Umbria Dance 2015 MODULO ISCRIZIONE STAGE Il/La sottoscritto/ a………………………………………………………………..………………………………………..nato/a il ………………………………….. a…………………………………….………….……………...pr( ) Residente a ………………………………………………………………………………………….pr( ) in via/p.zza ……………………………………………………………………………………………………….n°……………………..cap………………………………. tel ……………………………………………………………………… mail ……………………………………………………………………………………………………… Nome e Cognome del genitore che esercita la patria podestà per i minori Scuola di appartenenza ………………………………………………………………………………città ………………………………………………………………. Chiede di iscriversi con le seguenti modalità: Livello: Base/Intermedio 1 lezione € 25,00 Intermedio/Avanzato Pacchetto Lezioni/Stage: Card Gialla ( 3 lez.)€ 65,00 Card Verde ( 5 lez.) € 100,00 Open Card (8 lez.) € 140,00 Maestri Amilcar Gonzalez Contemporaneo Paola Belli Classico Roberta Fontana Modern Contemporary Vladimir Derevianko Classico Steve La Chance Modern Fabrizio Mainini Modern Andrè De La Roche Modern David Coni Hip Hop A tutti gli iscritti alle lezione sarà rilasciato un attestato firmato dai maestri. Art.1 – Per la partecipazione è obbligatorio essere in possesso del certificato medico attestante la buona salute ed effettuare il versamento dell’importo del pacchetto lezioni prescelto. Tale versamento va effettuato con bonifico bancario intestato a ASD CMA IBAN IT32Y0569603214000006126X74 causale nome e cognome allievo tipologia di pacchetto. La ricevuta di pagamento con copia certificato e modulo di iscrizione dovrà essere inviato a [email protected] o via fax allo 0694443497. Art.2 – per la partecipazione a Umbria dance è obbligatorio essere associati alla A.S.D. CMA Centro Multidisciplinare delle Arti, sottoscrivendo il presente modulo si diventa soci fruitori per l’anno 2015. Art.3 – L’iscritto esonera l’organizzazione da ogni responsabilità per danni a cose e persone occorsi nella pratica della danza o di ogni altra attività svolta nei locali che ospitano Umbria dance; essendo consapevole dei rischi che le predette pratiche comportano manlevando la presente con la sottoscrizione della presente. Art.4 – L’organizzazione non risponde dello smarrimento, della sottrazione o del deterioramento di cose o effetti personali. Art.5 – L’organizzazione non è in alcun caso responsabile dei minori presenti non svolgendo in alcun momento della manifestazione attività di custodia. Art.6 – L’organizzazione non si assume alcuna responsabilità per gli spostamenti dell’iscritto per raggiungere le strutture ospitanti Art.7 – Gli iscritti (per i minori gli esercenti la patria podestà) sono personalmente responsabili di ogni danno causato alle strutture ospitanti, con esclusione degli organizzatori che non assumono alcun obbligo di custodia. Art.8 – L’organizzazione non è responsabile dell’assenza dei maestri che, per qualsiasi causa, declinino la loro partecipazione a Umbria Dance. Art.9 – L’iscritto non ha diritto in alcun caso, e per alcun motivo, alla restituzione delle somme versate, tali somme sono rimborsabili solo nel caso in cui venga annullata la manifestazione Umbria Dance. Firma …………………………………………………………… (se minore firma del genitore o tutore legale) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/La sottoscritto/a, acconsente al trattamento dei propri dati personali per l’espletamento di tutte le attività strumentali alla realizzazione delle finalità istituzionali; dichiarando di avere avuto in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nei novero dei dati “sensibili” di cui all’art. 4 comma1 lett. D) nonché art.26 del O. Lgs.196/2003; vale a dire “i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute…” CONSENTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER FINALITA’ DI MARKETING Esprimo, inoltre, il consenso alla comunicazione dei dati e utilizzo di immagine per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali l’ente abbia rapporti di natura contrattuale e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Firma …………………………………………………………… (se minore firma del genitore o tutore legale)