Chirurgia e tumori del fegato Paolo Buracco, Dipl ECVS Prof. ordinario Clinica Chir. Vet. Facoltà di Med. Vet. Università di Torino Fegato • • • • • • • • Biopsie per epatopatie mediche Percutanee ecoguidate Profilo coagulativo In corso di laparotomia esplorativa Laparoscopia Neoplasie Ascessi (in genere da aerobi Gram -) Cisti (++ nel gatto, eventualmente con reni policistici) • In genere, segni clinici quando malattia avanzata Biopsia eco-guidata • Metastasi vs. iperplasia benigna possono avere simili aspetti US • Test coagulazione • FNAB • Emorragia in 5% dei pazienti • Diagnosi corretta in circa 60% dei casi • 90% con Tru-Cut Biopsia Biopsia Chirurgia epatica • Nel fegato canino sono normalmente presenti germi anaerobi (Clostridium): proliferano in caso di ischemia o ipossia • Inoltre, a livello biliare: E. coli, Streptococcus, Proteus, Klebsiella • Possibilità di infezione post-op Asportato carcinoma epatocellulare …… 2 mesi dopo ……. Chirurgia epatica • Antibiotici - aminoglicosidici (poco escreti nella bile) - cefalosporine - cloramfenicolo - metronidazolo - penicilline e derivati Lobectomia parziale • Indicata per lesioni focali (neoplasie, ascessi, rotture, fistole artero-venose periferiche) Lobectomia parziale • Emorragie, soprattutto nei pazienti con alterati profili coagulativi • Tecnica della rottura digitale o con manico di bisturi • Legare i vasi più grossi ed elettrocauterio per i piccoli • Bisturi ad ultrasuoni • Stapling Lobectomia totale • Lobi sinistri più facili da rimuovere perché più separati all’ilo Æ nei soggetti di piccola taglia è possibile porre una singola legatura alla base del lobo • Per i lobi destri e quello caudato è necessaria la dissezione dalla cava caudale • Se si asporta la divisione centrale, asportare anche la cistifellea Sistema biliare • • • • Calcoli Neoplasie Rotture Processi infiammatori settici (colangiti) • Peritonite biliare • Processi patologici pancreas Sistema biliare • Colecistotomia • Colecistectomia (calcoli, colecistite, rottura traumatica) • Coledocotomia (solo se il dotto è dilatato - calcoli) • Coledocoduodenostomia • Colecistoduodenostomia • Colecistodigiunostomia Calcoli biliari Colecistectomia Colecistite, colecistectomia Peritonite biliare, possibile anche in caso di tumori Drenaggio peritoneale aperto Colecistoduodenostomia (digiunostomia) TUMORI EPATICI • Tumori primari rari • 0,6-1,3% nel cane, 1,5-2,3% nel gatto • Metastasi nel cane più frequenti (doppio apporto sanguigno: a. epatica + v. porta): ++ t. g.e, EMS, t. pancreatici, adc. Mammario • Tumori epatobiliari più frequenti frequenti nel gatto che metastasi Liver, mets from insulinoma TUMORI EPATICI • EPATOCELLULARE (++ cane) • CARCINOMA BILIARE (++ gatto) • NEUROENDOCRINI (carcinoidi) • SARCOMI • Massivo (grande massa solitaria) • Nodulare (multifocale) • Diffuso (tutti i lobi epatici) TUMORI EPATICI • Linfoma • Istiocitosi maligna • Mastocitosi sistemica • Iperplasia nodulare TUMORI EPATICI • Adenoma epatocellulare • Meno importanti clinicamente: - adenoma del dotto biliare - epatoblastoma - mielolipoma - cistadenoma biliare TUMORI EPATICI • Prognosi più frequentemente buona nel cane • Prognosi in genere negativa nel gatto con qualsiasi tipo di malignità Tumori epatobiliari • Carcinoma (++ cane) • Massivo: ++ lobo sx, ++ M • Metastasi: lnf, peritoneo, polmoni • Mets più probabili nella forma nodulare e diffusa (93% e 100%) che massiva (fino a 37%) • Adenoma (EPATOMA) ++ nel gatto ma anche cane • Epatoblastoma (report in 1 cane) Carcinomi epatocellulari Hepatocellular carcinoma, cat Tumori epatobiliari • Adenoma biliare • ++ gatto, ++ M • Oltre 50% di tutti i tumori epatici • Spesso cistici Æ hepatobiliary cistadenoma epatobiliare • In genere nessun segno clinici a meno che molto grandi Hepatobiliary cystadenoma, cat Tumori epatobiliari • Colangiocarcinoma (più comune nel gatto, ++ F) • Secondo dopo carcinoma epatocell. nel cane (22-41%) • Labrador forse predisposto • F forse predisposte Tumori epatobiliari • Colangiocarcinoma • Intraepatico (++ cane, gatto) • Extraepatico, anche cistifellea • Solido o cistico • Massivo, nodulare, diffuso • Altamente metastatico - 87,5% nel cane - 67-80% gatto • Peritoneo, carcinomatosi • Adenoma epatocellulare (epatoma) più frequente di forme maligne nel cane, 3° per importanza nel gatto spesso singolo, peduncolato, ma anche multiplo difficile da differenziare istologicamente da iperplasia nodulare, ma comprime il tessuto circostante • Adenoma (cistadenoma) biliare nel gatto può evolvere in forma maligna anche multiplo può essere associato a linfoma o mastocitoma Carcinoidi Da tessuto neuroectodermico epatico o biliare (cellule APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) Rari Colorazioni argentiche specifiche per evidenziare granuli Soggetti più giovani Carcinoidi Interessano diffusamente tutto il fegato (intraepatici) Contengono aree emorragiche, necrotiche e calcificate Possono secernere peptidi vasoattivi e amine 90% mts a lfn epatici e peritoneo – mets. sistemiche Tumori mesenchimali • Rari • Aggressivi • Emangiosarcoma • Leiomiosarcoma • Fibrosarcoma • Più spesso: METS da EMS splenico • Altri: mielipoma Segni clinici e di laboratorio • vaghi e aspecifici • massa palpabile in alcuni casi • anoressia • Perdita peso • vomito • PU/PD • Encefalopatia epatoepatica • ipoglicemia • ascite • emoperitoneo • Mucose pallide • ittero (raro) ⇑ ALP (colestasi) ⇑ ALT, AST, γ-GT (necrosi epatica, produzione tumorale) ⇑ α-fetoproteina (aspecific) ⇑ acidi biliari (aspecifico) Anemia non rigenerativa (perdita cronica) Trombocitosi Ipoglicemia (> consumo o paraneoplastico) Anomalie coagulazione Diagnosi • Centesi addominale in caso di ascite Æ cyiologia • RX: possibile mineralizzazione in caso di carcinoma biliare) • US: rapporti con vena cava + biopsia • Rx torace: negativo in > casi alla presentazione) • CT / MRI • Laparoscopia Æ biopsia • Esplorazione chirurgica (diagnostica e escissionale) Trattamento • escissione chirurgica Æ di scelta ma spesso improponibile perché diagnosi tardiva • 75% del fegato è asportabile senza problemi (rigenerazione entro 6-8 sett.) • chemioterapia non riportata nel cane Trattamento • Complicanze • Emorragia • Compromissione vascolare • Infezione • Ipoglicemia transitoria • < funzione epatica Prognosi • Se NO chirurgia (se operabile) Æ sopravvivenza breve • Localizzazione: chirurgia a DESTRA (lobo laterale e caudato) Æ PIU’ COMPLICANZE (vena cava) • > ALT e AST: prognosi sfavorevole (forma più aggressiva e/o forma diffusa) • Dimensioni: non indicativa per forma massiva isolata • Metastasi: prognosi negativa Prognosi • Tumori benigni epatocellulari Æ BUONA • Epatoarcinoma diffuso e nodulare Æ sfavorevole a causa del coinvolgimento di più lobi • Epatocarcinoma massivo Æ BUONA SE ROLTO COMPLETAMENTE Æ lunga sopravvivenza (anni) Prognosi • Tumori biliari benigni Æ BUONA • Colangiocarcinoma Æ SFAVOREVOLE • Carcinoidi Æ SFAVOREVOLE • Sarcomi Æ chirurgia solo per lesioni isolati. Alto tasso metastatico Prognosi • Nel gatto prognosi spesso infausta per mts alla diagnosi • Buona per mielolipoma e cistadenoma (sopravvivenza > 1 anno)
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