allegato A.PDF - Comune di Calatafimi Segesta

Affidamentodei servizi di direzionelavori, misura e contabilitàe ceÉificatodi regolareesecuzloneper
di un centro per I'accoglienzae informazioneturistica"
f intervento"Lavori di realizzazione
A UNAPROCEDURA
DA INVITARE
DEISOGGETTI
DIMERCATO
PERL'INDIVIDUMIONE
INDAGINE
DI IMPORTO
E INGEGNERIA
DISERVIZIDIARCHITETTURA
PERL'AFFIDAMENTO
NEGOZIATA
A lOOMILAEURO
INFERIORE
STIMATO
ALLEGATOA
DOMANDADI PARTECIPAZIONE
(N.8. Netcasodi partecipazione
in R.T.P.non ancoracostituito,la presentedovràesserecompilatae
deglioperatorieconomiciche costituirannoil
da tuttii tegatirappresentanti
congiuntamente
sottoscrifta
raggruppamento.)
A _lN
RESTDENTE
vlA/PlAzzA
IN QUALITA'di (titoIa re,Iegale rappresentante,procuratorc, altro):
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.)
SEDEOPERATIVA(via,n. civicoe c.a.p.)
E/OMOBILE
DITELEFONO/FISSO
NUMERO
A _lN
RESTDENTE
vlA/PlAzzA
IN QUALITA'di (titolare,legale rappresentante,procuratorc,altro):
DELLOSTUDIO/SOCIETA
SEDELEGALE(via,n. civicoe c.a.p.)
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.)
E/O MOBILE
NUMERODI TELEFONO/FISSO
PEC
E.MAIL
CODICEFISCALE/PARTITAI.V.A.
CHIEDE/ CHIEDONO
del serviziodi cui
procedura
negoziataper l'affidamento
successiva
di essereinvitato/ialla
A talfineai sensidegliarticoli46,47,76del D.P.R.28J22000'n. 445
all'oggetto.
-ì: 'l
ri l '\'
DICHIARA
/ DICHIARANO
1.
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1 : , , . ' , : ,,
i',:,i
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" .' .' .' ..i., ,: ., ;,r/l , '';,:-';::
E'LA SEGUENTE(barrarele casellecorrispondent!,
CHE LA FORMA Dl PARTECTPAZIONE
E,,O".o professionistaindividuale- art.90 c. 1 lett.d), D.Lgs.16312006;
e
di cui all'art.90 c. 1 lett.d), D.Lgs.163/2006
singolio associati
Eassociazione di liberiprofessionisti
daiseguentiprofessionisti:
è costituita
cheI'associazione
OrdineProfessionaled i iscrizione
Pag.216
2
3
4
5
- art.90 c. 1 lett.e), D.Lgs.163t2006
e che la
e art.255, D.P.R.n.207t2010
Esocieta di professionisti
:
dai seguentiprofessionisti
societàe costituita
N
Cognome Nome
Luogo di
Data
nascita
nascita
di
di iscrizione
Titolo di OrdineProfessionale
studio
Provincia
numero
data
1
2
3
4
- art.90 c. 1 lett.0, D.Lgs.16312006
D.P.R.n.207t2010;
e ar:..254,
Isocietà di ingegneria
Eprestatore di servizi di ingegneriae architetturadi cui alla categoria 12 dell'allegatollA al
alla legislazione
Codicedei Contrattistabilito in altro stato membroe costituitoconformemente
vigentein talepaese- art.90 c. 1 lett.f-bis),D.Lgs.16312006;
["on"ooio
stabiledi societàdi professionistiedisocietàdi ingegneria- art.90 c. 1 lett.h), D.Lgs.
fra:
costituito
163/2006
Formacostitutiva(soc. professionisti/ soc.
ingegneria)
1
2
3
già costituitotra isoggettidi seguitoindicatiinforzadell'attonotarileRep.
a
Registrato
Notaio
del
a
con mandato collettivospeciale con rappresentanza
al n. _,
il
qualificato
comecapogruppo,il qualestipuleràil contrattoin nomee
E*tp
e saràil referenteunicodei rapporticon I'Enteappaltante:
percontoproprioe dei mandanti
Soggetto
E*tt
prestazione/i
che eseguirà
ruolodimandanteo mandataria
non ancoracostituitoe chesaràcosìcomposto:
scritturaprivata
2.
Pag.416
fattosalvoquantoprevistodall'art.
potràesseresubappaltata,
in quantonessunaprestazione
delservizio,
91,comma3 D. Lgs.163/2006;
comesegue:
allaC.C.l.A.A.
cheè iscritto
Dl INGEGNERIA):
(SOLOPERSOCIETA
Provincia
di
iscrizione:
Forma Giuridica Anno di iscrizione Numero iscrizione Oggettosociale:
Registroimprese:
e duratasoc.
società
responsabilità,
A tal fine,sottola propriapersonale
ALLEGA/ ALLEGANO
.
o
di mercato;
di indagine
B all'Awisopubblico
Allegato
dicuialfac-simile
Dichiarazione
(N.8.:unaperognisingolo
Allegato
O al DPR20712010
di cuial fac-simile
J\._
dichiarazioni/schede
servizioprestato);
penalipreviste
76del DPRn.
dall'art.
dellesanzioni
consapevole/i
sottola propriaresponsabilità,
Inoltre,
mendaci,
in casodidichiarazioni
445t2000
DICHIARA/DICHIARANOALTRESi
.
,:,
..
I'elenco
deiprofessionisti,ché,
e ss.mm.ii.,
267comma5delDPR2O7t2O1O
che,aisensidell'art.
qualificheprofessionali,
nonchéllindicazione
dellerispettive
iservizi,con la specificazione
svolgeranno
ai singoliAlbi
e I'iscrizione
specialistiche
delleprestazioni
dell'integrazione
incaricato
delprofessionista
è il seguente:
delnumero,
l'indicazione
o Collegicon
Cognomee Nome
QualificaProfessionale
Ruolonello
svolgimento
dell'incarico
è:
specialistiche
dellesingoleprestazioni
dell'integrazione
incaricato
Cheil professionista
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.
previste
da art.90,comma1, lett.f) delD.Lgs.163/06che,in
(SOLOpERSOCTETÀ
Dl INGEGNERIA
il DirettoreTecnicoè:
diquantoprevistodall'art.254 delDPR20712010,
applicazione
Gognome Nome
Luogo
Data da Titolo di Ordine
di
nascita
studio
data
Professionale e
provincia
nascita
numero
di
iscrizione
.
(SOLOPERRTPprevistidaaÉ.90,commal, lett.g) del D.Lgs.163/06)che,in applicazione
laureatoabilitato
il professionista
diquantoprevistodall'art.253,comma5, del DPR207t201O,
è:
dellaprofessione
da menodi 5 anniall'esercizio
Gognome Nome
Luogo
Data di Titolo di Ordine
di
nascita
nascita
studio
numero
data
Professionale e
provincia
di
iscrizione
la totale
dellaveridicitàdiquantoriportatoassumendosene
di essereconsapevole/i
ll/l sottoscritto/idichiara/no
dei dati
e diconsensoaltrattamento
ha valoredi autocertificazione
dichiarazione
La presente
responsabilità.
al presenteprocedimento.
limitatamente
(D.Lgs.196/2003),
personali
Data
FIRMA/E
Si allegadocumentodi identitàin corsodivalidità,del/idichiarante/dichiaranti
Pag.6/6

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