Dati PAZIENTE PMA Egregio Collega, In linea con le procedure operative in vigore nel nostro centro le inviamo le informazioni sulla coppia in trattamento da fornirci almeno 48 ora prima della procedura. Affetti da Infertilità: Partner femminile □ primaria □ secondaria Cognome – Nome Ricerca Gravidanza dal: _______ ________________________________ Cittadinanza: _____________________ Stato Civile: _____________________ Partner maschile Data di Nascita: Cognome - Nome ____/_____/_____ Prov. di Nascita: ___________________ ________________________________ Indirizzo: ________________________ _________________________________ Cittadinanza: _____________________ Città: Stato Civile: _____________________ ________________________ Provincia di Resid : _________________ Data di Nascita: Tel: Prov. di Nascita: ___________________ _________________ ____/_____/_____ Cell : _________________ □ coniugati □ conviventi MOD-30-MPO-PMA Rev. n. 4 del 12.11.2013 pag. 1 di 3 Dati PAZIENTE PMA INDICAZIONE al trattamento di PMA □ Femminile Tubarico / Ovulatorio / Endometriosi □ Maschile OAT/ azoospermia ostruttiva/azoospermia secretoria □ Idiopatica Spermatozoi □ Eiaculato □ FNA / TESE / PESA Tipo Trattamento □ IUI □ FIVET ICSI Protocollo □ CS □ Long 21 □ Paillettes congelate □ OvoCong □ FSH+Antagonista □ ET CRYO □ PGD □ PGS □ altro:____________________ Ultima Mestruazione: ____/_____/_____ Gonadotropine: □ Gonal-F □ Puregon □ Fostimon Dal: ____/_____/_____ Agonista: □ Clomid □Luveris Unità TOT Gonadotropine: ___________ IUI Sì / No dal ____/_____/_____ N° follicoli con diametro >14mm: □ Menogon Antagonista □ Cetrotide □ Orgalutran ovaio DX:_________ ovaio Sn:_________ Induzione: □ LH spont □ Gonasi □ Ovitrelle □ Agonista Dose □ 5000 □ 10000 □ 15000 Ore: _________ Ora prevista PMA: Il ____/_____/_____ _________ La coppia si deve presentare al centro circa 2 ore prima dell’orario previsto dell’intervento di PMA con: - FOTOCOPIE degli esami eseguiti in preparazione al trattamento (vedi pagina 3) Consenso informato (firmato da entrambi i partner e dal medico che ha effettuato il colloquio almeno 7 giorni prima dell’inizio del trattamento) Fotocopie documenti di identià Data _____/______/______ Firma e Timbro Medico Responsabile del Trattamento Firma del Responsabile del Centro per presa in carico della coppia MOD-30-MPO-PMA Rev. n. 4 del 12.11.2013 pag. 2 di 3 Dati PAZIENTE PMA ESAMI RICHIESTI DA FOTOCOPIARE E CONSEGNARE AL CENTRO IL GIORNO DEL PRELIEVO OVOCITARIO (OBBLIGATORIO) COPIA DEI DOCUMENTI DI IDENTITA DI ENTRAMBI I PARTNER N.B: (Il Personale sanitario si riserva il diritto di non eseguire l’intervento previsto in mancanza dei seguenti esami) Partner femminile Partner maschile HbsAg, HBc-Ab, HCV, HIV, TPHA e VDRL CMV (Ig G, IgM) (validità 90 giorni)* Toxo-test, Rubeo-test Gruppo sanguigno e fattore Rh Test di Coombs indiretto Elettroforesi emoglobine patologiche Ricerca Mutazioni Fibrosi Cistica Cariotipo Pap-test Tampone vaginale con ricerca di germi comuni e miceti Tampone cervicale con ricerca di Mycoplasma, Ureoplasma Tampone cervicale con ricerca di Clamydia Trachomatis mediante PCR Emocromo con formula Glicemia Azotemia, creatininemia Transaminasi Protidemia PT, PTT, Fibrinogeno ____________________ Elettrocardiogramma (validità 1 anno) HbsAg, HBc-Ab, HCV, HIV, TPHA e VDRL CMV (Ig G, IgM) (validità 90 giorni)* Gruppo sanguigno e fattore Rh Cariotipo con cariogramma Elettroforesi emoglobine patologiche (se eseguito) Ricerca Mutazioni Fibrosi Cistica (se eseguito) ESAMI PRE-OPERATORI (validità 6 mesi) (in caso di biopsia testicolare) ESAMI PRE-OPERATORI (validità 6 mesi) Emocromo con formula Glicemia Azotemia, creatininemia Transaminasi Protidemia PT, PTT, Fibrinogeno ____________________ Elettrocardiogramma (validità 1 anno) *possono risultare necessari in alcuni casi ulteriori esami di patologie infettive (es. malaria, T. Cruzi, HTLV1, ecc…). [DLgs 16/2010 art. 5 all 3] MOD-30-MPO-PMA Rev. n. 4 del 12.11.2013 pag. 3 di 3
© Copyright 2024 ExpyDoc
