Modulo_per_adesione_privati

Riquadro non a cura del sottoscrittore del modulo
COMUNE:
TIPOLOGIA DI ATTIVITA’:
CODICE ATECO:
NOME AZIENDA:
INTERVENTO GIA’ REALIZZATO:
SI (CONCLUSO)
SI (IN CORSO)
NO
DATA DI RICEZIONE DELLA PRATICA:
Alla spettabile attenzione del Sindaco del Comune di
Data_________________________________________
Oggetto: Manifestazione di interesse per l’adesione al progetto di promozione dell’Alto Milanese
Modulo di adesione all’accordo quadro progetto per la promozione dell’Alto Milanese, decreto numero 7526 del 4 agosto
2014, accordo quadro Alto Milanese per Expo 2015, 18 settembre 2014.
Il/la sottoscritto/a _____________________________
nato/a a______________________________________
il_______________________________________________
residente a______________________________________
in provincia di___________________________________
in via______________________________________________
c.a.p._____________________________________________
Codice fiscale_________________________________________
in qualità di
!
TITOLARE !
LEGALE RAPPRESENTANTE NOMINATIVO AZIENDA _________________
Tipologia di attività__________________________________
CODICE ATECO REGISTRO IMPRESE DI ATTIVITÀ PREVALENTE D’IMPRESA (e non di unità
locale)
_________________________________________
Codice fiscale_________________________________________
1 Partita IVA______________________________________________
Indirizzo (sede legale)______________________________________
Numero civico (sede legale)_______________________________
c.a.p. (sede legale)______________________________________
Indirizzo (sede operativa)*______________________________________
Numero civico (sede operativa)*_______________________________
c.a.p. (sede operativa)*______________________________________
*da compilare solo se differente dalla sede legale
Contatto telefonico ___________________________________
Email____________________________________________________
DICHIARA
di essere interessato al bando MCC di cui sotto per la realizzazione degli interventi con le
seguenti caratteristiche:
TIPOLOGIA DI INTERVENTO PREVISTO
BANDO MCC (Periodo 8 agosto 2014 – 30 ottobre 2015)
! 1. spese di acquisizione di beni e servizi (anche temporanei o in sharing tra partners, quali temporary stewards, servizi linguistici on demand); ! 2. spese di promozione, commercializzazione, marketing, realizzazione di materiale promozionale, realizzati anche in collaborazione ed eventuale cofinanziamento (anche immateriale/in kind) con Explora S.C.p.A.. I numeri che precedono le voci sopra sono i codici numerici della tipologia d’intervento e
dovranno essere indicati nella tabella da compilare in seguito, in riferimento delle attività previste
per le quali si richiede il contributo previsto dal bando.
Gli interventi sono già stati realizzati?
!
SI (CONCLUSI) !
SI (IN CORSO, NON TERMINATI) !
NO 2 Compilare la tabella con le seguenti informazioni per ciascun intervento previsto: breve descrizione
dell’intervento e codice numerico (da 1 a 6) per identificare la tipologia di attività rispetto a quelle
elencate sopra e relative al bando “MCC”, mese e anno di inizio e fine lavori, indicazione delle
spese già sostenute (si) rispetto a quello non ancora sostenute (no), costo sostenuto o previsto.
Indicare in fondo il totale dei costi
Tipologia di intervento tra quelli
previsti (breve descrizione e codice
numerico, vedi elenco sopra)
Mese
Anno
inizio
lavori
Mese
Anno
fine
lavori
Spesa già
sostenuta
(si/no)
Costo (€)
Totale costi
Come da specifica del bando allega alla presente fotocopia di un documento di identità, in corso
di validità, del Titolare/Legale Rappresentante dell’azienda.
Si ricorda che ai fini della partecipazione al bando MCC sarà necessario fornire successivamente
alla realizzazione delle attività inerenti gli interventi svolti:
o
o
fattura o documentazione fiscalmente equivalente, emessa dal fornitore di beni/servizi per
le spese sostenute;
comprovata documentazione bancaria, attestante il pagamento effettivo delle somme
esclusivamente da parte dei soggetti beneficiari (quietanza, bonifico bancario) per le
spese già sostenute.
3 Con la sottoscrizione della presente dichiarazione l’azienda
a) dichiara il proprio interesse ad aderire quale partner del progetto avviato dagli enti locali
dell’Alto Milanese unitamente alle associazioni di rappresentanza degli imprenditori.
b) intende rafforzare le possibilità di acquisizione, da parte dell’aggregazione dei Comuni dell’Alto
Milanese, dei contributi regionali appositamente stanziati per Expo 2015.
c) chiede di essere informata e coinvolta nelle iniziative di promozione e comunicazione del
territorio dell’Alto Milanese che saranno svolte nell’ambito del progetto MCC (Milano Che
Conviene)
Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi dell’articolo 13 del “Codice della Privacy” (D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003) la informiamo che i dati personali da lei
forniti saranno da noi trattati con modalità manuali ed informatizzate, secondo i principi di correttezza, liceità e trasparenza
previsti dal Codice della Privacy, e tutelando la sua riservatezza ed i diritti a lei riconosciuti dall’articolo 7 del suddetto
Codice.
I trattamenti di cui sopra saranno effettuati da personale di Euroimpresa Legnano Scrl (P.IVA 11903450150), Titolare dei
trattamenti. Per lo svolgimento di talune attività, quali raccolta dei moduli e imputazione all’interno di database e fogli di
calcolo, la società Euroimpresa Legnano Scrl (P.IVA 11903450150) si avvarrà della collaborazione della società Coppa &
Landini srl (P.IVA 07055080969), che agirà in qualità di incaricata nel rispetto del Codice della Privacy. I dati personali non
saranno divulgati né ceduti a terzi estranei alla società Euroimpresa Legnano Scrl (P.IVA 11903450150).
Per qualsiasi ulteriore informazione, e per far valere i diritti a lei riconosciuti dall’art. 7 del Codice della Privacy potrà rivolgersi
alla Sig.ra Laura Pandolfi, al seguente indirizzo email [email protected]
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. N.196 del 30.06.03 per finalità connesse e
strumentali alle attività di comunicazione in riferimento ai progetti “Bando DAT (Distretto Attrattività)” e “MCC (Milano Che
Conviene – Progetto per la promozione dell’Alto Milanese) a cura di Euroimpresa Scrl (P.IVA 11903450150) in conformità di
quanto previsto dal Bando Distretti dell’Attrattività, in oggetto e dal Progetto per la promozione dell’Alto Milanese, Accordo
Quadro “Alto Milanese per Expo 2015” decreto n. 7526 del 4 agosto 2014 e comunica che la persona da contattare in caso
di necessità, richieste ed informazioni è la Sig.ra Laura Pandolfi (email: [email protected]).
Codice della Privacy (D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003)
Articolo 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti.
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non
ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di
cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il
loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela
impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il
compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Data e luogo ____________________________________
Sottoscrizione del legale rappresentante
_________________________
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