scarica - vedi file - Istituto Comprensivo di Via Montebello Parma

MIUR.AOOCSAPR.REGISTRO UFFICIALE(U).0002975.30-04-2014
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IL DIRIGENTE
Giovanni DESCO
Firma autografa sostituita a mezzo stampa ai sensi
e per gli effetti dell’art. 3, c. 2 D.Lgs n. 39/93
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MODELLO DI DOMANDA DI PRESENTAZIONE DI CANDIDATURA
All'Ufficio scolastico territoriale di
………………………………..
Via………………………….,……
…………………………………….
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………..
nato/a a ……………………………………. (………….) il ……………………………………………….,
residente a ……………………………………………………, C.F ……………………………………….,
avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dall’INVITO prot. n._____ del
______________pubblicato dall’Ufficio Scolastico Provinciale di ____________________
CHIEDE
di essere inserito nell’elenco dei candidati provinciali interessati alle eventuali sostituzioni degli osservatori
rinunciatari della provincia di -------- , in relazione alla rilevazione INVALSI degli apprendimenti per l'anno
scolastico 2013/2014.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia:
1. di essere residente nel comune di ------------------------------------------- (----------) e di eleggere domicilio al
seguente indirizzo: ……………………………………………………………...CAP ………………………..,
numero telefonico ……………………………….., email …………………………………………………….,
PEC …………………………………………………………………, al quale dovranno essere inoltrate tutte
le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti;
2. di essere cittadino ……………………………………………………..……;
3. di non essere stato escluso dall'elettorato politico attivo;
4. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso per reati che comportano
l'interdizione dai pubblici uffici (in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei
procedimenti in corso) …………………………………………………………………………………………;
5. di non essere stato interdetto dai pubblici uffici, né destituito o dispensato ovvero licenziato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione, per aver conseguito l'impiego mediante produzione di documenti falsi
o viziati da invalidità insanabile:
6. di non aver avuto sanzioni disciplinari (in caso contrario specificare la natura delle sanzioni disciplinari)
………………………………………..…………………………………………………………………………
7. di prestare servizio dal ……………………….. presso ……………………………….., (prov. …. ) e di
averlo
prestato
negli
anni
2011-12
e
2012-2013
nei
seguenti
istituti:
…………………………………………………………………………………………………………………..;
8. di non essere in servizio in classe interessata dalle rilevazioni nazionali degli apprendimenti per l'a.s.
2013/2014;
9. di appartenere alla seguente categoria:
□ Dirigente tecnico
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Dirigente scolastico
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docenti collaboratori del Dirigente scolastico
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docenti incaricati dello svolgimento di funzioni strumentali, con precedenza per quelli incaricati
dello svolgimento di funzioni attinenti alla valutazione degli apprendimenti
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docenti comandati presso gli USR, articolazioni territoriali USR, ANSAS
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docenti esperti già utilizzati in precedenti rilevazioni o coinvolti con compiti di formatori o di
tutor nei seminari di sensibilizzazione alle indagini OCSE-PISA
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docenti somministratori nelle scuole campionate nell'ambito dell'indagine OCSE-PISA
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docenti somministratori nelle scuole campionate nell'ambito delle indagini IEA-PIRLS e
IEATIMSS
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docenti con contratto a tempo indeterminato
□ in servizio
□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docenti con contratto a tempo determinato
□ laureato in ………………………………………………………………………………………
□ iscritto nelle graduatorie per l'insegnamento provinciali di ……………………………
o d'Istituto …………………………………………………………………………………..;
□ diplomato in ………………………………………………………………………………………
□ iscritto nelle graduatorie per l'insegnamento provinciali di …………………………..
o d'Istituto ………………………………………………………………………………;
10. di essere in possesso di competenze informatiche di base relative all'utilizzo di Internet, posta elettronica
e foglio elettronico.
Dichiara altresì:
a. di essere consapevole del compenso spettante per ciascuna osservazione;
b. di essere consapevole del divieto di non poter svolgere l'incarico di osservatore in classi di Istituto in
cui presta servizio o lo ha prestato negli ultimi due anni scolastici;
c. di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le clausole normative del bando di selezione.
Allega, in un unico file compresso, alla presente domanda:
- autorizzazione rilasciata dal superiore gerarchico *
- fotocopia non autenticata di valido documento di identità, sottoscritta dal richiedente.
Ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato
unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa.
Il richiedente
(cognome e nome)
* solo per il personale in servizio.

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