Gruppo Sportivo Ciclistico Associazione Sportiva Dilettantistica SCUOLA Nazionale Giovanile di Mountain Bike F.C.I. - Gardone V.T. (BS) Presso il “Centro Sportivo Rovedolo” ad Inzino di Gardone V. T. (BS) ADESIONE - LIBERATORIA GENITORE Per partecipare alla manifestazione promozionale di Mountain Bike è necessario che il Genitore/ Tutore si presenti con il minore, compilando e sottoscrivendo la seguente dichiarazione: lo sottoscritto/a Cognome: ………………………………………………Nome:……………………........................... Documento d'identità n°:……………………………Rilasciato da:………………………………....il……………………. Telefono:…………………………………………….e-mail:…………………………………………………………………. Genitore di: FIGLIO Cognome:………………………………………………………..Nome:…………………………………………………….. Nato a:……………………………………………………………………...il:………………………………………………… Residente a:……………………………………..CAP:……………..Via:........................................................................ Tessera: F.C.I: n°………………………………/ ENTE:……………………………….n°……………………………. Autorizzo mio figlio/a a partecipare alla manifestazione promozionale di mountain bike 7° JUNIOR BIKE - Gardone V.T. del 5 ottobre 2014 a Gardone Val Trompia (BS) Adesione: L'adesione è considerata come dichiarazione di idoneità fisica del figlio/a, pertanto l'organizzatore declina ogni responsabilità civile o penale per ogni eventuale incidente o malanno accorso prima, durante e dopo la prova; altresì l'adesione solleva l'organizzatore da ogni responsabilità per danni a terzi e a cose causati dal figlio/a durante la manifestazione. Inoltre con l'apposizione della firma, il genitore, o chi esercita la patria potestà, dichiara di aver preso visione del regolamento della manifestazione e di accettarne il contenuto. Consenso al trattamento dei dati personali: letta l'informativa sull'utilizzo dei miei dati personali ai sensi del Dlg. N° 196/2003 (L.675/1996), consento al loro trattamento nella misura necessaria per il proseguimento degli scopi societari. Consento anche che i dati riguardanti l'adesione siano comunicati alle Federazioni Sportive o agli Enti di Promozione Sportiva a cui la Società Organizzatrìce aderisce e da questi trattati nella misura necessaria all'adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie. Concedo i diritti d' immagine per eventuali riprese, foto/video a cui mio figlio/a potrà essere coinvolto per fini didattici, e l'utilizzo sulle pagine internet della Società Organizzatrice e dell'eventuale Scuola di MTB; consento inoltre vengano fatte pubblicazioni a carattere didattico sportive oollegate alla Società Organizzatrìce, alla Scuola di MTB, alla Federazione Ciclistica Italiana ed agli Enti di Promozione Sportiva. Consenso a ricevere comunicazioni: con la sottoscrizione della presente liberatoria, autorizzo le sopracitate Scuole di Mountain Bike all'invio di comunicazioni e materiale inerente l'attività delle stesse. Le comunicazioni verranno inoltrate con SMS telefonici od agli indirizzi e-mail. Data………………………....Firma del Genitore/Tutore:….……………………………………………………
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