ENTE OSPEDALIERO CANTONALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA DI LABORATORIO 190 07.13 Incollare qui l’etichetta del paziente! Data e ora del prelievo: 1 2 3 4 Mese 10 20 30 1 Giorno 10 20 00 1 Ora 5 10 15 0 Minuti 5 6 7 8 9 10 11 12 2 3 4 5 6 7 8 9 2 3 4 5 6 7 8 9 20 25 30 35 40 45 50 55 SERVIZIO DI MICROBIOLOGIA EOLAB Via Mirasole 22a, 6500 Bellinzona Tel. 091 811 17 11 - Fax 091 811 17 19 www.eoc.ch/microbiologia Segnare le caselle solo con la matita No. telefonici reparti: Ricezione materiale Emocolture Respiratorio e ginecologia Micologia 091 811 17 91 091 811 17 89 091 811 17 90 091 811 17 84 Urgenze fuori orario Varia Urine Coprologia 091 811 17 11 091 811 17 92 091 811 17 93 091 811 17 94 OCL OSG OBV ODL ITA FAI ACQ CRN 100 200 300 400 500 600 700 800 900 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Informazioni cliniche / Diagnosi / Osservazioni Trattamento antibiotico: previsto ________________________________________________________________________________________ in atto _________________________________________________________________________________________ Fibrosi cistica Gravidanza Immunosoppressione Viaggio all’estero (Paese) ________________________ Biopsia ______________ Biopsia gastrica 4) Altro ______________ Emocolture (solo x medici privati) * Sangue eparinizzato Midollo eparinizzato Osso Linfonodo 1) Succo gastrico ______________ Mat. da sonicare Ascite Dializzato Liquido amniotico Puntato duodenale Puntato biliare (bile) Puntato pericardico Liquido ______________ Puntato ______________ Puntato artic. sx ______________ Puntato artic. dx ______________ Liquor BIOPSIE LIQUIDI STERILI Puntato pleurico 190 BATTERIOLOGIA - MICOLOGIA - PARASSITOLOGIA Altro ____________ Drenaggio Port-a-cath Catetere Cvc Altro ______________ Pus Ferita profonda (aerobi e anaerobi) Striscio intraop. (aerobi e anaerobi) SANGUE / MIDOLLO Batteriologia generale Funghi (lieviti e muffe) Attinomiceti anaerobi Attinomiceti aerobi PCR eubatterica se coltura negativa Batteriologia generale Funghi (lieviti e muffe) PCR eubatterica Batteriologia generale Funghi (lieviti e muffe) Pneumocystis jirovecii (BAL>asbr>esin) Attinomiceti aerobi Legionella (coltura) Funghi dimorfi Flora di Plaut Vincent (microscopia) Acanthamoeba Corynebacterium diphtheriae (+ tossina se pos) 2) * Per pazienti complessi/immunodepressi vedere anche formulario 193 (virologia) N.B: PER LA RICERCA DI MICOBATTERI USARE FORMULARIO 196 (micobatteriologia) Timbro reparto/medico Tel. urgente Fax Medico: (firma) Copia a Dr. Formulario per ordinazione materiale di prelievo (per medici privati) Striscio naso Striscio bocca Striscio lingua Lente Striscio occhio sx Striscio occhio dx Striscio orecchio sx Striscio orecchio dx Striscio gola Lavag. bronchiale (BAL) * Aspirato bronchiale (asbr) RESPIRATORIO ORL / Oftalmologia Espettorato indotto (esin) Espettorato (esp) * periferico, se altro specificare __________________________________ Scraping corneale STRISCI FERITE CATETERI Ferita superficiale (aerobi) Batteriologia generale Funghi (lieviti e muffe) PCR eubatterica PCR eubatterica se coltura negativa Attinomiceti anaerobi Helicobacter pylori (coltura e antibiogramma) Cryptococcus neoformans Antigene Attinomiceti aerobi Giardia lamblia ENTE OSPEDALIERO CANTONALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA DI LABORATORIO 191 07.13 191 Uricult Getto medio Primo getto Catetere monouso Catetere a dimora Anale Striscio prepuzio Sperma Altro _______________ Catetere a dimora Vulvare Da punzione vescicale Urina da _____________ Catetere monouso Uretrale Getto medio TRATTO URINARIO Primo getto * Urina 3) Batteriologia generale Funghi (lieviti) Mycoplasma/Ureaplasma Leptospira (PCR) Schistosoma haematobium (50 ml dopo sforzo) prelievo fra le 9.00 e le 15.00 Striscio da pus di spirale Cervicale Vaginale TRATTO GENITALE / ANALE Vaginale + anale * batteriologia generale – in parallelo con il getto medio solo per uomo Altro __________________ Unghia _________________ Peli Capelli Scotch trasparente (Scotch-test) NaCl Ceppo fungino Materiale ______________ 6) ALTRO PCR per E.coli patogeno E.coli enteroemorragico EHEC E.coli enterotossigenico ETEC E.coli enteroinvasivo EIEC E.coli enteroaggregativo EAEC E.coli enteropatogeno EPEC Squame Feci native Feci (SAF) Parassiti (Elminti e protozoi) Cryptosporidium / Cyclospora Microsporidia Strongyloides (larve) Identificazione parassita / proglottidi PCR per Ent.histolytica / dispar Ossiuri (Enterobius vermicularis) 5) DERMATOLOGIA Ceppo batterico Batteriologia generale Funghi (lieviti ) Solo Adenovirus Solo Rotavirus Solo Salmonella Solo Campylobacter Vibrio cholerae Yersinia Cl.difficile (coltura+tossina) Helicobacter pylori Antigene PARASSITI INTESTINALI Striscio anale Feci (CB) TRATTO GASTRO-INTESTINALE Feci native Batteriologia generale Funghi (lieviti e muffe) Solo Strepto B (solo x gravidanza) Mycoplasma/Ureaplasma Solo Gonococchi (coltura) Attinomiceti anaerobi PCR Gonococchi PCR Chlamydia Dermatofiti e altri funghi Osservazioni: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Sensibilità antibiotico ________________ Concentrazione minima inibitrice (metodo commerciale) antibiotico __________________________ Antimicogramma Ricerca germe unico ________________ Ric. resistenza particolare (PCR) ___________________________________ Conferma resistenza particolare ___________________________________ Identificazione 1) 2) 3) 4) 5) Batteriologia generale solo per neonati Soggiorno o dimora in zone endemiche Arrivo entro 2h o utilizzo provetta con conservante Provetta Portagerm pylori richiedere a reparto Varia Ricerca Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas + Rotavirus e Adenovirus (bambini <4 anni) 6) Arrivo in laboratorio entro le 15.00, feci fresche, previa telefonata
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