degli score:
•0: 2 casi
•1: 11 casi
•2: 15 casi
•3: 19 casi
•4: 13 casi
•5: 10 casi
•6: 10 casi
•7: 2 caso
•8: 0 casi
•9: 1 caso
IDONEITÀ NELL’AMBITO DELLA SICUREZZA PER NEOPLASIE TRASMISSIBILI
Per quanto riguarda la sicurezza in ambito neoplastico degli organi donati, sono stati valutati 32
donatori (38 esami al congelatore effettuati) con lesioni sospette individuate in corso di osservazione
di morte o durante il prelievo. L’analisi istologica in tutti i casi effettuata con esame estemporaneo
(risposta immediata che permette un giudizio di idoneità in corso di prelievo), ha permesso di evidenziare:
Lesioni renali 9 controlli
•4 neoplasie renali (due papilliferi, 1 RCC e un cromofobo): rischio aumentato ma accettabile
•2 cisti renali: rischio standard
•1 oncocitoma: rischio standard
•1 angiomiolipoma: rischio standard
•1 sospetta leucemia linfatica cronica
Lesioni della tiroide 3 controlli:
•2 iperplasia nodulare della tiroide: rischio standard
•1 adenoma follicolare: rischio standard
Vescica urinaria 3 controlli:
•1 carcinoma papillifero pTa G1: rischio standard
•2 No neoplasia: rischio standard
Peritoneo e diaframma 1 controllo:
•3 placche fibro-calcifiche: rischio standard
Stazioni linfonodali 4 controlli:
•1 linfoadenite granulomatosa non necrotizzante: rischio standard
•3 linfonodi reattivi: rischio standard
Regione ano-rettale 2 controlli
•1 polipo fibro-epiteliale: rischio standard
•1 biopsia di lesione ulcerativa rettale: rischio standard
Colecisti 2 controlli:
•1 Colecistite cronica: rischio standard
•1 Adenomiosi parietale: rischio standard
Mesentere 1 controllo:
•1 sospetto liposarcoma: rischio inaccettabile in definitivo dopo biologia molecolare: reazione steatonecrotica
Servizi di riferimento regionale
125
Lesione del pancreas 1 controllo:
•1 pancreatite cronica, controllati anche i linfonodi
Labbro superiore 1 controllo:
•1 Emangioma capillare: rischio standard
Surrene 1 controllo:
•1 Emorragia surrenalica: rischio standard
Ovaio 1 controllo:
•1 endometriosi: rischio standard
Polmone 1 controllo:
•1 macrofagi endoalveolari: rischio standard
Mammella 1 controllo:
•1 angiolipoma: rischio standard
Fegato 2 controlli:
•1 cisti epatica: rischio standard
•1 nodulo calcifico: rischio standard
Milza 1 controllo:
•1 milza senza aspetti patologici: rischio standard
In 8 donatori sono state rilevate alterazioni della PSA. Non è stata eseguita valutazione al congelatore del
tessuto prostatico in quanto per le caratteristiche cliniche derivanti dalla visita urologica e dall’ecografia
il Prof. Grigioni (second opinion nazionale) le ha valutate come a rischio standard.
Attività svolta per altri Centri Trapianto Nazionali
La SSD è il riferimento nazionale per tutti i Centri di trapianto italiani per condizioni clinico-patologiche
particolarmente complesse o richiedenti metodiche di laboratorio specifiche. Il progetto nasce circa 10 anni
orsono per accordi tra il Prof. Grigioni ed il Dr. Nanni Costa (Direttore CNT); il Laboratorio di Patologia
Molecolare e dei Trapianti -unica struttura autorizzata sul territorio nazionale-, ha ottimizzato e validato
metodiche molecolari in grado di monitorare il rischio specifico di trasmissione neoplastica in pazienti che
hanno ricevuto accidentalmente organi da donatori portatori di neoplasie accertate dopo il trapianto. Campioni di sangue prelevati periodicamente a questi pazienti convergono da tutto il territorio nazionale per la
determinazione delle cellule tumorali circolanti (CTC) e del DNA tumorale circolante. Le analisi di ricerca
CTC per follow-up molecolare in riceventi da donatore neoplastico sono stati i seguenti per l’anno 2013:
-3 trapiantati con organi di donatore con Ca epatico (eseguiti due controlli per paziente in marzo e
novembre 2013),
-1 paziente da donatore con Ca prostatico (un controllo eseguito a luglio 2013).
Tutte le analisi sono state richieste dal Centro Regionale Trapianti di Torino.
Attività svolta per la banca regionale dei segmenti vascolari
L’U.O. svolge attività di valutazione qualitativa prima e dopo criopreservazione dei segmenti vascolari
destinati all’allotrapianto. Di ogni segmento vascolare vengono eseguite indagini di istochimica (fibre
elastiche, Van Gieson, tricromica di Masson). Queste metodiche vengono applicate routinariamente su
campioni freschi e criopreservati.
Attività di ricerca finalizzata con applicazione a breve termine
Il Laboratorio di Patologia Molecolare dei Trapianti è impegnato in una serie di progetti di ricerca finalizzati al monitoraggio ed al miglioramento delle procedure diagnostiche dei pazienti trapiantati.
Antonia D’Errico, Alberto Bagni
Servizi di riferimento regionale
126
Second opinion nazionale per la sicurezza neoplastica del donatore
In qualità di responsabile nazionale della sicurezza in ambito neoplastico, durante il 2013 sono stato
contattato 352 volte per attività di “second opinion” quasi tutte in ore notturne:
-per AIRT: 127 donatori e 146 chiamate per consulenza
-per OCST: 56 donatori e 61 chiamate per consulenza
-per NITp: 102 donatori e 132 chiamate per consulenza
-per CNT: 1 donatore e 1 chiamata
-in 12 casi non è stato possibile risalire alla sede della chiamata
Le chiamate ripetute rispetto alla stesso donatore sono dovute alla necessità di approfondire le conoscenze cliniche ed istologiche rispetto al problema presentato (es. non è sufficiente solo la diagnosi di neoplasia contestuale o pregressa per stratificare il rischio, ma è necessario conoscere anche lo stadio).
Anche nel 2013 viene confermato il trend degli anni precedenti rispetto alla tipologia delle prestazioni,
che contemplano problematiche:
61 donatori con aumento della PSA o storia di pregresso carcinoma prostatico e con noduli sospetti
46 donatori con lesioni espansive del rene
42 donatori con tumori del SNC
22 donatori con noduli tiroidei
20 donatori con storia di carcinoma vescicale
17 donatori con pregressa storia di neoplasia
14 donatori con lesioni cutanee pregresse o presenti al momento della donazione
12 donatori con noduli polmonari
8 donatori con storia di neoplasia colica (polipi e/o carcinoma) contestuale o pregresso
9 donatori con lesioni pancreatiche
9 donatrici con lesioni uterine contestuali o pregresse
8 donatori con GIST contestuale o pregresso
Altri controlli sono stati eseguiti su mammella, linfonodi, ghiandole salivari, stomaco, surrene.
CONCLUSIONI
La richiesta di consulenze di “second opinion” nel contesto della sicurezza donativa in ambito neoplastico rispecchia il “trend” internazionale. Per quanto molte delle consulenze di second opinion richieste
abbiano mostrato problematiche clinico-patologiche, permane una buona quota di richieste che potrebbero essere risolte da una accurata valutazione delle linee guida nazionali. Appare quindi necessario che
la rete continui un sistema di formazione/aggiornamento per gli operatori preposti, al fine di raggiungere
un maggiore livello di autonomia nella valutazione dei livelli di rischio.
Walter Franco Grigioni
Attività di microbiologia
L’U.O. di Microbiologia (Prof.ssa Maria Paola Landini) contribuisce in maniera sostanziale alle attività di
trapianto dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna, conducendo
un’intensa, continuativa e qualificata attività rivolta soprattutto verso:
1)Gli accertamenti di laboratorio per certificare l’idoneità “microbiologica” dei potenziali donatori
2)Gli accertamenti di laboratorio per l’ottimale gestione dei pazienti trapiantati in tutte le fasi post-operatorie
3)La ricerca e la formazione specifica del settore
Servizi di riferimento regionale
127
1) La certificazione di idoneità “infettivologica” dei potenziali donatori
Nel corso del 2013 l’UO ha proseguito nelle attività di valutazione di idoneità “microbiologica” dei
potenziali donatori garantendo l’esecuzione di un ampio pannello di indagini sierologiche e virologiche
(Tabella 1MI) concordato con i Clinici dal 1999, e che supera le indicazioni di legge.
Test sierologici
eseguiti in urgenza
Test molecolari
eseguiti in urgenza
Test sierologici e molecolari
eseguiti subito dopo trapianto
Lue (CMIA, IB, TPHA, RPR)
Anticorpi anti-HIV 1 e 2
Antigene HIV p24
Anticorpi anti-HBs
Antigene HBs
Anticorpi anti-HBc totali
Anticorpi anti-HBc IgM
Anticorpi anti-HBe
Antigene HBe
Anticorpi anti HCV
Anticorpi anti-HDV tot
Anticorpi anti-HDV IgM
Antigene HDV
HIV–RNA Real Time (NAAT)
HCV-RNA Real Time (NAAT)
HBV-DNA Real Time (NAAT)
CMV-DNA Real Time
EBV-DNA Real Time
HSV 1 e 2 -DNA Real Time
VZV-DNA Real Time
HHV6-DNA Real Time
Enterovirus-RNA Real Time
Anticorpi anti-CMV IgG
Test di avidità delle IgG anti CMV
Anticorpi anti-TOXO IgG
Anticorpi anti-HSV-1/2 e anti-VZV IgG
Anticorpi anti EBV IgG (VCA ed EBNA)
Anticorpi anti HHV8 (IIF)
Anticorpi anti WNV IgG e IgM (IIF)
HBV-DNA PCR Real Time
HCV-RNA PCR Real Time
HCV genotipi
HERPESVIRUS-DNA PCR Real Time
West Nile Virus-RNA Real Time (NAAT)
Tabella 1MI Le indagini effettuate
Questa attività, svolta in un servizio di pronta disponibilità 24 ore su 24, ha garantito il controllo infettivologico di tutti i potenziali donatori per 365 giorni all’anno. I dati analitici relativi a questa attività sono
riportati in Tabella 2MI.
2012
2013
N. richieste pervenute e soddisfatte
302
264
N. totale indagini eseguite
1144
1091
RNA-HIV
RNA-HCV
RNA-HCV test quantitativo
RNA-HCV genotipo
DNA-HBV
DNA-HBV test quantitativo
RNA- West Nile Virus
DNA-CMV
DNA-EBV
DNA-HSV1 e 2
DNA-VZV
DNA-HHV6
RNA-Enterovirus
N. totale indagini molecolari eseguite
96
96
5
3
96
7
6
2
2
0
0
0
2
317
106
106
2
1
106
7
51
3
3
4
2
2
2
395
N. test positivi Ab anti HBc tot
25
18
N. test positivi IgM anti HBc
1
0
N. test positivi HBsAg
1
0
N. test positivi Ab anti HDV tot
0
1
N. test positivi Ab anti HCV
2
1
N. test positivi Ab anti HIV 1 -2 e Ag p24
0
0
N. test positivi Lue (TPHA)
1
3
Tabella 2MI Risultati dell’attività svolta dall’UO di Microbiologia nell’ultimo biennio
Servizi di riferimento regionale
128
Attività in urgenza
Come si può osservare in Tabella 2MI, nel 2013 si è avuto un decremento di circa il 13% del numero di
richieste pervenute alla UO di Microbiologia e da essa soddisfatte, e una diminuzione di circa il 4.5%
anche del numero di indagini eseguite (si vedano anche le Figure 1MI e 2MI). La motivazione è legata
alla diminuzione delle valutazioni sierologiche eseguite, in quanto nel 2013 esse sono state più frequentemente condotte dalle strutture periferiche. Dall’altra parte invece è aumentata del 25% la richiesta
di eseguire sui singoli donatori test molecolari. Nel 2013 sono state eseguite 395 indagini molecolari
rispetto alle 317 eseguite nel 2012 e inoltre, di queste 395 indagini ben 325 (82%) sono state eseguite in
urgenza (Tabella 2MI). In particolare, 106 sono i donatori di organi ai quali sono stati prelevati anche i
tessuti e quindi sottoposti in urgenza alla ricerca del genoma virale per HIV-HBV-HCV. In Emilia-Romagna (ER), al fine di ottenere una maggiore sicurezza infettivologica dei donatori, l’esecuzione di questa
tipologia di indagini è richiesta in urgenza e non è compiuta dai laboratori periferici, ma totalmente
concentrata presso la UO di Microbiologia di Bologna. Di fatto, l’ultima versione delle linee guide del
9 agosto del 2012 diffuse dal CNT includono queste indagini supplementari esclusivamente qualora
l’anamnesi, l’esame obiettivo e/o i risultati dei primi esami di laboratorio abbiano fatto emergere dubbi
sull’idoneità alla donazione. Infine, un donatore d’organi e tessuti con diagnosi di meningo-encefalite
è stato sottoposto in urgenza alla ricerca del genoma virale per i Virus Erpetici (HSV1-2, VZV, HHV6,
CMV, EBV) e per Enterovirus. Dei 395 test molecolari eseguiti, 113 (28.6%) erano per la ricerca del DNA
di HBV, 108 (27.4%) per la ricerca dell’RNA di HCV, 106 (32.6%) per l’RNA di HIV e 51 (12.9%) per
l’RNA-West Nile Virus (Tabella 2MI).
1200
350
300
1000
250
800
200
600
150
400
100
200
50
0
0
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
GE N-DIC
Figura 1MI Richieste soddisfatte 2000 - 2013
2000
2002
2004
2006
2008
2010
b io l-m o l
2012
G E N-DIC
Figura 2MI Analisi eseguite 2000 - 2013
Donatori marginali
Se poniamo particolare attenzione ai dati relativi ai donatori positivi per le infezioni da Virus dell’Epatite
B (HBV) (vedi Tabella 2MI), notiamo che 18 campioni sono risultati positivi per la ricerca di anticorpi anti
HBc ed uno di questi è risultato positivo anche per la ricerca di anticorpi anti HDV totali. Sei sono stati i
donatori controllati per l’HBsAg e tutti sono risultati negativi. Nel 2013 un campione è risultato positivo
per la ricerca di IgG anti Virus dell’Epatite C (HCV). Questi dati evidenziano l’accettazione di donatori
anche in presenza di potenziale o riscontrata positività per i Virus epatitici. Stabile è risultata la positività
unica di anticorpi diretti verso l’antigene di superficie di HBV (HBsAb), confermando la presenza, tra i
donatori, di soggetti vaccinati.
Servizi di riferimento regionale
129
Casi particolari
Per quanto riguarda gli altri test sierologici rilevatisi positivi, essi si sono mantenuti entro numeri fisiologici e riguardano soprattutto la presenza di anticorpi della classe G (IgG) anti Citomegalovirus (CMV), anti
Toxoplasma gondii (TOXO), e anti Epstein Barr Virus (EBV).
4 campioni sono risultati positivi per la ricerca di anticorpi anti T. pallidum (Lue).
Nel corso del periodo di sorveglianza dell’infezione da WNV (15 giugno – 30 novembre 2013) sono stati
controllati 51 donatori di organi/tessuti residenti in Emilia-Romagna (o che vi avevano trascorso almeno
una notte negli ultimi 28 giorni), tutti i campioni sono risultati negativi.
Oltre ai donatori dell’Emilia-Romagna sono stati controllati per la ricerca di RNA-WNV 40 donatori viventi di organi/tessuti provenienti dalla regione Toscana. Anche in questo caso nessun donatore è risultato
positivo. Queste valutazioni sono state eseguite dall’UO di Microbiologia come da indicazioni del CNT
anche per l’anno 2013, infatti il protocollo d’intesa ha indicato a tutte le regioni non in grado di attuare
una sorveglianza per WNV dei donatori con metodo molecolare, di fare riferimento ai laboratori di Microbiologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna e dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di
Padova e ai laboratori di Virologia dell’Istituto Nazionale Malattie Infettive “L. Spallanzani” di Roma sulla
base della contiguità geografica e di rapporti di collaborazione. Questa attività è stata svolta con tempi di
esecuzione entro le 72 ore dalla donazione, in quanto lo stesso CNT ha stabilito che la positività alla viremia WNV non si deve considerare un elemento bloccante la donazione. Tale regola si basa su un’esperienza del 2009 che ha dimostrato come una precoce determinazione della viremia di WNV nel ricevente
di un organo solido infetto dia indicazioni sufficienti per il monitoraggio post-trapianto del paziente in
modo da controllare la fase di disseminazione ematica dell’infezione e il rischio di sviluppo di patologia
neuroinvasiva. Questi risultati sono stati oggetto di pubblicazione, Morelli MC et al. Absence of neuroinvasive disease in a liver transplant recipient who acquired West Nile virus (WNV) infection from the organ
donor and who received WNV antibodies prophylactically. Clin Infect Dis 2010, 51:e34-7.
Nel corso del 2012 l’UO di Microbiologia ha dato la disponibilità al CRT-ER di valutare in urgenza e
nelle ore notturne un donatore con sospetta infezione da Enterovirus, EBV e CMV. Gli esami molecolari
sono stati eseguiti nei campioni di sangue (in toto e frazionato) e la negatività dei risultati ottenuti per
EBV ed Enterovirus e la positività clinicamente non significativa per CMV ha permesso di dare avvio al
processo di donazione degli organi e tessuti.
Il 9 agosto 2012 è stata pubblicata l’ultima revisione delle linee guida dedicate ai “Criteri generali per la
valutazione di idoneità del donatore”. Questa nuova versione ha ampliato il numero di indagini molecolari da eseguire h24. In particolare, sui donatori con diagnosi di encefalite/meningite deve essere eseguita
sui campioni di sangue e liquido cefalo-rachidiano la ricerca del DNA di HSV 1-2, VZV, HHV-6, CMV,
EBV ed RNA di Enterovirus e WNV (quest’ultimo solo durante il periodo di sorveglianza). A fine marzo
del 2013 un donatore con diagnosi di encefalite/meningite è stato controllato in urgenza.
Infine, qualora l’anamnesi, l’esame obiettivo o i risultati di esami di laboratorio facciano emergere dubbi,
la valutazione microbiologica del donatore deve essere completata con la ricerca dell’RNA di HEV da
eseguire entro le 24 ore dalla donazione. Nel 2013 non è pervenuta alcuna richiesta.
Estensione dello screening
Nel 2005 lo screening con test molecolari è stato esteso ai donatori di sole cornee e nel 2008 alle donatrici di cordoni ombelicali. In totale sono state 1020 le donazioni controllate per un totale di 1327 test
molecolari eseguiti per la ricerca di HIV, HCV, HBV e West Nile Virus (WNV).Tutti i campioni esaminati
con test i molecolari per HIV, HCV e WNV sono risultati negativi e solo 3 campioni (0.7%) sono risultati
positivi per la ricerca del DNA di HBV. 245 donatrici di cordone residenti in Emilia-Romagna (o che vi
avevano trascorso almeno una notte negli ultimi 28 giorni) sono stati controllati per il West Nile Virus
Servizi di riferimento regionale
130
(WNV) durante il periodo di sorveglianza dell’infezione (15/6-30/11 2013). Tutti i campioni esaminati
con test i molecolari per HIV, HBV, HCV e WNV sono risultati negativi.
Per le donazioni di cornea l’UO di Microbiologia ha completato la valutazione di idoneità microbiologica
eseguendo 413 colture per la ricerca di batteri e miceti in aerobiosi ed anaerobiosi e di questi sono risultati
rispettivamente positivi 14 campioni per gli aerobi e 18 per gli anaerobi. 47 sono state le successive identificazioni batteriche e 16 gli antibiogrammi eseguiti. 225 sono i liquidi di conservazione delle cornee esaminati con le prove di sterilità e di questi 22 (~9.8%) sono risultati positivi. Al fine di aumentare la sicurezza
infettivologica delle donazioni di sangue cordonale, oltre alle ricerche sierologiche classiche (anticorpi anti
HIV, HCV, HBV, CMV, TOXO etc.) condotte nei campioni di plasma/siero delle donatrici, è stata eseguita
anche la ricerca di anticorpi anti HTLV I e II e i 11 campioni valutati sono risultati tutti negativi.
2) La gestione dei pazienti trapiantati in tutte le fasi post-operatorie
Oltre a tutta l’attività condotta per l’accertamento di idoneità infettivologica, l’UO di Microbiologia svolge in routine una continuativa attività diagnostica, che non compare in questo report, che fornisce ai clinici dati fondamentali per prevenire e controllare i due fattori che condizionano fortemente l’evoluzione
clinica del trapianto: il rigetto e le infezioni. Essi sono i due principali ostacoli al successo del trapianto,
a breve e a lungo termine, e sono due processi intimamente associati e interdipendenti.
3) Ricerca e formazione specifica
Quanto riassunto nei punti precedenti, necessita ed è il risultato di un continuo avanzamento nelle conoscenze scientifiche (documentato da una costante e significativa attività scientifica, ben riconosciuta in
campo nazionale ed internazionale), potenziamento delle risorse economiche e umane impegnate in tali
compiti, attivazione di progetti di ricerca specifici. L’UO di Microbiologia ha partecipato attivamente a due
progetti finanziati dalla Regione Emilia-Romagna nell’ambito del Programma di Ricerca Regione-Università
2007-2009/Area 1a – Ricerca Innovativa “Trapianti”, programma concluso nel corso del 2012. Già dalla fine
del 2009 i risultati preliminari ottenuti dimostravano un notevole interesse scientifico e per questo motivo
tutte le ricerche svolte nell’ambito dei due progetti sono state presentate nel corso di questi ultimi 4 anni a
congressi nazionali ed internazionali, sia come presentazioni orali che come poster. L’UO di Microbiologia
è parte attiva del Gruppo di Lavoro dell’Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI) “INFEZIONI nel
TRAPIANTO” – GLaIT, gruppo costituitosi nel 2008 con gli obiettivi di migliorare le conoscenze scientifiche
in tema di agenti infettivi e trapianto e di avere una maggiore uniformità degli strumenti utilizzati nella diagnosi e monitoraggio delle infezioni dei pazienti sottoposti a trapianto di organo solido e di cellule staminali
emopoietiche. Particolare attenzione è stata posta nel promuovere una stretta collaborazione tra microbiologi e clinici coinvolti nell’attività trapiantologica al fine di condividere e formulare in ambito nazionale
percorsi diagnostico-assistenziali. A dicembre del 2013 l’UO di Microbiologia ha organizzato presso il Policlinico S. Orsola Malpighi, un evento formativo dal titolo “Novità e prospettive nel controllo delle infezioni
nel paziente trapiantato d’organo solido”. Il corso si è proposto di fare il punto sulle conoscenze attuali in
tema di infezioni nel paziente trapiantato e di indicare le future prospettive che potranno riguardare il controllo delle infezioni in un’ottica multidisciplinare. Inoltre la UO di Microbiologia è partecipe ad un progetto di Ricerca Finalizzata 2009, Ministero della Salute – Direzione Generale della ricerca Scientifica e Tecnologica: New and emerging vector borne infectious diseases in Italy: epidemiology, surveillance, diagnosis
and impact on the safety of blood and organ donations. Infine la UO di Microbiologia partecipa al progetto
CCM 2012 “PREVENZIONE DELLA DIFFUSIONE DI INFEZIONI SOSTENUTE DA MICRORGANISMI MULTIRESISTENTI (MDR) IN AMBITO TRAPIANTOLOGICO E ANALISI DEL RISCHIO”. Nel corso del 2013 si
sono programmate le attività in dettaglio. Il progetto è entrato nella fase esecutiva il 15 gennaio 2014.
Maria Paola Landini
Servizi di riferimento regionale
131
Attività per la sicurezza infettivologica del donatore
L’Unità Operativa di Malattie Infettive dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi svolge la propria attività di supporto ai centri trapianto, operando essenzialmente a due livelli: in ambito
regionale rappresenta la first opinion riguardo la sicurezza infettivologica della donazione, in azienda supporta le diverse Unità Operative impegnate in tale campo, mediante un’attività di consulenza strutturata.
L’attività svolta per la rete regionale inerente la sicurezza infettivologica della donazione si basa su un servizio di reperibilità telefonica attiva per 24 ore al giorno, che in tempo reale condivide con i colleghi del Centro di Riferimento Regionale le azioni da intraprendere riguardo l’accettazione o meno dell’organo e, nel fortunato caso di accettazione, la definizione del rischio e i conseguenti provvedimenti da attuare sul ricevente.
Tale attività viene al momento svolta da quattro specialisti, ritenuti particolarmente formati su tali problemi;
essa è sicuramente premiante perché sapere di far parte di un sistema finalizzato a garantire al paziente una
delle opzioni terapeutiche più avanzate della medicina moderna rappresenta uno stimolo culturale e operativo di fondamentale valore. Tuttavia nel contesto di una attività definita e avviata nel corso del 2013, è già
possibile intravedere ambiti di sviluppo, soprattutto riguardo le possibilità di aggiornamento delle patologie
oggetto di screening del donatore, ma anche del ricevente, in rapporto all’evoluzione epidemiologica del
rischio infettivo. In tal senso merita menzione un progetto di ricerca multicentrico coordinato dalla UO di
Malattie Infettive, finanziato dal Ministero della Salute - Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo
delle Malattie (CCM) nell’ambito del bando 2011 (progetto 124/2012/O/Oss) dal titolo “Studio epidemiologico relativo alla prevalenza di patologie infettive neglette nella popolazione immigrata in 5 regioni italiane,
e valutazioni delle potenziali ricadute in ambito socio-epidemiologico clinico, e trapiantologico”. Tale studio
si propone di verificare il reale impatto epidemiologico nella popolazione immigrata di alcune patologie ritenute neglette quali Strongiloidiasi, Trypanosomias, Toxocarosi e Leishmaniosi, al fine di definire, nel caso di
donatore (o ricevente) proveniente da zone di endemia, la necessità di ampliamento dello screening.
Analogo significato ha la partecipazione al progetto “Monitoraggio e raccolta dei dati per la prevenzione
della diffusione di infezioni sostenute da microorganismi multiresistenti (MDR) in ambito trapiantologico e
analisi del rischio” coordinato dal Centro Nazionale Trapianti, anch’esso oggetto di finanziamento, nell’ambito del bando CCM 2012.
All’interno dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi la UO di Malattie
Infettive ha messo a disposizione delle diverse unità operative impegnate a vario titolo nell’attività trapiantologica un team di consultant, composto da sei professionisti, quattro senior e due specialisti in
formazione dedicati. Tale gruppo di lavoro, impegnato sull’intero policlinico, svolge altresì un’intensa
azione di supporto specialistico in ambito trapiantologico intervenendo nella gestione delle problematiche infettivologiche pre e post trapianto di ogni singolo paziente, con volume di attività che può essere
mediamente quantificabile in 3-5 consulenze per ogni paziente. Anche in questo caso però, la collaborazione non si limita alla gestione dei singoli casi ma si estende a livello di governo del sistema, attraverso
azioni finalizzate a mantenere le modalità di screening dei riceventi sempre in linea con l’evoluzione
epidemiologica e tecnologica nonché a migliorare e aggiornare i protocolli operativi in tema di diagnosi
e terapia. Ad esempio, nell’ambito dell’attiva collaborazione con la UO di Trapianto di Fegato e Multiviscerale, nel corso del 2013 si è giunti alla definizione e condivisione di numerosi percorsi gestionali,
specificamente le linee guida interne per la profilassi delle infezioni fungine invasive, le regole dell’approccio epidemiologico e clinico al ricevente di trapianto di organo addominale con colonizzazione
intestinale da Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi, le modalità di gestione terapeutica
del paziente con necessità di trapianto in corso di tubercolosi attiva e latente, l’ottimizzazione dell’esposizione a farmaci anti-infettivi mediante Therapeutic Drug Monitoring, il management del paziente
con infezione latente o attiva da HHV8. Nel corso dell’anno 2014 è in programma la ridefinizione dei
Servizi di riferimento regionale
132
principi di profilassi e terapia dell’infezione di CMV basati sul livello di risposta immunologica specifica,
valutata attraverso i livelli di produzione di gamma-Interferon, con la volontà di coinvolgere nel progetto
anche degli altri centri trapianto dell’azienda. Sempre nel 2014 è in programma l’attribuzione di un programma aziendale in tema di stewardship antimicrobica e gestione del rischio infettivo nel trapianto che,
mediante la responsabilizzazione di un singolo professionista, si auspica possa portare alla creazione di
una task force infettivologica totalmente dedicata a questo fondamentale aspetto assistenziale, migliorando ulteriormente la qualità del servizio fornito e implementando le attività di speculazione scientifica.
Francesco Cristini, Maddalena Giannella, Pierluigi Viale
Attività laboratoristica
Il Laboratorio Centralizzato dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna ha continuato a svolgere
nel corso del 2013 un’attività di supporto al CRT-ER effettuando o completando le indagini diagnostiche
di base utili ad accertare l’idoneità del donatore per tutto l’ambito regionale, in urgenza. In sintesi, nel
corso dell’anno 2013, abbiamo ricevuto dal CRT-ER le richieste di completamento di indagini per 12
candidati alla donazione, provenienti da ospedali della regione e a questo scopo sono state effettuate:
- 12 determinazioni di PSA,
- 12 determinazioni di PSA FREE
In 7 casi i referti dimostravano valori patologici.
Altra attività svolta per la rete regionale è stata l’esecuzione di 335 assetti emoglobinici per accertare la
presenza di determinate emoglobinopatie su campioni di sangue cordonale destinato alla conservazione
in banca.
Roberto Motta
Attività coordinamento trasporti del 118
I trasporti finalizzati ai trapianti di organi e tessuti sono coordinati, in Emilia-Romagna, dalla Centrale Operativa del 118 Bologna Soccorso che organizza i viaggi allertando il mezzo più idoneo e più vicino alla sede
di partenza, dopo aver ottenuto dal CRT-ER le indicazioni necessarie (priorità, tempo massimo di esecuzione,
tipologia del trasporto, eventuali attese). Tutte le Centrali Operative 118 regionali collaborano al programma,
Ferrara e Piacenza, per problemi interni, in modo inferiore a quelle che sarebbero le richieste di trasporto di
loro competenza, facendo sì che i trasporti che non riescono ad effettuare vengono vicariati da mezzi con
partenza da Bologna. Nella tabella sottostante sono evidenziati il numero dei trasporti e gli Enti che li hanno
effettuati nel corso dell’anno 2013. Rispetto al 2012 l’attività totale è aumentata del 20.8%.
118 BOLOGNA
118 IMOLA
118 FERRARA
118 MODENA
118 PIACENZA
118 PARMA
118 ROMAGNA (RA, FO, RN E CESENA)
118 REGGIO EMILIA
NOLO AUTO CONVENZIONATO
COMPAGNIA AEREA CONVENZIONATA
VOLI DI LINEA
TOTALE TRASPORTI
74
2
1
903
33
851
1.113
712
2.151
47
6
5.893
Servizi di riferimento regionale
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Oltre a individuare il 118 competente per area all’esecuzione del trasporto, l’operatore di Bologna Soccorso può scegliere di utilizzare servizi privati convenzionati, sia su gomma che aerei. Qui sotto sono
descritti tipologia e numero di trasporti finalizzati ai trapianti coordinati nel corso del 2013.
Biopsie donatore
100
Materiali (provette, contenitori, liquidi di conservazione)
2.008
Sangue per tipizzazione
367
Linfonodi, ovaie, tiroide, membrana amniotica, prostata, vescica
6
Equipe cuore
64
Equipe fegato
316
Equipe reni
18
Equipe polmoni
26
Equipe ortopedici
150
Equipe cute
58
Cuore
4
Fegato
22
Milza
1
Macchina di Perfusione Renale
25
Reni
128
Valvole
9
Cornee e/o bulbi
716
Cute
35
Sangue cordonale
1.654
Sangue per biobanca
220
Segmenti vascolari
19
Pazienti riceventi
20
TOTALE
5.970
Giovanni Gordini e Daniele Malossi
La rete informatica regionale
La rete regionale trapianti (RRT) dell’Emilia-Romagna, inaugurata nel marzo 1997, prima rete trapianti
d’Europa, compie 17 anni. Anche il Centro Nazionale Trapianti (CNT) utilizza a livello nazionale lo stesso schema di funzionamento.
Oggi, ogni centro sanitario coinvolto nel processo della donazione e del trapianto si collega alla RRT
attraverso i propri computer; i coordinatori ed il personale reperibile possono accedere alle procedure
anche in mobilità con i portatili, i tablet e con gli smartphone di ultima generazione.
La RRT della Regione Emilia-Romagna connette:
•i centri di prelievo regionali: rianimazioni, terapie intensive
•i centri di immunogenetica di Parma e Bologna
•le banche di tessuto: banca delle cornee, della cute, dei tessuti valvolari, dei tessuti muscolo-scheletrici
•i centri trapianto di Bologna, Modena e Parma
•tutte le Nefrologie regionali (Registro Regionale PIRP)
•il server di raccolta dati del Sistema Informativo Trapianti del CNT
I punti di accesso alla rete RRT sono oggi realizzati utilizzando la rete pubblica (internet). Questa tecnica permette di aggiungere postazioni a “costo zero”, con tempi di installazione estremamente ridotti.
La sicurezza è garantita dall’uso della crittografia SSL forte a doppio certificato per la protezione dei dati
sensibili come prescritto dalla legge.
Servizi di riferimento regionale
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Le novità sugli applicativi RRT nell’anno 2013
•Segnalazione donatore: correzioni e modifiche di adeguamento sulla Scheda nazionale per la segnalazione di potenziale donatore. Monitoraggio delle trasmissioni telematiche (via cooperazione applicativa SOAP) tra il CRT-ER e il CNT. Supporto telefonico e formazione per le novità inserite.
•Liste di attesa organi: adeguamento alle nuove linee guida del CNT sulla “Lista Unificata Nazionale di
attesa organi”. Monitoraggio delle trasmissioni telematiche (via cooperazione applicativa SOAP) tra la
lista d’attesa unificata regionale e il CNT. Collaudo delle nuove procedure con formazione e supporto
agli utenti.
•Liste di attesa organi: completamento delle procedure di validazione per i vecchi dati storici sui trapianti di organo dagli anni ‘60 a oggi.
•Liste di attesa Rene: completamento migrazione dei dati storici dai vecchi archivi del rene (in formato
File Maker) verso il nuovo archivio unificato regionale. Controllo e validazione dei dati storici provenienti dall’Immunogenetica di Parma sui sieri (tipizzazione e specificità anticorpali) di oltre 152.000
sieri dei pazienti in lista. Validazione e aggiustamenti correlati per l’algoritmo di selezione rene su
base regionale.
•Banche dei tessuti: procedura pilota unificata per le Banche delle cornee, vasi e valvole per gestire i
processi di accettazione, stoccaggio, distribuzione dei tessuti regionali. È possibile la visione (da parte
del CRT-ER) in tempo reale dell’attività e dei processi delle Banche stesse, incluso la situazione dei
tessuti in giacenza.
•Registro PIRP: migrazione delle procedure sulla piattaforma RRT, collegamento telematico in cooperazione applicativa HL7 con la Rete Regionale SOLE per l’acquisizione di esami di laboratorio in tempo
reale dal fascicolo sanitario elettronico regionale.
Sviluppi delle procedure informatiche in corso d’opera:
•Banche di tessuti: validazione procedura pilota per gestione processi delle Banche di tessuto. Estensione
delle procedure attuali alle banche regionali di cute, segmenti osteo-tendinei (completamento nel 2014).
Tipologia dell’assistenza e manutenzione nel 2013
Registro PIRP (Nefro Malpighi)
CRT banche tessuti real-time - Biobanca
CRT liste di attesa unificate
Registro Midollo Osseo
Donor Action
Banca Cute
Polmone
Banca Vasi
Banca Epatociti
Banca sangue cordonale
Banca Cornee-placenta
Lista Cuore
Lista unica Fegato
Lista unica Rene
Modifiche e controllo qualità
Elaborazioni dati
Assistenza tecnica
Ampliamento rete regionale
Analisi e progetti
Ore/uomo
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Andrea Bagnini e Pierpaolo Pirazzini – Softime90 Snc
Servizi di riferimento regionale
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Campagna di informazione e sensibilizzazione
Una campagna di comunicazione sociale sui temi della donazione e trapianto di organi, tessuti e
cellule, può limitarsi a informare e sensibilizzare l’opinione pubblica per creare attenzione e garantire a tutti una conoscenza di base sui temi della salute, della solidarietà e dei trapianti, oppure può
favorire il cambiamento di atteggiamenti, credenze, comportamenti e stili di vita, fino a contribuire
alla modifica del sistema di valori degli individui verso una più ampia visione del concetto di responsabilità sociale. Gli obiettivi di tipo informativo sono più facilmente raggiungibili mentre quelli di
cambiamento sono più ambiziosi in quanto implicano un coinvolgimento più profondo dei destinatari,
intendendo smuovere l’indifferenza, in cambio soltanto della gratificazione morale di poter riparare
a un danno futuro e possibile ad altri individui totalmente sconosciuti. Per raggiungere questi obiettivi, la Commissione tecnica regionale “ Una scelta consapevole” che sotto la direzione del CRT-ER e
dell’Assessorato regionale alle Politiche per la Salute coordina la campagna di sensibilizzazione, ha
scelto di privilegiare i momenti di incontro diretto con i cittadini nelle piazze, negli stadi, sulle strade, in collaborazione con le Associazioni di volontariato dei donatori e dei pazienti, gli Enti locali, le
Aziende sanitarie e tanti Enti sportivi che sempre più numerosi aderiscono al progetto regionale IN
GARA PER LA VITA. Nelson Mandela diceva che “lo sport ha il potere di cambiare il mondo, perché
ha il potere di suscitare emozioni”, infatti la pratica dello sport a tutti i livelli, agonistici o amatoriali, è
una delle attività umane più significative, fatta di impegno e sacrificio, di lotta e speranza, di delusione o felicità. Gli obiettivi del progetto sono: sviluppare il rapporto con il mondo dello sport agonistico
e amatoriale alla luce delle grandi potenzialità dimostrate da queste manifestazioni sia come mezzo
di comunicazione diretta nei confronti dei propri associati che come strumento di sensibilizzazione
indiretta nei confronti dei cittadini; aumentare il numero delle società sportive aderenti al progetto
moltiplicando di conseguenza le occasioni di contatto con la cittadinanza; favorire il ritorno alla vita
normale per i trapiantati con la partecipazione a eventi sportivi sia come atleti che come supporter;
incentivare la pratica dello sport come fondamentale strumento di prevenzione di numerose malattie.
Alle migliaia di sportivi che partecipano agli eventi presidiati viene consegnata una fascia rossa, con il
logo della campagna regionale, da indossare al braccio per essere riconoscibili e testimoniare la loro
adesione al messaggio della donazione. Alle società vincitrici anche nel 2013 è stato consegnato il
Trofeo IN GARA PER LA VITA. Nel 2013 hanno partecipato 20 società sportive con adesione scritta a
firma dei presidenti: Rugby Parma 1931, Hacker Football Club Ravenna, ASD Ciclistica Due Torri-UISP
Bologna, Associazione sportiva Serenissima Ravenna, Circolo Velico Ravennate, Lega Navale Italiana
di Ravenna, Club Nautico Rimini, Fratelli della Costa Ravenna, Rally Team Palmieri/Vellutini Bologna,
Trofeo Rally Maremma, ACACIS Podismo, Circolo DOZZA Bologna e Ferrara, AVIS Parco dei Cedri,
ASD Podistica Pontelungo, ASD Corri con Noi, ASD G.P. Sagittario Bologna, AVIS San Lazzaro, Polisportiva Circolo dipendenti Comune di Bologna sez. Podismo, ASD Atletica Jet Mattei Bologna, ASD
Atletico Basket Bologna, CSI-Ravenna.
Domenica 26 maggio 2013 si è celebrata la “Giornata Nazionale della Donazione e dei Trapianti” e
sono stati i volti sorridenti di sei giovani trapiantati a trasmettere ai cittadini, con migliaia di manifesti
affissi in tutta le regione, un messaggio di vita ritrovata grazie al trapianto che ha consentito loro di
tornare a vivere una vita normale e piena di aspettative per il futuro. Punto centrale delle iniziative
pubbliche è stato lo stand allestito ai Giardini Margherita di Bologna, dove si sono susseguiti una serie
di eventi, gare sportive e premiazioni, trasmessi in diretta live da Radio International, con la partecipazione di operatori sanitari del settore, personalità istituzionali, trapiantati, volontari delle Associazioni dei donatori e dei pazienti e numerose società sportive. Il programma della giornata prevedeva
Servizi di riferimento regionale
136
a Bologna una Pedalata dai Giardini Margherita alla Basilica di S. Luca, organizzata dall’Associazione
A.T.C.O.M. onlus, in collaborazione con U.I.S.P Lega Ciclismo Bologna, A.S.D. Ciclistica Due Torri
Bologna e G.C. Azzurra Bologna; una Camminata organizzata da ATCOM in collaborazione con il
gruppo podistico ACACIS. Punto di arrivo di ciclisti e podisti alla Basilica di S. Luca per la funzione
religiosa in memoria di tutti i donatori; un Fitness Event con la partecipazione di atleti coordinati da
M. Giudetti; le premiazioni dei concorsi regionali per le scuole; la consegna del “Trofeo IN GARA PER
LA VITA 2013” alla Società Rugby Parma F.C. 1931, per l’importante contributo dato alla divulgazione del tema della donazione. Presenti anche numerosi testimonial sportivi: per il rally il dr. Massimo
Palmieri e la sua navigatrice Yasmine Vellutini, il grande campione di basket Gigi Serafini e i presidenti
delle società sportive organizzatrici degli eventi podistici e ciclistici. L’Associazione ADMO, con la
collaborazione del dr. Bontadini, ha effettuato i test per diventare donatori di midollo a numerosi giovani utilizzando la nuova metodologia di prelievo della saliva.
Il concorso regionale per le scuole superiori “Insieme per la vita - Together for life ‑ Comunicare il trapianto - Comunicare la vita”, giunto alla 10° edizione ha visto nel 2013 la partecipazione di 94 scuole
superiori regionali che hanno inviato alla commissione 1.580 progetti. Vincitrice è risultata Claudia
Calesini del Liceo Artistico Statale “A. Volta - Fellini” di Riccione; il suo slogan “La VITA è un dono,
DONALA!” sono state prodotte migliaia di T-shirt che vengono indossate da volontari e testimonial
nelle iniziative della Campagna 2013. Con i 7 disegni selezionati dai Comitati locali sono invece stati
prodotti migliaia di quaderni della solidarietà che saranno distribuiti agli studenti durante gli incontri
dei volontari nelle scuole. Le immagini più belle degli eventi dell’anno sono state inserite nel calendario 2014.
CALENDARIO DEGLI EVENTI 2013
2 febbraio - Bologna: fitness event “In movimento per il cuore”, in collaborazione con ATCOM;
1° aprile - Faenza: 15° “Staffetta del Pellicano” gara tra i ragazzi delle Scuole Medie;
28 aprile - Rimini: Ultima giornata di campionato della squadra di Basket CRABS di Rimini dedicata alla sensibilizzare del pubblico prevalentemente giovanile;
20-26 maggio - Cesena: comunicato stampa e messaggi a tutti gli utenti attraverso il sito web;
20 maggio - Parma: Conferenza Stampa di presentazione dei dati di attività;
20-26 maggio - Rimini: mostra dei disegni degli allievi che hanno partecipato al concorso regionale, Ospedale Infermi;
20-26 maggio - Ravenna: striscione dedicato alla Giornata Nazionale nella centralissima via Farini;
23 maggio - Modena: premiazione della XI° edizione del “Premio Donazione e Solidarietà” e premiazione del vincitore del Premio del Comitato di Modena del concorso “Insieme per la vita”, esposizione degli elaborati;
20-24 maggio - Cesena: Ospedale Bufalini, stand informativo e raccolta delle manifestazioni di volontà;
23 maggio - Parma: Concerto di musica POP organizzato da Intercral, collaborazione del Conservatorio “A. Boito”;
24-25-26 maggio - Rocca S. Casciano (FC): raduno camperisti Aned nel parco Gramsci e iniziative di sensibilizzazione;
24 maggio - Piacenza: incontro di sensibilizzazione con le classi 5° delle scuola elementare “Pietro Giordani”;
25 maggio - Modena: punto informativo di AIDO Provinciale, AVIS, ANED e ANTF presso piazza Matteotti;
25 maggio - Cesena: stand informativo e raccolta delle manifestazioni di volontà in Corso Sozzi;
25 maggio - Parma: Palestra “Oltre torrente” 8° Torneo di pallavolo misto Intercral Parma;
25 maggio - Parma: in Piazza Garibaldi stand informativo di ADMO, in collaborazione con AVIS e AIDO;
25 e 26 maggio - Modena: Comune di Modena e assessorato allo Sport con i bambini delle scuole primarie, atto
conclusivo del progetto Scuola Sport, Incontra lo Sport”, Stand informativi di ADMO, ASEOP e AUSL;
26 maggio - Bologna: giornata live “In gara per la vita”, live con radio International, con interviste a operatori del settore trapiantologico, personalità istituzionali, società sportive, persone trapiantate e volontari;
26 maggio - Parma: premiazione dei volontari che si sono distinti durante il 2012;
26 maggio - Marina di Ravenna: Veleggiata “Una scelta consapevole”, Circolo Velico Ravennate, nell’ambito del
“Trofeo In Gara per la Vita 2013”, barca testimonial Serenissima, armatore e skipper C. Masoli, rianimatore;
Servizi di riferimento regionale
137
26 maggio - Faenza: 3° biciclettata Lugo-Faenza con arrivo al Parco “Bucci” presso il gazebo informativo;
26 maggio - Piacenza: “La Biciclettata” dei donatori di Vita, con ritrovo in piazza Duomo;
26 maggio - Rimini: stand informativo, gestito dai volontari ADMO all’interno della maratona STRARIMINI;
26 Maggio - Ferrara provincia: stand informativi nelle piazze a cura dei volontari AIDO;
26 Maggio - Reggio Emilia: punti informativi in centro storico e all’interno della 7° Edizione della fiera dei FIORI;
27 maggio - Imola: stand informativo alla Casa della Salute di Castel S. Pietro Terme;
28 maggio - Imola: stand informativo presso l’Ospedale S.M. della Scaletta;
9 giugno - Ravenna, stadio Benelli, finale campionato CSI per la consegna del trofeo “In gara per la vita”;
14 luglio - Cesena: iniziativa di informazione al Parco della Rocca;
10-13 ottobre - Trieste, stand informativo alla 45° Barcolana in collaborazione con ANED l Friuli Venezia Giulia;
19 ottobre - Bologna: Open day “S. Orsola Ospitale” stand informativo ATCOM–ANTFGG e sportivi volontari;
26 ottobre - Faenza: Trofeo di calcio a 5 “Manuel Brusi”;
novembre 2013 - Piacenza - Presentazione del cortometraggio “Beppe, Gisella e Tonino“ dedicato a donazione e trapianto realizzato dal Comitato di Piacenza in collaborazione con l’associazione culturale CINEMANIACI;
9 novembre - Forlì, teatro Il Piccolo -Donare insieme- spettacolo di musica e parole tratto da “Oscar e la Dama in
Rosa”
9 dicembre - Modena: 5° edizione della Cena a favore di ADMO con i giocatori del Sassuolo Calcio;
15 dicembre - Bologna: Festa annuale Associazione Nazionale trapiantati di fegato “G. Gozzetti”;
17 dicembre - Bologna: spettacolo di beneficenza presso il Teatro Antoniano per il progetto “Tetto Amico”;
19 dicembre - Bologna: premiazione vincitori trofeo “IN GARA PER LA VITA” 2013 – presso la Sala Convegni UISP;
Anno scolastico 2012/2013 – Faenza e Ravenna: progetto “ TVD (Ti Voglio Donare)” nelle scuole medie inferiori e
superiori della provincia.
Rita Rambelli
Servizi di riferimento regionale
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Sistema di Gestione per la Qualità
Il tema principale attorno al quale si sono sviluppate le attività del sistema di gestione per la qualità della
rete regionale dei trapianti nell’anno 2013 è stato quello dell’analisi e gestione del rischio.
Un presupposto indispensabile per l’approccio alla gestione del rischio è stata un’analisi del processo di
donazione, prelievo e trapianto e delle sue fasi, inoltre, per ciascuna di queste, l’individuazione dei possibili eventi o errori, dell’effetto conseguente e delle possibili cause. Per ciascun possibile evento sono
state stimate la probabilità di accadimento, la gravità dell’errore e la rilevabilità dello stesso, focalizzando l’attenzione soprattutto su quegli accadimenti che hanno maggiore impatto sulla salute del paziente
e sull’efficienza organizzativa. Tale approccio ha consentito di prioritarizzare le aree di intervento e di
individuare le azioni già messe in campo o da intraprendere per la gestione in sicurezza dell’intero processo. Il passaggio successivo a questa analisi prospettica, già iniziata negli scorsi anni, è stato quello di
attivare una misurazione di tutti i possibili eventi, siano essi eventi avversi o non conformità di carattere
organizzativo, e di avviare, di volta in volta, le opportune azioni correttive. Un’analisi di tutti gli eventi e
non conformità registrati, stratificata per fasi di processo, ha evidenziato alcune criticità nelle fasi pre-trapianto relative alla valutazione di idoneità (prelievo e chirurgia da banco): l’intercettazione e successiva
gestione di questi errori rappresenta di per sé un valore aggiunto nella gestione del processo, in quanto
consente di evitare rischi per la salute del paziente sottoposto a trapianto.
Parallelamente al consolidamento e affinamento di tutti gli elementi interni di gestione interna (procedure, valutazione periodica dei risultati, sviluppo delle competenze del personale), il sistema qualità del
CRT-ER, ha visto dunque, nel tempo, un progressivo sviluppo verso l’intera rete regionale, a conferma
dell’importanza della corretta individuazione e gestione dei rapporti di interfaccia tra le diverse funzioni
che intervengono nel processo di donazione, prelievo e trapianto.
Lucia Bortoluzzi
Governo dell’esportazione del sangue del cordone
ombelicale (SCO) ad uso autologo
In ottemperanza al decreto legislativo n.16 del 25-1-2010, attuativo delle direttive 2006/17/CE e 2006/86/CE,
e all’accordo Stato/Regioni del 29-4-2010 recepito dalla Regione Emilia-Romagna con la delibera di Giunta
regionale n.1176/2010, il CRT-ER è l’organismo regionale deputato all’autorizzazione per l’esportazione
del sangue del cordone ombelicale (SCO) per conservazione autologa, l’operatività è iniziata il 16 agosto
2010. Da quella data il CRT-ER effettua anche i counselling indispensabili alle coppie di futuri genitori per
proseguire l’iter di esportazione, fornendo una corretta informazione sull’inutilità e futilità della procedura, e
consegnando svariati documenti sulla tematica, stilati dal Ministero, dal GITMO, da organismi internazionali
e le “domande più frequenti sulla donazione dello SCO”, scritte con il contributo dei professionisti della
rete regionale di trapianto di CSE, pubblicate e distribuite a livello regionale negli ultimi anni nell’ambito
della Campagna regionale di informazione “Una scelta consapevole” dedicata alle donazioni da cadavere
e da vivente. Anche la banca regionale dello SCO e il numero verde del SSR forniscono informazioni sulla
procedura. Il counselling viene effettuato di persona con le gravide che partoriranno al S. Orsola di Bologna,
telefonicamente con tutte le altre, i documenti collegati, in questo caso, vengono spediti via fax/e-mail.
Nell’arco del 2013 sono stati 753 i contatti che i medici del CRT-ER hanno avuto, telefonici o diretti,
relativi alla procedura di esportazione dello SCO, concernenti non solo richieste di counselling, ma
anche di informazioni generali sul tema.
Servizi di riferimento regionale
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I dati di attività del 2013 sono riportati nella tabella seguente:
Contatti con il CRT-ER
753
-
Counselling effettuati
733
di cui per il S. Orsola 86 (11,7%)
651
(4 gemelli, 1 trigemino)
di cui per il S. Orsola 67 (10,3%)
(3 gemelli, 1 trigemino)
644
(4 gemelli)
di cui per il S. Orsola 59 (9,2%)
(3 gemelli)
640
di cui per il S. Orsola 56 (8,7%)
circa 120 g. lordi
-
Autorizzazioni rilasciate
Sacche esportate
Mamme che hanno esportato
Peso medio/sacca esportata
L’indicazione che ci sentiamo di trarre anche per l’anno 2013 è che, nel caso di esecuzione del counselling “di persona” al CRT-ER e non telefonicamente, la percentuale di autorizzazioni rilasciate si riduce
dall’11,7% al 10,3% del totale per i counselling effettuati di persona, e pare confermare come l’efficienza della comunicazione diretta migliori, se pur di poco, i risultati auspicati. Continueremo a valutare
negli anni se questa impressione potrà essere ancora confermata.
Rimane forte nei professionisti dedicati l’impegno a spiegare al meglio alle future mamme l’inutilità di
tale procedura e ridurre ulteriormente il numero delle sacche vanamente esportate, a vantaggio della rete
donativa mondiale deputata a curare davvero i bambini, ma anche alcuni adulti, malati di leucemia.
Lorenza Ridolfi
Servizi di riferimento regionale
140
4
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
Banca regionale dei Segmenti osteotendinei
La Banca delle Cellule e del Tessuto Muscoloscheletrico (BCTM) della Regione Emilia-Romagna presso
l’Istituto Ortopedico Rizzoli (IOR), nel 2013 ha perseguito i seguenti obiettivi:
1.potenziamento dell’attività di processazione estensiva asettica del tessuto per conto proprio e per
altre Banche di tessuto muscolo scheletrico nei 4 ambienti sterili in Classe A con background B;
2.ricerca e sviluppo di nuove tecnologie di processazione:
adecellularizzazione,
b nuove paste d’osso malleabili,
c robotizzazione del taglio,
d produzione di tessuti “custom” per chirurgia orale e spinale;
3.produzione di cellule staminali mesenchimali a processazione minima in isolatore di Classe A con
background D;
4.ulteriore estensione di rapporti convenzionali con Aziende USL ed Ospedaliere e Case di Cura
accreditate della Regione Emilia-Romagna, al fine di adeguare i centri di prelievo ed impianto regionali a quanto previsto dalle Linee guida di riferimento;
5.nuove convenzioni con Aziende USL e Ospedaliere delle Regioni Abruzzo, Molise e della Provincia
Autonoma di Bolzano;
6.conferma della certificazione ISO 9001:2008 e della certificazione del Centro Nazionale Trapianti;
7.consolidamento della Banca delle Cellule del Tessuto Muscoloscheletrico (condrociti e staminali
mesenchimali), con:
aproduzione di tessuti e cellule ingegnerizzate in “cell factory”, con mantenimento dell’autorizzazione GMP già conseguita e sua estensione alle terapie sperimentali,
bproduzione di cellule staminali mesenchimali a minima manipolazione da tessuto adiposo da
donatore cadavere,
8.realizzazione di rapporti convenzionali con Banche del tessuto regionali (Torino, Verona, Milano e
Roma) e processo di formazione delle Banche stesse, con particolare impegno, concordato con la
Regione Lazio, per lo sviluppo delle attività di prelievo e banking;
9.incremento dell’attività di distribuzione extraregionale;
10.distribuzione diretta, dopo risoluzione transattiva dei rapporti convenzionali in atto, di tessuti ad alto
contenuto tecnologico di provenienza da Banche dei Tessuti internazionali;
11.prosecuzione del progetto trapianto osteoarticolare fresco di ginocchio, caviglia e spalla;
12.internazionalizzazione della Banca, con produzione di nuovi tessuti umani ingegnerizzati, quali
paste d’osso ed altri attualmente non prodotti in Europa a base di DBM, come patch, strip o cubetti
manipolabili e termoplastici e di cellule staminali mesenchimali da tessuto adiposo a “minima manipolazione e loro distribuzione nei Paesi Europei della UE;
13. attivazione della biobanca dei tessuti non idonei al trapianto;
14.attività di ricerca clinica e di sviluppo dei nuovi tessuti ingegnerizzati, con partecipazione ai progetti
di ricerca regionali, nazionali ed internazionali;
15.sviluppo di collaborazioni tecnologiche e scientifiche con altre Banche internazionali, primariamente americane.
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
141
Prelievi, trapianti ed impianti da donatore cadavere
I dati comprendono i prelievi eseguiti in RER e in altre Regioni con le quali si hanno convenzioni.
Nel 2013, la Banca delle Cellule e del Tessuto Muscolo-scheletrico RER ha partecipato con una propria
equipe a 43 prelievi da donatori multiorgano ed a 27 da donatori multitessuto, con una raccolta complessiva di 1030 segmenti osteotendinei (Tabella1OS). Nel 2013 è continuato il prelievo di sterno osteoarticolare e di tessuto adiposo.
I segmenti ossei, prelevati da donatore cadavere, sono stati utilizzati sia per interventi di trapianto in
pazienti oncologici e traumatizzati gravi presso le Divisioni chirurgiche dell’Istituto Rizzoli, l’Ortopedia
dell’Azienda Città di Bologna e la Divisione di ortopedia oncologica dell’Ospedale Pini di Milano, del
CTO di Torino e dell’Istituto Pascale di Napoli, sia per impianto (segmenti sottoposti a manipolazione
minima) presso le divisioni ortopediche della Regione Emilia-Romagna e nazionali e presso le Banche
del Tessuto di Treviso, Milano, Torino, Firenze e Verona.
Nel 2013 sono stati anche eseguiti 12 trapianti osteocondrali freschi.
Nel 2013 l’attività di trapianto ha riportato un lieve incremento rispetto al 2012, pari al 2% (Tabella
3OS), mentre l’attività di impianto di tessuti, prelevati da donatore cadavere e processati asetticamente,
ha subito un decremento pari al 6%, rispetto al 2012 (Tabella 2OS).
In totale i tessuti da donatore cadavere distribuiti nel 2013 sono stati 6877.
Segmenti
2009
2010
2011
2012
2013
Femori
131
107
147
145
133
Tibie
130
106
147
145
140
Peroni
32
84
24
33
31
Omeri
51
31
84
76
25
Radi-Ulne-Clavicole-Scapole
10
23
13
5
11
Emibacini/Creste
123
73
103
84
84
Fasce-Tendini
435
525
633
559
551
Osteocondrale Fresco
22
12
12
12
12
Segmenti piede
8
7
4
17
10
3
3
4
Sterno
Tessuto adiposo
8
35
17
2
18
46
18
12
Totale
944
1014
1198
1132
1030
N° donatori
67
59
71
72
70
Altro
Tabella 1OS Prelievo di segmenti da donatore cadavere
IMPIANTI DA DONATORE CADAVERE
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
IOR
950
786
772
883
822
705
1189
Enti regionali
809
1676
1478
1693
1074
1548
1285
Enti extraregione
617
867
1318
1875
2004
3793
3440
Banche
436
383
442
422
567
356
109
Esportati
5
9
412
216
193
16
7
2817
3721
4422
5089
4660
6418
6030
Totale
Tabella 2OS Tessuto muscoloscheletrico distribuito da donatore cadavere
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
142
INNESTI MASSIVI (TRAPIANTO) DA DONATORE CADAVERE
IOR
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
158
160
206
188
201
206
230
Enti regionali
41
45
122
303
368
410
386
Enti extraregione
20
22
67
163
207
148
167
Banche
20
17
15
52
86
51
36
Esportati
Totale
2
3
3
7
14
14
28
241
247
413
713
876
829
847
Tabella 3OS Trapianti eseguiti con innesti massivi da donatore cadavere
Prelievi da donatore vivente e distribuzione
Presso gli IOR (Tabella 4OS), nel 2013 sono state prelevate 313 epifisi femorali, 261 epifisi femorali
presso le strutture regionali convenzionate e 119 presso strutture sanitarie italiane convenzionate nelle
Regioni Abruzzo e Molise. Presso lo IOR sono state prelevate anche 14 cartilagini autologhe utilizzate
per trapianto condrocitario.
Per quanto attiene al tessuto congelato da donatore vivente, sono state soddisfatte pienamente le richieste pervenute dal territorio regionale di osso validato e minimamente manipolato per impianto, (Tabella
5OS), per un totale di 721 tessuti utilizzati. Sono state anche prelevate, processate e reimpiantate 54
teche craniche autologhe, provenienti da Neurochirurgie di Aziende Ospedaliere Regionali e Nazionali (Modena, Bologna, Bolzano, Genova, Taranto, Caserta, Parma e Reggio Emilia). Sono stati processati
anche altri 57 segmenti ad uso autologo.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
IOR
676
524
560
617
572
488
432
405
Enti regionali
423
343
328
328
346
383
376
374
1
29
74
151
119
946
947
945
959
693
Strutture nazionali
Totale
1099
867
888
Tabella 4OS Attività di prelievo da donatore vivente
Il dato conferma la stabilità del prelievo e distribuzione di tessuti da donatore vivente, che si rapporta ad
un importante incremento dell’attività di processazione della Banca, con maggiore disponibilità di tessuti
processati sterilmente da donatore cadavere, principalmente di osso spongioso morcellizzato e liofilizzato, con sensibile riduzione dei tempi chirurgici persi per la processazione in sala operatoria delle epifisi
femorali. I prelievi da donatore vivente sono supportati dalla collaborazione delle altre strutture ortopediche regionali, grazie al sistema del convenzionamento. Nel 2013 hanno funzionato come sedi di prelievo di epifisi femorali da donatore vivente le Unità Operative di ortopedia delle Aziende Usl Regionali
di Bologna (Ospedale di Bentivoglio e Istituto Ortopedico Rizzoli), Cesena (Ospedale Bufalini), Cento,
Carpi, Faenza, Azienda Ospedaliera Ferrara, Forlì, Guastalla Ospedale Civile, Imola, Lugo, Modena Policlinico, Modena S. Agostino Baggiovara, Ravenna, Reggio Emilia, Rimini, Vignola.
Nel 2013 hanno funzionato anche come sedi di prelievo di epifisi femorali da donatore vivente anche
le Case di Cura Salus di Reggio Emilia e Malatesta Novello di Cesena e le e Unità Operative di ortopedia delle Aziende Usl della Regione Abruzzo (Avezzano, Campobasso, Chieti, L’Aquila, Sulmona, Termoli e Vasto).
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
143
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Ior
410
384
419
417
366
385
346
Regione
310
256
310
273
283
276
250
Italia
55
73
107
134
122
82
123
Estero
2
3
2
Totale
777
746
721
3
713
836
827
771
Tabella 5OS Distribuzione di tessuto muscolo-scheletrico congelato non processato da donatore vivente
Processazione del tessuto muscoloscheletrico
Nel 2013 la Banca delle Cellule e del Tessuto Muscoloscheletrico ha eseguito tutte le lavorazioni in due
ambienti sterili dedicati in Classe A e più specificamente:
1taglio,
2segmentazione,
3morcellizzazione,
4liofilizzazione,
5 demineralizzazione (parziale o totale)
6 produzione di paste d’osso,
7 produzione robotizzata di cage intervertebrali,
8 produzione robotizzata di lamine corticali per chirurgia orale.
La lavorazione asettica dei tessuti consente di evitare la sterilizzazione a raggi gamma, che comporta
un decadimento qualitativo del tessuto stesso. La Banca viene, quindi, ad offrire un prodotto qualitativamente molto superiore, soprattutto per gli interventi che richiedono la resistenza al carico. Le tipologie
di tessuto attualmente disponibili per i chirurghi comprendono tessuti di produzione semplice e tessuti
complessi. Nella prima categoria rientrano i tessuti comunemente producibili dalle Banche come tessuti congelati, tessuti segmentati e tessuti minimamente manipolati, secondo la dizione utilizzata dalle
Linee guida approvate dalla Conferenza Stato-Regioni, come liofilizzati e demineralizzati. Nella seconda
categoria rientrano tessuti più manipolati come le paste, che prevedono la combinazione di osso umano
demineralizzato con idrossiapatite, gelatine o altri materiali analoghi, di produzione da parte della nostra
Banca in collaborazione con aziende produttrici di biomateriali, come Finceramica e Opocrin, e tessuti
prodotti con macchine da taglio a controllo alfa-numerico, come viti o inserti spinali.
La Banca, nel 2013, nelle Camere Sterili in Classe A, ha prodotto i tessuti della prima categoria ed anche
nuovi tipi di paste malleabili (DBGraft patch e strip) Fig.1OS e nuove cage intervertebrali prodotte con
macchina a taglio automatico Fig. 2OS.
Figura 1OS Tessuto ingegnerizzato malleabile
Figura 2OS Cage intervertebrali
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
144
Sono stati complessivamente sottoposti a processazione asettica 496 segmenti con produzione di 5004
tessuti. La produzione di osso liofilizzato è stata di 1044 tessuti; la produzione di tessuti ingegnerizzati a
base di DBM e collagene è stata di 168 confezioni di paste malleabili in varie forme (strip, patch e cubetti). Nel 2013 sono state prodotte anche 102 cartilagini costali in alcool e 30 cartilagini costali congelate.
Tutti i prodotti sono stati sottoposti a rigidi controlli di qualità, sia di processo che di prodotto. È continuata la processazione di tessuto proveniente da altre Banche italiane, in particolare dalla BTM di Torino
e di Roma.
Attività del laboratorio di manipolazione cellulare estensiva - 2013
Nel dicembre 2012 il Laboratorio di Manipolazione Cellulare Estensiva (Cell Factory), già autorizzato
alla Produzione di prodotti medicinali per uso umano e al Controllo di Qualità (Autorizzazione AIFA aM
160/2009 e N° aM 180/2010) ha ottenuto dall’AIFA, dopo ispezione volta a verificare la rispondenza
ai requisiti specifici della struttura, l’autorizzazione alla produzione e controllo di qualità di medicinali
per uso umano sperimentale, così da coprire tutte le tipologie di possibili utilizzi di terapie con cellule
manipolate estensivamente, che secondo normativa (Regolamento europeo 1394/2007) sono assimilate
ai farmaci.
In particolare, l’ultima autorizzazione (aM 146/2012 del 5/11/2012) comprende:
Prodotti per uso ospedaliero:
• Condrociti in sospensione
• Condrociti su scaffold
• Cellule staminali mesenchimali in sospensione
• Cellule staminali mesenchimali su scaffold
Prodotti per uso sperimentale:
• Cellule staminali in sospensione
MF
TOT
PRODOTTI
Settore Produzione
La produzione di routine si attesta su 20 lotti/anno di condrociti su scaffold nell’ambito del “Protocollo
Clinico per la Riparazione di Lesioni Cartilaginee Mediante Trapianto Autologo di Condrociti” attivo allo
IOR dal 2006. La lavorazione prevede il rilascio dei condrociti su scaffold per impianto oppure il congelamento delle cellule e lo stoccaggio in attesa dell’evoluzione della lesione cartilaginea: pertanto, il
numero di impianti oscilla in base alle necessità cliniche. Nel 2013 sono stati lavorati i 15 lotti previsti
dall’obiettivo di budget, ma non si sono potute accettare altre 5 richieste di trattamento a causa dei lavori
in camera sterile, a cui sono seguite le necessarie riconvalide ambientali (controlli particellari e microbiologici) e di processo (mediafill = MF).
Condrociti su scaffold
2010
Approvati
Respinti
Condrociti su scaffold
2011
Approvati
Respinti
Condrociti su scaffold
2012
Approvati
Distribuiti
Distribuiti
Distribuiti
Congelati eliminati
Congelati eliminati
(impiantati)
(impiantati)
(impiantati)
12
4
4
13
5
2
18
Condrociti su scaffold
2013
Respinti
Approvati
Respinti
Congelati
eliminati
Distribuiti
Congelati
(impiantati)
eliminati
3
0
5
10
20
20
21
15
6
4
4
3
0
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
145
CONDROCITI SU SCAFFOLD
25
20
15
10
5
0
lotti 2010
lotti 2011
lotti 2012
lotti 2013
totali
20
20
21
15
impiantati
12
13
18
5
congelati
4
5
3
10
eliminati
4
2
0
0
I condrociti autologhi espansi e caricati su scaffold (cartilagine ingegnerizzata), prodotti secondo GMP,
sono stati utilizzati, secondo protocollo clinico approvato, per la rigenerazione della cartilagine articolare nella lesione cartilaginea del ginocchio causata da patologia degenerativa e traumatica. A tutt’oggi,
a fronte di un miglioramento clinico evidente dei pazienti trattati, non sono state segnalate reazioni e/o
eventi avversi, immediati o tardivi, legati all’utilizzo delle cartilagini ingegnerizzate. Relativamente alla
produzione sterile in cleanroom, i controlli particellari e microbiologici della contaminazione microbica
di aria e superfici confermano come gli ambienti assicurino elevati livelli di sicurezza nelle lavorazioni in
asepsi di cellule e tessuti. Attualmente, la CF è in contatto con ortopedie dell’Emilia-Romagna per la produzione di condrociti su scaffold in convenzione per la riparazione delle lesioni del ginocchio.
Cellule staminali mesenchimali
La produzione di cellule staminali mesenchimali (CSM) è stata sospesa dal 2012.
La collaborazione tra CF (settore Produzione e settore Controllo Qualità) e il Laboratorio di Patologia
Ortopedica e Rigenerazione Tissutale Osteoarticolare IOR, finalizzata all’esecuzione di una convalida
specifica per la produzione di tessuto ingegnerizzato combinato di cellule staminali mesenchimali da
midollo osseo e scaffold di matrice ossea demineralizzata (DBM) ha dato risultati incoraggianti. I parametri sottoposti a controllo e convalida sono: dose di cellule ottimale per ottenere un prodotto con caratteristiche terapeutiche, densità di semina cellulare sulla matrice, vitalità cellulare, potenza intesa come
capacità osteogenica del tessuto ingegnerizzato, stabilità del prodotto finito, mantenimento della sterilità
del confezionamento finale. La produzione in asepsi ed i controlli di qualità del prodotto a base di CSM
sono definiti nel documento Product Specification File, che costituisce la base del dossier (IMPD = Investigational Medicinal Product Dossier) del prodotto medicinale da inserire in protocolli clinici sperimentali, da sottoporre all’approvazione dell’Autorità Competente (AIFA) per l’utilizzo in diversi trials clinici
di medicina rigenerativa, orientati alla cura non solo delle patologie del sistema muscolo-scheletrico, ma
anche per malattie degenerative sistemiche o malattie rare.
Altri progetti di studio e messa a punto di prodotti per terapia cellulare con CSM espanse derivate dal
midollo osseo e/o dal tessuto adiposo sono stati sospesi a causa della riduzione di risorse economiche ed
umane nello staff della CF (settore produzione).
La CF continua la partecipazione al gruppo IATRIS di EATRIS, infrastrutture Italiane e Europee per la
medicina traslazionale, laboratori di ricerca e sviluppo autorizzati secondo GLP e Cell Factories autorizzate secondo GMP.
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
146
Previsione 2014
Produzione di routine
Relativamente alla produzione di condrociti su scaffold (terapia cellulare consolidata e nostro peculiare
prodotto di medicina rigenerativa), si fa presente che l’unica azienda italiana produttrice ha chiuso l’attività e che quindi solo la nostra Cell Factory è in grado attualmente di fornire il prodotto per uso clinico:
trattandosi peraltro di terapie per pochi pazienti selezionati, si può immaginare che il numero di lotti
annui prodotti non sarà molto superiore all’attuale.
Ricerca finalizzata
Alla fine del 2013 la CF è in attesa del risultato della valutazione di due progetti di ricerca finalizzata
presentati al Ministero Salute: (RF-2011-02351438 e RF-2011-02349543):
Fund raising
Nell’obiettivo di reperire partner internazionali, la CF insieme con un laboratorio di ricerca IOR e due
PMI, ha presentato il seguente progetto di durata quasi decennale, diviso in tre tranches principali (con
due possibili brevetti ed un prodotto finale da sottoporre in EMA per la Marketing Authorization). L’idea è
attualmente in fase di valutazione.
Laboratorio di quality control
Il settore controllo qualità della CF e della BTM, costituito dal Laboratorio di Controllo di Qualità e Microbiologia (CQ), è compreso nell’autorizzazione AIFA per l’esecuzione di tutti i test di qualità, sia in process, sia al
rilascio GMP dei prodotti per terapia cellulare somatica. Questo laboratorio è fondamentale per i controlli di
qualità dei prodotti cellulari e di tutto il tessuto muscoloscheletrico prelevato, processato e impiantato.
L’attività del Controllo di Qualità risponde ai requisiti indicati nelle seguenti normative:
•EU Guidelines to GMP, Part I: Medicinal Products for Human and Veterinary Use cap. 1-9, e all. 1; 8;
11; 15; 16; 19 e altri specifici;
•European Pharmacopoeia, 8a ed. 2013
•D.L. 24 aprile 2006, n. 219, art. 50-71; 36; 142; 144; 146-147;
•Aide-Memoire Inspection of Pharmaceutical Quality Control Laboratories – PIC/s 25/09/2007.
Le principali funzioni del Controllo di Qualità riguardano:
•esecuzione dei controlli microbiologici su tessuti e cellule per la verifica dell’assenza di contaminazione, ovvero l’identificazione di agenti contaminanti;
•caratterizzazione fenotipica dei prodotti cellulari;
•definizione delle specifiche dei prodotti, delle materie prime e dei materiali;
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
147
•convalida dei metodi analitici;
•qualifica delle apparecchiature/strumentazioni;
•convalida dei processi produttivi in asepsi (media fill);
•controlli microbiologici ambientali e convalida delle procedure di sanitizzazione.
Il Laboratorio CQ, grazie all’autorizzazione AIFA, è in grado di offrire prestazioni di controllo qualità,
quali l’esecuzione dei test al rilascio del prodotto finito, secondo metodi convalidati, ed i controlli microbiologici ambientali per Banche dei tessuti, Biobanche, centri di produzione di terapie cellulari avanzate
o laboratori di produzione di radiofarmaci.
Di seguito si riportano i dati di attività del Laboratorio CQ per il 2013.
ATTIVITÀ ANALITICA ANNO 2013
N° TEST
Analisi per attività di routine della BTM
Analisi di Controllo di Qualità in process e al rilascio dei prodotti cellulari della CF
Caratterizzazioni citofluorimetriche CF-BTM
Analisi di Controllo di Qualità per Materie Prime in ingresso ai Magazzini GMP (CF e CQ)
Analisi conto terzi *
Convalide conto terzi*
Analisi per collaborazione a Studi
5613
2658
21
300
464
45
5
TOTALE
9106
*Convenzione con Ospedale Maggiore di Bologna e con Policlinico S. Orsola di Bologna per l’esecuzione dei test
microbiologici di rilascio, richiesti dalla normativa vigente per i radiofarmaci, e con la Banca Regionale del Cordone
del Policlinico S. Orsola di Bologna per l’esecuzione dei controlli microbiologici di sangue cordonale.
ATTIVITÀ CQ (GMP/ISO) ANNO 2013
N° PRESTAZIONI
Certificazioni di Prodotto Terapeutico
Certificazione Materie Prime magazzino GMP/ CQ
Certificazione Materie Prime magazzino GMP/ Produzione
Attività formative
Controllo di Qualità dell’attività analitica di microbiologia (processi ID/ATB)
Manutenzione interna strumentazione
Emissione/revisione Istruzioni operative
Emissione/revisione SP e CA
28
543
877
5
50
59
7
140
TOTALE
1709
Il personale, oltre alle attività analitiche, partecipa al mantenimento dei requisiti previsti dal sistema
qualità integrato della struttura (ISO-GMP) mediante attività continuative di redazione ed aggiornamento
della documentazione, addestramento, gestione dei magazzini GMP, controllo dei fornitori, rilevazioni,
registrazioni e correzioni delle non conformità, monitoraggi ambientali, controllo strumenti, (manutenzione ordinaria, qualifiche, ecc.), aggiornamento e partecipazione a convegni. Partecipa inoltre all’esecuzione di studi e di attività eseguite in conto terzi.
Sistema di gestione per la qualità
Nel corso dell’anno 2013, la Banca delle Cellule e del Tessuto Muscoloscheletrico ha superato l’audit
di sorveglianza della certificazione del proprio sistema qualità, secondo la versione 2008 degli standard
UNI EN ISO 9001, rilasciata dall’Istituto Certiquality (accreditato da Accredia) per i processi di:
•selezione, prelievo, processazione, validazione, conservazione e distribuzione di tessuto muscoloscheletrico da donatore;
•consulenza e processazione di tessuto muscoloscheletrico per conto terzi;
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
148
•selezione, raccolta, accettazione, stoccaggio, presa in carico e distribuzione di tessuto destinato a
manipolazione cellulare estensiva in Cell Factory;
•isolamento, espansione e rilascio di cellule ingegnerizzate;
•controllo di qualità e microbiologia anche per conto terzi;
•progettazione e sviluppo di nuovi prodotti / servizi;
•progettazione ed erogazione di eventi formativi, stage, corsi a catalogo, convegni e giornate di studio
(settore EA 37).
Tale modello è fondato sui principi di gestione per la qualità che guidano al miglioramento delle prestazioni:
•orientamento al cliente;
•leadership;
•coinvolgimento del personale;
•approccio per processi;
•approccio sistemico alla gestione;
•miglioramento continuo;
•decisioni basate su dati di fatto;
•rapporti di reciproco beneficio con i fornitori.
La soddisfazione del cliente viene periodicamente verificata attraverso questionari, con giudizio esprimibile attraverso una scala di valori da 1 (minimo) a 5 (massima soddisfazione), unitamente alla valutazione di non conformità, reclami ed elogi nell’ambito dell’annuale riesame dell’andamento del sistema
di gestione qualità e dei risultati da parte della direzione e dell’assicurazione qualità. Il sistema qualità è
stato esteso anche a tutte le attività di processazione in ambiente sterile, con progressiva applicazione dei
requisiti di Good Manufacturing Practice ed un controllo globale del processo che comprende:
•evidenze oggettive sulla conformità di classe della cleanroom;
•parametri di temperatura, umidità relativa e pressione differenziale conformi ai range individuati;
•conformità dei controlli microbiologici eseguiti su personale ed ambiente (apparecchiature comprese)
ad ogni lotto di processazione;
•qualifica delle apparecchiature;
•conformità dei controlli di qualità sul prodotto;
•programma di sanitizzazione, con verifica di efficacia e convalida dei sanitizzanti;
•adeguate procedure per ogni attività eseguita.
Tutti i processi sono controllati anche dal punto di vista gestionale, tramite:
•indicatori;
•sistemi di monitoraggio ed elaborazione statistica;
•programma formativo annuale calibrato sui processi specifici;
•programma di audit interno.
La BTM mantiene anche la certificazione biennale del Centro Nazionale Trapianti, per l’inserimento
nell’elenco europeo della Banche accreditate e relativa ai processi di:
•raccolta e prelievo di tessuto muscoloscheletrico;
•processazione e deposito di tessuto muscoloscheletrico;
•distribuzione di tessuto muscoloscheletrico.
Gestione del rischio
In BTM la gestione del rischio viene attuata sia attraverso la partecipazione al sistema regionale di segnalazione degli incidenti ed agli adempimenti previsti dal Centro Nazionale e Regionale Trapianti in caso di
eventuali eventi/reazioni avverse sia attraverso l’applicazione di strumenti di analisi anche pro-attiva quali
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
149
la metodologia FMECA (Failure Mode, Effetcts and Criticality Analysis). Si tratta di un’analisi che prende in
considerazione e quantizza preventivamente tutti i possibili errori di esecuzione del processo, permettendo di inserire prove e controlli, sviluppare procedure, predisporre azioni di miglioramento. Viene costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare, comprendente tutti i ruoli; si analizzano tutte le variabili critiche
di un processo e si ipotizzano i possibili errori/incidenti. Per la quantizzazione del rischio vengono definite scale con score di gravità (severità: nulla, bassa, media, alta, molto alta), probabilità (occurrance: da
1 nulla, a 10 certa) e rilevabilità (detection: da 1 certezza d’intercettazione a 10 impossibilità di rilevare
l’errore prima dell’accadimento). Per la registrazione, viene predisposto un foglio di lavoro excel.
Fase di analisi: individuazione di che cosa potrebbe accadere e per quali motivi, con quali conseguenze
e descrizione delle misure di controllo eventualmente già in atto. Attribuzione dei valori S, O ed R e calcolo del loro prodotto = Indice di Priorità del Rischio.
Fase di intervento: definizione di azioni di miglioramento, con responsabilità e tempistica di attuazione.
Fase di valutazione, a conclusione delle azioni di miglioramento: quantizzazione indicatori di out come
e rivalutazione IPR.
I valori di IPR ottenuti permettono una classificazione dei livelli di rischio in: alto; medio; basso; trascurabile. Le azioni di miglioramento implementate, incidendo sulla probabilità di accadimento e sulla possibilità di intercettarlo prima che accada consentono un abbassamento degli IPR.
Comunicazione ed assistenza ai clienti
Il sito web della BTM (www.btm.ior.it), arricchito con un’area didattica, viene mantenuto aggiornato e
costituisce un importante elemento di trasferimento di informazioni e cultura nel campo del banking di
tessuto muscoloscheletrico.
Sono presenti: un’area destinata ai fornitori di epifisi femorali, con le istruzioni e la modulistica necessaria
alla raccolta; un’area destinata ai clienti utilizzatori di tessuto muscoloscheletrico; un’area destinata alla
gestione della qualità ed ai principali riferimenti normativi del settore; un’area dedicata alla Cell Factory ed
al laboratorio di Controllo Qualità e Microbiologia; l’area per la formazione e le news; il profilo istituzionale con la storia della BTM IOR ed, infine, un’importante area dedicata alla promozione della donazione.
Dal 1997 ad oggi, la BTM ha potuto contare su ben 791 donatori deceduti e 15.807 donatori viventi di
tessuto muscoloscheletrico.
Nel 2013, il sito web BTM è stato visitato 13.939 volte da 9.679 visitatori.
Il tariffario nuovo, in vigore da gennaio 2013, è stato riorganizzato inserendo una classificazione per
tipologia di tessuti allo scopo di facilitarne la consultazione.
È stato realizzato e stampato il catalogo dei tessuti BTM, scaricabile anche dallo stesso sito web.
Obiettivi di qualità 2014
•Superamento degli audit di sorveglianza secondo gli standard ISO.
•Superamento dell’audit di rinnovo biennale della certificazione del Centro Nazionale Trapianti.
•Continuazione del supporto formativo e di consulenza alla Banca del Tessuto Muscoloscheletrico
della Regione Lazio.
•Nuova rilevazione di customer satisfaction tramite questionari indirizzati ai clienti.
•Completamento del sistema di inoltro on line della richiesta di tessuti, tramite il sito web BTM.
•Traduzione in Inglese sia del catalogo dei tessuti che dell’intero sito web.
•Convalide delle metodologie di processazione del tessuto muscoloscheletrico, utilizzando sia il grande patrimonio di dati retrospettivi della Banca delle Cellule e del Tessuto Muscoloscheletrico, sia le
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
150
opportunità offerte dalle nuove apparecchiature tecnologiche disponibili che consentono una puntuale tracciabilità dei parametri di ogni fase del processo.
Prometeo & Tecnopolo
Nell’ambito del progetto Rizzoli Research Innovation Technology (RIT) presso il Tecnopolo dell’EmiliaRomagna, Piattaforma Scienze della Vita, il Laboratorio PRO.ME.T.E.O. (Prodotti di Medicina Rigenerativa e Tissue Engineering in Ortopedia), costituito dalla BTM, dalla CF e dal CQ, suddiviso nei settori di
ricerca di base, produzione in asepsi e relativi controlli di qualità, realizza, gestisce e coordina la ricerca
e la pratica clinica, l’innovazione, la trasferibilità tecnologica e lo sviluppo della medicina rigenerativa
e dell’ingegneria tissutale in campo soprattutto ortopedico. La produzione è eseguita secondo GMP in
asepsi (clean room) e riguarda terapie cellulari e tessuti combinati con cellule e biomateriali. I Laboratori del Dipartimento RIT nel 2011 hanno ottenuto l’accreditamento industriale. Nel 2012 e nel 2013 il
Laboratorio Prometeo ha partecipato alla costituzione dell’infrastruttura di medicina rigenerativa (IRMI)
con altri 17 centri di ricerca universitari italiani, 12 imprese e 8 Regioni, al fine di costituire un cluster
di sviluppo della medicina rigenerativa italiana. Dal 2013 il Laboratorio PROMETEO, in collaborazione
con ASTER, ha intrapreso un percorso di trasferimento delle tecnologie di processazione dei tessuti alle
aziende facenti parte del cratere del terremoto che siano interessate a nuove linee di produzione coinvolte nella medicina rigenerativa.
Piermaria Fornasari, Alessandra Bassi, Alessandra Maso, Teresa Venezian
Segmenti osteo-tendinei attività di trapianto
Nel 2013 è proseguita presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli l’attività di trapianto di segmenti muscoloscheletrici, a partire dai più semplici innesti di osso morcellizzato fino ai più complessi di segmenti osteoarticolari.
La Banca del Tessuto Muscolo-Scheletrico ha quindi grande rilievo nella chirurgia ortopedica e soprattutto oncologica, dove spesso sono richiesti interventi demolitivi con sacrificio di ampi segmenti osteoarticolari per i quali si pone la necessità di ricostruire il segmento perduto al fine di ripristinare il più possibile l’anatomia dell’arto. Nel corso di quest’ultimo anno sono stati utilizzati nella chirurgia ortopedica
oncologica circa 91 innesti ossei “massivi”, molti dei quali associati a una protesi (cosiddetta composita),
in particolare dell’omero prossimale, evitando così interventi destruenti quali amputazioni e disarticolazioni. In alcuni di questi casi, l’innesto osseo massivo omoplastico è stato utilizzato in associazione a un
innesto autoplastico vascolarizzato (perone vascolarizzato) secondo una tecnica messa a punto dal Prof.
Campanacci e collaboratori negli anni passati. Il contributo della Banca del Tessuto Muscolo-Scheletrico
risulta importante anche nelle lesioni benigne e pseudotumorali, quali tumori a cellule giganti e cisti
ossee, dove è possibile eseguire interventi meno aggressivi, ma che comunque alterano le caratteristiche
strutturali dell’osso: a tal proposito ha trovato grande impiego l’osso morcellizzato, che è stato utilizzato
in 73 casi. Il supporto della banca si è reso necessario anche in traumatologia e per artropatie degenerative, soprattutto in pazienti di giovane età con artrosi secondaria post-traumatica, utilizzando innesti osteocondrali freschi, prelevati sterilmente e mantenuti in soluzione fisiologica a 4° C. Il tessuto muscolo-scheletrico è quindi ampiamente utilizzato, in quanto consente di eseguire interventi ricostruttivi con l’ausilio
di materiali biocompatibili che hanno dimostrato un’ottima osteo-integrazione.
Davide Donati
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
151
Banca regionale delle Cornee
Obiettivi e finalità
La Banca delle Cornee della Regione Emilia-Romagna, sede principale Ospedale Maggiore di Bologna e
sede filiale Ospedale di Imola, ha operato nell’anno 2013 perseguendo i seguenti obiettivi:
•Incremento dell’attività di procurement di cornee rispetto al livello raggiunto nel 2012
•Miglioramento della qualità di esecuzione dei prelievi, puntando ad ottenere cornee prelevate con
abbondanti anelli sclerali (di almeno 3 mm). Si renderà quindi necessario pianificare un programma
didattico per il procurement da effettuarsi nelle diverse sedi di prelievo
•Aumento dell’offerta di lembi pretagliati per cheratoplastica endoteliale (EK): l’aumentata richiesta
impone una maggior qualità nel prelievo, un maggior lavoro da parte della Banca delle Cornee in
questo settore, e la prosecuzione del programma formativo di tutto il personale
•Sviluppo ulteriore del processo di certificazione di qualità della Banca Cornee
•Mantenimento del processo di certificazione di qualità della Banca Cornee con adeguamento agli
standard GMP per il controllo della qualità dell’aria negli ambienti di lavorazione e dei controlli
microbiologici delle superfici di lavoro
•Monitoraggio delle liste di attesa regionali per trapianto di cornea.
Risultati conseguiti
Nel 2013 sono state prelevate in regione 1031 cornee da 518 donatori (figura 1CO) con un decremento
di 138 cornee (11.6%) rispetto all’anno precedente. In specifico 906 cornee sono state bancate e processate dalla sede di Bologna della Banca delle Cornee dell’Emilia-Romagna e 125 dalla filiale di Imola.
L’attività di procurement è stata condotta in 26 ospedali regionali (figura 2CO) tra i quali 8 si segnalano
per avere prelevato 50 o più cornee (Lugo, Ospedale Maggiore Bologna, Baggiovara, Piacenza, Imola,
Ravenna, Reggio Emilia, Parma figura 3CO).
Le cornee assegnate per trapianto sono state 605, pari al 58,7% delle cornee prelevate. I trapianti effettivamente eseguiti sono stati 582, pari al 56,45% delle cornee prelevate, con un decremento di 46 trapianti rispetto all’anno precedente (figura 4CO e figura 5CO). La differenza tra il numero di cornee assegnate e quelle trapiantate (23 tessuti) è riconducibile a ragioni organizzative del centro di trapianto o al
danneggiamento delle cornee durante la processazione dei tessuti in sala operatoria. Il crescente numero
di trapianti lamellari endoteliali, che necessitano di sottoporre le cornee a taglio con microcheratomo,
comporta un rischio di perdita di tessuti per danneggiamento durante la procedura di taglio (figura 6CO).
La Banca delle Cornee dell’Emilia-Romagna fornisce lembi corneali endoteliali pretagliati per DSAEK dal
22 novembre 2012; nel corso del 2013 sono state trapiantate 190 cornee idonee per DSAEK, delle quali
118 pretagliate, pari al 62,1% delle cornee idonee per DSAEK trapiantate.
Le cornee idonee per DSAEK trapiantate hanno rappresentato il 32,6% delle cornee trapiantate.
I trapianti sono stati eseguiti in 14 ospedali regionali, 4 strutture private della regione, 1 struttura privata fuori regione; 11 cornee sono state inoltre distribuite presso altre 2 banche delle cornee nazionali
(figura 7CO).
Nel corso del 2013 la Banca delle Cornee dell’Emilia-Romagna ha assegnato 84 segmenti di sclera
di cui 78 effettivamente utilizzati per diversi interventi di chirurgia oculare. A questi si aggiunge l’assegnazione di 82 porzioni di membrana amniotica, di cui 77 utilizzati per interventi di ricostruzione
della superficie oculare e 178 somministrazioni topiche di membrana amniotica omogeneizzata (172
in RER e 6 fuori regione).
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
152
1592
1600
1526
1305 1328
1400
1237
1200
966
1000
986
1085
1035 1047
1197 1169 1031
785
800
600
400
200
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
2009 2010 2011 2012 2013
Figura1CO Cornee prelevate in Emilia-Romagna. Anni 2000-2013 a confronto
Donatori
Donatori non
idonei/cornee
prelevate
Cornee prelevate/
cornee idonee*
(*A)
Cornee
idonee per
trapianto (B)
% cornee
idonee per
trapianto (B/A*)
Piacenza (territorio)
5
1/2
10/8
5
62.5
Ospedale Bellaria, BO
20
0/0
40/40
24
60
Osp. Maggiore, BO
38
1/2
75/73
31
42,5
Sede donativa
Ospedale Rizzoli, BO
0
0/0
0/0
-
-
Osp. S. Orsola, BO
13
0/0
26/26
18
69,2
Osp. C.S. Giov., PC
1
0/0
2/2
2
100
Ospedale Cento - FE
4
0/0
8/8
4
50
Ospedale Cesena
19
2/4
38/34
22
64,7
Ospedale Carpi - MO
2
0/0
4/4
1
25
Ospedale Faenza - RA
7
1/2
14/12
4
33,3
Ospedale Ferrara
7
0/0
14/14
12
85,7
Ospedale Fidenza -PR
12
0/0
24/24
9
37,5
Osp. Fior. d’Arda - PC
2
0/0
4/4
3
75
Ospedale Forlì
10
0/0
20/20
9
45
Osp. Guastalla - RE
17
0/0
34/34
27
79,4
Ospedale Imola
64
5/9
125/116
74
63,8
Ospedale Lugo - RA
38
7/14
75/61
39
63,9
Ospedale Modena
7
0/0
14/14
5
35,7
Osp. Baggiovara - MO
25
2/4
50/46
28
60,8
Osp. Montecchio - RE
2
0/0
4/4
2
50
Ospedale Parma
76
1/2
152/150
108
72
Ospedale Piacenza
58
3/6
116/110
71
64.5
Ospedale Ravenna
33
2/4
66/62
34
54,8
Osp. Reggio Emilia
47
2/4
94/90
60
66,6
Ospedale Rimini
7
1/2
14/12
9
75
Ospedale Correggio
3
0/0
6/6
4
66,6
Ospedale di Castelnovo Monti
1
0/0
2/2
0
0
518
28/55
1031/976
605
61,98
TOTALE
Figura 2CO Tabella analitica delle donazioni di cornee e dell’idoneità dei tessuti a scopo di trapianto suddivise per
centro di prelievo
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
153
250
anno 2012
anno 2013
208
anno 2011
200
187
152
150
125
110
116
109
115
102 106
50
44
31
26
16
4 02 4
0
BO - Maggiore Bellaria
BO - Rizzoli
Castel S. Giovanni
4 26 2
Carpi
12
810
Cento
Correggio
Faenza
Fidenza
Guastalla
Imola
Modena
Lugo
0
38
34
2423
20 2121
16
14 12
1410
8 6
6 42
00
Fiorenzuola
3434
1412
10
Montecchio
Parma
Piacenza
Reggio Emilia
Ravenna
4
Baggiovara
8
Rimini
Asl 101 Piacenza
Castelnovo ne’ Monti
14
23
60
51
BO - S. Orsola
54
50
36
10
100
90
Ferrara
5046
120
75
71
Cesena
80
66
Forlì
94 97
88
2
150
132
Figura 3CO Cornee prelevate nei diversi ospedali della regione, periodo 2011-2013 a confronto
700
612
600
500
529
470
449
427
628 605
526
543
491
474 457 485
476
400
300
200
100
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Figura 4CO Trapianti di cornea eseguiti in regione con cornee distribuite dalla Banca delle Cornee dell’Emilia-Romagna. Periodo 2000-2013 a confronto
70
60
50
40
47
52
42
37
40
38
56
50
54
48
56
48
43
40
30
20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Figura 5CO Percentuale di cornee trapiantate rispetto alle smaltite. Periodo 2000-2013 a confronto
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
154
Sede
trapianto
Cornee
ricevute
Cornee
trapiantate
Cornee
non utilizzate
%
non utilizzo
Bologna Maggiore
103
100
3
2.9
Bologna S. Orsola
24
23
1
4.1
Cesena
2
2
0
0
Ferrara
6
6
0
0
Forli
3
3
0
0
Imola
63
55
8
12.7
Lugo
8
8
0
0
Modena
15
13
2
13.3
Parma
64
61
4
6.2
Piacenza
12
12
0
0
Ravenna
57
57
0
0
Reggio Emilia
183
179
4
2.2
Rimini
39
37
2
5.1
Strutture private
5
5
0
0
Altre Banche
21
21
0
0
TOTALE
605
582
23
6.64
Fig. 6CO Tabella analitica delle assegnazioni di cornee ai centri di trapianto e del numero di tessuti effettivamente
utilizzati nell’anno 2013
300
anno 2012
anno 2013
anno 2011
197
179
200
150
146
100
75
76
61
57 57 53
100
70 68
59
55
37
16
0
BO - Maggiore Bellaria
BO - S. Orsola
0 1 1
Carpi
2 5 6
Cesena
0 0 0
Faenza
6 5 3
Ferrara
Imola
3 3 2
Forlì
23 19
8 9 6
Lugo
Parma
Piacenza
Ravenna
Reggio Emilia
Modena
13 8 13
12 14 11
2 4
Rimini
Strutture Private
5 10 9
Figura 7CO Trapianti di cornea effettuati nelle strutture ospedaliere regionali con tessuti forniti dalla Banca delle Cornee. Anni 2011-2013 a confronto
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
155
Lista di attesa regionali per trapianto di cornea
Si riportano di seguito i numeri dei pazienti iscritti in lista di attesa per trapianto di cornea al 31 dicembre 2013 nelle strutture ospedaliere regionali.
Ospedale
Pazienti in lista d’attesa
S. Orsola Bologna
5 (Campos) 0 (Ciardella)
Maggiore Bologna
41
Rimini
3
Reggio Emilia
92
Ravenna
20
Lugo
3
Piacenza
2
Parma
23
Modena
18
Imola
11
Forli
5
Villa Igea Forli
120
Ferrara
3
Cesena
4
TOTALE
350
Obiettivi per il 2014
•Incremento dell’attività di procurement di cornee rispetto al livello raggiunto nel 2013
•Miglioramento della qualità di esecuzione dei prelievi, puntando a ottenere cornee con abbondanti
anelli sclerali di almeno 3 mm.
•Aumento della produzione di lembi pretagliati per cheratoplastica endoteliale (EK)
•Sviluppo ulteriore del processo di certificazione di qualità della Banca Cornee
•Mantenimento del processo di certificazione di qualità della Banca Cornee con adeguamento agli
standard GMP per il controllo della qualità dell’aria negli ambienti di lavorazione e dei controlli
microbiologici delle superfici di lavoro
•Monitoraggio delle liste di attesa regionali per trapianto di cornea.
Luca Avoni
Filiale di Imola della Banca regionale delle Cornee
Nel 2013 i donatori cornee dell’Azienda USL di Imola verso la banca sono stati 64, le cornee bancate
125. Di queste, 66 sono state trapiantate: 53 presso la nostra Ausl e 13 fuori (10 distribuite alla banca di
Bologna, 1 alla banca di Fabriano e 2 a strutture private).
I trapianti effettuati ad Imola sono stati complessivamente 56, di cui 53 con tessuti provenienti dalla
nostra banca, 2 con tessuti provenienti dalla banca di Bologna ed 1 con un tessuto pediatrico proveniente dalla banca di Napoli (progetto nazionale “Una cornea per un bambino”).
La percentuale di efficienza, intesa come numero di tessuti corneali assegnati su tessuti bancati esclusi
quelli da donatore non idoneo, è per il 2013 del 64%, un valore che ci incoraggia a procedere in questa
direzione e a trovare tutti i modi per migliorare il nostro lavoro.
Interessante anche il dato relativo alla membrana amniotica: questo è già il secondo anno in cui abbiamo distribuito il tessuto omogeneizzato per applicazione topica. I risultati clinici sono stati condivisi e discussi durante
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
156
il congresso “Amniocoll: utilizzo non chirurgico della membrana amniotica” tenutosi l’8 Novembre ad Imola
Nel 2013 sono state prelevate 20 membrane amniotiche e sono state effettuati su 24 pazienti 178 somministrazioni topiche ed 1 impianto chirurgico, con tessuti distribuiti presso la nostra Ausl, ma anche presso
altre banche italiane. Anche in questo senso i risultati sono molto promettenti, pertanto abbiamo formalizzato un percorso per mettere a disposizione della rete questo nuovo prodotto.
Paolo Bonci, Paola Bonci
Banca regionale della Cute
Nell’anno 2013 la Banca della Cute dell’Emilia-Romagna ha garantito l’attività di conservazione e di distribuzione del tessuto cutaneo di donatore (Cute, DED-Derma deepidermizzato e Derma decellularizzato-DEC).
Tutto il percorso lavorativo è stato puntualmente condotto da personale laureato e tecnico qualificato, all’interno di locali della Cell Factory dedicati e classificati secondo le normative ISO e GMP correnti. Sono stati
effettuati 71 prelievi di tessuto cutaneo, 25 da donatore MULTITESSUTO (MT) e 46 da MULTIORGANO (OT).
Analizziamo le varie sedi dove sono stati eseguiti i prelievi:
•9 a Piacenza (MT)
•10 a Cesena (1 MT, 9 OT)
•10 a Reggio Emilia (5 MT, 5 OT)
•14 a Modena Baggiovara (6 MT, 8 OT)
•7 a Parma (7 OT, 1 MT)
•2 a Rimini (OT)
•3 a Imola (MT)
•1 a Ravenna (OT)
•1 a Faenza (OT)
•4 a Bologna Maggiore (OT)
•1 a Bologna S. Orsola (OT)
•5 a Bologna Bellaria (OT)
•4 a Ferrara (OT)
per un totale di 192.145 cm2 di CUTE, 6.218 cm2 di DED e 12.600 cm2 di DEC.
Attività di Distribuzione di CUTE-DED
Nel 2013 sono pervenute in Banca molte richieste di tessuto cutaneo omologo, in particolare cute e ded,
prevalentemente per ustioni, ma anche per la riparazione di lesioni o piccole ulcere su un ampio numero
di pazienti. L’attività di trapianto presso Ospedale Bufalini in Cesena può essere così riassunta:
•presso il Centro Grandi Ustionati: sono stati trapiantati 79.138 cm2 di cute su 32 pazienti in prevalenza ustionati per un totale di 69 sedute operatorie di trapianti/innesti.
•presso la U.O. Maxillo Facciale sono stati trapiantati 160 cm2 di cute su 2 pazienti affetti da lesioni a
livello cranico e facciale per un totale di 2 innesti.
L’attività di trapianto in Regione può essere così riassunta: sono stati distribuiti 20.576 cm2 di Cute per
46 pazienti affetti da ustioni, ulcere di varia eziologia, per un totale di 49 trapianti/innesti e 7.473 cm2 di
Ded per 71 pazienti con lesioni ed ulcere varie (71 trapianti/innesti).
L’attività di trapianto Extra-Regione può essere così riassunta: sono stati utilizzati 92.603 cm2 di Cute
per 29 pazienti prevalentemente ustionati per un totale di 38 trapianti/innesti e 892 cm2 di Ded per 16
pazienti con piccole lesioni (16 trapianti/innesti). Nella tabella sottostante viene riassunta l’attività di trapianto di cute e ded effettuata nel 2013 con tessuti forniti dalla banca regionale.
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
157
Sede di Trapianto
CUTE
Cm2
DED CUTE
(Pazienti)
N. Trapianti/
Innesti
CESENA
79.138 (32)
Bufalini Maxillo Facciale
CESENA
Ospedale Forlì Dermatologia
Cm2
DED
(Pazienti)
N.
Trapianti
69
-
-
160 (2)
2
-
-
FORLI’
80 (1)
1
-
-
Maggiore Centro Ustioni
PARMA
14.017 (9)
12
-
-
Maggiore Chir. Vascolare
BOLOGNA
880 (14)
14
200 (3)
3
Dermatologia S.Orsola
BOLOGNA
5163 (15)
15
36 (1)
1
Villa Erbosa Ortopedia
BOLOGNA
36 (1)
1
-
-
Ospedale
Città
Bufalini Centro Ustioni
Hesperia Hospital
MODENA
-
-
4657 (45)
45
Cardarelli Centro Ustioni
NAPOLI
49.293 (18)
25
-
-
S.Eugenio Centro Ustioni
ROMA
38.715 (8)
10
-
-
S.Pier Damiano Hospital
FAENZA
-
-
2140 (19)
19
Casa di Cura Villa Chiara
Casalecchio Bologna
-
-
237 (1)
1
Casa Cura NOBILI
Castiglion dei Pepoli
BOLOGNA
203(2)
2
Montefeltro Salute
SASSOCORVARO
-
-
90 (7)
7
Villa Serena
IESI
-
-
802 (9)
9
Hospital Piccole Figlie
PARMA
400 (6)
6
-
-
4595 (3)
3
-
-
8.365 (87 pz.)
87
Az. Univ. Policlinico C. Ustioni BARI
TOTALE
192.477 (109 pz.) 158 innesti
Prelievo e trapianto di Derma Decellularizzato (DEC)
Nell’anno 2013 l’attività relativa al Derma decellularizzato ha registrato un consistente incremento. In
particolare, sono stati prelevati, processati e stoccati presso la Banca della Cute dell’Emilia-Romagna
anche 12.600 cm2 di DEC da 55 dei 71 donatori utilizzati per cute nell’anno (tabella 1CU).
SEDE DONATIVA Ospedale-Città
Donatori Multiorgano e Multitessuto
Donatori OT
Donatori MT
S. Agostino Estense-MO Baggiovara
5
4
Santa Maria Nuova- Reggio Emilia
2
4
Maggiore- Bologna
4
-
Bellaria- Bologna
4
-
S. Orsola Malpighi- Bologna
1
-
Arcispedale S. Anna- Ferrara
3
-
S. Maria delle Croci- Ravenna
1
-
Maggiore- Parma
2
-
Guglielmo da Saliceto- Piacenza
-
10
Infermi- Rimini
2
-
M. Bufalini- Cesena
8
1
Ospedale Imola
-
3
Ospedale Faenza
1
-
TOTALE PARZIALE
33
22
TOTALE COMPLESSIVO
55
Tabella 1CU Prelievi di Derma omologo, DEC, anno 2013
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
158
I trapianti di DEC sono stati in Emilia-Romagna 51 in 51 pazienti, per un totale di 7.806 cm2 di DEC
(tabella 2CU).
Il DEC è stato distribuito per il trattamento clinico teso a soddisfare le richieste nei seguenti ambiti:
–Plastico-ricostruttivo: 34 casi totali per la ricostruzione chirurgico-plastica di laparoceli e/o gravi traumi chirurgici presso la Chirurgia d’Urgenza del Bufalini di Cesena (32 casi), la Neurorianimazione del
Bufalini di Cesena (1 caso) e la U.O. Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale Pierantoni di Forlì (1
caso).
–Dermatologico: 13 casi totali per la ricostruzione di ferite difficili caratterizzate da esposizioni osteotendinee e vasta perdita di sostanza in seguito a traumi, ustioni, lesioni cutanee croniche a varia eziologia presso Dermatologia DH dell’Ospedale Pierantoni di Forlì (3 casi), Dermatologia dell’Ospedale
S. Orsola Malpigli di Bologna (2 casi) e/o per la ricostruzione di ferite difficili in seguito a rimozioni di
tumori cutanei presso la Chirurgia e Terapie Oncologiche avanzate dell’ospedale Pierantoni di Forlì (8
casi).
–Ortopedico: 4 casi totali per la ricostruzione della cuffia dei rotatori della spalla presso Chirurgia
della spalla e gomito Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna (1 caso), Chirurgia della Spalla Ospedale Cervesi di Cattolica (1 caso) e per la ricostruzione tessutale in lesioni cutanee al ginocchio presso
Ortopedia III Chirurgia protesica mini invasiva e computer assistita Villa Erbosa Bologna (2 casi).
–Odontoiatrico: 2 casi totali per la ricostruzione di tessuto cutaneo presso lo Studio Odontoiatrico di
Treviso.
Anche nel 2013 non sono state registrate reazioni avverse correlate al trapianto di DEC, tutti i pazienti
trattati hanno risposto positivamente, ottenendo ottimi risultati in termini di risoluzione completa delle
lesioni trattate con conseguente guarigione.
In Tabella 2CU vengono riportati schematicamente i Trapianti di Derma omologo decellularizzato (DEC)
eseguiti nell’anno 2013, suddivisi per Sede di trapianto.
DERMA DECELLULARIZZATO
(DEC)
Sede di Trapianto
Reparto
Ospedale - Città
Cm2 DEC
N. Trapianti
Chirurgia Urgenza
M. Bufalini - Cesena
5.358 cm2
32
Neurorianimazione
M. Bufalini - Cesena
239 cm2
1
Anestesia e Rianimazione
Pierantoni - Forlì
304 cm2
1
Dermatologia DH
Pierantoni - Forlì
cm2
3
Chirurgia e Terapie Oncologiche
Pierantoni - Forlì
1.414 cm2
8
Dermatologia
S. Orsola - Bologna
272 cm2
2
Chirurgia di spalla e gomito
IOR di Bologna
9 cm2
1
Chirurgia della Spalla
Ospedale Cervesi Cattolica
36 cm2
1
cm2
2
36 cm2
2
TOTALE regione Emilia-Romagna
7806 cm2
51 pazienti
TOTALE attività in Italia
7842 cm2
53 pazienti
Ortopedia III Chirurgia protesica
Villa Erbosa Bologna
Studio Odontoiatrico
Treviso
27
147
Tabella 2CU Trapianti di Derma omologo decellularizzato (DEC), anno 2013
Davide Melandri, Paola Minghetti, Elena Bondioli
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
159
Banca regionale del Donatore di organi e del Donatore di tessuti
Dal settembre 1998 è attiva presso il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale del Policlinico S.Orsola-Malpighi la Banca del Donatore (donatore cadavere a cuore battente) dell’Emilia-Romagna
il cui “servizio” è quello di conservare e gestire il materiale biologico di ogni donatore d’organo della
Regione per qualsiasi aspetto scientifico e medico-legale. L’organizzazione della Banca è stata impostata
fin dall’inizio secondo le normative ISO9002 per garantire l’assicurazione della qualità e un miglioramento continuo di questo servizio. Il CRT-ER coordina l’invio di campioni biologici dei donatori Regionali dalle sedi di donazione al Servizio di Medicina Trasfusionale. Nel 2013 sono stati conservati campioni biologici di 113 donatori d’organo per un totale di 339 provette di siero, 339 provette di Plasma e
300 provette di buffy coat. Dalla metà del 2003 si è deciso di non conservare più le provette di DNA in
quanto all’occorrenza è possibile estrarlo dal buffy coat, e dal 2004 è stato deciso di conservare anche il
plasma che è preferibile per alcune metodiche d’indagine. Dall’inizio dell’attività al 31 Dicembre 2013
sono gestite dalla Banca n. 16475 provette per un totale di 1987 donatori d’organo. I dati dell’attività per
l’anno 2013 sono riportati in tabella.
2013
TOTALE
(1998-2013)
Siero
339
6923
DNA
/
635
Buffy-coat
300
5259
Plasma
339
3658
Dal gennaio 2006 l’Emilia-Romagna ha istituito la Biobanca del Donatore di Tessuti (Donatore cadavere
a cuore fermo) che analogamente a quella del donatore d’organo ha il compito di conservare e gestire
il materiale biologico per qualsiasi aspetto scientifico e medico-legale. Anche in questo caso il CRT-ER
coordina l’invio di campioni biologici dei donatori Regionali dalle sedi di donazione al Servizio di Medicina Trasfusionale. Nel 2013 sono stati conservati campioni biologici di 444 donatori di tessuti (in prevalenza cornee) per un totale di 683 provette di siero, 683 provette di Plasma e 683 provette di buffy coat.
Dall’inizio dell’attività al 31 Dicembre 2013 sono gestite dalla Banca n. 18528 provette per un totale di
3566 donatori NHB. I dati dell’attività per l’anno sono riportati in tabella.
2013
TOTALE
(2006-2013)
Siero
683
6201
Buffy-coat
683
6126
Plasma
683
6201
Marina Buzzi e Pasqualepaolo Pagliaro
Banca regionale del Sangue Cordonale
La Banca del Sangue cordonale dell’Emilia-Romagna (ERCB) ha sede presso il Servizio di Medicina Trasfusionale dell’Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi di Bologna. La Banca vede la sua sede di conservazione, organizzativa e di coordinamento regionale a Bologna alla quale sono collegati i Centri di raccolta e conservazione periferici secondo un progetto regionale che tiene conto della filosofia “hub and
spoke”. Nel 2001 solo la sede di Bologna aveva iniziato la raccolta e conservazione di unità di sangue
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
160
cordonale, dal 2002 anche le altre province regionali hanno iniziato a conservare le unità raccolte nel
territorio di propria competenza. Attualmente tutte le 29 ostetricie pubbliche sono abilitate alla raccolta
del sangue cordonale. Nel 2010 la banca regionale è stata riorganizzata prevedendo un unico centro di
conservazione coincidente con la sede centrale di Bologna, inoltre è stato inserito un nuovo programma
informatico di gestione delle unità di sangue cordonale. Questo progetto regionale è definito nella linea
progettuale 5 “Interventi per le biobanche di materiale umano” Titolo del progetto: “Banca regionale del
sangue coronale (ERCB: Emilia-Romagna Cord Blood bank) e ha previsto per il biennio 2010-2012 finanziamenti per interventi strutturali e riorganizzativi compreso l’ottenimento dell’accreditamento FACT.
L’attività della Banca del sangue cordonale relativa al 2013 è riassunta nella seguente tabella.
Sala Parto
Provincia
Numero Consensi
N° raccolte
N° bancate
ERCB01 – S. Orsola
BO
481
305
42
ERCB02 – Maggiore Bologna
BO
188
178
25
ERCB03 – Bentivoglio
BO
38
31
3
ERCB04 – Porretta
BO
-
-
-
ERCB05 – Imola
BO
170
138
26
ERCB06 – Maggiore Parma
PR
633
309
19
ERCB07 – Fidenza
PR
219
99
5
ERCB08 – Borgo val di Taro
PR
63
50
1
ERCB09 – S.M. d. Croci Ravenna
RA
168
116
8
ERCB10 – Lugo
RA
39
39
4
ERCB11 - Faenza
RA
91
65
3
ERCB12 – SMN Reggio Emilia
RE
116
47
2
ERCB13 – Castelnuovo Monti
RE
17
17
0
ERCB14 – Montecchio
RE
217
102
8
ERCB15 – Scandiano
RE
98
91
8
ERCB16 – Guastalla
RE
118
55
3
ERCB17 – Policlinico Modena
MO
366
156
30
ERCB18 – Carpi
MO
88
56
5
ERCB19 – Sassuolo
MO
57
46
1
ERCB20 – Pavullo
MO
131
63
7
ERCB21 – Mirandola
MO
165
58
5
ERCB22 – Pierantoni Forlì
FC
257
155
4
ERCB23 – Bufalini Cesena
FC
279
191
21
ERCB24 – Infermi Rimini
RN
298
212
16
ERCB25 – Civile Piacenza
PC
243
184
29
ERCB26 – Fiorenzuola
PC
103
67
6
ERCB27 – Ferrara
FE
95
89
11
ERCB28 – Lagosanto
FE
73
70
6
ERCB29 – Cento
FE
48
42
2
4863
3034
296
TOTALE
La raccolta ha mostrato un incremento del 30% rispetto all’anno precedente (3034 contro 2230) e nel
2013 sono anche aumentate le unità bancate (296 contro 260).
La Banca invia periodicamente all’IBMDR un aggiornamento dei dati relativi a tutte le unità bancate
nella Regione e al 31 dicembre 2013 le unità disponibili sul registro sono 4385 che fanno di ERCB la
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
161
seconda Banca in Italia dopo Milano. Sette unità allogeniche sono state utilizzate a scopo di trapianto: 4
in Centri Ematologici europei, 3 negli Stati Uniti.
Per quel che riguarda gli adeguamenti strutturali e organizzativi previsti ai fini dell’accreditamento FACT
nel corso del 2013 ERCB ha realizzato tutto ciò che era stato pianificato. L’accentramento della conservazione delle unità di SCO raccolte in tutta la regione era già stato attuato nel 2010; gli adeguamenti strutturali del Laboratorio del Centro di Processazione sono stati ultimati alla fine del 2011 e quelli relativi
al locale Criobanca di stoccaggio nell’ottobre 2012. Nello stesso mese si è portato lo “storico bancato”
delle sedi periferiche di conservazione a Bologna. Il 20 ottobre 2011 la Banca ha ricevuto la visita ispettiva da parte di CNS/CNT relativa agli standard NMPD, superandola senza criticità e ottenendo nel maggio
del 2012 la certificazione. Il 26 e 27 novembre 2012 la Banca ha ricevuto la visita ispettiva del FACT
che ha verificato la Direzione, il Centro di Processazione e 5 Punti nascita selezionati (Policlinico S.
Orsola e Maggiore di Bologna, AOSP di Reggio Emilia, Ospedale di Lugo (RA), Borgovalditaro (PR). Nel
2013, dopo la risoluzione delle non conformità rilevate in corso di ispezione, è stato rilasciato in data 15
novembre il certificato di accreditamento FACT alla ERCB che è quindi la quarta Banca in Italia ad averlo conseguito. Tale certificato ho valenza tre anni dopo i quali la Banca dovrà essere re-ispezionata per
valutare il mantenimento degli standard.
ERCB è capofila di un progetto nazionale, coinvolgente la rete italiana di banche di sangue cordonale
(Italian Cord Blood Network ITCBN), coordinato dal CNS (centro nazionale sangue), che riguarda la
realizzazione di un programma di Controlli di qualità (CQ) al fine di armonizzare i risultati dei controlli sulle unità rilasciate a scopo di trapianto all’interno di ITCBN. Il progetto è stato avviato alla fine del
2013 e vedrà la realizzazione nel 2014.
ERCB già da tre anni produce, dalle unità non idonee alla conservazione delle cellule staminali, collirio
dal siero per il trattamento topico di pazienti con difetti epiteliali corneali persistenti associati a patologie
autoimmuni e a graft versus host disease dopo trapianto di staminali ematopoietiche. Viene inoltre prodotto, plasma ricco di piastrine, dalla fine del 2012 per la rigenerazione tissutale in vari ambiti clinici.
Sono stati avviati nel 2013 quattro studi pilota con l’Istituto Ortopedico Rizzoli in pazienti con artrosi
e pseudoartrosi di anca e ginocchio, stanno inoltre per essere avviati uno studio pilota con la Chirurgia
maxillo facciale e uno per la cura delle ulcere vascolari in collaborazione con la Chirurgia vascolare del
Policlinico S. Orsola-Malpighi.
Inoltre ERCB, insieme a molte banche della rete ITCBN, ha aderito a uno studio nazionale, coordinato
dal CNS, per la produzione standardizzata di unità singole di plasma ricco di piastrine al fine di preparare gel piastrinico per il trattamento di bambini con epidermiolisi bollosa e per la cura di ulcere in pazienti diabetici.
Marina Buzzi e Pasqualepaolo Pagliaro
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
162
Banca regionale dei Segmenti Cardiovascolari
La Banca dei Tessuti cardiovascolari della Regione Emilia-Romagna, che ha sede presso il Servizio di Medicina Trasfusionale dell’Azienda Ospedaliera S. Orsola-Malpighi di Bologna, ha iniziato la sua attività nel
Gennaio 2002. Dal Settembre 2002 tutte le Chirurgie Vascolari dell’Emilia-Romagna collaborano al prelievo di segmenti vascolari da donatore a cuore battente e dal 2007 anche a cuore non battente. Nel corso del
2013 sono stati bancati 137 segmenti vascolari, provenienti da 26 donatori a cuore battente e non battente.
Sono state bancate 52 valvole cardiache provenienti da 26 donatori HB, NHB e viventi. Tutti i segmenti
vascolari e le valvole cardiache vengono sottoposti a controlli di qualità microbiologici e istologici prima di
essere considerati idonei all’erogazione. Nel 2013 sono state effettuate più di 700 indagini microbiologiche
(ognuna comprendente la ricerca di batteri aerobi, anaerobi e miceti) e più di 50 esami istologici. In attesa
dei risultati dei controlli i tessuti vengono conservati in un tank di quarantena in vapori di azoto.
Per quanto riguarda i segmenti vascolari oltre all’attività di prelievo e conservazione, la Banca ha potuto
rispondere pienamente alle richieste provenienti dalle Chirurgie Vascolari della Regione ed extra regione.
In tutto i segmenti vascolari erogati sono stati 77, 49 in regione e 28 fuori.
Per quanto riguarda le valvole cardiache sono state erogate 20 valvole cardiache di cui 12 al Policlinico
S.Orsola-Malpighi di Bologna (Cardiochirurgia Pediatrica) e 8 fuori regione.
Accanto all’attività di “banking” prosegue anche l’attività di ricerca in collaborazione con le strutture cliniche che utilizzano i tessuti.
Nel 2003 è stata ottenuta la Certificazione ISO 9001:2000.
Nel Febbraio 2005 la Banca è stata ispezionata da un gruppo di ispettori designati dal Centro Nazionale
Trapianti per verificare la conformità delle procedure alle Linee Guida Nazionali e alle Direttive Europee
in tema di sicurezza di conservazione e trapianto dei Tessuti. In seguito a tale ispezione la Banca dei
Tessuti Cardiovascolari ha ottenuto la certificazione nell’ambito del programma del Centro Nazionale
Trapianti. Tale Certificazione è stata confermata per la quarta volta il 23 settembre 2013. Nel novembre
2005 ha inoltre ricevuto la prima visita ispettiva di Cermet per ottenere la certificazione volontaria di
Prodotto. Nel Novembre 2006 il Cermet ha verificato nuovamente la Banca e nel novembre 2009 è stata
effettuata una ulteriore visita ispettiva prima dell’emissione del Certificato di Prodotto, primo in Italia per
un prodotto di origine umana. Nel 2010 è stata confermato l’ottenimento della Certificazione di Prodotto
e nel 2011 è stato rilasciato da Cermet il Certificato di Prodotto per vasi e valvole.
CRIOCONSERVAZIONE TESSUTO PARATIROIDEO AUTOLOGO
Attualmente l’autotrapianto paratiroideo, immediato o differito, associato a crioconservazione di tessuto, rappresenta una procedura essenziale nel trattamento dell’ipoparatiroidismo postchirurgico conseguente ad interventi per iperparatiroidismo primitivo (HPT I) recidivo o persistente, HPT I sostenuto da
iperplasia, HPT II e III. La Banca regionale del Sangue Cordonale e dei Tessuti Cardiovascolari dell’Emilia-Romagna è stata autorizzata alla conservazione e distribuzione del Tessuto Paratiroideo autologo
dall’Emilia-Romagna (ai sensi del D.lgs 191/2007) previo parere favorevole del CNT in data 25-02-2011
prot. 0000558. Dalla fine del 2011 al 2013 è stato prelevato presso la Clinica Otorinolaringoiatria del
Policlinico S.Orsola-Malpighi e crioconservato presso la Banca il tessuto paratiroideo di 12 pazienti. In
tutti i casi è stata verificata la integrità morfologica del tessuto e la capacità funzionale di produrre in
vitro paratormone (PTH). In un paziente il tessuto è stato reimpiantato a distanza di qualche mese per
correggere l’ipoparatiroidismo post chirurgico.
Nell’ambito della visita ispettiva CNT di conferma dell’accreditamento del 23 settembre 2013 è stato
anche verificato, con esito positivo, il processo di crioconservazione del tessuto paratiroideo.
Marina Buzzi e Pasqualepaolo Pagliaro
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
163
Segmenti vascolari - attività di trapianto
La U.O. di Chirurgia Vascolare dell’Università di Bologna effettua attività di prelievo e trapianto di segmenti vascolari dal 1995. Il prelievo di vasi arteriosi e venosi viene effettuato durante il prelievo multiorgano in donatori selezionati, in un range di età compreso tra 16 e 60 anni. Recentemente l’attività di prelievo è stata estesa anche a donatori a cuore fermo, nel programma di donatori multitessuto. Gli interventi chirurgici relativi al prelievo vengono eseguiti nell’ambito della Regione Emilia-Romagna da parte di
equipe specialistiche di Chirurgia Vascolare, secondo un percorso definito da protocolli regionali condivisi. Dopo il prelievo, i vasi vengono inviati alla Banca dei Tessuti Cardiovascolari dell’Emilia-Romagna,
dove vengono sottoposti a processazione e, se valutati idonei, sono crioconservati. Nella pratica clinica
le indicazioni ad un trapianto vascolare sono rappresentate dalle infezioni protesiche, e dalle arteriopatie
ostruttive croniche periferiche degli arti inferiori. Altra indicazione è rappresentata da pseudoaneurismi di
arterie femorali, sede di iniezione di sostanze stupefacenti. Sebbene in casi limitati, le arterie crioconservate possono essere utilizzate nel confezionamento di accessi vascolari per emodialisi. Inoltre, vasi crioconservati possono essere utilizzati nelle rivascolarizzazioni degli arti superiori o inferiori dopo resezioni
di tumori ossi o tumori delle parti molli che coinvolgono i vasi.
Le infezioni protesiche
Negli ultimi anni si è verificata una progressiva riduzione delle infezioni protesiche aortiche, verosimilmente in rapporto alla drastica riduzione delle rivascolarizzazioni con utilizzo di protesi sintetiche, a
favore di metodiche endovascolari, sia nel campo delle arteriopatie ostruttive sia nel campo degli aneurismi aortici. Attualmente quindi le infezioni protesiche, specie nel distretto aorto-iliaco sono diventate
rare. Nell’ultimo anno non sono stati utilizzati vasi crioconservati per infezione protesica aorto-iliaca.
Le arteriopatie ostruttive
Le arteriopatie ostruttive croniche periferiche rappresentano attualmente la più frequente indicazione
clinica all’uso dei trapianti vascolari, specie nei casi in cui la rivascolarizzazione non può essere effettuata con vene autologhe. Tale carenza è oggi sempre più frequente sia perché il patrimonio venoso è
già stato utilizzato in rivascolarizzazioni coronariche o in precedenti interventi di rivascolarizzazione
periferica, o perché non idoneo. La disponibilità di homograft arteriosi e venosi consente di effettuare rivascolarizzazioni degli arti inferiori nelle forme di ischemia critica, ottenendo dei buoni risultati
soprattutto nel salvataggio d’arto. Nella nostra esperienza i risultati delle rivascolarizzazioni di salvataggio d’arto in arteria omologa crioconservata sono paragonabili a quelli della letteratura. Sebbene la percentuale di pervietà a distanza di 60 mesi sia modesta (25%), pur tuttavia la percentuale di salvataggio
d’arto è soddisfacente (70%) (Fig.1AO-2AO). La risposta immunologica dei pazienti trapiantati dimostra
una reazione cellulare e anticorpale nei confronti degli antigeni di istocompatibilità maggiore variabile
da individuo a individuo. Tuttavia, dal punto di vista immunologico l’entità della risposta anticorpale, in
termini di produzione di immunoglobuline anti HLA, non è correlata al risultato clinico della rivascolarizzazione. L’entità di tale risposta immunitaria dipende dal grado di mis-matching esistente tra donatore e ricevente, ma le conseguenze cliniche sembrano essere più evidenti nei vasi di piccolo calibro, nei
quali variazioni anche minime del lume vasale favoriscono i processi trombotici. Al contrario, un’analisi
dei fattori di rischio ha dimostrato che i fattori statisticamente significativi nel predire il fallimento degli
homograft periferici sono rappresentati dalla malattia diabetica, dalle rivascolarizzazioni al di sotto
del ginocchio (arterie tibiali ed arterie del piede), dallo scarso accoglimento periferico, e dai reiterati
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
164
interventi chirurgici. Presso la U.O di Chirurgia Vascolare dell’Azienda O-U di Bologna nel 2013 sono
stati effettuati n. 6 interventi di rivascolarizzazione degli arti inferiori utilizzando arterie omologhe crioconservate per arteriopatie ostruttive degli arti inferiori. La pervietà immediata delle rivascolarizzazioni
è stata del 90%. La pervietà a 6 mesi è stata del 70%. Sempre nel 2013 presso gli Istituti Ortopedici
Rizzoli sono state effettuate n.5 ricostruzioni arteriose degli arti inferiori, utilizzando vasi crioconservati,
dopo resezione di sarcomi ossei o delle parti molli coinvolgenti i vasi. La pervietà a 30 giorni è stata del
100%, quella tardiva, a 6 mesi è stata del 90%.
Salvataggio d’arto
Pervietà
70%
40%
25%
Mesi
Mesi
Figura 1AO Pervietà a distanza delle rivascolarizzazioni
periferiche effettuate con homograft arteriosi
Figura 2AO Salvataggio d’arto nelle rivascolarizzazioni
periferiche con homograft arteriosi
Michele Mirelli
Trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT)
in Emilia-Romagna
Si descrive in questo report lo “stato dell’arte” relativamente all’attività HSCT (Hemopoietic Stem Cell
Transplantation) in Emilia-Romagna per l’anno 2013. I dati sono stati raccolti a partire dalla “Survey on
Transplant Activity” che l’EBMT (European Blood and Marrow Transplantation Group) svolge ogni anno.
La partecipazione a tale survey è obbligatoria per i centri EBMT, facoltativa per gli altri; poiché la maggior parte dei centri HSCT italiani, e anche dell’Emilia-Romagna sono membri dell’EBMT, ne consegue
che essi partecipano a questa importante attività di controllo di qualità dei dati trapiantologici. I dati
salienti relativi al 2013 sono: 1) il numero dei trapianti allogenici è stabile; 2) il numero dei trapianti da
donatore volontario è stato nettamente superiore a quello dei trapianti famigliari, ritornando ai valori del
2011; 3) il numero di trapianti famigliari da donatore non pienamente HLA identico ha uguagliato quello
dei trapianti da donatore HLA identico, mostrando un rapido trend in netto aumento iniziato nel 2012; 4)
il trapianto allogenico da cordone ombelicale è diminuito sia rispetto al 2012 che al 2011; 5) il trapianto
autologo è nettamente aumentato ed é tornato ai livelli del 2011.
Programma trapianto, attività generale e accreditamento gitmo
In Regione sono stati 11 i Centri di Ematologia o Ematologia ed Oncologia Medica o Oncologia Medica
che hanno eseguito HSCT; 5 di questi hanno fatto solo HSCT autologhi; 6 HSCT autologhi ed allogenici,
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
165
tra questi ultimi sono 3 i Centri ad aver eseguito HSCT allogenici sia da donatore famigliare che da donatore VUD. I dati generali di attività sono riportati nelle tabelle 1MO e 2MO.
Ogni Programma Trapianto viene identificato mediante l’indirizzo, il numero di identificazione EBMT
(CIC) e il nome del Direttore del programma trapianti, in ossequio alla convenzione “Stato-Regioni”
(Gazzetta Ufficiale n. 227 del 30/9/2003) sul tema “Linee guida in tema di raccolta, manipolazione e
impiego clinico delle cellule staminali emopoietiche – CSE” e coerentemente con la terminologia JACIE.
Nel testo, successivamente, il termine Programma Trapianto e Centro Trapianto vengono usati indifferentemente come sinonimi.
Le tabelle riportano, in totale, l’attività di trapianto autologo (tab.1MO) ed allogenico (tab.2MO) per Centro, nel quinquennio 2009 al 2013 e lo stato di accreditamento GITMO nel 2012.
Si ricorda che i Centri, per ottenere l’accreditamento per ogni tipologia di trapianto, devono a) svolgere
una regolare e documentabile attività trapiantologica di almeno 10 nuovi trapianti annui autologhi e/o
2009
2010
2011
2012
2013
ACCREDITAMENTO
GITMO
Anno 2012
Bologna - Ematologia Seràgnoli,
S. Orsola-Malpighi CIC 240
Dr. Giuseppe Bandini
85
81
97
88
96
SI
Bologna – Oncoematologia Pediatrica,
S. Orsola-Malpighi CIC 790
Prof. Andrea Pession
13
12
15
5
10
SI
Bologna – Sezione Chemioterapia,
Istituto Ortopedico Rizzoli CIC 453
Dr. Massimo Abate
10
9
14
4
8
NO
Ferrara - Div. Ematologia Dip. Scienze
Biomediche, Osp S. Anna CIC 330
Prof. Antonio Cuneo
18
17
27
15
40
SI
I.R.S.T. Istituto Scientifico della Romagna per
Studio e Cura dei Tumori, Meldola CIC 298
Dr. Pier Paolo Fattori
13
36
51
44
54
SI
Modena - Div. di Ematologia
Dip. Scienze Mediche CIC 543
Prof. Franco Narni
43
42
41
46
30
SI
Parma - Cattedra di Ematologia
CTMO Università di Parma CIC 245
Prof. Franco Aversa
16
30
25
11
17
SI
Piacenza - Div. di Ematologia
Ospedale Civile CIC 163
Dr. Daniele Vallisa
27
21
15
23
25
SI
Ravenna – Dip. di Oncologia ed Ematologia,
Ospedale Civile CIC 306
Dr.ssa Eliana Zuffa
31
32
34
18
41
SI
Reggio Emilia - Servizio Ematologia
Ospedale S. Maria Nuova CIC660
Dr. Francesco Merli
24
32
33
40
43
SI
Rimini - Divisione di Oncologia
Osp. Civile degli Infermi CIC 865
Dr.ssa Manuela Imola
8
19
32
32
22
SI
Programma Trapianto
Tabella 1MO Numero annuo di trapianti autologhi in Emilia-Romagna CIC = n° di identificazione del Programma
Trapianto presso l’EBMT
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
166
allogenici (a seconda dell’accreditamento); mentre per ottenere l’accreditamento al trapianto allogenico
VUD il Centro deve aver avuto, nei due anni precedenti, un’attività consecutiva di almeno 10 trapianti allogenici/anno, b) inoltre i Centri, per essere accreditati, hanno l’obbligo di riportare al GITMO i
dati dettagliati, paziente per paziente, incluso l’aggiornamento del follow up di tutti i loro pazienti, sin
dall’inizio dell’attività trapiantologica, mediante il sistema informatico dell’EBMT Promise. Il termine di
registrazione dei trapianti di un determinato anno è il 28 Febbraio dell’anno successivo (questo affinché
i trapianti eseguiti in Novembre/Dicembre abbiano un adeguato follow up). Pertanto la segreteria del
GITMO attribuisce l’accreditamento per l’anno in corso solo dopo il 28 Febbraio; poiché l’analisi qui
condotta è precedente a questa data per l’accreditamento ci riferiamo all’anno 2012 (Tab. 1MO e 2MO)
i cui dati sono già stati ufficializzati dal GITMO. Si conferma la vasta eterogeneità dell’attività dei Programmi Trapianto. Il numero annuo di trapianti autologhi per Centro varia da 8 a 96 (mediana 52) e da 6
a 45 (mediana 26) per quelli allogenici.
2009
2010
2011
2012
2013
ACCREDITAMENTO
GITMO
FAMIGLIARE
Anno 2012
Bologna - Ematologia Seràgnoli,
S.Orsola-Malpighi CIC 240
59
50
53
46
45
SI
SI
Bologna - Oncoematologia Pediatrica,
S.Orsola-Malpighi CIC790
11
16
19
25
14
SI
SI
Modena - Div. di Ematologia
Dip. Scienze Mediche CIC 543
13
13
18
17
17
SI
SI
Parma - Cattedra di Ematologia
CTMO Università di Parma CIC 245
0
0
1
14
18
SI
NO
Piacenza- Div. Di Ematologia.
Ospedale Civile CIC 163
4
6
11
11
13
SI
SI
Reggio Emilia - Servizio Ematologia
Ospedale S. Maria Nuova CIC660
5
3
7
5
6
NO
NO
Programma Trapianto
ACCREDITAMENTO
GITMO
VUD
Anno 2012
Tabella 2MO Numero annuo di trapianti allogenici in Emilia Romagna
Indicazioni al trapianto, sorgente di cellule staminali
emopoietiche, tipo donatore
La tabella 3MO riporta in modo dettagliato le indicazioni al trapianto, il tipo di donatore e la sorgente
di cellule staminali emopoietiche per l’anno 2013. Questa tabella, nella parte analitica (diagnosi, fase di
malattia, sorgente di cellule staminali, tipo di donatore) si basa sul concetto che ad 1 paziente corrisponde 1 trapianto, il primo (e spesso l’unico) quindi analizza di fatto il numero dei pazienti trapiantati per
la prima volta nel 2013. Tuttavia, si eseguono anche trapianti multipli (trapianti addizionali), che rientrano in numerosi programmi di trattamento del Mieloma, ad esempio, o secondi trapianti (ritrapianti), in
seguito a ripresa della malattia; questi vengono indicati nella sezione finale della tabella che presenta un
dato accorpato, non distinto per patologia, e vanno a costituire il n° totale dei trapianti eseguiti.
Trapianto autologo: Costituisce la principale attività trapiantologica in termini numerici. Il 90% sono stati
eseguiti per neoplasie ematologiche, il 9 % per tumori solidi e l’1% per emopatie non oncologiche (malattia autoimmuni, immunodeficienze). Tra le prime, i mielomi e i linfomi non Hodgkin rappresentano la magBanche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
167
N° pazienti sottoposti a primo trapianto - 2013
AUTO
ALLOGENICO
LOGO
Famigliare
Indicazioni
HLA-identico
BM
LAM 1^RC
LAM oltre 1^RC
LAL 1^RC
LAL oltre 1^RC
LMC FC
LMC oltre 1^FC
MDS/MPS/CMML
LLC
Mieloma Multiplo
HLA - non
identico
PB cord BM
6
1
2
1
1
1
1
3
PB
TOTALE
PB
2
6
2
1
1
BM
PB
8
2
1
2
6
4
3
3
1
1
4
1
4
1
1
1
1
Linfoma di Hodgkin
Linfoma non
Hodgkin
Neuroblastoma
Tessuti molli
Ca. germinale
Ca. mammario
Ewing
Ca. renale
Melanoma
Ca. colon
Altri Tumori solidi
SAA + Fanconi
Talassemia + altre
emoglobinopatie
SCID
Errori congeniti
Malattia Auto
Immune
Altri
gemelli
BM
1
1
TOTALE
Non imparentato
VUD
1
3
2
2
PB
Allo
Auto
Totale
11
12
111
23
18
8
7
2
4
9
2
4
111
35
18
8
7
2
4
9
2
115
27
4
27
31
114
11
114
125
1
1
6
cord BM
1
4
5
1
1
10
10
7
1
10
11
11
11
6
1
2
6
2
8
8
2
2
2
2
8
13
Trapianto autologo
3
17
26
32
5
3
292
104
BM PBSC Trapianto allogenico
2
2
2
2
295
399
BM PBSC Cord
N° ritrapianti autologhi 2013
-
20
N° ritrapianti allogenici 2013
2
6
1
N° di trapianti autologhi addizionali 2013
-
71
N° di trapianti allogenici addizionali 2013
-
-
-
Informazioni generali
Auto
Allo
Totale trapianti da Cordone Ombelicale nel 2013
6
Totale “reduced intensity conditioning” HSCT nel 2013 (RIC)
40
Pazienti riceventi Donor Lymphocyte Infusion (DLI) nel 2013
13
Pazienti riceventi Cellule Staminali Emopoietiche per uso non emopoietico nel 2013
N° TOTALE DI TRAPIANTI NEL 2013
ALLO
113
2
AUTO
386
TOT
499
Legenda: BM: Midollo Osseo
PB: cellule staminali emopoietiche da sangue periferico VUD:
Trapianto da donatore volontario
non imparentato LAM: Leucemia
Acuta Mieloide LAL: Leucemia
Acuta Linfoblastica LMC: Leucemia Mieloide Cronica LLC: Leucemia Linfatica Cronica Cord/
one: cordone ombelicale
Tabella 3MO Numero di pazienti trattati in Emilia-Romagna nel 2013, in base alla diagnosi, al tipo di donatore e alla
sorgente di cellule staminali emopoietiche
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
168
gioranza, seguiti da linfoma di Hodgkin e infine dalle leucemie acute, mentre tra i tumori solidi è il sarcoma di Ewing a costituire la principale indicazione, seguito dai tumori germinali e infine dai neuroblastomi.
Nel 99% dei casi la sorgente di cellule staminali è stata il sangue periferico.
Per quanto riguarda l’uso non ematopoietico del trapianto HSCT, eseguito invece con finalità di “medicina rigenerativa”, quest’anno ne sono stati eseguiti 2.
Trapianto allogenico: Gli HSCT allogenici hanno rappresentato il 23% di tutti i trapianti. Le indicazioni
sono state principalmente oncoematologiche (88%, leucemie acute mieloidi e linfoidi, mielodisplasie,
mielomi e linfomi), il 10% degli HSCT sono stati eseguiti per emopatie non oncologiche e il 2% per
tumori solidi. Considerando il primo Trapianto, la sorgente principale di CSE è stata il sangue periferico,
60%, seguito dal midollo osseo, 35% e dal cordone ombelicale, 5%; anche nei trapianti VUD il sangue
periferico è la sorgente principale, seguita dal midollo osseo e quindi dal cordone ombelicale.
Sono state inoltre eseguite infusioni di linfociti del donatore (DLI) in 13 pazienti, allo scopo di trattare la
ricaduta mediante un effetto immunologico – la cosiddetta graft-versus-leukemia.
Evoluzione del trapianto hsct ed attuali tendenze in Emilia-Romagna
L’analisi dell’attività trapiantologica in Regione, eseguita secondo i criteri della activity-survey del gruppo
EBMT è giunta all’undicesimo anno consecutivo e consente di apprezzare trend, evoluzioni e cambiamenti avvenuti in questo periodo. Si analizza in particolare il quinquennio 2009-2013.
Nella figura 1MO è riportato il numero totale di trapianti, autologhi ed allogenici: si registra un aumento dei trapianti autologhi (che tornano ai livelli del 2011) e un numero stabile di quelli allogenici. Un
interessante fenomeno si osserva nell’ambito dei trapianti allogenici famigliari dove c’è stato un forte
aumento dell’utilizzo di donatori non pienamente HLA identici. Questo fenomeno è in linea con quanto
si osserva generalmente in Italia negli ultimi due anni e presenta numerose implicazioni (competizione
coi trapianti da donatore VUD, aumento dell’attività trapiantologica, ecc). La percentuale di pazienti sottoposta ad ulteriore trapianto, definiti come trapianti multipli o addizionali, è indicata nella figura 2MO:
essa riguarda il 24% dei trapianti autologhi e l’8% di quelli allogenici, tornando ai valori dell’anno 2011.
ATTIVITÀ ANNUALE DI TRAPIANTO AUTOLOGO E ALLOGENICO
400
331
350
300
N° TRAPIANTI
386
384
326
288
250
200
150
100
92
88
109
118
113
50
0
2009
2010
2011
trapianto allogenico
2012
2013
trapianto autologo
Figura 1MO Attività annuale di trapianto autologo e allogenico
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
169
% TRAPIANTI SUCCESSIVI AL PRIMO
30
24
24
21
20
17
%
16
10
4
0
2009
8
7
5
2010
5
2011
2012
AUTOLOGO
2013
ALLOGENICO
Figura 2MO % trapianti successivi al primo
SORGENTE DI CSE NEL TRAPIANTO ALLOGENICO (I TRAPIANTO)
70
62
60
58
PBSC
55
50
MIDOLLO
47
45
43
CORDONE
OMBELICALE
44
39
40
37
34
35
N° TRAPIANTI
43
45
30
25
20
13
15
10
10
7
5
0
5
2
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 3MO Sorgente di CSE nel trapianto allogenico (I trapianto)
PROPORZIONE DI PBSC NEL TRAPIANTO ALLOGENICO IN
FUNZIONE DEL TIPO DI DONATORE (I TRAPIANT O)
100
80
74
73
67
60
58
56
%
49
40
55
FAMIGLIARE
DONATORE
VOLONTARIO
NON IMPARENTATO
47
35
29
20
0
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 4MO Proporzione di PBSC nel trapianto allogenico in funzione del tipo di donatore (I trapianto)
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
170
Si conferma quindi che un numero non trascurabile di trapianti autologhi sono costituiti da secondi o
ulteriori trapianti, mentre nel campo allogenico questa percentuale è molto piccola.
Per quanto riguarda la sorgente di CSE, nel trapianto autologo la situazione è ormai consolidata, con le
CSE del sangue periferico in posizione di assoluta predominanza. Per il trapianto allogenico si è assistito
in questi anni ad una fluttuazione: l’utilizzo delle CSE periferiche nel trapianto famigliare ha superato
il 70% tornando ai livelli del 2010, mentre continua l’incremento nell’ambito dei trapianti VUD (figura
4MO). Per quanto riguarda il cordone ombelicale si registra un netto trend in diminuzione rispetto ai
valori massimi registrati nel 2011 (figura 3MO).
Nella figura 5MO sono riportati i trapianti allogenici da donatore VUD rispetto al donatore famigliare:
nel 2013 si è registrato un netto aumento del trapianto VUD che è tornato ai livelli del 2011. Infine, nelle
figure 6MO e 7MO sono riportate le patologie sottoposte a trapianto: nel trapianto autologo, linfomi e i
mielomi si confermano come le principali indicazioni (fig. 7MO), nel trapianto allogenico si conferma
che le leucemie acute/sindrome mielodisplastiche costituiscono la principale indicazione (fig. 6MO).
TRAPIANTO ALLOGENICO:
DONATORE FAMILIARE vs DONATORE VOLONTARIO NON IMPARENTATO (I TRAPIANTO)
70
65
55
49
50
43
N° TRAPIANTI
63
57
60
45
FAMIGLIARE
41
40
36
35
DONATORE
VOLONTARIO
NON IMPARENTATO
30
20
10
0
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 5MO Trapianto allogenico: donatore familiare vs donatore volontario non imparentato (I trapianto)
PATOLOGIE NEL TRAPIANTO ALLOGENICO (I TRAPIANTO)
85
79
76
75
65
N° TRAPIANTI
65
55
LAM-LAL-MDS
55
Mieloma Multiplo
52
HD-NHL-LLC
45
LMC
35
Malattie non
neoplastiche
25
15
5
0
16
9
12
7
3
2009
6
11
5
1
2010
17
15
10
2
3 4
2011
8
12
4
6
0
2012
2013
Figura 6MO
Legenda: LAM-LAL-MDS: Leucemia Acuta Mieloide e Linfoblastica, Mielodisplasia; HD-NHL-LLC: Linfoma di Hodgkin e non
Hodgkin, Leucemia Linfatica Cronica; LMC: Leucemia Mieloide Cronica; Malattie non neoplastiche: Aplasia Midollare, Anemia di
Fanconi, immunodeficienze congenite
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
171
PATOLOGIE NEL TRAPIANTO AUTOLOGO (I TRAPIANTO)
150
125
121
118
115
113115
111
105
N° TRAPIANTI
100
91
141
97
LAM-LAL-MDS
75
Mieloma Multiplo
HD-NHL-LLC
Tumori solidi
50
Malattie autoimmuni
38
25
24
28
21
27
27
20
20
12
10
0
2
2009
2010
2011
4
0
0
2
2012
2013
Figura 7MO
Legenda: LAM-LAL-MDS: Leucemia Acuta Mieloide e Linfoblastica, Mielodisplasia; HD-NHL-LLC: Linfoma di Hodgkin e non
Hodgkin, Leucemia Linfatica Cronica; Tumori solidi: Neuroblastoma, carcinoma germinale, mammario e colon; sarcoma di Ewing
Commento: Questa undicesima analisi dell’attività HSCT in Regione, svolta secondo i criteri dell’EBMT,
vuole costituire la base per una valutazione regolare nel tempo dell’impiego delle complesse e costose
tecnologie rappresentate dal trapianto di HSCT. Il periodo di osservazione riguarda il quinquennio 20092013; si può osservare come il trapianto autologo sia tornato ai livelli del 2011 e come non vi siano
significative variazioni circa le indicazioni.
Il trapianto allogenico è rimasto stabile rispetto al 2012, il numero dei trapianti VUD è stato significativamente superiore a quello da famigliari. Nell’ambito dei trapianti famigliari quelli da donatore non
pienamente HLA identico hanno eguagliato quelli da donatore HLA identico. L’utilizzo del cordone ha
presentato un ulteriore significativa riduzione rispetto al 2012 e 2011. Non ci sono state variazioni nelle
indicazioni: la maggior parte dei trapianti allogenici si eseguono per le Leucemie Acute e le Sindromi
Mielodisplastiche.
Questo tipo di analisi non fornisce dati sui risultati dei trapianti, i quali sono descritti invece nella letteratura medica e richiedono follow up piuttosto lunghi: essa intende descrivere, in termini rapidi, lo status
quo e i cambiamenti in corso. Presentando la pratica dello stato dell’arte, si desidera fornire agli Amministratori, alle Autorità Sanitarie e Regolatorie, agli Specialisti Ematologi e Oncologi, e ai Pazienti, delle
indicazioni da utilizzare per i loro processi decisionali.
Si ringraziano per la eccellente cooperazione tutti i Centri partecipanti (Tabella 1MO e 2MO) e il CRT-ER.
Giuseppe Bandini, Francesca Bonifazi, Rita Bertoni, Martina Ferioli, Elisa Dan, Michele Cavo
Banche e trapianto di tessuti e cellule staminali emopoietiche
172
5
Attività
Il volontariato
di donazione
ACCF
L’Associazione Cardiotrapiantati e Cardiopatici Ferraresi, ACCF Stefano Frighi, è nata nel 2011
dall’A.C.T.I. Sezione di Portomaggiore. L’Associazione, che ha per scopo rappresentare e tutelare gli interessi morali e materiali dei cardiotrapiantati, dei cardiopatici e di coloro le cui condizioni sanitarie indicano come indispensabili interventi di cardiochirurgia, si costituisce soprattutto con lo scopo di garantire
alle sopra indicate categorie la pari attenzione e impegno nel proprio agire. L’Associazione nel corso del
2013 ha operato con l’obiettivo di creare un’aggregazione a livello regionale per tutte quelle Associazioni che hanno come scopi la salvaguardia e gli interessi dei cardiotrapiantati e dei cardiopatici. Ha la
propria sede in Portomaggiore (FE) e opera attraverso il proprio ufficio aperto al pubblico nelle mattinate
dal lunedì al venerdì garantendo assistenza ai soci e ai cittadini bisognosi di interventi presso strutture
ospedaliere pubbliche e private convenzionate, per esami clinici e per riabilitazione. Nel corso del 2013,
35 assistiti sono stati inviati presso strutture sanitarie per riabilitazione a seguito di interventi coronarici e
vascolari. Il servizio di trasporto presso le strutture sanitarie viene garantito attraverso l’utilizzo di un pulmino attrezzato dono della Fondazione Ca.Ri.Fe. dotato di accompagnatori addestrati per anziani soli e/o
necessitanti sostegno. L’Associazione, come negli anni precedenti, in occasione della Giornata Nazionale Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti, ha svolto presso le scuole di secondo grado un’opera
di sensibilizzazione con l’ausilio degli insegnanti. Nel corso del 2013 l’Associazione ha organizzato,
in collaborazione con altre strutture di volontariato e promozione sociale, convegni medico-scientifici,
rivolti in particolare agli anziani, per promuovere stili di vita più salutari e consoni all’età.
Pietro Gaibini
ADISCO
Per tutto il 2013 la Associazione ha continuato la sua attività nell’ottica di riuscire a divulgare sempre
meglio le informazioni sulla necessità di donare il sangue del cordone ombelicale in modo che siano
sempre di più le mamme che aderiscono all’invito. All’Ospedale di Parma è di fatto aumentato il numero
delle donazioni grazie anche alla fattiva collaborazione instaurata con le ostetriche. Abbiamo partecipato
a diversi incontri nelle Scuole Superiori, insieme alle altre Associazioni del Dono (ADAS, ADMO, AIDO,
AVIS) con le quali siamo state presenti durante la Festa Multiculturale che da alcuni viene organizzata a
Collecchio e dura una intera settimana. Avendo contribuito alla traduzione in cinque lingue dell’informativa sulla donazione del sangue cordonale, fatta insieme ad ASEOP Mamma due volte di Modena, è stata
l’occasione per distribuire materiale scritto nella loro lingua alle donne appartenenti alle diverse etnie
presenti in tale festa.
Le mamme donatrici sono state premiate con il simbolo di ADISCO e con una pergamena durante la
cerimonia “Festa del Dono” organizzata in maggio, ormai da diversi anni, dal Comune di Parma.
L’attività si è anche concretizzata attraverso la donazione di alcuni strumenti alla Clinica Ostetrica
dell’Ospedale di Parma e l’organizzazione di un Convegno in ottobre cui hanno partecipato clinici ospedalieri e rappresentanti della Regione e della Banca Cordonale che ha, in quella occasione, premiato i
due Centro Regionali che si sono distinti nella raccolta. Al Convegno erano presenti alcune classi di un
Istituto Superiore e questo ci ha ancora di più convinte che i nostri sforzi debbono essere rivolti ai giovani che riteniamo maggiormente sensibili alle tematiche del dono.
Franca Crescini Patterlini
Il volontariato
173
ADMO
L’Emilia-Romagna può contare su una rete di Centri Donatori e Poli di Reclutamento che coprono tutto il
territorio regionale e sull’Associazione di Volontariato ADMO Emilia-Romagna bene presente con sezioni organizzate in ogni provincia. Attualmente il percorso di sensibilizzazione, ricerca nuovi donatori e
successivi richiami viene svolto dal personale strutturato e volontario di ADMO Emilia-Romagna. Dato
l’investimento economico sul donatore nel suo complesso e la richiesta dei Centri Trapianto di avere
una preferenza per i donatori più giovani e ben tipizzati per ridurre i tempi trapiantologici, l’indirizzo
è quello di rivolgersi sempre di più alle fasce giovanili. Questa finalità è già in atto in Emilia-Romagna
dal 2007, tanto che la ricerca e l’iscrizione dei nuovi donatori come risultato dei progetti di sensibilizzazione rivolta ai giovani da parte di ADMO Emilia-Romagna, ha portato ad una crescita costante della
fascia di età dai 18 ai 25 anni che è passata da meno del 25% nel 2007 ad oltre il 50% dei nuovi iscritti
nell’anno passato. Nel 2013 è stato siglato il patto di solidarietà tra ADMO Emilia-Romagna e AVIS Emilia-Romagna, firmato dalle due Associazioni nel marzo 2013 e che rappresenta un importante impegno
del mondo del Volontariato nella sensibilizzazione e nella ricerca di nuovi donatori. Tutte le azioni di
organizzazione delle attività di sensibilizzazione, reclutamento potenziali donatori ed il percorso che
porta alla donazione del midollo osseo per i pazienti in attesa di trapianto viene coordinato dagli uffici
regionali di ADMO Emilia-Romagna. Al proposito abbiamo stipulato nuovi contratti e rinnovato quelli
già in essere al fine di poter contare su di un organico in grado di fare fronte a livello regionale all’ingente compito di sensibilizzare e reclutare nuovi potenziali donatori e accompagnare alla donazione
effettiva coloro che risultano compatibili con un paziente in attesa di trapianto. Al fianco del personale
strutturato nell’opera di divulgazione sono attivi, nelle diverse iniziative finalizzate, i volontari i quali
vengono annualmente debitamente assicurati al fine di poter permettere loro di svolgere proselitismo ai
fini della donazione di midollo osseo e cellule staminali emopoietiche ed essere in prima linea nella lotta
alle patologie oncoematologiche. Una parte delle spese è destinata all’assistenza sistemistica (hardware,
software) della banca dati (ADMO net) e all’aggiornamento della stessa che raccoglie le anagrafiche dei
40.000 potenziali donatori dell’Emilia-Romagna. Nello specifico l’attività di ADMO Emilia-Romagna si
sostanzia così:
ADMO Emilia-Romagna E SCUOLA
Sviluppare relazioni sul territorio creando importanti occasioni di promozione della mission associativa e
di supporto delle scuole per lo sviluppo di iniziative formative qualificate e capaci di orientare la crescita
culturale dei giovani ai valori della solidarietà e della partecipazione attiva allo sviluppo sociale, sono
stati i presupposti che hanno animato la nostra azione programmatica. L’impegno profuso e crescente
rivolto alla Scuola è stata una scelta strategica che ci pone come risorsa culturale ed educativa e che ci
conferisce un ruolo attivo e propositivo nell’ambito dell’ educazione alla solidarietà e al dono. La finalità
perseguita da ADMO Emilia-Romagna è quella di offrire alla scuola opportunità formative che stimolino la crescita dei valori della persona e che favoriscano l’acquisizione di conoscenze e competenze
che permettono al singolo di decidere liberamente e di assumere le proprie responsabilità anche verso
problemi di rilevanza sociale. Unanimi i consensi raccolti che ci incoraggiano a proseguire sul nostro
cammino. L’ impegno negli Istituti Superiori dovrà continuare, al nostro interno bisognerà dare vita alla
commissione scuola che dovrà essere il motore di una programmazione di iniziative volte a stimolare la
crescita dei cittadini del domani, una commissione composta da “vecchi” soci e giovani volontari dove
l’esperienza degli uni e la freschezza degli altri possa creare un mix di idee strategiche e vincenti.
Negli anni 2012/13 siamo stati in 108 Scuole, per 412 ore, coinvolgendo 552 classi con 9966 ragazzi, e
ottenendo 618 adesioni come potenziali donatori. Questi i numeri del nostro impegno che non devono
Il volontariato
174
però farci accontentare. La scuola è un volano importantissimo di diffusione della nostra mission e come
tale dobbiamo continuare con la nostra presenza e impegno. Grande la partecipazione dei ragazzi, degli
insegnanti degli istituti scolastici e degli specialisti da noi coinvolti, con i quali si è condotta nelle scuole
superiori un’esperienza pilota dove, in considerazione dell’abuso tra i giovani di sostanze stupefacenti, di
alcol e fumo, si è pensato di introdurre oltre all’importanza della donazione anche ciò che significa per
la persona adottare sani stili di vita in quanto il rispetto e l’attenzione verso l’altro passa dapprima attraverso il rispetto e l’attenzione verso se stesso.
NETWORK
Essere parte del territorio, stabilire collaborazioni e sviluppare relazioni è stata la base della politica
associativa di questi anni che ci ha fatto conquistare un ruolo di rilievo nell’ ampio mondo del volontariato locale. Continuare a lavorare per divulgare il messaggio della donazione come forte valore di solidarietà è l’obiettivo che ci siamo posti di raggiungere in modo permanente, continuando a sviluppare la
nostra azione associativa e puntando ad un miglior coordinamento delle iniziative. Trovare delle disponibilità a lavorare in questo campo sarà uno degli obiettivi su cui impegnarci nel futuro, valorizzando
in particolare i rapporti stabiliti con le diverse associazioni, come l’AVIS e l’AIDO, puntando ad entrare
nel mondo associazionistico sportivo, altra fucina di giovani oltre alle scuole, oltre a consolidare azioni di dialogo e collaborazioni con enti, amministrazioni e privati. In considerazione di ciò sono stati
sviluppati progetti di collaborazione finalizzati alla sensibilizzazione alla donazione del midollo osseo
con il mondo sportivo della pallacanestro (Es. LegaDue), con il mondo delle corse in moto e con il
ciclismo (presenza al Giro d’Italia 2013) oltre a partecipare in modo costante e continuativo agli eventi
presenti in regione.
ISCRIZIONI e DONAZIONI
Solo 4 anni fa quando superammo nuovamente le 1.000 iscrizioni/anno ci sembrava di aver raggiunto un
grosso risultato, l’interrogativo che qualcuno poneva era come fare ad eguagliare quel risultato negli anni
successivi. Oggi, a distanza di poco tempo, abbiamo superato abbondantemente questa soglia, un traguardo che sicuramente ogni socio può sentire suo, perché è il risultato di tutti, raggiunto grazie a quanti
quotidianamente hanno sensibilizzato un familiare, un amico, un vicino di casa, un collega di lavoro.
ADMO Emilia-Romagna è una grande famiglia che ormai ha superato i 41.000 potenziali donatori iscritti
al Registro Donatori Midollo Osseo.
Le nuove iscrizioni di potenziali donatori sono state, nel 2013, 2.000.
ADMONET
ADMO Emilia-Romagna è la prima Associazione in Italia della Rete ADMO ad aver messo a regime un
sistema di database e comunicazione informatizzata verso l’esterno di ultima generazione. Ciò ha permesso di aggiornare l’anagrafica, dei volontari, benefattori e del registro donatori al fine di facilitare con
gli stessi la comunicazione e garantire la loro reperibilità in caso di “chiamata” a donare, permette di
non perdere i dati degli iscritti, ha consentito un risparmio economico da parte di ADMO relativamente
all’invio di comunicazioni e notiziari il quale in gran parte non viene più effettuato attraverso il cartaceo
ma tramite l’informatizzazione del sistema.
ACCORDO DI COLLABORAZIONE ADMO Emilia-Romagna/AVIS-Emilia-Romagna
Nel mese di marzo 2013 si è stilato un protocollo di collaborazione fra ADMO Emilia-Romagna e AVIS
Emilia-Romagna che ha visto un lavoro di concertazione fra le organizzazioni promotrici, il Centro
Regionale Trapianti e il Centro Regionale Sangue. L’accordo sancisce una collaborazione tra le due assoIl volontariato
175
ciazioni sul territorio regionale nella sensibilizzazione della popolazione alla cultura del dono e, nello
specifico, alla donazione di sangue, di midollo osseo e di cellule staminali emopoietiche da sangue
periferico. Collaborazione che di fatto è già in essere ma che, con questo accordo, ADMO ER e AVIS ER
vogliono concretamente dare la possibilità ai donatori di sostenere direttamente nei propri centri della
regione il semplice prelievo per la tipizzazione e di essere informati sull’importanza della donazione di
midollo e di piastrine. ADMO Emilia-Romagna si occupa della registrazione dei donatori AVIS che intendono diventare Donatori ADMO.
SITO Internet
È stato elaborato il nuovo sito Internet di ADMO Emilia-Romagna che è stato messo on line alla fine del
mese di aprile 2013.
MKTS Marketing Sociale per la Salute
Come ADMO Emilia-Romagna abbiamo partecipato ad un gioco a premi on line su scala nazionale
rivolto ai giovani consistente in diverse domande a tema con risposta multipla finalizzate a divulgare
informazioni corrette in ambito di salute. L’accesso al gioco ha registrato un successo insperato con un
alto indice di gradimento rivolto alle tematiche ADMO.
BORSA di STUDIO 2013
ADMO Emilia-Romagna ha sostenuto una Borsa di Studio a favore di un Biologo operativo presso il
Laboratorio di Immunogenetica dell’Ospedale S. Orsola Malpighi di Bologna. Questa decisione è stata
assunta in seguito all’impossibilità dei diversi Centri di Tipizzazione della Regione di tipizzare a partire dal 1° luglio 2012 in quanto non ancora accreditati, e alla successiva decisione da parte dell’Istituto
Superiore di Sanità di lasciare operativi esclusivamente il Centro di Immunogenetica di Bologna (che
tipizza per tutta la Regione) e quello di Piacenza.
SERVIZIO CIVILE MINORI 2012/2013
Nel corso dell’anno 2013 abbiamo partecipato al bando del Servizio Civile Minori. Il progetto presentato
è stato valutato positivamente dagli organi competenti. Hanno aderito 6 ragazze di Bologna e 4 di Modena che settimanalmente partecipano ai lavori di segreteria di ADMO ER.
TIPIZZAZIONE DA RACCOLTA SALIVARE
ADMO Emilia-Romagna nel corso dell’anno 2013 ha proposto e iniziato fattivamente un progetto pilota,
che vede la raccolta di saliva attraverso l’utilizzo di appositi kit, indispensabile per la tipizzazione. Ciò
ha consentito la raccolta e l’iscrizione al registro di coloro intenzionati a diventare potenziali donatori,
direttamente sul luogo di sensibilizzazione e informazione grazie anche al coinvolgimento e alla disponibilità di diversi medici che da tempo collaborano con ADMO Emilia-Romagna. Hei TU! Hai midollo?
Ha visto coinvolte 5 città dell’Emilia-Romagna, con incontri pubblici e manifestazioni sportive. La messa
a punto di tale metodica ha consentito anche di superare momenti di emergenza verificatisi in regione in
cui, a causa di motivazioni diverse, si erano create ingenti arretrati di persone in attesa di prelievo presso
i centri trasfusionali. ADMO Emilia-Romagna, in accordo con il Registro Regionale Donatori di Midollo
Osseo ed il CRT-ER, si è pertanto fatta carico di ciò acquistando direttamente i kit salivari e coinvolgendo
un medico con impegno finalizzato all’iter di tipizzazione.
Rita Malavolta
Il volontariato
176
AIDO
L’Associazione Italiana per la Donazione di Organi, tessuti e cellule ha operato nel corso del 2013
con impegno ed entusiasmo per aumentare consapevolezza e informazioni corrette affinché si operino
scelte di cittadinanza attiva qual è la donazione di organi, tessuti e cellule.
Gli esiti positivi dei progetti di informazione realizzati nel mondo della Scuola e l’Università, tra gli
operatori sanitari o in manifestazioni pubbliche ed eventi culturali, sono certamente ascrivibili all’impegno di tutti i Volontari operanti nei territori provinciali della Regione, questi ultimi in azione sinergica con eventi nazionali rilevanti (Giornate Nazionali AIDO, 40° Anniversario di Fondazione di AIDO
Nazionale e la prosecuzione dell’incisiva e poliedrica campagna di Pubblicità e Progresso). Pensiamo
così di aver apportato il nostro contributo in termini operativi e progettuali all’interno della Rete Trapianti regionale che anche quest’anno ottiene buoni risultati in termini qualitativi e quantitativi sebbene siano presenti ancora spazi di miglioramento.
Fatto sicuramente rilevante avvenuto nello scorso anno è l’”irruzione” di “Una scelta in comune”.
Il progetto ideato dal CNT ha reso possibile individuare delle procedure per permettere ai cittadini
che richiedono/rinnovano la carta d’identità presso i Comuni di dichiarare la propria volontà sulla
donazione post-mortem di organi, tessuti e cellule in ottemperanza alle normative recentemente
emanate. I risultati ottimi rilevati per l’intero progetto a Perugia, Terni e soprattutto a Cesena (primo
Comune ad iniziare questo percorso in Regione) hanno animato vari Amministrazioni locali della
nostra Regione ad un’adesione convinta, coinvolgendo AIDO nelle fasi progettuali e comunicative.
Valutando le esperienze riscontrate, il contesto e i dati inconsistenti delle dichiarazioni di volontà
espresse alle Ausl nell’ultimo decennio, è indubbio che i cittadini hanno necessità di luoghi facilmente accessibili per esprimere la loro volontà rispetto a un tema così importante. Ovviamente,
questa ulteriore modalità impone un rinnovato impegno di tutti componenti della Rete Trapianti
regionale (in primis AIDO) per assicurare ai cittadini i dati e le informazioni corrette per il compimento di una scelta consapevole.
L’Associazione Italiana per la Donazione di Organi, tessuti e cellule nel corso del 2014 amplierà l’apporto progettuale in Commissione Tecnica Regionale, cercherà di intensificare i rapporti collaborativi e
di stimolo con i vari livelli istituzionali della Rete e con le Associazioni del dono e dei pazienti.
L’Associazione ha poi conseguentemente scelto di attuare un profondo e impegnativo progetto formativo regionale permanente, aperto ai Volontari che hanno responsabilità all’interno delle strutture AIDO,
unitamente ad un percorso di aggiornamento continuo sui temi cari alla nostra realtà associativa.
Perché conseguire realmente un diritto alla salute per tutti è un obiettivo molto alto e richiede serietà e
passione.
Stefano Cresci, Presidente AIDO Regionale Emilia-Romagna
Alessandra Luppi, rappresentante AIDO Regionale nella Commissione Tecnica Regionale
AIPI Associazione Ipertensione Polmonare Italiana
ONLUS
L’Ipertensione Arteriosa Polmonare (IAP) è una malattia rara della circolazione polmonare che può comparire isolatamente (forma idiopatica) oppure può essere associata ad altre patologie (cardiopatie congenite, malattie reumatiche, ipertensione portale, HIV). AIPI è una Onlus costituita nel 2001 da un gruppo
di pazienti con lo scopo di migliorare il benessere psicologico, fisico e sociale delle persone affette da
Ipertensione Arteriosa Polmonare attraverso forme di supporto personale, organizzativo ed economico.
Il volontariato
177
AIPI, sede legale in Via S. Rocco 5 a Bologna, opera sull’intero territorio nazionale. I Soci sono quasi
1.000, di cui circa 700 pazienti, più familiari e amici sostenitori.
Tra le attività di AIPI citiamo:
•la linea telefonica attiva 24/24 ore per informazioni e assistenza su questioni varie inerenti la malattia;
•la linea telefonica AIPI voce amica, animata da due volontarie, che può offrire conforto e solidarietà;
•il volume AIPI Ipertensione Arteriosa Polmonare, Impariamo a conoscerla per conviverci, contenente
informazioni sulla malattia (diagnosi, terapie, soluzioni chirurgiche, futuri orientamenti della ricerca),
testimonianze di pazienti e consigli pratici per la vita di tutti i giorni;
•il volume AIPI Ipertensione Arteriosa Polmonare, Guida agli aspetti emotivi, che si prefigge di aiutare
le persone con diagnosi di ipertensione arteriosa polmonare e quelle intorno a loro per comprendere
meglio il percorso che la malattia comporta, dall’incertezza associata alla comparsa dei primi sintomi
all’accettazione di una nuova condizione di vita;
•il notiziario trimestrale AIPInews, che è diario dell’associazione (con la cronaca e calendario delle
attività), filo diretto con i soci (attraverso biografie, lettere, disegni, poesie, racconti inviati dai soci), e
fonte di aggiornamento scientifico su nuovi farmaci e sviluppi della ricerca;
•il sito internet www.aipiitalia.it creato nel 2003, con informazioni sulla malattia e sulle attività dell’associazione (120.000 pagine “cliccate” in media all’anno);
•il web forum, luogo di incontro “virtuale” per i pazienti, con oltre 200 iscritti e una media di 130
messaggi e 3.000 visitatori al mese;
•l’Assemblea Annuale dei Soci, occasione di incontro, socializzazione e di aggiornamento;
•i corsi di informazione/formazione sulla malattia destinati a pazienti e volontari;
•l’assistenza psicologica ai pazienti attraverso colloqui individuali a Bologna o telefonici per chi fosse
impossibilitato a spostarsi;
•l’assistenza economica ai pazienti attraverso l’apposito Fondo, istituito nel 2005, per coprire le spese
per le trasferte per visite specialistiche e altre spese inerenti alla malattia;
•la presenza di una volontaria AIPI in ospedale: Marzia Predieri è disponibile per informazioni e assistenza in ambulatorio di Ipertensione Polmonare, Padiglione 14 del S. Orsola-Malpighi, tutti i lunedì
pomeriggio e in reparto di Cardiologia, Padiglione 21, tutti i mercoledì mattina;
•l’assistenza logistica ai pazienti per problemi di viaggio, soggiorno, pernottamento, a Bologna;
•convenzioni per i soci con parcheggio, sanitaria, farmacia, bar e ristorante nei pressi dell’ospedale;
•rappresentanza delle istanze dei pazienti con IAP in importanti convegni e eventi scientifici.
AIPI (www.aipiitalia.it) è iscritta all’Anagrafe Unica delle Onlus, è riconosciuta dall’Istituto Superiore di
Sanità e collabora con altre associazioni di pazienti con finalità analoghe sia in Italia che all’estero. Aderisce ad UNIAMO, la Federazione Italiana Malattie Rare, che è un interlocutore riconosciuto dell’Istituto
Superiore di Sanità e delle Istituzioni per tutto il campo delle malattie rare.
In Europa AIPI è tra i Soci Fondatori di PHA EUROPE, Associazione Europea per l’Ipertensione Polmonare (www.phaeurope.org) che riunisce associazioni di pazienti con Ipertensione Polmonare da 22 stati
europei. Nell’ambito di PHA EUROPE, AIPI partecipa ai principali appuntamenti scientifici internazionali, tra cui i congressi annuali della SOCIETÀ EUROPEA DI CARDIOLOGIA (ESC), della SOCIETÀ EUROPEA DI MEDICINA RESPIRATORIA (ERS).
AIPI collabora inoltre con EURORDIS, Associazione Europea per le Malattie Rare (www.eurordis.org),
con PHA USA (PULMONARY HYPERTENSION ASSOCIATION USA) e fa parte della rete informatica
PHA PLANET che riunisce circa 50 associazioni di pazienti con IP nel mondo.
Marzia Predieri
Il volontariato
178
ANED Associazione Nazionale Emodializzati
Dialisi e Trapianto ONLUS
La nostra associazione di malati renali, dei loro famigliari e di quanti si riconoscono in essa, opera a
livello nazionale dal 1972 e dal 1975 esiste un Comitato Emilia-Romagna. È stata insignita della Medaglia d’oro al Merito della Sanità Pubblica. ANED si occupa globalmente delle persone affette da malattie renali nelle diverse fasi: prevenzione, pre-dialisi, dialisi, pre-trapianto e trapianto. È associazione
di autotutela e di promozione sociale dei diritti dei malati e dei cittadini ed è iscritta nel registro delle
ONLUS. Abbiamo vissuto i momenti “preistorici” in cui solo la dialisi dava risposte a questi pazienti
e siamo stati compagni di Medici, Enti e Amministrazioni Ospedaliere in questo lungo e proficuo percorso che ci vede oggi, noi italiani, primeggiare in Europa e nel mondo sia nel campo della dialisi sia
in quello dei trapianti. La capillarità del nostro impegno nei confronti dei pazienti è assicurata, come
sempre, dall’azione encomiabile dei nostri Delegati di Centro presenti in tutte le province della nostra
regione. Partecipiamo, da sempre, alla giornata mondiale del Rene in marzo, alla settimana per la sensibilizzazione della Donazione degli Organi per i trapianti a maggio, e alla giornata del Dializzato a ottobre. Attraverso il Comitato ANED-SPORT, riconosciuto a livello nazionale e internazionale, promuoviamo e organizziamo iniziative di carattere sportivo con il fine principale di favorire, attraverso lo sport e
l’attività fisica, il recupero sociale, clinico e la migliore qualità di vita delle persone dializzate e di tutte
quelle trapiantate. Proprio in Emilia-Romagna si terranno i prossimi XXIV GIOCHI NAZIONALI TRAPIANTATI e XXI GIOCHI NAZIONALI DIALIZZATI il 13, 14, 15 GIUGNO 2014 a SALSOMAGGIORE
TERME (PR) (vedi www.aned-onlus.it) dove, per la prima volta, saranno invitati i trapiantati di qualsiasi
organo compresi pazienti pediatrici.
ANED è membro attivo della Commissione Tecnica Regionale n.1 “Trapianto di Rene” della nostra Regione. Nel 2014 contiamo di riuscire a far inserire finalmente nelle linee guida del CRT-ER, e nel suo algoritmo di allocazione, non più il tempo di attesa calcolato dal momento della messa in lista, ma quello
relativo al momento d’inizio della dialisi che noi chiamiamo anzianità clinica.
Annunciamo inoltre che per la prima volta da quando è nata l’ANED la sua Assemblea Generale 2014 si
terrà fuori Milano e in particolare in Emilia-Romagna, l’appuntamento è per il 13 aprile a Bologna, presso l’Aula Magna (padiglione 5) del Policlinico S. Orsola-Malpighi, via Albertoni 15.
Desideriamo con convinzione continuare nella nostra attività che riteniamo indispensabile nel portare la
voce dei pazienti in tutti gli ambiti sanitari e sociali.
Giorgio Folpini
ANTFGG Onlus
Sono ormai trascorsi 18 anni dalla fondazione della nostra Associazione che opera all’interno del Centro
Trapianti di Fegato al S. Orsola di Bologna e al Policlinico di Modena, ogni giorno dell’anno abbiamo
fornito la nostra piena disponibilità ai pazienti e loro famigliari per cercare di chiarire ogni loro dubbio,
aiutarli nelle loro necessità e ascoltare con grande rispetto le loro storie.
Anche in questo 2013 non abbiamo mai fatto mancare le nostre visite quotidiane nell’ambulatorio dei
controlli programmati post trapianto, nel reparto di chirurgia, ma anche in quelli di medicina interna,
dove abbiamo incontrato pazienti in lista d’attesa e amici che, dopo il trapianto, per qualche problema
che è sopravvenuto, erano ricoverati.
Sempre più spesso ci siamo trovati davanti a situazioni di grave disagio da parte di pazienti la cui malattia ha fatto loro perdere il lavoro e dopo il trapianto non hanno la possibilità finanziaria di soggiornare
Il volontariato
179
qualche tempo a Bologna; giovani donne dell’Europa dell’est che, oltre al lavoro, hanno perso anche il
permesso di soggiorno. La nostra buona volontà molte volte non basta.
Nella struttura di accoglienza “TettoAmico”, situata ancora provvisoriamente al 2° piano del padiglione
5 del S. Orsola, si sono moltiplicate le richieste, ci auguriamo che nei primi mesi del 2014 possa essere
ultimata la sede originaria, sita al padiglione 29, che avrà una disponibilità maggiore di camere e tanti
altri comfort. Ringraziamo gli amici dell’Associazioni dei trapiantati di cuore (ATCOM) che hanno portato avanti con la Direzione Ospedaliera gli importanti lavori di ristrutturazione.
Sempre in collaborazione con tutte le altre Associazioni del settore, incontriamo gli studenti nei locali
che l’Istituto Tecnico Agrario Serpieri di Bologna ci ha messo a disposizione per diffondere la cultura
della donazione e della solidarietà.
La giornata nazionale della “Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule” è stata celebrata domenica 26 maggio quando, in memoria dei nostri donatori, è stata celebrata una Santa Messa nella Basilica
di S. Luca; sull’altare c’era anche il nostro socio don Guido, di Cesena. La giornata si è conclusa ai giardini Margherita nel punto informativo della Regione Emilia-Romagna con tanta allegria e le interviste di
Radio International.
Una nostra particolare finalità, come da una norma statutaria, è quella di promuovere l’attività di studio,
di formazione e ricerca nell’ambito dei trapianti d’organo. Anche nel 2013 abbiamo contribuito alle
spese di viaggio ed alla quota d’iscrizione per la partecipazione di giovani chirurghi a congressi nazionali ed internazionali e all’acquisto di materiale di ausilio per il reparto trapianti.
Il nostro notiziario interno, “Il Promèteo”, che riporta notizie e consigli, appuntamenti a incontri e una
rubrica di posta con i lettori, continua a essere spedito ogni quattro mesi, in tutta Italia, ai trapiantati del
Centro di Bologna e di Modena.
In occasione della nostra festa tradizionale di auguri in dicembre, è stata consegnata una targa ed espresso il nostro commosso ringraziamento alle Prefetture Italiane che si prendono cura del trasporto per il
trapianto dei pazienti provenienti da Regioni lontane, ai volontari del 118 e alla ditta COSEPURI che
accompagnano, di giorno e di notte, i nostri chirurghi a prelevare gli organi donati. Il premio ex aequo
dedicato al Prof. Gozzetti è stato consegnato ai nostri chirurghi Dr. Giorgio Ercolani e Dr. Alessandro
Cucchetti. Ringraziamo di vero cuore tutti i professionisti e il personale infermieristico che con tanta
dedizione e umanità ci seguono nel pre e post trapianto.
Cesarina Borghi
ANTR Onlus
Il 2013 ha portato alla nostra associazione alcune interessanti e positive nuove realtà. L’ANTR è ora
iscritta al registro del volontariato della Regione Emilia-Romagna che consente di partecipare alle riunioni della commissione regionale trapianto di rene. Partecipiamo al gruppo di lavoro regionale per la
ricerca di nuovi modelli organizzativi ed assistenziali in nefrologia e per lo studio di nuove iniziative che
portino ad una estensione delle informazioni alla popolazione sui problemi renali ed alla loro prevenzione tramite metodi innovativi.
All’inizio dell’anno siamo stati invitati dal Ministero della Salute a Roma per partecipare ad un gruppo
di lavoro per la preparazione e attuazione di un registro nazionale delle insufficienze renali croniche
e, contemporaneamente insieme all’ANED ed al FORUM, per proporre e realizzare nuove iniziative su
scala nazionale destinate all’informazione e prevenzione delle malattie renali applicate dalle istituzioni
in piena collaborazione con le associazioni.
“Un dono consapevole” è l’innovativo progetto per la divulgazione della donazione di organi presso
Il volontariato
180
gli studenti delle scuole superiori di Bologna e provincia che è entrato, con sempre maggiore successo, nel terzo anno di programmazione presso l’Istituto Agrario Serpieri (con la collaborazione di AIDO,
ANTFGG, ATCOM, ADMO, AVIS e FIDAS) e ha l’appoggio degli psicologi dell’Università di Bologna e
dell’ufficio IX (ex provveditorato agli studi).
Nel mese di aprile abbiamo organizzato a Rimini un convegno scientifico, fornito di crediti ECM, dedicato ai problemi renali pediatrici, al quale hanno partecipato attivamente i centri italiani di nefrologia,
dialisi e trapianto pediatrico. Erano rappresentati l’Ospedale Regina Margherita di Torino, l’Ospedale
del Bambin Gesù di Roma, l’Università di Milano con la clinica Marchi, l’Ospedale Gaslini di Genova,
l’Azienda Universitaria di Padova e l’Azienda Universitaria di Bari. Ha partecipato la prof.ssa Romagnani
del Meyer di Firenze che ha presentato un interessante studio sulle cellule staminali.
ANTR ha finanziato due ricercatori del Policlinico S. Orsola su un progetto di ricerca dedicato all’identificazione di molecole utili al fine di valutare lo stato di un eventuale rigetto del rene. I primi risultati
della ricerca saranno pubblicati sul primo numero 2014 del nostro periodico La Fenice.
Progetto per la deospedalizzazione della dialisi domiciliare (NXStage System One): il metodo è già in
fase di attuazione pratica presso alcuni centri italiani come Padova, Bari e Palermo, consente un notevole
risparmio di costi per la Sanità Pubblica stante il minor utilizzo di letti in ospedale e di infermieri, oltre
a una migliore qualità di vita per il dializzato. Tutto questo tramite l’utilizzo di una valigetta contenente
l’attrezzatura per a dialisi del peso di 25/30 chili, con le ruotine e facilmente trasportabile. Per la peritoneale il tempo di dialisi è di circa 2 ore e 30 e permette di avere meno stress per l’attività cardiaca, una
maggiore energia nel paziente con un minor tempo di recupero dall’astenia nel periodo post dialitico, un
miglior controllo della pressione arteriosa con diminuzione nell’uso di farmaci, più appetito e possibilità
di bere di più. A casa i pazienti possono scegliere quando e dove effettuare il trattamento, quindi se ne
avvantaggia la possibilità di continuare l’attività lavorativa e sociale. Altra possibilità è l’utilizzo della
valigetta in vacanza. Ovviamente la scelta del paziente deve essere consapevole, insieme a quella del
partner che lo deve assistere. Al momento non vi è la possibilità che questa pratica sia alla portata di tutti
i pazienti, perché occorrono alcune caratteristiche potenzialmente positive. Naturalmente l’idea non è
nostra, ma l’abbiamo presentata, con l’azienda importatrice del materiale, al Policlinico S. Orsola e, successivamente, abbiamo informato della interessante novità l’assessorato regionale.
Nel mese di aprile 2014 l’ANTR festeggerà il decennale della fondazione.
Franco Brizzi
ATCOM Onlus
L’Associazione Trapiantati di Cuore S. Orsola–Malpighi, è un’Organizzazione di Volontariato che si mette
a disposizione di persone in stato di difficoltà e di svantaggio, che cerca di dare aiuto e fornire soluzioni
ai loro problemi, derivanti dall’essere costretti ad affrontare il difficile percorso che li porta al trapianto di
cuore: unica soluzione alla malattia e, successivamente, al ritorno alla vita normale con il reinserimento
nel tessuto sociale. La centralità della persona, la dignità umana e la gratuità sono alla base dell’impegno
delle persone che operano all’interno di questa Associazione, che può contare sulla collaborazione di
volontari attivi i quali, a seconda delle loro disponibilità di tempo e delle loro competenze, offrono il
loro servizio gratuito all’interno delle strutture gestite da ATCOM, che in particolare si propone di promuovere attività idonee a prevenire e rimuovere le cause determinanti lo stato di bisogno, favorire l’assistenza e la riabilitazione di coloro che vi versano, sensibilizzare e trovare l’appoggio morale e finanziario
di persone e enti su tali problemi, curare e promuovere studi connessi ai fini sociali, diffondere la cultura
della solidarietà e più specificamente della donazione e dei trapianti. ATCOM svolge la propria opera nei
Il volontariato
181
settori dell’assistenza sociale e socio-sanitaria, della beneficenza, dello sport, dell’istruzione, della formazione e della ricerca scientifica che attua con i contributi dei Soci, di Enti pubblici e privati, con il 5 per
mille e con le eventuali erogazioni liberali e/o liberalità che pervengono da parte di privati cittadini.
Nel 2013, nonostante la difficile situazione economica generalizzata nell’intero Paese, questa Associazione ha continuato a svolgere, con selettiva attenzione, le proprie attività. La giornata annuale della
donazione e dei trapianti, è stata l’occasione per riunire più manifestazioni che potessero richiamare l’attenzione della cittadinanza ai temi dei trapianti e delle donazioni.
La scalata ciclistica non competitiva al Santuario della Madonna di S. Luca ha visto la partecipazione di
diverse società sportive partite dai giardini Margherita, in pieno centro cittadino, per arrivare sul colle
della Guardia dove era presente il gazebo ATCOM con i volontari delle Associazioni in coordinamento
con UISP provinciale e Lega Ciclismo. In pari tempo si è svolta la camminata sul percorso interno dei
giardini Margherita, alla quale hanno partecipato i podisti di varie società sportive. Inoltre, grande è stato
il successo della rappresentanza degli atleti di fitness delle palestre di Bologna in prossimità dello stand
del Centro Regionale di Riferimento Trapianti, che con musica, brio e allegria hanno richiamato molto
pubblico e contribuito a creare una degna cornice alla giornata. Nello stand della Commissione Tecnica
Regionale “Una Scelta Consapevole” erano presenti i testimonial della campagna regionale d’informazione sui trapianti, giovani trapiantati che con la loro immagine accattivante e vitale hanno trasmesso
alla popolazione un messaggio nuovo, non solo di speranza, ma di certezza della validità dei trapianti
e della donazione, nell’occasione sono stati premiati i testimonial sportivi del 2013. Tante sono state
le manifestazioni sportive, ciclistiche, podistiche e di fitness alle quali l’Associazione ha presenziato in
coordinamento con la Commissione Tecnica Regionale dell’Emilia-Romagna “Una Scelta Consapevole”,
testimoniando e diffondendo la cultura della donazione e dei Trapianti.
Nelle manifestazioni sportive allo stand ATCOM si sono alternati infermiere e medici del Centro Trapianti di
Cuore del Policlinico S.Orsola, per i test e le consulenze nell’ambito della campagna di prevenzione cardiovascolare che portiamo avanti da tempo e quest’anno siamo stati affiancati dai volontari sanitari dell’Associazione Atleti Diabetici che hanno proposto agli atleti presenti alle manifestazioni il controllo della glicemia.
A Bologna, al teatro Antoniano è stata presentata la commedia “Tra Me e Te un anno dopo”, uno spettacolo ironico che racconta aspetti dei rapporti umani in tutta la loro fragile realtà, scritta e diretta da
Giovanni Prati e promossa dall’Associazione di Promozione Sociale Vitenuove. Il numeroso pubblico
intervenuto ha testimoniato il successo dello spettacolo il cui ricavato è stato destinato al “Progetto TettoAmico” per l’accoglienza dei trapiantati e dei loro familiari a Bologna.
ATCOM dispone di strutture di sistemazione logistica all’interno del Policlinico S. Orsola, quale la casa
di accoglienza TettoAmico, destinata ad ospitare, per brevi periodi, pre e post trapianto, persone in stato
disagio sociale legato al trapianto e, in accordo con i reparti di degenza, pazienti in dimissioni controllate. Nel 2013 il progetto Tetto Amico è stato realizzato completamente con la ristrutturazione dell’intero piano dedicato alla casa di accoglienza dall’AOSP che dispone di tredici stanze per due persone e
ambienti comuni dedicati alla socializzazione, biblioteca, ristorazione e lavanderia, nonché i locali della
reception e amministrazione. Sono stati installate le reti televisiva e wi-fi in tutti gli ambienti comuni, l’intera struttura è climatizzata con impianti tecnologici moderni.
Nell’ambito del progetto di accoglienza l’Associazione dispone di unità immobiliari avute in gestione dal
Comune di Bologna, site nell’immediata vicinanza del Policlinico, destinate a nuclei familiari che, per gli
stessi problemi, devono restare vicini all’ospedale per periodi lunghi.
ATCOM ha donato al Policlinico la navetta per il collegamento ai padiglioni ospedalieri dai parcheggi
esterni. Dopo aver introdotto e accertato la validità del servizio per il trasporto gratuito dai parcheggi al
Policlinico, l’associazione ha voluto, in accordo con la governance della struttura sanitaria, rendere stabile il prezioso supporto alla cittadinanza trasferendo la navetta all’ospedale.
Il volontariato
182
Grazie all’esperienza acquisita in questi anni di attività ed alla presenza di figure professionali, l’Associazione svolge le attività in coordinamento con la governance Sanitaria, che ne riconosce il merito inserendola nei propri programmi, nella Carta di Servizi, nel Portale Informatico del Policlinico, nei protocolli
medico-chirurgici del Centro Trapianti di Cuore di Bologna, nelle Commissioni del Centro Regionale
Trapianti dell’Emilia-Romagna, nel sistema di Certificazione di Qualità dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria S. Orsola - Malpighi.
Giacinto Forcione
AVIS e FIDAS
Per il Sistema Sangue dell’Emilia-Romagna il 2013 è stato certamente un anno intenso per la realizzazione di alcuni degli step operativi previsti dal percorso di accreditamento che interessa l’intero settore e
che si completerà nel 2014. Le normative europee ci mettono nella condizione di adempiere a impegni
che sono anche burocratici e possono mettere in discussione pratiche decennali, ma i cui aspetti positivi
sono innegabili:
–accrescere la sicurezza e proteggere la salute del donatore e del fruitore di plasma e sangue,
–riorganizzare in modo più efficiente il Sistema sia per ragioni di sostenibilità economica, sia di etica
(il sangue è un bene troppo prezioso e va utilizzato al meglio, non sprecato),
–stabilizzare molti dei nostri collaboratori, e in tempo di crisi occupazionale, è davvero una buona notizia.
In questa ottica ci siamo impegnati anche nella riorganizzazione e nella riduzione dei punti di raccolta
associativi nelle varie province. Questa strategia non va vista come sola esigenza della spending review,
è invece un’opportunità per ripensare la destinazione di spesa delle risorse pubbliche. Non dobbiamo
poi confondere i punti di raccolta con le sedi associative di Avis e Fidas: esse continueranno ad esistere
e occuparsi dell’aggregazione, della promozione del dono e della cultura della solidarietà perché le sedi
associative rappresentano un punto di riferimento per i cittadini al di là del prelievo in sé. Meno punti di
raccolta può significare più fondi liberi per iniziative locali, per il miglioramento delle sedi che supereranno l’accreditamento, una maggiore incisività dei volontari sui punti prelievo abilitati. Queste cambiamenti delle nostre consuetudini, porteranno anche modifiche nella percezione che abbiamo dei nostri
donatori, e che essi hanno delle nostre Associazioni. Le novità non ci colgono alla sprovvista: ci siamo
preparati per tempo, nella nostra regione più che in molte altre. La Comunità europea ci chiede di fare
un ulteriore passo avanti nella direzione della sicurezza trasfusionale e nella cura del sangue generosamente donato dai nostri soci. Se sapremo spiegare bene ai nostri donatori e soci le ragioni di questi cambiamenti, non dovremo temere reazioni negative; tutto ciò va nella direzione della loro massima valorizzazione: della loro salute e della tutela della stessa, del loro tempo, delle nuove esigenze del mondo
del lavoro, delle moderne tecnologie in uso, delle differenti caratteristiche di vita sociale dei donatori di
domani. Oggi lo spirito del dono è quello di essere a disposizione dei pazienti in base alle reali necessità
di utilizzo, al gruppo sanguigno, alla situazione non solo regionale ma anche nazionale. Nel territorio
regionale abbiamo raggiunto l’autosufficienza da tempo e dobbiamo lavorare nei prossimi anni per far
crescere la comunità dei donatori mantenendo il numero delle donazioni necessarie ai nostri servizi
sanitari, tra i quali il settore trapianti rappresenta sicuramente un’eccellenza. I nostri Sistemi regionali,
che già collaborano per tanti aspetti, dovranno ancora di più integrarsi perché si realizzi la vera finalità
del nostro agire: garantire il diritto alla salute e alla cura per ogni persona.
Andrea Tieghi, Presidente Avis Regionale Emilia-Romagna
Giacomo Grulla, Presidente Fidas Regionale Emilia-Romagna
Il volontariato
183
6
Delibere e circolari regionali anno 2013
Delibera regionale N.ro 2013/319: Programma pluriennale degli interventi
per il potenziamento, la razionalizzazione ed il coordinamento delle attività
di prelievo e trapianto di organi e tessuti - Assegnazione dei finanziamenti
per la realizzazione dei progetti anno 2013
Premesso che:
–il trapianto di organi e tessuti rappresenta un’attività sanitaria ad alta valenza sociale, il cui potenziamento, in termini numerici e di
qualità dei risultati, è in grado di garantire, ad un sempre più elevato numero di persone affette da gravi insufficienze d’organo ed alle
loro famiglie, una migliore qualità di vita, oltre che più contenuti costi economici e sociali per i singoli e la collettività;
–sul tema della donazione e del trapianto si intrecciano problematiche di ordine etico, culturale, giuridico, tecnico-scientifico ed organizzativo di grande complessità ed interconnesse tra loro, per cui si è ritenuto necessario individuare regole ed indirizzi, all’interno
del quadro di riferimento nazionale e regionale, per conferire maggiore sviluppo ed organicità agli interventi in tale settore;
Tenuto presente che le norme per il potenziamento, la razionalizzazione ed il coordinamento delle attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti sono state definite con legge regionale 4 Settembre 1995, n. 53;
Richiamate nel loro testo integrale:
–la propria deliberazione n.2284/1999 relativa alla nomina dei coordinatori locali alla donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti;
–la propria deliberazione n. 2286/1999 istitutiva del Centro Riferimento Trapianti e della Banca delle Cornee;
–la propria deliberazione 214/2005 relativa all’armonizzazione organizzativa del sistema donazione, prelievo e trapianto di organi,
tessuti e cellule della R.E.R. ed al rinnovo della nomina del coordinatore del centro regionale di riferimento per trapianti, ai sensi
dell’art.11 della legge 91/1999;
–la propria deliberazione n.1267 del 22 luglio 2002 “Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - Approvazione di linee guida per l’organizzazione delle aree di attività di livello regionale secondo il modello Hub & Spoke” che identifica la banca del donatore e la banca
degli innesti cardiovascolari e del sangue cordonale con sede situata presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, la banca
dell’osso con sede presso gli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna, la banca della cute con sede presso l’Azienda Usl di Cesena, la
banca delle cornee con sede presso l’Azienda USL di Bologna e filiale presso l’Azienda USL di Imola, la banca degli epatociti con
sede presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara;
Verificato quanto previsto in merito dalla legge 1 Aprile 1999 n. 91, avente per oggetto “Disposizioni in materia di trapianti di organi e
tessuti”;
Considerato che la legge regionale n. 53/1995 stabilisce, all’articolo 9, che al finanziamento del programma degli interventi (previsto al
comma 1 dell’articolo 3), provvede annualmente la Regione in sede di riparto della quota del Fondo Sanitario Nazionale;
Ritenuto di definire le modalità e le risorse con cui deve realizzarsi l’intervento delle Aziende Sanitarie per il raggiungimento degli
obiettivi indicati agli articoli 10, 11, 12 e 15 della legge n. 91/1999, all’articolo 2 della legge regionale n.53/1995, e alle deliberazioni
n.2284/1999, n.2286/1999, e n.214/2005;
Richiamata la propria deliberazione n. 199 del 25 febbraio 2013, “Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio
Sanitario Regionale per l’anno 2013” che prevede uno specifico finanziamento della funzione trapianti;
Concordate le funzioni regionali – relative a donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule – per l’anno 2013 delle Aziende Sanitarie,
dell’IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli e dell’IRCCS Istituto Scientifico Romagnolo per lo studio e la cura dei tumori di Meldola qui di
seguito elencate:
1.Gestione corrente e progetti del Centro Riferimento Trapianti dell’Emilia-Romagna CRT‑ER (Azienda Ospedaliero-Universitaria di
Bologna): promozione delle donazioni, distribuzione dei riconoscimenti ai familiari dei donatori; formazione del personale sanitario;
manutenzione e aggiornamento della rete informatica regionale dedicata; programma di qualità Donor Action per le Terapie Intensive
e altre Unità Operative aziendali coinvolte nel sistema donativo; sostegno al coordinamento locale;
2.Progetto funzioni regionali Azienda Ospedaliero‑Universitaria di Bologna: lista unica regionale per trapianto di rene; sicurezza e
qualità del donatore e degli organi donati; insufficienza intestinale cronica benigna; prelevatori e processazione vasi e valvole cardiache; telefonia mobile per reperibili; gestione Hub & Spoke nel trapianto di cuore; prevenzione della insufficienza renale progressiva
(PIRP); sicurezza laboratoristica e infettivologica del donatore; immunogenetica per trapianti non renali; procurement cornee; typing e
registro donatori/donatrici di cellule staminali emopoietiche; registro regionale dialisi; coordinamento della rete regionale trapianto di
midollo osseo; biobanca regionale Sangue del Cordone Ombelicale, dei vasi e valvole cardiache, biobanca del donatore di organi e
di soli tessuti;
3.Progetto funzioni regionali Azienda USL di Bologna: trasporti aerei e su gomma legati alle donazioni e ai trapianti di organi, tessuti e
cellule; banca regionale delle cornee;
4.Progetto funzioni regionali azienda Ospedaliero‑Universitaria di Modena: percorso diagnostico terapeutico assistenziale nel trapianto
delle cellule staminali limbari autologhe coltivate;
5.Progetto funzioni regionali Azienda USL di Cesena: banca regionale della cute
6.Progetto funzioni regionali dell’IRCSS Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna: banca regionale del tessuto muscolo-scheletrico, biobanca oncologica
7.Progetto funzioni regionali Azienda USL di Forlì (IRCCS Istituto Scientifico Romagnolo per lo studio e la cura dei tumori di Meldola):
biobanca oncologica
8.Progetto funzioni regionali Azienda USL di Imola: filiale della banca regionale delle cornee
9.Progetto funzioni regionali azienda Ospedaliero‑Universitaria di Parma: immunogenetica unica regionale per i donatori di organi e
nel trapianto di rene; coordinamento donatori multitessuto;
Delibere e circolari regionali anno 2013
185
10.Progetto funzioni regionali Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia: coordinamento della formazione del personale sanitario regionale
nel progetto “AL-MA”
Ritenuto di assegnare al Centro Riferimento Trapianti della Regione Emilia-Romagna, attraverso finanziamenti finalizzati alle Aziende
sanitarie ed IRCCS, la somma di euro 7.000.000,00 per le finalità di seguito elencate:
1. e 2.Finanziamento della gestione corrente e progetti del CRT-ER, Progetto funzioni regionali
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
euro 5.112.000,00
3.Progetto funzioni regionali Azienda USL di Bologna
euro 843.000,00
4.Progetto funzioni regionali azienda O‑U di Modena
euro 40.000,00
5.Progetto funzioni regionali Azienda USL di Cesena
euro 160.000,00
6.Progetto funzioni regionali dell’IRCSS Rizzoli di Bologna
euro 380.000,00
7.Progetto funzioni regionali Azienda USL di Forlì per l’IRCCS Istituto Scientifico Romagnolo
per lo studio e la cura dei tumori di Meldola
euro 100.000,00
8.Progetto funzioni regionali Azienda USL di Imola
euro 40.000,00
9.Progetto funzioni regionali Azienda O‑U di Parma
euro 300.000,00
10.Progetto funzioni regionali Azienda Osp. di Reggio Emilia
euro 25.000,00
Totale euro 7.000.000,00;
Attesa la necessità di dare attuazione al Programma, nonché di garantire la funzionalità del Centro Riferimento Trapianti della Regione
Emilia‑Romagna istituito con propria deliberazione n. 2286/1999;
Ritenuto di accogliere le proposte presentate dalle Aziende Sanitarie, dall’IRCCS Istituto Ortopedici Rizzoli e dall’IRCCS Istituto Scientifico Romagnolo per lo studio e la cura dei tumori di Meldola, e di ripartire ai fini gestionali la somma di euro 7.000.000,00 assegnata al
Centro Riferimento Trapianti della Regione Emilia-Romagna, quali risorse finanziarie disponibili per l’anno 2013, come segue:
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
euro 5.112.000,00
Azienda USL di Bologna
euro
843.000,00
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena
euro
40.000,00
Azienda USL di Cesena
euro
160.000,00
Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna euro
380.000,00
Az.USL di Forlì (con destinazione all’Istituto Scientifico
Romagnolo per lo studio e la cura dei tumori di Meldola) euro 100.000,00
Azienda USL di Imola
euro
40.000,00
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
euro
300.000,00
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
euro
25.000,00
TOTALE euro 7.000.000,00
I finanziamenti sono finalizzati alla realizzazione dei programmi/progetti a valenza regionale e concordati annualmente in occasione
degli incontri bilaterali CRT-ER/Aziende Sanitarie, quando le Aziende sono tenute a presentare:
–relazione sul raggiungimento degli obiettivi assegnati loro nell’anno precedente;
– rendicontazione analitica annuale dei costi sostenuti;
Individuati ulteriori obiettivi da perseguire tramite finanziamento realizzato attraverso quota della tariffa specifica, con le modalità di
seguito esplicitate:
1. Finanziamento Banca cornee:
L’Azienda sede di Banca fattura all’Azienda sede di trapianto 1.050,00 euro per ogni cornea trapiantata (per il finanziamento delle funzioni della Banca). Tale valore è riconosciuto all’interno della tariffa DRG e pertanto il pagatore finale è l’Azienda di residenza del
paziente trapiantato. Verranno conteggiate, a consuntivo, tutte le cornee distribuite dalla Banca e trapiantate ovunque, indipendentemente dalla correttezza nella compilazione del relativo DRG. Nel calcolo di finanziamento della Banca sono naturalmente comprese anche
le cornee trapiantate dall’Azienda USL della Città di Bologna, sede della Banca stessa.
La sede periferica di Imola della banca regionale accantonerà per la propria attività i 1.050,00 euro a cornea trapiantata (se processata in
proprio).
2. Finanziamento Banca sangue cordonale e Registro regionale donatori di midollo osseo:
L’Azienda sede di trapianto riconosce all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, sede di Banca e Registro, 1.291,00 euro per ogni
trapianto effettuato, compreso il trapianto autologo. Tale valore è riconosciuto all’interno della tariffa del DRG 481 e pertanto tale valore
incrementale viene posto in mobilità verso l’Azienda di residenza del trapiantato. In tale valutazione sono naturalmente calcolati anche
gli interventi effettuati dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, per la quale il maggiore introito dovuto all’incremento della
tariffa del DRG 481 deve essere considerato a finanziamento della banca e del registro. Sono esentati da tale meccanismo di fatturazione
i trapianti autologi effettuati sui propri residenti. Il Registro e la Banca sono ulteriormente finanziati dalla distribuzione delle CSE (midollari, da sangue periferico e da sangue cordonale), tale ricavo deve quindi rientrare nel loro bilancio annuale.
3. Finanziamento del procurement di Sangue del Cordone Ombelicale:
Nell’ottica di un continuo incremento dei prelievi di Sangue del Cordonale Ombelicale (SCO), prosegue il programma di valorizzazione
del procurement di SCO che prevede il riconoscimento di 50,00 euro a sacca procurata di peso >80g lordi e di ulteriori 100,00 euro a
sacca validata dalla Banca Regionale, da parte dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, sede della Banca regionale, all’Azienda sanitaria sede del prelievo.
Tale fondo, nelle modalità previste da ogni singola Azienda sanitaria, dovrà costituire un incentivo per le Ostetriche che partecipano alle
procedure di raccolta ed invio della sacca di SCO alla Banca Regionale dell’Emilia-Romagna. Seguendo le indicazioni del CRT-ER, l’Azienda sede della Banca regionale provvederà al riconoscimento economico per le singole Aziende regionali.
Delibere e circolari regionali anno 2013
186
4. Finanziamento dell’attività di procurement:
L’Azienda regionale sede di trapianto riconosce all’Azienda sede del Centro Regionale di Riferimento (CRT-ER), vale a dire l’Azienda
Ospedaliero-Universitaria di Bologna, una somma pari a 3.099,00 euro per ogni trapianto effettuato, così come risulta dai report del
CRT-ER. Tale valore è compreso nelle tariffe dei DRG specifici, pertanto l’Azienda sede di trapianto si vedrà riconosciuto tale valore dalla
mobilità sanitaria. Anche l’Azienda Ospedaliero‑Universitaria di Bologna, sede del CRT-ER, deve prevedere per ogni organo trapiantato
tale accantonamento. La ripartizione del fondo procurement verrà definita a seguito della verifica del raggiungimento degli obiettivi, con
l’applicazione dei criteri condivisi tra le Aziende Sanitarie ed il CRT-ER. Anche il procurement di cornee verrà valorizzato e ridistribuito
dall’Azienda Ospedaliero‑Universitaria di Bologna nell’ambito delle funzioni regionali della stessa.
5. Finanziamento équipe trapianti di organi:
Le Aziende sede di trapianto sono tenute ad accantonare, per ogni organo trapiantato nell’anno solare, come indicato a consuntivo dal
CRT-ER, una somma pari a:
rene
euro2.066,00
cuore
euro 1.549,00
intestino
euro 1.549,00
multiviscerale
euro 2.582,00
fegato
euro 2.582,00
pancreas
euro 2.582,00
al fine di creare un fondo per il personale che opera nell’ambito dell’attività trapiantologica. Le Aziende interessate individuano con proprio atto il personale specifico. Il fondo così creato va ripartito, indicativamente, nella misura del 65% al personale medico e del 35% al
personale del comparto.
Il doppio trapianto di rene viene riconosciuto come singolo, il trapianto split liver genera l’intera quota, i trapianti combinati un’unica quota.
6. Finanziamento Banche dei tessuti e delle cellule:
Il finanziamento per la banca della cute è fornito dalla valorizzazione specifica della funzione cod.47, come da vigente delibera di individuazione delle tariffe per le attività di ricovero.
Le banche dei Segmenti vascolari, delle valvole Cardiache, della cute e dei Segmenti Osteo-Tendinei si autofinanziano tramite applicazione dei tariffari di cessione concordati con il Centro Riferimento Trapianti della Regione.
7. Rimborso organi e trasporti:
L’importo che l’Azienda sede di prelievo di organo fattura all’Azienda sede di trapianto sarà di 2.626,39 euro; viene inoltre incrementato
il valore per ogni trasporto di organo, a 331,12 euro, che l’Azienda sede di trapianto riconosce all’Azienda USL di Bologna in quanto
sede della Centrale Operativa di Soccorso che ha il compito di coordinare i trasporti finalizzati ai trapianti. Tale Azienda è tenuta annualmente, a consuntivo, a ridistribuire quota parte alle Aziende che hanno eseguito i trasporti finalizzati ai trapianti di organi, tessuti e cellule, secondo le indicazioni del CRT-ER. I trasporti aerei sono finanziati dal progetto regionale dell’Azienda USL di Bologna.
A seguito dell’esecuzione di una procedura di split-liver che porta all’effettuazione di due trapianti di fegato da un unico Donatore,
l’importo di 2.626,39 euro sarà considerato una sola volta, dimezzato per ognuna delle sedi di trapianto, mentre sarà fatturato il numero
effettivo dei trasporti effettuati. Nel trapianto combinato di più organi nello stesso ricevente, l’importo di 331,12 euro verrà calcolato per
il numero di viaggi effettuati. Il trasporto per doppio trapianto di rene viene riconosciuto come singolo.
8. Rimborso tessuti nella donazione “a cuore fermo”:
Le Aziende Sanitarie che effettueranno donazioni di tessuti (eccetto cornee) da Donatori “a cuore fermo” riceveranno euro 1.000,00 per ogni
tipologia di tessuto donato (vasi, valvole, cute e segmenti muscolo-scheletrici), per un massimo, quindi, di euro 4.000,00 a donatore. Tale
cifra andrà a ricoprire i costi di sala operatoria necessari all’espletamento della donazione. Al fine, altresì, di creare un “fondo procurement”
da suddividere tra tutto il personale sanitario che partecipa a questo tipo di donazione di tessuti, sono previsti ulteriori euro 1.000,00 per ogni
tipologia di tessuto prelevato eccetto le cornee, per un massimo, quindi, di euro 4.000,00 a donatore. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di
Parma, capofila del progetto, provvederà a ridistribuire le due modalità di finanziamento a consuntivo, come da indicazioni del CRT-ER.
9. Riconoscimento alle Nefrologie che indirizzano ai Centri Trapianto regionali candidati per trapianto da vivente:
Il DRG 302 “trapianto di rene” comprende una quota di euro 2.626,39 che, nel trapianto da cadavere, vengono fatturati dall’Azienda che
ha procurato il donatore a quella sede di trapianto; le Nefrologie dell’Emilia-Romagna che indirizzano un paziente ed il relativo donatore
vivente al programma regionale di trapianto di rene da vivente, una volta eseguito il trapianto, vedranno riconosciuta dalle Aziende regionali sede del trapianto, tale quota, quale incentivo per l’U.O. stessa. Il CRT-ER produrrà a consuntivo i tabulati per le relative fatturazioni.
Richiamate:
–la L.R. 15 novembre 2001, n. 40, “Ordinamento contabile della Regione Emilia-Romagna, abrogazione della L.R. del 6 luglio 1977,
n. 31 e della L.R. 27 marzo 1972, n. 4, ed in particolare gli artt. 49 e 51;
–la L.R. 26 novembre 2001, n. 43, “Testo unico in materia di organizzazione e di rapporti di lavoro nella Regione Emilia-Romagna”;
Visto il D.Lgs. n. 118 del 23/06/2011 “Disposizioni urgenti in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio
delle Regioni, degli Enti locali e loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009, n. 42”;
Richiamate le proprie deliberazioni:
–n. 1057/2006;
–n. 1663/2006;
–n. 2416/2008 e s.m.;
–n. 1377/2010;
–n. 1222/2011;
–n. 1511/2011;
–n. 725/2012
Delibere e circolari regionali anno 2013
187
Dato atto del parere allegato
Su proposta dell’Assessore alle Politiche per la Salute
A voti unanimi e palesi
DELIBERA
1) di approvare, in attuazione della legge regionale n.53/1995 e della legge n.91/1999, il programma degli interventi per il potenziamento, la razionalizzazione ed il coordinamento delle attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti per l’anno 2012, nonché di garantire
la funzionalità del Centro Riferimento Trapianti della Regione Emilia-Romagna, assegnando le risorse finanziarie, ammontanti ad euro
7.000.000,00, secondo quanto esplicitato in premessa e che qui si intende integralmente riportato, così come segue:
Azienda Osp.-Univ. di Bologna
euro 5.112.000,00
Azienda USL di Bologna
euro 843.000,00
Azienda Osp.-Univ. Di Modena
euro
40.000,00
Azienda USL di Cesena
euro 160.000,00
Ist. Ortopedico Rizzoli di Bologna
euro 380.000,00
Az. USL di Forlì (con destinazione all’Istituto Scientifico Romagnolo per lo studio e la cura dei tumori di Meldola) euro 100.000,00
Azienda USL di Imola
euro
40.000,00
Azienda Osp.-Univ. di Parma
euro 300.000,00
Azienda Osp. di Reggio Emilia
euro
25.000,00
TOTALE
euro 7.000.000,00
2) di dare atto che il finanziamento in argomento è ricompreso nell’ambito della programmazione del finanziamento del Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2013 di cui alla propria deliberazione n. 199/2013, come specificato in premessa.
3) di vincolare i beneficiari interessati dal presente provvedimento ad impiegare le somme loro assegnate solo ed esclusivamente per gli
scopi sopra descritti ed a presentare al Coordinamento regionale trapianti una relazione ed un rendiconto sull’utilizzo delle presenti assegnazioni;
4) di dare atto che il programma trapianti di cui al punto 1) che precede sarà finanziato altresì per ulteriori euro 288.948,54, oggetto di
separato provvedimento da parte di questa Giunta, derivanti, quanto ad euro 15.846,50, dalla quota dei fondi nazionali ex L. 91/99 anno
2012, quanto ad euro 139.385,25 e 133.716,79, dalle quota dei fondi nazionali ex D.Lgs. 16/2010 anni 2011 e 2012, relativi agli esami
di laboratorio a cui devono essere sottoposti i donatori di tessuti e cellule;
5) di prendere atto che per tutto quanto non espressamente previsto nel presente provvedimento si rinvia alle disposizioni tecnico-operative e gestionali indicate nelle delibere partitamente richiamate in premessa.
Circolare dell’Assessore regionale alle Politiche per la Salute
n. 19 del 26/11/2013
Oggetto: adeguamento per gli anni 2013 e 2014 della rete regionale trapianto di rene alle “Linee Guida per la gestione delle liste d’attesa
e l’assegnazione dei trapianti di rene da donatore cadavere”
La presente circolare, di cui il documento allegato è parte integrante, reca il complesso delle modalità operative relative al trapianto di
rene da donatore cadavere, adottate dalla Regione Emilia-Romagna, coerenti con le Linee Guida nazionali in oggetto.
L’obiettivo che lo scrivente Assessorato, il Centro Riferimento Trapianti (CRT-­ER) ed i Responsabili dei Centri trapianto di rene di Bologna, Modena e Parma si sono posti, nel formulare il documento allegato, è stato di adattare, anche per l’anno in corso, ad una realtà di
eccellenza operativa consolidata, quanto proposto dal Centro Nazionale Trapianti, in sintonia con la Legge 91/99, gli obiettivi del Piano
Sanitario Regionale ed in accordo con la Commissione Tecnica regionale n°1 “Trapianto di rene”, di cui fanno parte anche l’Associazione
Nazionale Emodializzati (ANED) e l’Associazione Nazionale Trapiantati di Rene (ANTR).
Il rispetto delle pari opportunità e la razionalizzazione delle azioni vengono perseguiti in questa Regione fin dalla promulgazione della
LR n°53 del 1995, al fine di ottimizzare le risposte alla richiesta di salute dei cittadini iscritti in lista d’attesa.
Le Aziende Sanitarie dell’Emilia-Romagna sono tenute a garantire, per quanto di competenza, l’applicazione della presente circolare e, in
collaborazione con il CRT­-ER, a promuovere azioni atte a revisionare i percorsi assistenziali al fine di ottimizzare l’accesso dei malati ai
servizi e la conseguente presa in carico degli stessi da parte della rete regionale trapianti secondo il modello Hub & Spoke.
Carlo Lusenti
ALLEGATO
Rete regionale trapianto di rene: adeguamenti per gli anni 2013 e 2014
delle Linee Guida organizzative regionali
A 12 anni dall’applicazione delle Linee Guida organizzative regionali per la gestione delle attività di trapianto di rene (Circolare n°12 del
30-5-2001), dopo le revisioni annuali attuate dal 2002 al 2012, il Centro Riferimento Trapianti dell’Emilia-Romagna, i Responsabili dei
Centri Trapianto di rene di Bologna, Modena e Parma, il Referente della lista unica d’attesa regionale per trapianto di rene ed il Responsabile dell’Immunogenetica Unica per trapianto di rene, ne hanno curato, come previsto, l’aggiornamento per l’anno in corso e il prossimo,
dopo aver raccolto le indicazioni dei Nefrologi dei Centri di Nefrologia regionali, dell’Associazione Nazionale Emodializzati (ANED) e
della Associazione Trapiantati di rene (ANTR).
È confermata una comune valutazione positiva dei risultati conseguiti in regione dall’attivazione della Lista Unica regionale per trapianto
di rene, operativa presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna dall’1-6-2001, e dell’Immunogenetica unica per trapianto di
rene, operativa presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma dal febbraio 2002, coerentemente con le indicazioni del Piano Sanitario Regionale.
Le Aziende Sanitarie dell’Emilia-Romagna hanno garantito, per quanto di loro competenza, l’applicazione della Circolare n.12 del 2001
e degli adeguamenti successivi.
Delibere e circolari regionali anno 2013
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Proseguirà anche nel 2013 e 2014, presso tutte le sedi regionali di Nefrologia, il progetto regionale “PIRP” (prevenzione dell’insufficienza
renale progressiva) in collaborazione con i medici di medicina generale. Le variazioni e gli aggiornamenti delle linee guida regionali per
2013 e 2014 riguardano:
1. Numero e caratteristiche dei pazienti iscritti
Al 31-12-2012 risultavano iscritti in Lista Unica regionale per trapianto di rene 1.171 pazienti, 516 residenti in Emilia-Romagna e 655
extraregionali. Nel 2012 sono stati effettuati in regione 128 trapianti di rene da cadavere, con un indice di trapianto del 10,9%, mentre
le linee guida nazionali suggeriscono un rapporto ottimale attorno al 20% per consentire una concreta possibilità di trapianto ad ogni
paziente iscritto in lista. Calcolando anche i 21 trapianti da vivente effettuati nell’anno, l’indice raggiunge il 12,7%. Va ricordato che in
Italia è consentita la doppia iscrizione per trapianto di rene: nel 2012, 135 pazienti iscritti anche in Emilia-Romagna sono stati trapiantati
in altre regioni. L’indice di soddisfazione della lista, calcolato dividendo il numero degli iscritti trapiantati ovunque nel 2012 (284 persone) per gli iscritti alla fine dell’anno precedente (1237) più gli entrati nel 2012 (319) meno gli usciti nel 2012 (388) = 1168, farebbe
peraltro salire l’indice di soddisfazione della lista al 24,3%. Dall’analisi dei dati emerge comunque una criticità dovuta principalmente al
numero assoluto dei pazienti in lista d’attesa, infatti l’Emilia-Romagna si prende carico di oltre il 17,2% dei pazienti in lista in tutta Italia,
a fronte di una popolazione che ne rappresenta il 7,3% del totale, e con regole nazionali di allocazione che prevedono il trapianto dei
reni donati nelle regioni che li hanno generati. Nel rispetto delle linee guida nazionali, il CRT-ER, ad ogni richiesta di valutazione per
iscrizione nei Centri regionali di pazienti extraregionali, ha controllato nel Sistema Informatico Trapianti (SIT) il numero di iscrizioni in
Italia del paziente richiedente. Nessun paziente extraregionale, iscritto in lista in Emilia-Romagna negli ultimi anni, risultava, ai controlli,
iscritto in più di un Centro Trapianti. Il CTR-ER ed i Centri Trapianto di rene dell’Emilia-Romagna si impegnano a proseguire la collaborazione tesa al raggiungimento dell’obiettivo indicato dal CNT di garantire le pari opportunità a tutti gli iscritti. Rimane valida l’indicazione
del CNT che avoca a sé la decisione di consentire o meno la doppia iscrizione extraregionale ai pazienti che siano stati rifiutati dal proprio centro trapianti regionale. In considerazione dell’alto turn-over dei pazienti in lista (ogni anno, tra entrate ed uscite, cambia più di un
terzo dei pazienti), si decide di confermare il contenimento del numero dei pazienti in lista, operando una programmazione degli accessi
provenienti da fuori regione che tenga conto delle potenzialità dei Centri Trapianto regionali, con l’obiettivo di non superare il tetto di
1100 malati.
La rete regionale si impegna a ridurre ulteriormente il tempo che intercorre tra l’inizio della dialisi e l’iscrizione in lista, fino a tendere ad
azzerarlo, nell’ottica del benchmarking nel settore.
2. Algoritmo e criteri di allocazione
Coerentemente con le indicazioni fornite anche dalla Commissione nazionale dedicata all’analisi dei criteri di allocazione in uso in
Italia, la selezione basata sulla compatibilità HLA mantiene un ruolo preminente nella composizione dello score di allocazione dei reni
donati, peraltro non è ottimale valutare la sola citotossicità linfocitaria (cross-match donatore-ricevente), ma anche la reale trapiantabilità
del paziente (sensibilizzazione ed espressione fenotipica). Viene confermato il criterio di compatibilità minima con 1 classe I + 1 DR; nei
casi in cui la selezione dei riceventi sia esigua si procederà a selezionare anche i pazienti con solo 1 DR compatibile, fatti salvi i criteri
immunologici già stabiliti. La rete regionale formata dai centri trapianto di rene e dalle Nefrologie regionali proseguirà nell’attuare una
corretta informazione ai soggetti in insufficienza renale progressiva, illustrando, fin dalle fasi più precoci, ogni possibile strategia terapeutica (dialisi extracorporea o peritoneale, trapianto da cadavere o da vivente) con l’obiettivo di avvicinare il più possibile la data di inserimento in lista a quella di inizio dialisi. A tal fine le Direzioni Sanitarie e le UO di Dialisi sono invitate a individuare i percorsi più idonei
a facilitare lo svolgimento delle indagini necessarie per l’inserimento in lista trapianti. Nell’allocazione dei reni di donatori a rischio non
valutabile si conferma la necessità di ottenere dai potenziali riceventi un consenso informato sia al momento dell’iscrizione in lista, sia
immediatamente prima del trapianto.
La proposta di riformulare il peso dell’anzianità in lista nella produzione dello score che guida l’allocazione degli organi, dopo aver
condotto opportune valutazioni e svariate simulazioni, viene rimodulata: la motivazione è che la scelta del candidato al trapianto deve
sempre più conformarsi al “transplant benefit” piuttosto che a quello di anzianità di lista, è quindi stato ridotto, con operatività dalla primavera 2013, da 5 a 3 punti aggiuntivi lo score relativo al tempo di attesa in lista superiore agli 8 anni.
3. Follow-up dei trapianti
I Centri trapianto di rene dell’Emilia-Romagna sono tenuti ad inserire, alle scadenze stabilite dal CNT, i dati relativi al follow-up di tutti
i trapiantati sul SIT (Sistema Informatico nazionale Trapianti). Il sistema evidenzia il tipo di follow-up: standard, a rischio neoplastico o
infettivo. Il CRT-ER proseguirà a ricordare periodicamente ai referenti dei Centri trapianto la percentuale di follow-up ancora mancanti nel
sistema informatico.
4. Esecuzione biopsia renale e indicazioni al trapianto di doppio rene
Le indicazioni del 2012 vengono confermate.
5. Programmi speciali
Prosegue la partecipazione della rete regionale Trapianto di Rene al programma iperimmuni AIRT e all’omonimo programma nazionale.
6. Nuove procedure informatiche
Le nuove procedure di gestione di lista sono operative secondo il programma unico regionale Donor Manager dal mese di novembre
2013.
Questo Assessorato ed il Centro Riferimento trapianti cureranno il monitoraggio dell’andamento di applicazione delle Linee Guida in
oggetto.
Eugenio Di Ruscio
Delibere e circolari regionali anno 2013
189
Indirizzario
191
Policlinico S.Orsola-Malpighi
CRT-ER
Ospedale Bellaria
Ospedale Maggiore
Istituto Ortopedico Rizzoli
Policlinico S.Orsola
Ospedale Civile
Mazzolani-Vandini
Ospedale B. Ramazzini
Ospedale M. Bufalini
Ospedale degli Infermi
Arcispedale S. Anna
Ospedale di Vaio-Fidenza
Ospedale Morgagni Pierantoni
Ospedale Civile
Ospedale Civile S.Maria
della Scaletta
Ospedale Civile Umberto I
Az. Osp.Univ. Policlinico
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
ARGENTA
CARPI
CESENA
FAENZA
FERRARA
FIDENZA
FORLI’
GUASTALLA
IMOLA
LUGO
MODENA
COORDINATORI LOCALI
BOLOGNA
Dott. U. Righi
Dott. A. Ronca
Dott. M. Neri
Dott.ssa L. Ridolfi
I Serv. Anestesia,
Rianimazione, TIPO
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
via Forlanini, 34
via Tincati, 5
via Aldo Moro, 8 - Cona
v.le Stradone, 9
v.le Ghirotti, 286
via G. Molinari, 2
via Nazionale, 5
via Massarenti, 9
via Pupilli, 1
via Largo Nigrisoli, 2
via Altura, 3
via Massarenti, 9
Indirizzo
Dott.ssa V. Leonelli
Dott. G. Casadio
Dott.ssa P. Maccolini
via del Pozzo, 71
v.le Dante, 10
via Montericco, 2
Dott.ssa M. Battistini via Donatori di Sangue,
1
Dott.ssa P. Gudenzi
Dott. M. Mordacci
Dott.ssa M. Marchi
Dott. P. Casalini
Dott. A. Nanni
Dott.ssa R. Foppoli
Dott. U. Malagù
Anestesiologia e T.I. Polivalente Dott. S. Campagna
Anestesia e T.I.P.O.
Direzione Medica
Anestesia e Rianimazione IRCCS Scienze Neurologiche
Centro riferimento trapianti regione emilia romagna
Responsabile
41124 Modena
48022 Lugo
40026 Imola
42016 Guastalla
47121 Forlì
43036 Fidenza
44124 Ferrara
48018 Faenza
47521 Cesena
41012 Carpi
44011 Argenta
40138 Bologna
40136 Bologna
40133 Bologna
40139 Bologna
40138 Bologna
Indirizzario
059/4224896
0545/214163-64
0542/662771 - 69
0522/837253
0543/735011 - 5001
0524/515238
0532/236351 - 236321
0546/601371
0547/352818 - 352612
059/659398-659500
0532/317807 - 7777
051/6364696 - 3037
051/6366842
051/6478940
051/6225543-13
051/6363664-5
051/6364708
Tel.
059/4224899
0545/214171
0542/662770
0522/837524
0543/738635
0524/515439
0532/236902
0546/601464
0547/645008
059/659393
0532/317770
051/6364696
051/6366440
051/6478320
051/6225553
051/6364700
Fax
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
lorenza.ridolfi@aosp,bo.it
E-mail
192
Indirizzario
Ospedale Maggiore
Ospedale Guglielmo
da Saliceto
Ospedale S. Maria
delle Croci
Ospedale S. Maria Nuova
Ospedale Infermi
PARMA
PIACENZA
RAVENNA
REGGIO
EMILIA
RIMINI
Istituto Ortopedico Rizzoli
Ospedale Civile
Mazzolani-Vandini
Ospedale B. Ramazzini
Ospedale M. Bufalini
Ospedale Degli Infermi
Arcispedale S.Anna
BOLOGNA
ARGENTA
CARPI
CESENA
FAENZA
FERRARA
Ospedale
Morgagni-Pierantoni
Ospedale Maggiore
BOLOGNA
FORLI
Ospedale Bellaria
BOLOGNA
Ospedale di Vaio-Fidenza
Policlinico S.Orsola-Malpighi
BOLOGNA
FIDENZA
Policlinico S.Orsola-Malpighi
BOLOGNA
RIANIMAZIONI
Nuovo Ospedale
S.Agostino-Estense
MODENA
Baggiovara
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e T.I.P.O.
Rianimazione - 118
Anestesia e Rianimazione IRCCS Scienze Neurologiche
Anestesiologia e Rianimazione
Pediatrica
Anestesiologia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
I Serv. Anestesia
e Rianimazione
f.f. Dott. S. Maitan
Dott. L. Cantadori
Dott.R. Zoppellari
Dott. G. Pezzi
Dott. G. Gambale
Dott.ssa E.Bertellini
Dott. U. Malagù
Dott. S. Bonarelli
Dott. G. Gordini
Prof. M. Zanello
f.f. Dott. A. Gentili
Prof. S. Faenza
Dott. F. Bruscoli
Dott.ssa L. Favilli
Dott. A. Garelli
Dott. F. Fontana
Dott.ssa M.C. Savi
Dott.S.Lunardi
Dott. E. Sani
Anestesia e Neurorianimazione Dott. S. Baroni
Responsabile
via Forlanini, 34
via Tincati, 5
via Aldo Moro, 8 - Cona
v.le Stradone, 9
v.le Ghirotti, 286
via G. Molinari, 2
via Nazionale, 5
via Pupilli, 1
via Largo Nigrisoli, 2
via Altura, 3
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Settembrini, 2
v.le Risorgimento, 80
viale Randi, 5
via Taverna, 49
via Gramsci, 14
via Giardini. 1355 Baggiovara
Indirizzo
47121 Forlì
43036 Fidenza
44124 Ferrara
48018 Faenza
47521 Cesena
41012 Carpi
44011 Argenta
40136 Bologna
40133 Bologna
40139 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
47924 Rimini
42123
Reggio Emilia
48121 Ravenna
29121 Piacenza
43126 Parma
41126 Modena
0543/735011 - 5010
0524/515238
0532/236351 - 236321
0546/601371
0547/352815
059/659398-92
0532/317807 - 7777
051/6366289
051/6478215
051/6225516
051/6363650-4690
051/6363440 - 3104
0541/705529 - 5277
0522/296599 - 296325
0544/285287
0523/302402 - 303025 302232
0521/703065 - 702583
059/3961473-39625613962440
Tel.
[email protected]
E-mail
0543/738635
0524/515439
0532/236902
0546/601464
0547/645008
059/659393
0532/317717
051/6366440
051/6478380
051/6225553
051/6364690
051/6364766
0541/705532
0522/296631
0544/285647
0523/302232
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected];
[email protected]
0521/702327 - CoordinamentoPrelievoOrganiTes703961
[email protected];
[email protected]; [email protected]
059/3962497
Fax
Indirizzario
193
Ospedale Civile S.Maria
della Scaletta
Ospedale del Delta
Ospedale Civile
Az. Osp.Univ. Policlinico
Nuovo Ospedale
S.Agostino-Estense
Ospedale Maggiore
Ospedale Guglielmo da
Saliceto
Ospedale S. Maria delle Croci
Ospedale S. Maria Nuova
Ospedale Ceccarini
Ospedale Infermi
IMOLA
LAGOSANTO
LUGO
MODENA
MODENA
Baggiovara
PARMA
PIACENZA
RAVENNA
REGGIO
EMILIA
RICCIONE
RIMINI
Ospedale Maggiore
PARMA
Policlinico S.Orsola-Malpighi
BOLOGNA
Policlinico S.Orsola-Malpighi
SERVIZI DI RIFERIMENTO REGIONALE
BOLOGNA
BOLOGNA
SERVIZIO INFORMATICO
Policlinico S.Orsola-Malpighi
BOLOGNA
IMMUNOGENETICHE
Ospedale Civile
GUASTALLA
f.f. Dott. G. Bassi
Dott.E.Righini
Dott. G. Rossi
Dott. P.Stefanini
via Giardini. 1355 Baggiovara
via del Pozzo, 71
v.le Dante, 10
via Valle Oppio, 2
via Montericco, 2
Dott. A. Corsi
Dott. M. Nastasi
Dott. A. Pistilli
Dott M. Fusari
Dott. M. Nolli
U.O. Ematologia
SOFTIME 90 snc
Prof. M. Cavo
Ing. A. Bagnini
Sig. P.P. Pirazzini
Tecnologie e Sistemi Informatici f.f. Ing. D. Pedrini
Laboratorio di Immunogenetica Dott.ssa P. Zanelli
Laboratorio di Immunogenetica Dott. A. Bontadini
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
via Massarenti, 9
via Buon Pastore, 5
via Massarenti, 9
Via Gramsci, 14
via Massarenti, 9
via Settembrini, 2
via Frosinone, 1
v.le Risorgimento, 80
viale Randi, 5
via Taverna, 49
40138 Bologna
40141 Bologna
40138 Bologna
43126 Parma
40138 Bologna
47924 Rimini
47838 Riccione
42123
Reggio Emilia
48121 Ravenna
29121 Piacenza
43126 Parma
41126 Modena
41124 Modena
48022 Lugo
44023 Lagosanto
40026 Imola
via Donatori di Sangue, 1 42016 Guastalla
Indirizzo
I Serv. Anestesia e Rianimazione Dott.ssa M.L. Caspani via Gramsci, 14
Anestesia e Neurorianimazione Dott.ssa E.Bertellini
I Serv. Anestesia, Rianimazione, Prof. M. Girardis
TIPO
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Anestesia e Rianimazione
Responsabile
051/6363799
051/471057
051/6363290
0521/702038 - 703390
051/6364776 - 3014
0541/705254
0541/608510 - 16
0522/296386
0544/285287 - 285918
0523/303025
0521/703060
059/3962562
059/4224934
0545/214163-64
0533/723404
0542/662944
0522/837253-837537
Tel.
051/6364037
051/4839735
051/6363299
0521/702413
051/6363015
0541/705532
0541/608606
0522/296631
0544/285647
0523/303029
0521/702327
059/3962497
059/4224899
0545/214171
0533/723409
0542/662770
0522/837524
Fax
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
E-mail
194
Indirizzario
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Policlinico S.Orsola-Malpighi
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
Numero Verde
Numero Verde
Numero Verde
Numero Verde
Numero Verde
Parma Soccorso
Piacenza Soccorso
Ravenna Soccorso
Reggio Emilia Soccorso
Rimini Soccorso
Az. Osp.Univ. Policlinico
Ospedale Maggiore
PARMA
MODENA
Ospedale Maggiore
PARMA
Az. Osp.Univ. Policlinico
Policlinico S. Orsola-Malpighi
BOLOGNA
MODENA
Policlinico S. Orsola-Malpighi
BOLOGNA
Urologia
Nefrologia, Dialisi e Trapianto
renale
Nefrologia
Clinica Chirurgica e dei
Trapianti
Prof. G. Bianchi
Prof. G. Cappelli
Prof. C. Buzio
Prof. M. Sianesi
Dott.G. Feliciangeli
Numero Verde
Modena Soccorso
Nefrologia, Dialisi e Trapianto
Numero Verde
Forlì Soccorso
via del Pozzo, 71
via del Pozzo, 71
via Gramsci, 14
via Gramsci, 14
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
Numero Verde
Ferrara Soccorso
TRAPIANTO DI RENE - Centri Trapianto
Numero Verde
via Massarenti, 9
Cesena Soccorso
Prof. A.D. Pinna
Prof. P. Viale
via Massarenti, 9
Numero Verde
Chir. Generale e dei Trapianti
U.O Malattie Infettive
via Massarenti, 9
Prof.ssa M.P. Landini via Massarenti, 9
Dott.R.Motta
SSD Diagnostica istopatologica Prof.ssa A. D’Errico
e molecolare
U.O. Microbiologia
Laboratorio Centralizzato
Indirizzo
Bologna Soccorso
CENTRALI OPERATIVE DI SOCCORSO 118
Policlinico S.Orsola-Malpighi
BOLOGNA
Responsabile
41124 Modena
41124 Modena
43126 Parma
43126 Parma
40138 Bologna
40138 Bologna
800118001
800118004
800118008
800118002
800118003
800118005
800118009
800118007
800118100
800118006
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
059/42244766
059/4224114 - 4224534
0521/702008 - 702017
0521/702180-702006
051/6364067-4034
051/ 6363104-3106
0541/705518
0522/323332
0544/693099
0523/314499
0521/934099
059/2052499
0543 /731350
0532/203131
0547/304666
051/4132099
051/6363018 - 3353
051/6364521 - 4546
051/6364450
051/6364409-4457
Tel.
059/4222368
059/4224533
0521/033185
- 702814
0521/992501
- 704870
051/344439
051/6363719
0541/903737
0522/322904
0544/693002
0523/314498
0521/934198
059/2052498
0543/731170
0532/206066
0547/304664
051/4132157
051/343500
051/6364403
051/6364451
051/6363477
Fax
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]; [email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
E-mail
Indirizzario
195
Nuovo Osp.
S. Agostino-Estense
Chirurgia Vascolare
Ospedale Bufalini
Arcispedale S.Anna
Ospedale Morgagni-Pierantoni Nefrologia e Dialisi
Ospedale Nuovo
Az. Osp.Univ. Policlinico
Ospedale Maggiore
Ospedale Guglielmo da
Saliceto
Ospedale S.Maria delle Croci
Ospedale S.Maria Nuova
Ospedale Infermi
CESENA
FERRARA
FORLI’
IMOLA
MODENA
PARMA
PIACENZA
RAVENNA
REGGIO E.
RIMINI
Policlinico S. Orsola
Policlinico S. Orsola
Az. Osp.Univ. Policlinico
BOLOGNA
BOLOGNA
MODENA
TRAPIANTO DI FEGATO - Centri Trapianto
Ospedale Ramazzini
CARPI
SSD Chir. Oncol. EBP e dei
Trapianti di Fegato
Chir. Generale e dei Trapianti
Chir. Generale e dei Trapianti
Nefrologia e Dialisi
Nefrologia e Dialisi
Nefrologia e Dialisi
Nefrologia e Dialisi
Nefrologia
Nefrologia, Dialisi
e Trapianto renale
Nefrologia e Dialisi
Nefrologia e Dialisi
Nefrologia e Dialisi
Nefrologia e Dialisi
Nefrologia e Dialisi
Ospedale Malpighi
BOLOGNA
Nefrologia, Dialisi e Trapianto
Policlinico S.Orsola
BOLOGNA
TRAPIANTO DI RENE - Cattedre e Divisioni di Nefrologia
MODENA
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Settembrini, 2
v.le Risorgimento, 80
viale Randi, 5
via Taverna, 49
via Gramsci, 14
via del Pozzo, 71
via Montericco, 4
via Forlanini, 34
v. Aldo Moro, 8 Cona
Viale Ghirotti, 286
via G. Molinari, 2
via P. Pelagi 9
via Massarenti, 9
via Giardini, 1355 Baggiovara
Indirizzo
Prof. F. Di Benedetto via del Pozzo, 71
Dott.ssa M.C.
Morelli
Prof. A.D. Pinna
f.f. Dott. A. Rigotti
Dott.ssa S. Pasquali
Dott. A. Buscaroli
Dott.R. Scarpioni
Prof. C. Buzio
Prof. G. Cappelli
Dott. M. Mandreoli
Dott. G. Mosconi
Dott.ssa A. Storari
f.f. Dott. D. Docci
Dott. A. Baraldi
Dott. A. Santoro
Prof. S. Stefoni
Prof. G. Coppi
Responsabile
41124 Modena
40138 Bologna
40138 Bologna
47924 Rimini
42123
Reggio Emilia
48121 Ravenna
29121 Piacenza
43126 Parma
41124 Modena
40026 Imola
47121 Forlì
44124 Ferrara
47521 Cesena
41012 Carpi
40138 Bologna
40138 Bologna
41126 Modena
059/4224740 - 4223665
051/6363106-6364900
051/6364762-4187-4900
0541/705542 - 705544
0522/296432 - 296404
0544/285420-285851285419
0523/302176
0521/702008 - 702017
059/4224114 - 4224534
0542/662527
0543/735305
0532/236283
0547/352898 - 99
059/659489
051/6362430-5
051/6364047-4067
059/3961225 - 3961221
Tel.
059/4223765
051/6364184
051/ 6363719
0541/705540
0522/295066
0544/285795
0523/302174
0521/033185
- 702814
059/4224533
0542/662544
0543/735360
0532/236651
0547/645564
059/659177
051/6362511
051/340871
059/3961300
Fax
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
E-mail
196
Indirizzario
Policlinico S.Orsola
Policlinico S.Orsola
Policlinico S. Orsola
Ospedale Malpighi
Az. Osp.Univ. Policlinico
Az. Osp.Univ. Policlinico
Az. Osp.Univ. Policlinico
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
MODENA
MODENA
MODENA
Policlinico S. Orsola
Chir. Generale e dei Trapianti
Medicina II
Medicina I
Gastroenterologia
Medicina Interna
Semeiotica Medica
Medicina Interna
Gastroenterologia
SSD Trapianto fegato
Prof. A.D. Pinna
Prof. A. Pietrangelo
Prof.M.Ponz
De Leon
Prof.ssa E.Villa
Prof. L. Bolondi
Prof. M. Bernardi
Prof. M. Zoli
Prof. F. Bazzoli
Prof.ssa C. Sama
Policlinico S. Orsola
Policlinico S. Orsola
Policlinico S. Orsola
BOLOGNA
BOLOGNA
Policlinico S. Orsola
Policlinico S. Orsola
Policlinico S. Orsola
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
TRAPIANTO DI CUORE - Istituti Clinici
Policlinico S. Orsola
BOLOGNA
TRAPIANTO DI CUORE - Centri Trapianto
BOLOGNA
Anestesia e Rianimazione T.I.
Trapianto cuore
Cardiologia Pediatrica
Cardiologia
Cardiochirurgia Pediatrica
Cardiologia
Cardiochirurgia
SSD I.I.C.B.
Dott. G. Frascaroli
Prof. M. Bonvicini
Prof. C. Rapezzi
Prof. G. Gargiulo
Dott. F. Grigioni
Prof. G. Marinelli
Prof. L. Pironi
CENTRO RIFERIMENTO REGIONALE I.I.C.B. (Insufficenza Intestinale Cronica Benigna)
BOLOGNA
TRAPIANTO MULTIVISCERALE - Centro Trapianti
Policlinico S.Orsola
BOLOGNA
TRAPIANTO DI FEGATO - Istituti e Divisioni Cliniche
Responsabile
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 10
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via del Pozzo, 71
via del Pozzo, 71
via del Pozzo, 71
via Albertoni, 15
via Massarenti, 9
via Albertoni, 15
via Massarenti, 9
via Albertoni, 15
Indirizzo
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40139 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
41124 Modena
41124 Modena
41124 Modena
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
051/6363678 - 3405
051/6364527 - 3156
051/6363434 - 3766
051/6363156
051/6364245 - 4526
051/6364518
051/6363073
051/6364762-4187-4900
059/4224356
059/4224715 - 2269
059/4225308
051/6362884 - 2260
051/6362931-20
051/6362211
051/6364106-3264
051/6362229 - 3260
Tel.
051/6364533
051/6363157
051/344859
051/6363157
051/6363766
051/6364751
051/6364193
051/ 6363719
059/4223041
059/4222958
059/4224363
051/6362725
051/6362930
051/6362210
051/6363785
051/6364121
Fax
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
E-mail
Indirizzario
197
Policlinico S. Orsola
BOLOGNA
Policlinico S. Orsola
BOLOGNA
Anestesia e Rianimazione T.I. Trapianto Polmone
Pneumologia e T.I. Respiratoria
Cardiochirurgia
Chirurgia Toracica
Policlinico S.Orsola
Policlinico S.Orsola
Istituto Ortopedico Rizzoli
Arcispedale S.Anna
I.R.S.T. Meldola
Az. Osp.Univ. Policlinico
Ospedale Maggiore
Ospedale Guglielmo
Da Saliceto
Ospedale S.Maria delle Croci
Ospedale S.Maria Nuova
Ospedale Infermi
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
FERRARA
FORLI’
MODENA
PARMA
PIACENZA
RAVENNA
REGGIO
EMILIA
RIMINI
Divisione di Ematologia
Struttura Complessa
di Ematologia
Dipartimento
di Onco-Ematologia
U.O. di Ematologia
e Centro Trapianti
U.O. Centro Trapianti
Midollo Osseo
Divisione Ematologia
Ematologia
U.O. Ematologia
Sezione Chemioterapia
Oncologia ed Ematologia
Pediat.
Istituto di Ematologia Seràgnoli
TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE
Policlinico S. Orsola
BOLOGNA
TRAPIANTO DI POLMONE - Istituti Clinici
Policlinico S. Orsola
BOLOGNA
TRAPIANTO DI POLMONE - Centro Trapianti
Dott.ssa M.Imola
Dott. F.Merli
Dott.ssa E.Zuffa
Dott. D.Vallisa
Prof. F. Aversa
Prof. F.Narni
Dott. P. Fattori
Prof. A.Cuneo
Dott. M.Abate
Prof. A.Pession
Dott. G. Bandini
Dott. G. Frascaroli
Dott. S. Nava
Prof. G. Marinelli
Prof. F. Stella
Responsabile
via Settembrini, 2
viale Risorgimento, 80
via Randi, 5
via Taverna, 49
via A.Gramsci, 14
via del Pozzo, 71
via P. Maroncelli, 40
via Aldo Moro, 8 Cona
via Pupilli, 1
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 8
Indirizzo
47924 Rimini
42100
Reggio Emilia
48121 Ravenna
29121 Piacenza
43126 Parma
41124 Modena
47014 Meldola
44124 Ferrara
40136 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40137 Bologna
0541/705698
0522/296618 - 295036
0544/286213-285752
0523/303731
0521/702517
059/4225292
0543/739100
0532/236977 - 78
051/6366829 - 199
051/6364443
051/6363799
051/6363678 - 3405
051/6363253
051/6364518
051/6364269 - 4199
Tel.
0541/705070
0522/296694
0544/285330
0523/303733
0521/033264
059/4223257
0543/739249
0532/236654
051/6366107
051/346044
051/6364037
051/6364533
051/6364019
051/6364751
051/6364199
Fax
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
E-mail
198
Indirizzario
Policlinico S. Orsola
Ospedale Maggiore
Arcispedale S. Anna
Nuovo Osp.
S. Agostino-Estense
Ospedale S.Maria delle Croci
Ospedale S. Maria Nuova
Ospedale Maggiore
BOLOGNA
BOLOGNA
FERRARA
MODENA
RAVENNA
REGGIO
EMILIA
PARMA
Clinica Chirurgica
e dei Trapianti
Chirurgia Vascolare
Chirurgia Vascolare
Chirurgia Vascolare
Chirurgia Vascolare
Chirurgia Vascolare
Cardiochirurgia
Chirurgia Vascolare
Prof. M. Sianesi
Dott. E. Vecchiati
Dott. E. Piccinini
Prof. G. Coppi
Dott. F. Mascoli
Dott. L. Sensi
Prof. G. Marinelli
Prof. A. Stella
Dott. M. Mirelli
via Gramsci, 14
v.le Risorgimento, 80
viale Randi, 5
via Giardini, 1355 Baggiovara
via Aldo Moro, 8 - Cona
Largo Nigrisoli, 2
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
Indirizzo
Policlinico S.Orsola
BOLOGNA
Istituto Ortopedico Rizzoli
Ospedale Nuovo
IMOLA
CESENA
Azienda USL di Cesena
BANCA DELLA CUTE
Ospedale Maggiore
BOLOGNA
BANCA DELLE CORNEE
BOLOGNA
BANCA DEI SEGMENTI OSTEO-TENDINEI
Policlinico S.Orsola
BOLOGNA
Dott.ssa M. Buzzi
Centro Servizi di Area Vasta
Pieve Sestina
Dott. D.Melandri
Dott.ssa P. Bonci
Dott. L. Avoni
Dott. P.M. Fornasari
Immunoematologia e Trasfusio- Dott. A. Bontadini
nale - S.S. di Immunogenetica
Immunoematologia
e Trasfusionale - S.S. Banca dei
Tessuti e Sangue Cordonale
Piazzale della
Liberazione, 60
via Montericco, 4
via dell›Ospedale, 8
via Pupilli, 1
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
BANCA DONATORE, VASI, VALVOLE, SANGUE CORDONALE - REGISTRO DONATORI MIDOLLO OSSEO
Policlinico S. Orsola
BOLOGNA
TRAPIANTO DI SEGMENTI VASCOLARI e VALVOLE CARDIACHE - Centri Trapianto
Responsabile
47522 Pieve Sestina di Cesena (FC)
40026 Imola
40133 Bologna
40136 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
43126 Parma
42123
Reggio Emilia
48121 Ravenna
41126 Modena
44124 Ferrara
40133 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
0547/352919
0542/662418
051/6478140
051/6366488
051/6363014
051/6363011-3431
0521/702180
0522/296092-296542
0544/285991 - 285618
059/3961225 - 3961221
0532/236550 - 236916
051/6478525-6478742
051/6364518
051/6363288-4268
Tel.
0547/394327
0542/662435
051/6478136
051/6366137
051/6363015
051/6363011
0521/992501
0522/296191
0544/285355
059/3961300
0532/237582
051/6478741
051/6364751
051/391312
Fax
[email protected];
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
E-mail
Indirizzario
199
Centro di Medicina Rigenerativa “Stefano Ferrari”
Azienda USL di Cesena
IRCCS - Istituto Scientifico
Romagnolo per lo Studio e la
Cura dei Tumori
MODENA
CESENA
FORLI’
Dott.ssa E. Bondioli
Prof. M. De Luca
Dott.ssa A. Bassi
ANTFFGG
ANTR
ATCOM
ANED Regionale
AVIS Regionale
ADMO Regionale
ADISCO Regionale
ACCF Ass. Cardiotrapiantati Cardiopatici Ferraresi
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
BOLOGNA
MODENA
PARMA
PORTOMAGGIORE
c/o Ospedale Maggiore Pad. Rasori
c/o Ospedale Policlinico
c/o Policlinico S.Orsola-Malpighi Nefrologia Pad.1
c/o Policlinico S.Orsola-Malpighi Cardiologia pad.14
c/o Policlinico S.Orsola-Malpighi
Nefrologia e Dialisi Pad. 15
AIDO Regionale-Provinciale
c/o Policlinico S.Orsola-Malpighi
Chir. Generale e dei TrapiantiPad. 25
Laboratorio di Terapia Cellulare Dott.ssa
Somatica
A. Riccobon
Centro Servizi di Area Vasta
Pieve Sestina
Dip. Patologie
Ortopediche-Traumatologiche
BOLOGNA
ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO
Istituto Ortopedico Rizzoli
BOLOGNA
CELL FACTORIES
Responsabile
via Roma 18/b
via Gramsci, 14
via del Pozzo, 71
via Dell›ospedale, 20
via P. Pelagi, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Massarenti, 9
via Tiarini, 21/2°
via P. Maroncelli, 40/42
Piazzale della
Liberazione, 60
via G. Gottardi, 100
via Pupilli, 1
Indirizzo
44015
Portomaggiore
43100 Parma
41124 Modena
40133 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40138 Bologna
40129 Bologna
47014
Meldola (FC)
47522 Pieve Sestina di Cesena (FC)
41125 Modena
40136 Bologna
0532/812008
340/4962260
059/4224413
051/388280
051/6362432
366/2404258
051/6363432
338/6363954
051/6363934
051/358470
0543/739231
0547/394327
059/2058070
051/6366018
Tel.
0532/812008
0521/704709
059/4224415
051/4141155
051/6362511
051/6363432
051/392015
051/375264
0543/739221
0547/394801
059/2058115
051/6366137
Fax
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
centromedicinarigenerativa@
unimore.it
[email protected]
E-mail
Finito di stampare nell’anno 2014
da Compositori Comunicazione

A pieghevole una scelta comuneo-1

Programma cerimonia

PDF - umbriacronaca

Rassegna 27 Maggio 2014 - Trapianti

AVVISO A TUTTI I DONATORI - AVIS Comunale di Schio Altovicentino

Comitato scientifico Fondazione Cure 2 Children

programma qui

0% - AUSL Città di Bologna

Diapositiva 1 - Regione Piemonte

il ruolo dell`immunogenetica nella medicina del terzo millennio