Modulo iscrizione - SGV UMBERTO I° dal 1875

ASD SGV UMBERTO 1° 1875 VICENZA
Stella d’Oro al Merito Sportivo
MODULO RICHIESTA AMMISSIONE AI CORSI DI GINNASTICA ARTISTICA
ANNO SPORTIVO 2014 - 2015
DATI ANAGRAFICI:
Cognome e nome
___________________________________________________
Data di nascita
___________________________________________________
GENERALITA’:
Luogo di nascita
______________ Provincia _________Nazione____________
Codice Fiscale
__________________________________________________
RESIDENZA:
Abitante in
Via
______________________________________ N°__________
Città
__________________________ Prov. _____ CAP___________
RECAPITI:
Tel. fisso
___________________________________________________
Cell.
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E-mail
___________________________________________________
Chiede di essere ammesso/a ai corsi di Ginnastica Artistica e dichiara di attenersi
all’osservanza dello Statuto dei Regolamenti Sociali e alle Norme Generali della Federazione
Ginnastica d’Italia; vi ricordiamo che lo statuto sociale è disponibile a richiesta presso la sede
di Contrà Burci, 28 VICENZA e quello federale sul sito www.federginnastica.it.
Dichiara di non essere iscritto/a ad altra associazione della F.G.I. per l’anno in corso.
Se minorenne:
NOME e COGNOME del genitore richiedente (in stampatello)___________________________
Codice Fiscale
_____________________________________________________
(firma del genitore se minorenne)_________________________
Luogo,
________________
_______________
(firma dell’atleta)
Data
_________________________
Il sottoscritto dichiara di avere presa visione del regolamento della Palestra, delle modalità di
pagamento dei corsi e autorizza inoltre il trattamento dei dati personali ai sensi della legge
675/96 per le finalità di cui sopra.
Il sottoscritto con la presente autorizza la pubblicazione di articoli, classifiche e proprie foto
relative alle sue partecipazioni a gare e manifestazioni sportive per conto della nostra
Associazione sul sito Internet www.sgvumbertoprimo.it e della FGI www.federginnastica.it
(firma )_______________________________________
ASD SGV UMBERTO 1° 1875 VICENZA
Stella d’Oro al Merito Sportivo
ATLETA __ __________________________________SESSO:
M_____ F____
Documentazione allegata: - Certificato medico di idoneità per attività sportiva non agonistica
Rilasciato dal Dr._________________________
Data______________________________________
- Tessera FGI _______________________________
QUOTA CORSI ANNO ACCADEMICO 2014 – 2015
340,00 Euro
Quota iscrizione per affiliazione FGI e copertura assicurativa 40,00 Euro
Costo del Corso di Ginnastica Artistica M/F 2014-2015
300,00 Euro
Pagamento in un’unica soluzione 340,00 euro
Pagamento in due rate
I^ Rata
II^ Rata
190,00 euro
150,00 euro
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Pagamento in tre rate
I^ Rata
II^ Rata
III^Rata
140,00 euro
100,00 euro
100,00 euro
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ASD SGV UMBERTO 1° 1875 VICENZA
La Direzione

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